Nota	Tecnologia	Conclusão	Status
242146	Produto - Canabidiol.	Não favorável	Finalizada em 23/07/2024 12:21:50	Ver Nota

Paciente

Idade

Sexo *

Masculino

Feminino

Cidade *

Dados do Advogado do Autor

Nome do Advogado

Número OAB

Autor está representado por

Dados do Processo

Esfera/Órgão *

Vara/Serventia *

NT 242146

Esta tecnologia já foi finalizada e não pode mais ser editada

Diagnóstico Principal

CID *

Diagnóstico *

Meio(s) confirmatório(s) do diagnóstico já realizado(s) *

Laudo médico.

Descrição da Tecnologia

Tipo da Tecnologia *

Registro na ANVISA? *

Situação do registro *

Nome comercial

Princípio Ativo *

Descrição *

Via de administração *

Posologia *

Uso contínuo?

Duração do tratamento

Unidade

Indicação em conformidade com a aprovada no registro? *

Previsto em Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Min. da Saúde para a situação clínica do demandante? *

O produto está inserido no SUS? *

O produto está incluído em *

Oncológico? *

Outras Tecnologias Disponíveis

Tecnologia

Descrever as opções disponíveis no SUS e/ou Saúde Suplementar *

<p style="text-align: justify;">Para tratamento de epilepsia, h&aacute; m&uacute;ltiplos f&aacute;rmacos dispon&iacute;veis pelo SUS (por exemplo, ácido valproico/valproato de sódio, carbamazepina, clobazam, etossuximida, fenitoína, fenobarbital, gabapentina, lamotrigina, topiramato e vigabatrina), bem como cirurgia da epilepsia <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?mQ6NUu">[4]</a>. N&atilde;o h&aacute;, contudo, tratamento equivalente &agrave;quele pleiteado considerando sua classe farmacol&oacute;gica e alvo terap&ecirc;utico.</p>

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Existe Genérico? *

Existe Similar? *

Descrever as opções disponíveis de Genérico ou Similar *

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Custo da Tecnologia

Tecnologia

Laboratório

Marca Comercial

Apresentação

Preço de Fábrica

Preço Máximo de Venda ao Governo

Preço Máximo ao Consumidor

Custo da Tecnologia - Tratamento Mensal

Tecnologia

Dose Diária Recomendada

Preço Máximo de Venda ao Governo

Preço Máximo ao Consumidor

Custo da tecnologia

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Fonte do custo da tecnologia

Evidências e resultados esperados

Tecnologia

Evidências sobre a eficácia e segurança da tecnologia *

<p style="text-align: justify;">O CBD é um dos canabinoides mais abundantes presentes nas plantas do gênero Cannabis <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?PKqVLf">[11]</a>. Atua como antagonista dos receptores CB1 e CB2 e inibidor da recaptação e metabolismo da anandamida. Nos últimos anos, estudos in vitro e in vivo sugeriram efeito antiepiléptico do CBD, por mecanismos de ação ainda não bem esclarecidos, possivelmente não relacionados com a interação com receptores canabinoides.<br />
Uma revis&atilde;o sistem&aacute;tica foi conduzida com o objetivo de estimar a efic&aacute;cia e a seguran&ccedil;a do CBD como tratamento adjuvante de pacientes com epilepsia atrav&eacute;s de busca nas bases de dados MEDLINE/PubMed, Cochrane Central Register of Controlled Trials e US National Institutes of Health Clinical Trials Registry <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?u7aUNe">[12]</a>. Foram selecionados ensaios cl&iacute;nicos randomizados, duplo ou uni-cegos, controlados por placebo, com o CBD (ou o placebo) como droga de adi&ccedil;&atilde;o a um esquema de f&aacute;rmacos antiepil&eacute;pticos j&aacute; em uso. O desfecho prim&aacute;rio foi a redu&ccedil;&atilde;o percentual e a propor&ccedil;&atilde;o de pacientes com 50% ou mais de redu&ccedil;&atilde;o da frequ&ecirc;ncia mensal de qualquer tipo de crise. De um total de 164 estudos, apenas tr&ecirc;s apresentaram os crit&eacute;rios de inclus&atilde;o e foram utilizados para a an&aacute;lise de efic&aacute;cia e de seguran&ccedil;a. A interven&ccedil;&atilde;o em todos esses estudos foi com uma formula&ccedil;&atilde;o farmac&ecirc;utica espec&iacute;fica (Epidiolex&reg;, GW Pharmaceuticals) e todos os estudos apresentavam como crit&eacute;rios de inclus&atilde;o ter o diagn&oacute;stico de s&iacute;ndrome de Dravet ou de Lennox-Gastaut. Para essas condi&ccedil;&otilde;es, o uso da formula&ccedil;&atilde;o espec&iacute;fica com canabidiol resultou em melhora do controle das crises: 37,2% apresentaram melhora de pelo menos 50% na frequ&ecirc;ncia mensal de crises com o uso da interven&ccedil;&atilde;o, contra 21,2% no grupo placebo (raz&atilde;o de risco 1,76, intervalo de confian&ccedil;a de 95% entre 1,07 a 2,88 e P=0,025).&nbsp;<br />
Estudo observacional (de qualidade metodol&oacute;gica inferior aos inclu&iacute;dos na revis&atilde;o descrita anteriormente) acompanhou 607 crian&ccedil;as e adultos com diagn&oacute;stico de epilepsia resistente ao tratamento <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?T4DJ3k">[13]</a>. A dose m&eacute;dia de CBD utilizada foi de 25 mg/kg/d. Ap&oacute;s 96 semanas de seguimento, 24% dos participantes interrompeu o tratamento, predominantemente por aus&ecirc;ncia de efic&aacute;cia (15%) e por eventos adversos (5%). Cerca de metade dos participantes apresentou redu&ccedil;&atilde;o de, pelo menos, metade das crises epil&eacute;pticas ao longo do tempo. Em contrapartida, 88% dos participantes experimentaram algum evento adverso associado ao tratamento, como diarreia (29%), sonol&ecirc;ncia (22%) e convuls&atilde;o (17%). Dentre eles, 33% apresentou evento adverso grave, como convuls&atilde;o (9%), estado de mal epil&eacute;ptico (7%), pneumonia (5%) e v&ocirc;mitos (3%).</p>

<p style="text-align: justify;">Em busca realizada na base de dados PubMed, em Outubro de 2023, com as palavras-chave cerebral palsy AND cannabis n&atilde;o foram encontrados ensaios cl&iacute;nicos avaliando a efic&aacute;cia e a seguran&ccedil;a dos produtos &agrave; base de Cannabis no contexto em tela.&nbsp;</p>

<table>
	<tbody>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: center;"><strong>Item</strong></p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;"><strong>Descri&ccedil;&atilde;o</strong></p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;"><strong>Quantidade</strong></p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;"><strong>Valor unit&aacute;rio</strong></p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;"><strong>Valor Anual</strong></p>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: center;">CANABIDIOL</p>

			<p style="text-align: center;">&nbsp;(Epifractan&reg;)</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">5% - frasco contendo 30ml&nbsp;</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">49</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 930,20*</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 45.579,80</p>
			</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

<p style="text-align: justify;">* Valor unit&aacute;rio estimado conforme or&ccedil;amento anexo ao processo, acrescido de taxas (frete, assessoria e envio internacional) (Evento 51, OUT5, P&aacute;gina 1).<br />
&nbsp;</p>

<p style="text-align: justify;">O produto pleiteado &eacute; registrado na ANVISA sob a categoria &ldquo;Produto de cannabis&rdquo;, n&atilde;o estando sujeito &agrave; regula&ccedil;&atilde;o de pre&ccedil;os, conforme Lei n&ordm; 10.742/2003. Não existe, portanto, base oficial de valor que seja possível estimar o custo.<br />
A CONITEC apreciou an&aacute;lise de custo-efetividade considerando uma coorte hipot&eacute;tica de crian&ccedil;as e adolescentes com s&iacute;ndrome de Lennox-Gastaut ou s&iacute;ndrome de Dravet com epilepsia refrat&aacute;ria <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?0Ca7Tr">[10]</a>. Estimou-se que o uso de CBD como terapia adjuvante resulta em RCEI por crise evitada e QALY ganho de, respectivamente, R$ 1,6 mil e R$ 3,6 milh&otilde;es. Pontuou-se em relat&oacute;rio que os valores seriam ainda maiores se considerado que &quot;o benef&iacute;cio cl&iacute;nico n&atilde;o &eacute; confirmado tanto para crises evitadas, quanto para QALY ganho&quot;.</p>

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Benefício/efeito/resultado esperado da tecnologia *

<p style="text-align: justify;">indeterminado.</p>

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Recomendações da CONITEC para a situação clínica do demandante *

Conclusão

Tecnologia

Conclusão Justificada *

Conclusão *

<p style="text-align: justify;">Existe evid&ecirc;ncia de benef&iacute;cio da associa&ccedil;&atilde;o do canabidiol ao esquema terap&ecirc;utico em uso para o controle de crises epil&eacute;pticas refrat&aacute;rias em duas situa&ccedil;&otilde;es cl&iacute;nicas espec&iacute;ficas: s&iacute;ndrome de Lennox-Gastaut e s&iacute;ndrome de Dravet. De acordo com os laudos m&eacute;dicos e demais documentos juntados ao processo, a parte autora n&atilde;o apresenta nenhuma das duas condi&ccedil;&otilde;es (s&iacute;ndrome de Lennox-Gastaut e s&iacute;ndrome de Dravet). Mesmo nessas condi&ccedil;&otilde;es, a CONITEC foi desfavor&aacute;vel &agrave; incorpora&ccedil;&atilde;o do produto pleiteado ao SUS por considerar que as evid&ecirc;ncias dispon&iacute;veis inclu&iacute;ram poucos pacientes, apresentando benef&iacute;cio cl&iacute;nico question&aacute;vel com aumento importante de eventos adversos e descontinua&ccedil;&atilde;o do tratamento.&nbsp;<br />
Ainda que n&atilde;o fosse suficiente essa aus&ecirc;ncia de conhecimento sobre a efic&aacute;cia, a seguran&ccedil;a, especialmente em longo prazo, n&atilde;o foi comprovada para a condi&ccedil;&atilde;o em tela. Essa quest&atilde;o &eacute; importante uma vez que h&aacute; evid&ecirc;ncia sobre o impacto negativo em longo prazo do consumo de derivados da Cannabis no sistema nervoso.<br />
&nbsp;</p>

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Há evidências científicas? *

Considera-se urgência as situações de ocorrência imprevista de agravo à saúde, com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita da assistência médica imediata (Resolução CFM 1451/95)

Justifica-se a alegação de urgência, conforme definição de Urgência e Emergência do CFM? *

Justificativa *

Referências bibliográficas *

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?8SHqdG">1. Barkoudah E. Cerebral palsy: Overview of management and prognosis. UpToDate. 2020.</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?8SHqdG">2. Barkoudah E. Cerebral palsy: Treatment of spasticity, dystonia, and associated orthopedic issues. UpToDate. 2020.</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?8SHqdG">3. Colver A, Gibson M, Hey E, Jarvis S, Mackie P, Richmond S. Increasing rates of cerebral palsy across the severity spectrum in north-east England 1964&ndash;1993. Arch Dis Child-Fetal Neonatal Ed. 2000;83(1):F7&ndash;12.</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?8SHqdG">4. Comiss&atilde;o Nacional de Incorpora&ccedil;&atilde;o de Tecnologias no SUS (CONITEC). Protocolo Cl&iacute;nico e Diretrizes Terap&ecirc;uticas da Epilepsia [Internet]. 2018. Dispon&iacute;vel em: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/PCDT_Epilepsia.pdf</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?8SHqdG">5. Fernandes J, Schmidt M, Monte T, Tozzi S, Sander J. Prevalence of epilepsy: the Porto Alegre study. Epilepsia. 1992;33(Suppl 3):132.</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?8SHqdG">6. Steven C Schachter. Overview of the management of epilepsy in adults [Internet]. UpToDate. 2020 [citado 10 de janeiro de 2021]. Dispon&iacute;vel em: https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-epilepsy-in-adults?search=epilepsy&amp;source=search_result&amp;selectedTitle=2~150&amp;usage_type=default&amp;display_rank=2</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?8SHqdG">7. Delgado MR, Riela AR, Mills J, Pitt A, Browne R. Discontinuation of antiepileptic drug treatment after two seizure-free years in children with cerebral palsy. Pediatrics. 1996;97(2):192&ndash;7.</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?8SHqdG">8. Kwan P, Brodie MJ. Early identification of refractory epilepsy. N Engl J Med. 2000;342(5):314&ndash;9.</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?8SHqdG">9. Singhi P, Jagirdar S, Khandelwal N, Malhi P. Epilepsy in children with cerebral palsy. J Child Neurol. 2003;18(3):174&ndash;9.</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?8SHqdG">10. Comiss&atilde;o Nacional de Incorpora&ccedil;&atilde;o de Tecnologias no SUS (CONITEC). Canabidiol 200mg/ml para o tratamento de crian&ccedil;as e adolescentes com epilepsia refrat&aacute;ria a medicamentos antiepil&eacute;pticos. [Internet]. 2021. Dispon&iacute;vel em: http://conitec.gov.br/images/Relatorios/2021/20210602_Relatorio_621_Canabidiol_EpilepsiaRefrataria.pdf</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?8SHqdG">11. Pisanti S, Malfitano AM, Ciaglia E, Lamberti A, Ranieri R, Cuomo G, et al. Cannabidiol: State of the art and new challenges for therapeutic applications. Pharmacol Ther. 2017;175:133&ndash;50.</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?8SHqdG">12. Lattanzi S, Brigo F, Trinka E, Zaccara G, Cagnetti C, Del Giovane C, et al. Efficacy and safety of cannabidiol in epilepsy: a systematic review and meta-analysis. Drugs. 2018;78(17):1791&ndash;804.</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?8SHqdG">13. Szaflarski JP, Bebin EM, Comi AM, Patel AD, Joshi C, Checketts D, et al. Long‐term safety and treatment effects of cannabidiol in children and adults with treatment‐resistant epilepsies: Expanded access program results. Epilepsia. 2018;59(8):1540&ndash;8.</a></p>

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NatJus Responsável *

Instituição Responsável *

Nota técnica elaborada com apoio de tutoria? *

Outras Informações *

<p style="text-align: justify;">&nbsp;Segundo breves laudos m&eacute;dicos, a parte autora, com 9 anos de idade, possui diagn&oacute;stico de epilepsia de muito dif&iacute;cil controle e paralisia cerebral. Obteve controle das crises com o uso de canabidiol. Pleiteia provimento jurisdicional do medicamento.</p>

<p style="text-align: justify;">O presente parecer t&eacute;cnico versar&aacute; sobre a utiliza&ccedil;&atilde;o de canabidiol (CBD) no tratamento de epilepsia no contexto de paralisia cerebral.&nbsp;</p>

<p style="text-align: justify;">A paralisia cerebral (PC) corresponde a um grupo heterog&ecirc;neo de condi&ccedil;&otilde;es secund&aacute;rias &agrave; les&atilde;o no sistema nervoso central ocorrida no desenvolvimento fetal ou no c&eacute;rebro imaturo <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?qSSBiy">[1,2]</a>. Trata-se de uma condi&ccedil;&atilde;o permanente e n&atilde;o progressiva, embora possa modificar conforme a matura&ccedil;&atilde;o cerebral. &Eacute; um dist&uacute;rbio cr&ocirc;nico do movimento que ocorre em 2 de cada 1000 nascidos vivos <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?6LwEhE">[3]</a>.&nbsp;</p>

<p style="text-align: justify;">A epilepsia caracteriza-se por uma predisposi&ccedil;&atilde;o permanente do c&eacute;rebro em originar crises epil&eacute;pticas <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?owAc7f">[4]</a>. A crise epil&eacute;ptica, por sua vez, consiste na ocorr&ecirc;ncia transit&oacute;ria de sinais e sintomas decorrentes de atividade neuronal anormal excessiva ou sincrônica. As crises epil&eacute;pticas podem ser classificadas em focais e em generalizadas. Enquanto que as crises epilépticas focais come&ccedil;am em &aacute;rea localizada do cérebro, gerando manifesta&ccedil;&otilde;es clínicas congruentes com o local acometido, as crises generalizadas originam-se de um ponto da rede neural capaz de recrutar rapidamente outras redes neurais bilaterais, gerando importantes manifesta&ccedil;&otilde;es motoras (como em convuls&otilde;es tônico-clônicas) ou não motoras (por exemplo, crises de ausência) com perda de consci&ecirc;ncia. Em Porto Alegre, estimou-se que epilepsia acometa 16,5 indivíduos para cada 1.000 habitantes <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?cYms91">[5]</a>.<br />
O objetivo do tratamento de pacientes com epilepsia &eacute; reduzir o n&uacute;mero de crises epil&eacute;pticas, evitar os efeitos colaterais do tratamento e manter ou restaurar a qualidade de vida do paciente <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?3JP1aM">[4,6]</a>. Em Protocolo Cl&iacute;nico e Diretrizes Terap&ecirc;uticas do Minist&eacute;rio da Sa&uacute;de recomenda-se carbamazepina, fenitoína e ácido valproico como primeira linha de tratamento. Aproximadamente metade dos pacientes n&atilde;o ter&atilde;o suas crises epil&eacute;pticas controladas pelo primeiro f&aacute;rmaco utilizado. Se constatada inefic&aacute;cia ap&oacute;s per&iacute;odo de avalia&ccedil;&atilde;o de resposta ao tratamento de, pelo menos, tr&ecirc;s meses em dose m&aacute;xima tolerada, sugere-se substitui&ccedil;&atilde;o gradual por outro medicamento de primeira linha. Em caso de falha na segunda tentativa de monoterapia, pode-se tentar a combinação de dois fármacos antiepilépticos. Destaca-se tamb&eacute;m a exist&ecirc;ncia de tratamentos n&atilde;o-farmacol&oacute;gicos reservados a casos refrat&aacute;rios a tratamentos farmacol&oacute;gicos, como a cirurgia da epilepsia e a estimulação do nervo vago. Canabidiol n&atilde;o aparece em diretriz nacional e internacional como alternativa terap&ecirc;utica embasada em evid&ecirc;ncias.</p>

<p style="text-align: justify;">Muitos pacientes com PC e epilepsia apresentam diminui&ccedil;&atilde;o na frequ&ecirc;ncia das crises ao longo do tempo e conseguem atingir controle das crises atrav&eacute;s do uso de terapia medicamentosa convencional <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?IcOxtS">[6,7]</a>. Entretanto, cerca de 30% v&atilde;o apresentar controle inadequado das crises, mesmo em uso de anticonvulsivantes <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?ULDoQ3">[8]</a>. Em situa&ccedil;&otilde;es em que h&aacute; uso de polimedica&ccedil;&atilde;o e mesmo assim h&aacute; persist&ecirc;ncia de eventos convulsivos, pode-se investir em terap&ecirc;uticas adicionais como cirurgias (lobectomia temporal, ressec&ccedil;&atilde;o extratemporal, hemisferectomia, calosotomia), dieta cetog&ecirc;nica, estimula&ccedil;&atilde;o do nervo vago <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?FBrwLC">[4,9]</a>.</p>

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Anexos

Nota Técnica 242146

PDF Nota Técnica