Nota	Tecnologia	Conclusão	Status
260423	Medicamento - RITUXIMABE	Favorável	Finalizada em 10/09/2024 17:49:10	Ver Nota

Paciente

Idade

Sexo *

Masculino

Feminino

Cidade *

Dados do Advogado do Autor

Nome do Advogado

Número OAB

Autor está representado por

Dados do Processo

Esfera/Órgão *

Vara/Serventia *

NT 260423

Esta tecnologia já foi finalizada e não pode mais ser editada

Diagnóstico Principal

CID *

Diagnóstico *

Meio(s) confirmatório(s) do diagnóstico já realizado(s) *

Laudo médico.

Descrição da Tecnologia

Tipo da Tecnologia *

Registro na ANVISA? *

Situação do registro *

Nome comercial

Princípio Ativo *

Descrição *

Via de administração *

Posologia *

Rituximabe 640mg, 6 infusões. Administrar endovenoso lento a cada 21 dias. Total de 6 infusões. Previsão de uso: 6 frascos de 500mg e 12 frascos de 100mg.

Uso contínuo?

Duração do tratamento

Unidade

Indicação em conformidade com a aprovada no registro? *

Previsto em Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Min. da Saúde para a situação clínica do demandante? *

O medicamento está inserido no SUS? *

O medicamento está incluído em *

Oncológico? *

Outras Tecnologias Disponíveis

Tecnologia

Descrever as opções disponíveis no SUS e/ou Saúde Suplementar *

<p style="text-align: justify;">Est&atilde;o dispon&iacute;veis no SUS esquemas com f&aacute;rmacos citot&oacute;xicos e radioterapia. Al&eacute;m disso, o tratamento de suporte (paliativo) tamb&eacute;m pode ser considerado uma alternativa dispon&iacute;vel.</p>

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Existe Genérico? *

Existe Similar? *

Descrever as opções disponíveis de Genérico ou Similar *

<p style="text-align: justify;">vide CMED.</p>

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Custo da Tecnologia

Tecnologia

Laboratório

Marca Comercial

Apresentação

Preço de Fábrica

Preço Máximo de Venda ao Governo

Preço Máximo ao Consumidor

Custo da Tecnologia - Tratamento Mensal

Tecnologia

Dose Diária Recomendada

Preço Máximo de Venda ao Governo

Preço Máximo ao Consumidor

Custo da tecnologia

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Fonte do custo da tecnologia

Evidências e resultados esperados

Tecnologia

Evidências sobre a eficácia e segurança da tecnologia *

<p style="text-align: justify;">O rituximabe &eacute; um anticorpo monoclonal de origem humana/murina que se liga de maneira espec&iacute;fica ao ant&iacute;geno CD20 expresso pelas c&eacute;lulas malignas do linfoma, assim como dos linf&oacute;citos B saud&aacute;veis <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?d2kQvO">(4)</a>. Al&eacute;m de rea&ccedil;&otilde;es infusionais, entre os eventos adversos possivelmente relacionados ao Rituximabe est&atilde;o ativa&ccedil;&atilde;o de hepatite B e desenvolvimento de Hepatite fulminante, citopenias (em especial neutropenia), hipogamaglobulinemia que pode estar acompanhada de infec&ccedil;&otilde;es sinopulmonares.</p>

<p style="text-align: justify;">Em ensaio cl&iacute;nico randomizado, pacientes com idade de 6 meses a 18 anos, diagnosticados com Linfoma N&atilde;o Hodgkin de C&eacute;lulas B maduros (Linfoma de Burkitt, Linfoma N&atilde;o Hodgkin Difuso de Grandes C&eacute;lulas B ou Linfoma B de Alto Grau Sem Outra Especifica&ccedil;&atilde;o) com est&aacute;dio cl&iacute;nico avan&ccedil;ado conforme estadiamento corrente (estadio III com DHL &gt; 2 x o LSN, estadio IV ou presen&ccedil;a de leucemia) foram randomizados a receber protocolo de poliquimioterapia FAB/LMB96 em combina&ccedil;&atilde;o ou n&atilde;o com Rituximabe na dose de 375 mg/m&sup2; por 6 doses (dois ciclos de indu&ccedil;&atilde;o e quatro ciclos de consolida&ccedil;&atilde;o). O desfecho prim&aacute;rio foi sobrevida livre de evento (doen&ccedil;a refrat&aacute;ria, reca&iacute;da, segundo c&acirc;ncer ou &oacute;bito por qualquer causa). O estudo contou com 362 participantes, sendo o diagn&oacute;stico histol&oacute;gico mais comum o Linfoma de Burkitt (85% do total da amostra) <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?mvKMBd">(5)</a>. Ap&oacute;s seguimento mediano aproximado de 40 meses, a sobrevida livre de eventos foi de 93,9% (IC95% 89-96%) no grupo interven&ccedil;&atilde;o e 82,3% (IC95% 75-87%) no grupo controle. O hazard ratio para o desfecho prim&aacute;rio foi 0,32 (IC95% 0,15-0,66) ap&oacute;s 3 anos de seguimento. A sobrevida geral tamb&eacute;m foi superior no grupo interven&ccedil;&atilde;o 95% (IC95% 90-97,5%) versus 87% (IC95% 81-91%). A incid&ecirc;ncia de eventos adversos infusionais foi elevada (33%) no primeiro ciclo de quimioterapia, reduzindo-se posteriormente, por&eacute;m sua incid&ecirc;ncia reduziu nos ciclos subsequentes para at&eacute; 3,6%. A incid&ecirc;ncia de eventos adversos grau 4 foi 37,7% no grupo rituximabe e 32,7% no grupo controle <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?BsOjMn">(5)</a>.</p>

<p style="text-align: justify;">Em estudo tamb&eacute;m randomizado que avaliou o uso de Rituximabe por 4 doses nos 2 primeiros ciclos de quimioterapia entre adultos <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?ys7WMz">(6)</a> com Linfoma de Burkitt, randomizou-se 260 indiv&iacute;duos. Neste estudo tamb&eacute;m foi demonstrado benef&iacute;cio em sobrevida livre de eventos 75% (IC95% 66-82%) vs 62% (IC53-70%), p = 0,024, com incid&ecirc;ncia semelhante de eventos adversos infecciosos e hematol&oacute;gicos nos dois grupos 17% vs 15%.</p>

<table>
	<tbody>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: center;"><strong>Item</strong></p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;"><strong>Descri&ccedil;&atilde;o</strong></p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;"><strong>Quantidade</strong></p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;"><strong>Valor Unit&aacute;rio*</strong></p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;"><strong>Valor Total&nbsp;</strong></p>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: center;">RITUXIMABE</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">10 MG/ML SOL DIL INFUS IV CT FA VD TRANS X</p>

			<p style="text-align: center;">50 ML</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">6</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 5.196,10</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 31.176,60</p>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: center;">RITUXIMABE</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">10 MG/ML SOL DIL INFUS IV CT FA VD TRANS X</p>

			<p style="text-align: center;">10 ML</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">12</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 1.039,21</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 12.470,52</p>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Total</p>
			</td>
			<td style="text-align:center">&nbsp;</td>
			<td style="text-align:center">&nbsp;</td>
			<td style="text-align:center">&nbsp;</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 43.647,12</p>
			</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

<p style="text-align: justify;">* Valor unit&aacute;rio considerado a partir de consulta de pre&ccedil;o da tabela CMED. Pre&ccedil;o m&aacute;ximo de venda ao governo (PMVG) no Rio Grande do Sul (ICMS 17%). O PMVG &eacute; o resultado da aplica&ccedil;&atilde;o do Coeficiente de Adequa&ccedil;&atilde;o de Pre&ccedil;os (CAP) sobre o Pre&ccedil;o F&aacute;brica &ndash; PF, PMVG = PF*(1-CAP). O CAP, regulamentado pela Resolu&ccedil;&atilde;o n&ordm;. 3, de 2 de mar&ccedil;o de 2011, &eacute; um desconto m&iacute;nimo obrigat&oacute;rio a ser aplicado sempre que forem realizadas vendas de medicamentos constantes do rol anexo ao Comunicado n&ordm; 15, de 31 de agosto de 2017 - Vers&atilde;o Consolidada ou para atender ordem judicial. Conforme o Comunicado CMED n&ordm; 5, de 21 de dezembro de 2020, o CAP &eacute; de 21,53%. Alguns medicamentos possuem isen&ccedil;&atilde;o de ICMS para aquisi&ccedil;&atilde;o por &oacute;rg&atilde;os da Administra&ccedil;&atilde;o P&uacute;blica Direta Federal, Estadual e Municipal, conforme Conv&ecirc;nio ICMS n&ordm; 87/02, sendo aplicado o benef&iacute;cio quando cab&iacute;vel.</p>

<p style="text-align: justify;">Com base na prescri&ccedil;&atilde;o m&eacute;dica e ap&oacute;s consulta &agrave; tabela CMED em janeiro de 2024, foi elaborada a tabela acima que estima o custo total do tratamento.</p>

<p style="text-align: justify;">Em an&aacute;lise de custo efetividade sob perspectiva do sistema de previd&ecirc;ncia social franc&ecirc;s, dado um horizonte anal&iacute;tico de 15 anos, a adi&ccedil;&atilde;o ao rituximabe ao protocolo CHOP apresentou acr&eacute;scimo em QALY de 1,07 no tratamento do Linfoma N&atilde;o Hodgkin Difuso de Grandes C&eacute;lulas B. O custo adicional relativo ao anti-CD20 foi de &euro; 13.170,00 em 15 anos, de maneira que a raz&atilde;o de custo efetividade incremental (RCEI) foi de &euro; 12.259,00 por QALY ganho <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?JGyPXT">(7)</a>. Considerando-se um limiar de disponibilidade a pagar da sociedade de &euro; 20.000,00, an&aacute;lise de variabilidade projetou uma chance &gt;90% do tratamento ser custo efetivo. Em outra an&aacute;lise de custo efetividade para a mesma tecnologia e doen&ccedil;a conduzido em pa&iacute;s de baixa renda, Malawi, a adi&ccedil;&atilde;o de rituximabe ao esquema CHOP apresentou uma redu&ccedil;&atilde;o de 2,8 disability-adjusted life-year (DALY) e um custo incremental de US$ 3.324,00. De maneira que a RCEI foi de US$ 1.204,00 por DALY evitado, &iacute;ndice apenas discretamente acima do limiar de disponibilidade a pagar de 3 PIB per capta (US$ 1.014,00) <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?ssNVKN">(8)</a>. Embora n&atilde;o se trate da mesma doen&ccedil;a, observamos que o Rituximabe apresenta um perfil de custo efetividade favor&aacute;vel quando combinado com esquema de poliquimioterapia no tratamento de linfomas agressivos em realidades s&oacute;cio-econ&ocirc;micas bastante distintas (de alta e baixa renda) em uma situa&ccedil;&atilde;o bastante similar ao caso em tela.</p>

<p style="text-align: justify;">An&aacute;lises de custo efetividade da adi&ccedil;&atilde;o de rituximabe a protocolos de tratamento de Linfoma N&atilde;o Hodgkin tipo Burkitt n&atilde;o foram encontradas, assim como n&atilde;o foram encontradas recomenda&ccedil;&otilde;es de incorpora&ccedil;&atilde;o desta tecnologia para esta indica&ccedil;&atilde;o em outros pa&iacute;ses com sistema de sa&uacute;de semelhantes ao nosso.</p>

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Benefício/efeito/resultado esperado da tecnologia *

<p style="text-align: justify;">Aumento da sobrevida livre de evento e sobrevida geral.</p>

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Recomendações da CONITEC para a situação clínica do demandante *

Conclusão

Tecnologia

Conclusão Justificada *

Conclusão *

<p style="text-align: justify;">O Rituximabe &eacute; uma tecnologia j&aacute; dispon&iacute;vel no SUS para Linfoma N&atilde;o Hodgkin Difuso de Grandes C&eacute;lulas B, este um linfoma agressivo, e Linfoma Folicular. A sua adi&ccedil;&atilde;o a protocolos de poliquimioterapia na situa&ccedil;&atilde;o cl&iacute;nica do caso em tela apresenta efic&aacute;cia comprovada por estudo cl&iacute;nico de boa qualidade com benef&iacute;cio sobre desfechos cl&iacute;nicos importantes (sobrevida livre de evento e sobrevida geral). Entende-se, tamb&eacute;m, que o custo utilidade deste anticorpo monoclonal no pleito em quest&atilde;o provavelmente se encontra abaixo do limiar de disposi&ccedil;&atilde;o a pagar considerado aceit&aacute;vel para a realidade brasileira. De maneira que consideramos a prescri&ccedil;&atilde;o bem amparada na literatura m&eacute;dica e com perfil de custo efetividade favor&aacute;vel quando combinado com esquema de poliquimioterapia no tratamento de linfomas agressivos.</p>

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Há evidências científicas? *

Considera-se urgência as situações de ocorrência imprevista de agravo à saúde, com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita da assistência médica imediata (Resolução CFM 1451/95)

Justifica-se a alegação de urgência, conforme definição de Urgência e Emergência do CFM? *

Justificativa *

Referências bibliográficas *

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?j44tPe">1. Roschewski M, Staudt LM, Wilson WH. Burkitt&rsquo;s Lymphoma. N Engl J Med. 22 de setembro de 2022;387(12):1111&ndash;22.</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?j44tPe">2. Epidemiology, clinical manifestations, pathologic features, and diagnosis of Burkitt lymphoma - UpToDate [Internet]. [citado 24 de setembro de 2022]. Dispon&iacute;vel em: https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-clinical-manifestations-pathologic-features-and-diagnosis-of-burkitt-lymphoma?search=Burkitt%27s%20Lymphoma%20AND%20children&amp;source=search_result&amp;selectedTitle=1~80&amp;usage_type=default&amp;display_rank=1</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?j44tPe">3. Overview of non-Hodgkin lymphoma in children and adolescents - UpToDate [Internet]. [citado 24 de setembro de 2022]. Dispon&iacute;vel em: https://www.uptodate.com/contents/overview-of-non-hodgkin-lymphoma-in-children-and-adolescents?search=lymphoma%20AND%20children&amp;source=search_result&amp;selectedTitle=2~150&amp;usage_type=default&amp;display_rank=2#H1876699</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?j44tPe">4. Rituximab (intravenous) including biosimilars of rituximab: Drug information - UpToDate [Internet]. [citado 30 de agosto de 2021]. Dispon&iacute;vel em: https://www.uptodate.com/contents/rituximab-intravenous-including-biosimilars-of-rituximab-drug-information?search=rituximab&amp;selectedTitle=1~147&amp;usage_type=panel&amp;display_rank=1&amp;kp_tab=drug_general&amp;source=panel_search_result</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?j44tPe">5. Minard-Colin V, Aup&eacute;rin A, Pillon M, Burke GAA, Barkauskas DA, Wheatley K, et al. Rituximab for High-Risk, Mature B-Cell Non-Hodgkin&rsquo;s Lymphoma in Children. N Engl J Med. 4 de junho de 2020;382(23):2207&ndash;19.</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?j44tPe">6. Ribrag V, Koscielny S, Bosq J, Leguay T, Casasnovas O, Fornecker LM, et al. Rituximab and dose-dense chemotherapy for adults with Burkitt&rsquo;s lymphoma: a randomised, controlled, open-label, phase 3 trial. Lancet Lond Engl. 11 de junho de 2016;387(10036):2402&ndash;11.</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?j44tPe">7. Best JH, Hornberger J, Proctor SJ, Omnes LF, Jost F. Cost-effectiveness analysis of rituximab combined with chop for treatment of diffuse large B-cell lymphoma. Value Health J Int Soc Pharmacoeconomics Outcomes Res. agosto de 2005;8(4):462&ndash;70.</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?j44tPe">8. Painschab MS, Kohler R, Kimani S, Mhango W, Kaimila B, Zuze T, et al. Comparison of best supportive care, CHOP, or R-CHOP for treatment of diffuse large B-cell lymphoma in Malawi: a cost-effectiveness analysis. Lancet Glob Health. setembro de 2021;9(9):e1305&ndash;13.</a></p>

<p style="text-align: justify;"><br />
&nbsp;</p>

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NatJus Responsável *

Instituição Responsável *

Nota técnica elaborada com apoio de tutoria? *

Outras Informações *

<p style="text-align: justify;">De acordo com relat&oacute;rios (Evento 1 - LAUDO5, LAUDO6), trata-se de paciente com diagn&oacute;stico em outubro de 2023 de neoplasia hematol&oacute;gica do tipo Linfoma de Burkitt. No momento do diagn&oacute;stico, paciente apresentava quadro cl&iacute;nico caracterizado por linfonodos aumentados, com massa axilar p&eacute;tra &agrave; esquerda e nodula&ccedil;&otilde;es em ambas as mamas. Paciente sem outras comorbidades. Iniciou tratamento em novembro de 2023 com protocolo quimioter&aacute;pico DA-EPOCH (etopos&iacute;deo, prednisona, vincristina, ciclofosfamida e doxorrubicina). Nesse contexto, recebeu prescri&ccedil;&atilde;o de rituxumabe para ser associado &agrave; quimioterapia em primeira linha, medicamento o qual pleiteia neste processo.&nbsp;</p>

<p style="text-align: justify;">O Linfoma de Burkitt &eacute; um linfoma agressivo, sendo a sua apresenta&ccedil;&atilde;o cl&iacute;nica marcada pelo crescimento r&aacute;pido e dram&aacute;tico de les&otilde;es tumorais que atingem grandes volumes em intervalos de dias (o estimado tempo m&eacute;dio para duplica&ccedil;&atilde;o do tamanho do tumor &eacute; de ~ 24 horas) <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?WT7uiP">(1,2)</a>. Sua incid&ecirc;ncia varia de acordo com as suas tr&ecirc;s formas cl&iacute;nicas: a forma end&ecirc;mica (comum da &Aacute;frica equatorial com incid&ecirc;ncia de 3-6 casos por 100.000 crian&ccedil;as ao ano, comum em indiv&iacute;duos &lt; 18 anos), a forma espor&aacute;dica (corresponde a 30% dos Linfomas em pediatria e 1-2% dos linfomas em adultos, com incid&ecirc;ncia estimada e 2,2 casos por 1.000.000 de habitantes ao ano) e a forma associada &agrave; imunodepress&atilde;o (visto em indiv&iacute;duos portadores de HIV, com &iacute;ndices de CD4 normais e sem hist&oacute;rico de infec&ccedil;&otilde;es oportunistas) <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?gDrWH4">(1,2)</a>.</p>

<p style="text-align: justify;">Mais de 90% das crian&ccedil;as e adolescentes s&atilde;o curados ap&oacute;s tratamento com protocolos de quimioterapia intensivos. J&aacute; os adultos, que toleram menos o uso de esquemas de poliquimioterapia, apresentam taxas de remiss&atilde;o em longo prazo de 75-85%. Estima-se que at&eacute; 35% dos adultos apresentem reca&iacute;da da doen&ccedil;a, a quase totalidade destes casos s&atilde;o fatais <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?hzYkgp">(1)</a>. &Eacute; aceito atualmente que protocolos de quimio-imunoterapia (i.e. quimioterapia em combina&ccedil;&atilde;o com um anticorpo monoclonal anti-CD20) sejam utilizados em primeira linha <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?tGXYGf">(3)</a>. Nos pacientes que apresentam reca&iacute;da, resgate baseado em carboplatina e etoposideo s&atilde;o utilizados, geralmente estes s&atilde;o seguidos de transplante aut&oacute;logo ou alog&ecirc;nico de medula &oacute;ssea, por&eacute;m as taxas de cura descritas s&atilde;o desoladoras.</p>

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Anexos

Nota Técnica 260423

PDF Nota Técnica