Nota	Tecnologia	Conclusão	Status
260296	Medicamento - RITUXIMABE	Favorável	Finalizada em 10/09/2024 15:47:34	Ver Nota

Paciente

Idade

Sexo *

Masculino

Feminino

Cidade *

Dados do Advogado do Autor

Nome do Advogado

Número OAB

Autor está representado por

Dados do Processo

Esfera/Órgão *

Vara/Serventia *

NT 260296

Esta tecnologia já foi finalizada e não pode mais ser editada

Diagnóstico Principal

CID *

Diagnóstico *

Meio(s) confirmatório(s) do diagnóstico já realizado(s) *

Laudo médico.

Descrição da Tecnologia

Tipo da Tecnologia *

Registro na ANVISA? *

Situação do registro *

Nome comercial

Princípio Ativo *

Descrição *

Via de administração *

Posologia *

rituximabe 500mg - 1 frasco/ciclo. 100mg - 3 frascos/ciclo. Administrar EV a cada 21 dias. Total: 6 ciclos. Previsão de uso de 6 frascos de 500mg + 18 frascos de 100 mg.

Uso contínuo?

Duração do tratamento

Unidade

Indicação em conformidade com a aprovada no registro? *

Previsto em Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Min. da Saúde para a situação clínica do demandante? *

O medicamento está inserido no SUS? *

O medicamento está incluído em *

Oncológico? *

Outras Tecnologias Disponíveis

Tecnologia

Descrever as opções disponíveis no SUS e/ou Saúde Suplementar *

<p style="text-align: justify;">Est&atilde;o dispon&iacute;veis no SUS esquemas com f&aacute;rmacos citot&oacute;xicos. Al&eacute;m disso, o tratamento de suporte (paliativo) tamb&eacute;m pode ser considerado uma alternativa dispon&iacute;vel.</p>

Existe Genérico? *

Existe Similar? *

Descrever as opções disponíveis de Genérico ou Similar *

<p style="text-align: justify;">&nbsp;vide a tabela CMED.</p>

Custo da Tecnologia

Tecnologia

Laboratório

Marca Comercial

Apresentação

Preço de Fábrica

Preço Máximo de Venda ao Governo

Preço Máximo ao Consumidor

Custo da Tecnologia - Tratamento Mensal

Tecnologia

Dose Diária Recomendada

Preço Máximo de Venda ao Governo

Preço Máximo ao Consumidor

Custo da tecnologia

Fonte do custo da tecnologia

Evidências e resultados esperados

Tecnologia

Evidências sobre a eficácia e segurança da tecnologia *

<p style="text-align: justify;">O rituximabe &eacute; um anticorpo monoclonal de origem humana/murina que se liga de maneira espec&iacute;fica ao ant&iacute;geno CD20 expresso pelas c&eacute;lulas malignas do linfoma, assim como dos linf&oacute;citos B saud&aacute;veis <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?hZ4QZb">[3]</a>.</p>

<p style="text-align: justify;">Uma revis&atilde;o sistem&aacute;tica do grupo Cochrane avaliou os riscos e benef&iacute;cios do uso de anticorpos monoclonais anti-CD20 (entre eles o rituximabe) em compara&ccedil;&atilde;o com nenhuma terapia adicional ou outras quimioterapias em pacientes com LLC, independentemente do estado da doen&ccedil;a. Foram selecionados sete ensaios cl&iacute;nicos randomizados (1.763 pacientes), mas apenas cinco puderam ser inclu&iacute;dos nas duas metan&aacute;lises separadas que foram realizadas. A qualidade dos estudos foi considerada moderada a alta. Tr&ecirc;s destes estudos (n=1421) avaliaram a efic&aacute;cia do rituximabe associado a quimioterapia comparado com a quimioterapia sem rituximabe. Os pacientes que receberam rituximabe apresentaram sobrevida global maior (HR 0,78; IC95% 0,62 a 0,98; P=0,03), com um n&uacute;mero necess&aacute;rio a tratar (NNT) para evitar uma morte de 12. Al&eacute;m disso, a sobrevida livre de progress&atilde;o tamb&eacute;m foi maior no grupo que recebeu rituximabe (HR 0,64; IC95% 0,55 a 0,74; P&lt;0,00001). Em contrapartida, no bra&ccedil;o de rituximabe ocorreram mais eventos adversos graves (grau 3 ou 4) (RR 1,15; IC95% 1,08 a 1,23; P&lt;0,0001), com um n&uacute;mero necess&aacute;rio para causar um dano adicional (NNH) de 9. Cabe ressaltar que os resultados principais s&atilde;o oriundos de um estudo que avaliou a adi&ccedil;&atilde;o de rituximabe a fludarabina e ciclofosfamida (protocolo R-FC) <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?2r9Q0J">[4]</a>. Conclui-se portanto que h&aacute; benef&iacute;cio na associa&ccedil;&atilde;o do anticorpo monoclonal a esquema de tratamento dito &lsquo;intensivo&rsquo;.</p>

<p style="text-align: justify;">Um estudo de fase II avaliou 100 pacientes com idade mediana de 70 anos que receberam rituximabe na dose de 375 mg/m&sup2; no D1 do ciclo 1, e de 500 mg/m&sup2; no D1 dos ciclos 2 a 6, em associa&ccedil;&atilde;o com o alquilante oral clorambucil. Neste estudo a taxa de resposta geral foi de 84%, sendo 10% a taxa de resposta completa. A dura&ccedil;&atilde;o de resposta mediana foi de 21,2 meses (IC95% 18,1 a 24,9 meses) e a sobrevida livre de progress&atilde;o mediana foi de 23,5 meses (IC95% 16,4 a 25,8 meses) <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?VKI5z9">[5]</a>. Um ensaio cl&iacute;nico randomizado, de fase III, aberto, internacional, avaliou o uso da associa&ccedil;&atilde;o de rituximabe com clorambucil em compara&ccedil;&atilde;o com obinutuzumabe em combina&ccedil;&atilde;o com o alquilante e clorambucil em monoterapia <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?wMFSqD">[6]</a>. A adi&ccedil;&atilde;o dos anticorpos monoclonais (rituximabe e obinutuzumabe) ao esquema com alquilante oral (clorambucil), foi associada a melhora significativa na sobrevida livre de progress&atilde;o de doen&ccedil;a em compara&ccedil;&atilde;o com o clorambucil em monoterapia (26,7 meses com obinutuzumabe+clorambucil vs. 11,1 meses com clorambucil em monoterapia; HR 0,18; IC95% 0,13 a 0,24; P&lt;0,001). Em acr&eacute;scimo, foi observado aumento significativo da sobrevida livre de progress&atilde;o da doen&ccedil;a em pacientes tratados com obinutuzumabe+clorambucil em compara&ccedil;&atilde;o com rituximabe+clorambucil (26,7 vs. 15,2 meses; HR 0,39; IC95% 0,31 a 0,49; P&lt;0,001). O tratamento com rituximabe+clorambucil n&atilde;o reduziu a taxa de mortalidade dos pacientes em compara&ccedil;&atilde;o com a monoterapia com clorambucil, em que pese, pacientes que receberam clorambucil em monoterapia poderiam fazer cross over e receber obinutuzumabe ap&oacute;s 6 meses de tratamento sem resposta - o que poderia subestimar a magnitude do efeito da terapia combinada quando comparada com o alquilante em monoterapia. N&atilde;o houve diferen&ccedil;a de mortalidade entre os grupos manejados com obinutuzumabe+clorambucil e rituximabe+clorambucil (8% vs. 12%, respectivamente; HR 0,66; IC95% 0,41 a 1,06; P=0,08). A qualidade de vida dos pacientes n&atilde;o diferiu entre os grupos manejados com terapias biol&oacute;gicas em compara&ccedil;&atilde;o com clorambucil em monoterapia <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?TDqMDn">[6]</a>. Conclui-se tamb&eacute;m que a adi&ccedil;&atilde;o de rituximabe tem impacto positivo na associa&ccedil;&atilde;o com quimioterapia &lsquo;menos intensa&rsquo;.</p>

<table>
	<thead>
		<tr>
			<th scope="col">
			<p style="text-align: center;">Item</p>
			</th>
			<th scope="col">
			<p style="text-align: center;">Descri&ccedil;&atilde;o</p>
			</th>
			<th scope="col">
			<p style="text-align: center;">Quantidade</p>
			</th>
			<th scope="col">
			<p style="text-align: center;">Valor Unit&aacute;rio*</p>
			</th>
			<th scope="col">
			<p style="text-align: center;">Valor Total&nbsp;</p>
			</th>
		</tr>
	</thead>
	<tbody>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: center;">RITUXIMABE</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">10 MG/ML SOL DIL INFUS IV CT 1 FA VD TRANS X 50 ML</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">6</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 5.196,10</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 31.176,60</p>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: center;">RITUXIMABE</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">10 MG/ML SOL DIL INFUS IV CT 1 FA VD TRANS X 10 ML&nbsp;</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">18</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 1.039,21</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 18.705,78</p>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: center;">TOTAL</p>
			</td>
			<td colspan="4">
			<p style="text-align: center;">R$ 49.882,38</p>
			</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

<p style="text-align: justify;">* Valor unit&aacute;rio considerado a partir de consulta de pre&ccedil;o da tabela CMED. Pre&ccedil;o m&aacute;ximo de venda ao governo (PMVG) no Rio Grande do Sul (ICMS 17%). O PMVG &eacute; o resultado da aplica&ccedil;&atilde;o do Coeficiente de Adequa&ccedil;&atilde;o de Pre&ccedil;os (CAP) sobre o Pre&ccedil;o F&aacute;brica &ndash; PF, PMVG = PF*(1-CAP). O CAP, regulamentado pela Resolu&ccedil;&atilde;o n&ordm;. 3, de 2 de mar&ccedil;o de 2011, &eacute; um desconto m&iacute;nimo obrigat&oacute;rio a ser aplicado sempre que forem realizadas vendas de medicamentos constantes do rol anexo ao Comunicado n&ordm; 15, de 31 de agosto de 2017 - Vers&atilde;o Consolidada ou para atender ordem judicial. Conforme o Comunicado CMED n&ordm; 5, de 21 de dezembro de 2020, o CAP &eacute; de 21,53%. Alguns medicamentos possuem isen&ccedil;&atilde;o de ICMS para aquisi&ccedil;&atilde;o por &oacute;rg&atilde;os da Administra&ccedil;&atilde;o P&uacute;blica Direta Federal, Estadual e Municipal, conforme Conv&ecirc;nio ICMS n&ordm; 87/02, sendo aplicado o benef&iacute;cio quando cab&iacute;vel.</p>

<p style="text-align: justify;">O Rituximabe &eacute; produzido por diversas&nbsp; empresas. Com base na prescri&ccedil;&atilde;o fornecida pela parte autora e, ap&oacute;s consulta ao PMVG 17 % da tabela CMED em janeiro de 2024, foi elaborada a tabela acima em que est&aacute; totalizado o custo da tecnologia pleiteada e calculada com a op&ccedil;&atilde;o mais econ&ocirc;mica.</p>

<p style="text-align: justify;">Em estudo portug&ecirc;s de custo efetividade, a terapia combinada R-clorambucil quando comparado com clorambucil apresentou uma raz&atilde;o de custo efetividade incremental de &euro; 25.315,00 e &euro; 22.528,00 por QALY e ano de vida ganho, respectivamente. Ambos os RCEI foram considerados aceit&aacute;veis dentro da realidade do pa&iacute;s Europeu <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?7AaE23">[7]</a>.</p>

<p style="text-align: justify;">O relat&oacute;rio do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do sistema de sa&uacute;de brit&acirc;nico recomenda o tratamento com rituximabe em combina&ccedil;&atilde;o com outros agentes quimioter&aacute;picos, fludarabina e ciclofosfamida para o tratamento de primeira linha da LLC. Cabe ressaltar que este relat&oacute;rio &eacute; de 2009 <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?gTWM3w">[8]</a>. Na Esc&oacute;cia, o Scottish Medicines Consortium (SMC) apresentou um relat&oacute;rio semelhante <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?hnRGQI">[9]</a>. A Canadian Agency for Drugs &amp; Technologies in Health (CADTH) do Canadá n&atilde;o divulgou relat&oacute;rios sobre o uso de rituximabe nesse cen&aacute;rio.</p>

Benefício/efeito/resultado esperado da tecnologia *

<p style="text-align: justify;">Aumento da sobrevida livre de progress&atilde;o, poss&iacute;vel aumento da sobrevida geral.</p>

Recomendações da CONITEC para a situação clínica do demandante *

Conclusão

Tecnologia

Conclusão Justificada *

Conclusão *

<p style="text-align: justify;">A adi&ccedil;&atilde;o de rituximabe a quimioterapia em primeira linha mostrou-se efetiva no tratamento da LLC em diferentes contextos <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?ngxxyz">[4&ndash;6]</a>. H&aacute; evid&ecirc;ncia cient&iacute;fica de qualidade que a adi&ccedil;&atilde;o de rituximabe ao tratamento padr&atilde;o de primeira linha para LLC, como no protocolo R-FC, representa ganho em sobrevida global (62,5 vs. 46,8 meses). Apesar de n&atilde;o haver evid&ecirc;ncias conclusivas de aumento de sobrevida global especificamente no que tange &agrave; adi&ccedil;&atilde;o de rituximabe ao clorambucil, &eacute; poss&iacute;vel extrapolar os dados do rituximabe combinado a outro esquema quimioter&aacute;pico para tratamento de LLC. Ainda, sabe-se que LLC &eacute; uma neoplasia em que os pacientes dificilmente ser&atilde;o curados e que virtualmente todos os pacientes ter&atilde;o recidivas, portanto o per&iacute;odo ganho de sobrevida livre de progress&atilde;o de doen&ccedil;a &eacute; um desfecho relevante. Por fim, &oacute;rg&atilde;os governamentais internacionais de pa&iacute;ses com sistema p&uacute;blico de sa&uacute;de consideraram a combina&ccedil;&atilde;o custo-efetiva.</p>

Há evidências científicas? *

Considera-se urgência as situações de ocorrência imprevista de agravo à saúde, com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita da assistência médica imediata (Resolução CFM 1451/95)

Justifica-se a alegação de urgência, conforme definição de Urgência e Emergência do CFM? *

Justificativa *

Referências bibliográficas *

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?EimBmt">1. Hallek M. Chronic lymphocytic leukemia: 2020 update on diagnosis, risk stratification and treatment. Am J Hematol. novembro de 2019;94(11):1266&ndash;87.</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?EimBmt">2. Hallek M, Cheson BD, Catovsky D, Caligaris-Cappio F, Dighiero G, D&ouml;hner H, et al. iwCLL guidelines for diagnosis, indications for treatment, response assessment, and supportive management of CLL. Blood. 21 de junho de 2018;131(25):2745&ndash;60.</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?EimBmt">3. Rituximab (intravenous) including biosimilars of rituximab: Drug information - UpToDate [Internet]. [citado 30 de agosto de 2021]. Dispon&iacute;vel em: https://www.uptodate.com/contents/rituximab-intravenous-including-biosimilars-of-rituximab-drug-information?search=rituximab&amp;selectedTitle=1~147&amp;usage_type=panel&amp;display_rank=1&amp;kp_tab=drug_general&amp;source=panel_search_result</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?EimBmt">4. Bauer K, Rancea M, Roloff V, Elter T, Hallek M, Engert A, et al. Rituximab, ofatumumab and other monoclonal anti-CD20 antibodies for chronic lymphocytic leukaemia. Cochrane Database Syst Rev. 14 de novembro de 2012;11:CD008079.</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?EimBmt">5. Hillmen P, Gribben JG, Follows GA, Milligan D, Sayala HA, Moreton P, et al. Rituximab plus chlorambucil as first-line treatment for chronic lymphocytic leukemia: Final analysis of an open-label phase II study. J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol. 20 de abril de 2014;32(12):1236&ndash;41.</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?EimBmt">6. Goede V, Fischer K, Busch R, Engelke A, Eichhorst B, Wendtner CM, et al. Obinutuzumab plus chlorambucil in patients with CLL and coexisting conditions. N Engl J Med. 20 de mar&ccedil;o de 2014;370(12):1101&ndash;10.</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?EimBmt">7. Paquete AT, Miguel LS, Becker U, Pereira C, Pinto CG. Cost-Effectiveness Analysis of Obinutuzumab for Previously Untreated Chronic Lymphocytic Leukaemia in Portuguese Patients who are Unsuitable for Full-Dose Fludarabine-Based Therapy. Appl Health Econ Health Policy. agosto de 2017;15(4):501&ndash;12.</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?EimBmt">8. 1 Guidance | Rituximab for the first-line treatment of chronic lymphocytic leukaemia | Guidance | NICE [Internet]. NICE; [citado 13 de setembro de 2021]. Dispon&iacute;vel em: https://www.nice.org.uk/guidance/ta174/chapter/1-Guidance</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?EimBmt">9. rituximab (MabThera) [Internet]. Scottish Medicines Consortium. [citado 28 de novembro de 2021]. Dispon&iacute;vel em: https://www.scottishmedicines.org.uk/medicines-advice/rituximab-mabthera-fullsubmission-54009/</a></p>

NatJus Responsável *

Instituição Responsável *

Nota técnica elaborada com apoio de tutoria? *

Outras Informações *

<p style="text-align: justify;">Trata-se de paciente diagnosticado com leucemia linfoc&iacute;tica cr&ocirc;nica em janeiro de 2023. Ao diagn&oacute;stico, apresentava extensas adenomegalias abdominais, cervicais e intrator&aacute;cicas. Em laudo m&eacute;dico, consta que paciente j&aacute; recebeu tratamento pr&eacute;vio com ciclofosfamida, vincristina e prednisona, com &quot;resultados insuficientes&quot;. Neste contexto, pleiteia a adi&ccedil;&atilde;o de rituximabe ao esquema atual por 6 ciclos.</p>

<p style="text-align: justify;">A leucemia linfoc&iacute;tica cr&ocirc;nica (LLC) &eacute; uma neoplasia maligna de linf&oacute;citos B maduros caracterizada por linfocitose (contagem absoluta de linf&oacute;citos &gt; 5000 x 109/L), que pode ser acompanhada por anemia, plaquetopenia, sintomas constitucionais e linfonodomegalias. &Eacute; uma doen&ccedil;a indolente, o que significa que nem sempre requer tratamento e muitas vezes uma conduta expectante est&aacute; indicada. Cabe salientar que a LLC &eacute; a neoplasia hematol&oacute;gica mais comum na terceira idade e &eacute; considerada uma doen&ccedil;a incur&aacute;vel, mas que pode ser controlada por meio de tratamento quimioter&aacute;pico e de suporte adequados <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?RwVjiC">[1,2]</a>.</p>

<p style="text-align: justify;">A indica&ccedil;&atilde;o de tratamento em 1&ordf; e 2&ordf; linha, conforme consenso internacional de especialistas, requer a presen&ccedil;a crit&eacute;rios de doen&ccedil;a &lsquo;em atividade&rsquo;, a saber: hemoglobina &lt; 10 g/dL ou plaquetas &lt; 100 x 109/L (mantendo tend&ecirc;ncia de queda - muitos casos mant&eacute;m plaquetometrias est&aacute;veis por longos per&iacute;odos, de maneira que muitos pacientes n&atilde;o necessitam tratamento), esplenomegalia (palp&aacute;vel &gt; 6 cm abaixo do gradil costal esquerdo), linfonodos muito aumentados (&gt; 10 cm no maior eixo), linfocitose progressiva (aumento em 50% ap&oacute;s 2 meses, ou aumento em 100% em 6 meses), complica&ccedil;&otilde;es auto-imunes (anemia hemol&iacute;tica autoimune e p&uacute;rpura trombocitop&ecirc;nica imune), acometimento extranodal sintom&aacute;tico, sintomas constitucionais (perda de peso &gt; 10% em 6 meses, fadiga com ECOG 2 ou maior, febre &gt; 38&ordm; C por 2 ou mais semanas, sudorese noturna com dura&ccedil;&atilde;o &gt; 1 m&ecirc;s) <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?8LeBxM">[1,2]</a>.</p>

Anexos

Nota Técnica 260296

PDF Nota Técnica