Nota	Tecnologia	Conclusão	Status
260450	Medicamento - PEMBROLIZUMABE	Não favorável	Finalizada em 10/09/2024 18:36:08	Ver Nota

Paciente

Idade

Sexo *

Masculino

Feminino

Cidade *

Dados do Advogado do Autor

Nome do Advogado

Número OAB

Autor está representado por

Dados do Processo

Esfera/Órgão *

Vara/Serventia *

NT 260450

Esta tecnologia já foi finalizada e não pode mais ser editada

Diagnóstico Principal

CID *

Diagnóstico *

Meio(s) confirmatório(s) do diagnóstico já realizado(s) *

Laudo médico.

Descrição da Tecnologia

Tipo da Tecnologia *

Registro na ANVISA? *

Situação do registro *

Nome comercial

Princípio Ativo *

Descrição *

Via de administração *

Posologia *

Pembrolizumabe 200mg EV a cada 3 semanas por 1 ano.

Uso contínuo?

Duração do tratamento

Unidade

Indicação em conformidade com a aprovada no registro? *

Previsto em Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Min. da Saúde para a situação clínica do demandante? *

O medicamento está inserido no SUS? *

O medicamento está incluído em *

Oncológico? *

Outras Tecnologias Disponíveis

Tecnologia

Descrever as opções disponíveis no SUS e/ou Saúde Suplementar *

<p style="text-align: justify;">n&atilde;o, apenas observa&ccedil;&atilde;o cl&iacute;nica.</p>

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Existe Genérico? *

Existe Similar? *

Descrever as opções disponíveis de Genérico ou Similar *

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Custo da Tecnologia

Tecnologia

Laboratório

Marca Comercial

Apresentação

Preço de Fábrica

Preço Máximo de Venda ao Governo

Preço Máximo ao Consumidor

Custo da Tecnologia - Tratamento Mensal

Tecnologia

Dose Diária Recomendada

Preço Máximo de Venda ao Governo

Preço Máximo ao Consumidor

Custo da tecnologia

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Fonte do custo da tecnologia

Evidências e resultados esperados

Tecnologia

Evidências sobre a eficácia e segurança da tecnologia *

<p style="text-align: justify;">O pembrolizumabe &eacute; um anticorpo monoclonal, ou seja, &eacute; um tipo de prote&iacute;na concebida para reconhecer e ligar-se a uma estrutura espec&iacute;fica (chamada ant&iacute;geno), que se encontra em determinadas c&eacute;lulas do organismo. O pembrolizumabe bloqueia a liga&ccedil;&atilde;o entre PDL-1 (programmed cell death 1) e seus ligantes, ativando linf&oacute;citos T citot&oacute;xicos e ativando a imunidade antitumoral <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?brcKV6">(8)</a>. Por esse motivo, juntamente com o f&aacute;rmaco nivolumabe, &eacute; denominado anti-PD-1.<br />
O pembrolizumabe foi testado na adjuv&acirc;ncia de pacientes com c&acirc;ncer de CCR em apenas um ensaio cl&iacute;nico duplo-cego randomizado controlado por placebo (estudo de fase III) <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?GbtwaV">(9)</a>. Esse estudo randomizou 996 pacientes para receber pembrolizumabe 200 mg, EV,&nbsp; a cada tr&ecirc;s semanas por um ano (17 ciclos) ou placebo. A sobrevida livre de doen&ccedil;a ap&oacute;s o acompanhamento de 24 meses foi de 77% versus 68% a favor do grupo do pembrolizumabe [Hazard Ratio (HR) de 0,68, com um intervalo de confian&ccedil;a de 95% (IC95%) de 0,53 a 0,87]. Tamb&eacute;m houve uma melhora da sobrevida global em dois anos a favor do grupo de pembrolizumabe (97% versus 94%, HR de 0,54, IC95% de 0,30 a 0,96). Efeitos adversos de toxicidade grau 3 ocorreram em 32,4% dos pacientes do grupo pembrolizumabe e em 17,7% do grupo placebo.</p>

<table>
	<tbody>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: center;"><strong>Item</strong></p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;"><strong>Descri&ccedil;&atilde;o</strong></p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;"><strong>Quantidade</strong></p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;"><strong>Valor unit&aacute;rio</strong></p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;"><strong>Valor Total</strong></p>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: center;">PEMBROLIZUMABE</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">100 MG/ 4 ML SOL INJ CT FA VD INC X 4 ML</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">34</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 15.118,81</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 514.039,54</p>
			</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

<p style="text-align: justify;">* Valor unit&aacute;rio considerado a partir de consulta de pre&ccedil;o da tabela CMED. Pre&ccedil;o m&aacute;ximo de venda ao governo (PMVG) no Rio Grande do Sul (ICMS 17%). O PMVG &eacute; o resultado da aplica&ccedil;&atilde;o do Coeficiente de Adequa&ccedil;&atilde;o de Pre&ccedil;os (CAP) sobre o Pre&ccedil;o F&aacute;brica &ndash; PF, PMVG = PF*(1-CAP). O CAP, regulamentado pela Resolu&ccedil;&atilde;o n&ordm;. 3, de 2 de mar&ccedil;o de 2011, &eacute; um desconto m&iacute;nimo obrigat&oacute;rio a ser aplicado sempre que forem realizadas vendas de medicamentos constantes do rol anexo ao Comunicado n&ordm; 15, de 31 de agosto de 2017 - Vers&atilde;o Consolidada ou para atender ordem judicial. Conforme o Comunicado CMED n&ordm; 5, de 21 de dezembro de 2020, o CAP &eacute; de 21,53%. Alguns medicamentos possuem isen&ccedil;&atilde;o de ICMS para aquisi&ccedil;&atilde;o por &oacute;rg&atilde;os da Administra&ccedil;&atilde;o P&uacute;blica Direta Federal, Estadual e Municipal, conforme Conv&ecirc;nio ICMS n&ordm; 87/02, sendo aplicado o benef&iacute;cio quando cab&iacute;vel.<br />
&nbsp;</p>

<p style="text-align: justify;">O pembrolizumabe &eacute; produzido pela empresa Merck Sharp &amp; Dome e comercializado com o nome Keytruda&reg; em frascos-ampola contendo 100 mg do produto para administra&ccedil;&atilde;o intravenosa. Em consulta &agrave; lista da CMED dispon&iacute;vel no site da ANVISA, em janeiro de 2024, e em consulta &agrave; prescri&ccedil;&atilde;o anexada ao processo foi elaborada a tabela acima.<br />
N&atilde;o foram encontrados estudos que avaliem a custo-efetividade do pembrolizumabe na adjuv&acirc;ncia tanto nacionais quanto internacionais.&nbsp;</p>

<p style="text-align: justify;">O NICE, do sistema p&uacute;blico de sa&uacute;de ingl&ecirc;s, avaliou a incorpora&ccedil;&atilde;o do pembrolizumabe para o tratamento adjuvante do CCR com alto risco de recorr&ecirc;ncia ap&oacute;s nefrectomia, com ou sem ressec&ccedil;&atilde;o de les&otilde;es metast&aacute;ticas, em adultos <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?BXJgSC">(10)</a>. O comit&ecirc; aponta que houve incerteza nas raz&otilde;es de custo-efetividade incremental calculadas atrav&eacute;s dos modelos fornecidos pelo fabricante, por&eacute;m, ap&oacute;s acordo comercial esses valores se mostraram adequados para indica&ccedil;&atilde;o para o sistema de sa&uacute;de brit&acirc;nico.</p>

<p style="text-align: justify;">A Ag&ecirc;ncia Canadense de Drogas e Tecnologias em Sa&uacute;de (do ingl&ecirc;s, Canadian Agency for Drugs &amp; Technologies in Health ou CADTH) recomendou o reembolso do pembrolizumabe como tratamento adjuvante para adultos com CCR de subtipo de c&eacute;lulas claras, ap&oacute;s nefrectomia e ressec&ccedil;&atilde;o de les&otilde;es metast&aacute;ticas, desde que atendam a certas condi&ccedil;&otilde;es <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?ZrUtUb">(11)</a>. O uso &eacute; limitado a pacientes com 18 anos ou mais, com CCR de subtipo de c&eacute;lulas claras, em risco intermedi&aacute;rio-alto ou alto de recorr&ecirc;ncia, sem terapia sist&ecirc;mica pr&eacute;via para CCR avan&ccedil;ado e em bom estado de sa&uacute;de. No entanto, devido &agrave; alta raz&atilde;o incremental de custo-efetividade, a recomenda&ccedil;&atilde;o final foi aprovar o reembolso do pembrolizumabe somente ap&oacute;s a redu&ccedil;&atilde;o de custos sigilosa.</p>

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Benefício/efeito/resultado esperado da tecnologia *

<p style="text-align: justify;">Ganho de sobrevida global e ganho de sobrevida livre de doen&ccedil;a em compara&ccedil;&atilde;o ao placebo, por&eacute;m de pequena magnitude.<br />
&nbsp;</p>

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Recomendações da CONITEC para a situação clínica do demandante *

Conclusão

Tecnologia

Conclusão Justificada *

Conclusão *

<p style="text-align: justify;">Apenas um ensaio cl&iacute;nico investigou o uso do pembrolizumabe como adjuvante no c&acirc;ncer renal de c&eacute;lulas claras, mostrando um benef&iacute;cio m&iacute;nimo em termos de sobrevida global e sobrevida livre de progress&atilde;o da doen&ccedil;a.&nbsp;</p>

<p style="text-align: justify;">Al&eacute;m disso, &eacute; importante considerar o custo e a rela&ccedil;&atilde;o custo-efetividade como justificativas principais para uma posi&ccedil;&atilde;o desfavor&aacute;vel. A an&aacute;lise econ&ocirc;mica realizada por pa&iacute;ses de alta renda resultou em recomenda&ccedil;&otilde;es de incorpora&ccedil;&atilde;o dessa tecnologia somente ap&oacute;s acordos comerciais de redu&ccedil;&atilde;o de pre&ccedil;o. Destacamos a import&acirc;ncia de levar em conta essas quest&otilde;es n&atilde;o apenas na defini&ccedil;&atilde;o de pol&iacute;ticas de sa&uacute;de p&uacute;blica, mas tamb&eacute;m em decis&otilde;es individuais, para evitar fornecer cuidados privilegiados, utilizando recursos p&uacute;blicos que s&atilde;o limitados mesmo em pa&iacute;ses ricos, com destina&ccedil;&otilde;es or&ccedil;ament&aacute;rias espec&iacute;ficas e pouca margem para realoca&ccedil;&atilde;o. A aloca&ccedil;&atilde;o inadequada desses recursos pode prejudicar toda a popula&ccedil;&atilde;o assistida pelo SUS.</p>

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Há evidências científicas? *

Considera-se urgência as situações de ocorrência imprevista de agravo à saúde, com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita da assistência médica imediata (Resolução CFM 1451/95)

Justifica-se a alegação de urgência, conforme definição de Urgência e Emergência do CFM? *

Justificativa *

Referências bibliográficas *

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?Rj5kWT">1. Atkins, MB, Bakouny Z, Choueiri, TK. Epidemiology, pathology, and pathogenesis of renal cell carcinoma [Internet]. UpToDate, Waltham, MA. [citado 10 de fevereiro de 2023]. Dispon&iacute;vel em: https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-pathology-and-pathogenesis-of-renal-cell-carcinoma</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?Rj5kWT">2. Choueriri, TK. Prognostic factors in patients with renal cell carcinoma [Internet]. UpToDate, Waltham, MA. [citado 10 de fevereiro de 2023]. Dispon&iacute;vel em: https://www.uptodate.com/contents/prognostic-factors-in-patients-with-renal-cell-carcinoma</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?Rj5kWT">3. National Comprehensive Cancer Network. Kidney Cancer [Internet]. 2023. Dispon&iacute;vel em: https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/kidney.pdf</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?Rj5kWT">4. W&uuml;nsch-Filho V. Insights on diagnosis, prognosis and screening of renal cell carcinoma. 2002;</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?Rj5kWT">5. Comiss&atilde;o Nacional de Incorpora&ccedil;&atilde;o de Tecnologias no SUS (CONITEC). Sunitinibe ou pazopanibe para o tratamento de pacientes portadores de carcinoma renal de c&eacute;lulas claras metast&aacute;tico [Internet]. 2018. Dispon&iacute;vel em: https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/relatorios/2018/relatorio_sunitinibeepazopanibe_carcinomarenal.pdf</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?Rj5kWT">6. Minist&eacute;rio da Sa&uacute;de. Diretrizes Diagn&oacute;sticas e Terap&ecirc;uticas&nbsp; - Carcinoma de C&eacute;lulas Renais [Internet]. 2022. Dispon&iacute;vel em: https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/ddt/20221109_ddt_carcinoma_celulas_renais.pdf</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?Rj5kWT">7. George, D, jonasch, E. Systemic therapy of advanced clear cell renal carcinoma [Internet]. UpToDate, Waltham, MA. [citado 10 de fevereiro de 2023]. Dispon&iacute;vel em: https://www.uptodate.com/contents/systemic-therapy-of-advanced-clear-cell-renal-carcinoma</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?Rj5kWT">8. Zhang B, Zhou YL, Chen X, Wang Z, Wang Q, Ju F, et al. Efficacy and safety of CTLA-4 inhibitors combined with PD-1 inhibitors or chemotherapy in patients with advanced melanoma. Int Immunopharmacol. 2019;68:131&ndash;6.</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?Rj5kWT">9. Choueiri TK, Tomczak P, Park SH, Venugopal B, Ferguson T, Chang YH, et al. Adjuvant Pembrolizumab after Nephrectomy in Renal-Cell Carcinoma. N Engl J Med. 19 de agosto de 2021;385(8):683&ndash;94.</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?Rj5kWT">10. National Institute for Health and Care Excellence. Pembrolizumab for adjuvant treatment of renal cell carcinoma [Internet]. 2022. Dispon&iacute;vel em: https://www.nice.org.uk/guidance/ta830</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?Rj5kWT">11. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH). Pembrolizumab (Keytruda) for the adjuvant treatment of patients with advanced renal cell carcinoma (RCC) [Internet]. 2020. Dispon&iacute;vel em: https://www.cadth.ca/sites/default/files/pcodr/Reviews2020/10185PembrolizumabRCC_fnRec_2020-03-31_ApprovedpERCChair_Post02Apr2020_final.pdf</a></p>

<p>&nbsp;</p>

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NatJus Responsável *

Instituição Responsável *

Nota técnica elaborada com apoio de tutoria? *

Outras Informações *

<p style="text-align: justify;">De acordo com relat&oacute;rios dispon&iacute;veis em processo (Evento 1 - OUT8, ATESTMED6), trata-se de paciente com diagn&oacute;stico em agosto de 2023 de c&acirc;ncer de rim do tipo c&eacute;lulas claras, est&aacute;dio cl&iacute;nico III. A paciente foi submetida a nefrectomia esquerda em agosto, e exame anatomopatol&oacute;gico indicou carcinoma de c&eacute;lulas claras classificado como PT3a pN1a (6 de 8 linfonodos positivos). Paciente n&atilde;o recebeu outros tratamentos al&eacute;m da nefrectomia realizada. Nesse contexto, recebeu prescri&ccedil;&atilde;o em outubro de 2023 de pembrolizumabe, medicamento o qual pleiteia nesse processo.</p>

<p style="text-align: justify;">O carcinoma de c&eacute;lulas renais (CCR) &eacute; o tipo mais comum de neoplasia de rim <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?rTyzu8">(1,2)</a>. Afeta usualmente pessoas entre os 60 e 70 anos, com incid&ecirc;ncia maior em homens. Representa cerca de 3,8% das neoplasias diagnosticadas em adultos e, no Brasil, tem uma incid&ecirc;ncia de 7 a 10 casos por 100.000 habitantes. Os principais fatores de risco modific&aacute;veis s&atilde;o tabagismo, hipertens&atilde;o e obesidade. O CCR &eacute; detectado usualmente de maneira incidental e seus principais sintomas s&atilde;o dor lombar, hemat&uacute;ria e massa abdominal. O tipo histol&oacute;gico mais comum &eacute; o carcinoma de c&eacute;lulas claras, que representa cerca de 80% dos casos. A sobrevida em 5 anos para doen&ccedil;a metast&aacute;tica &eacute; de 12% e a sobrevida global pode chegar a 29 meses com tratamentos mais recentes.</p>

<p style="text-align: justify;">O tratamento da doen&ccedil;a localizada &eacute; a cirurgia e, caso a ressec&ccedil;&atilde;o seja completa, tem inten&ccedil;&atilde;o curativa. A cirurgia pode consistir de nefrectomia parcial para les&otilde;es pequenas ou ressec&ccedil;&atilde;o completa do rim no caso de les&otilde;es maiores. Uma avalia&ccedil;&atilde;o de risco da doen&ccedil;a deve ser realizada com os dados da ressec&ccedil;&atilde;o cir&uacute;rgica, presen&ccedil;a de comprometimento de linfonodos regionais e doen&ccedil;a &agrave; dist&acirc;ncia <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?mPEKLE">(3)</a>.</p>

<p style="text-align: justify;">A doen&ccedil;a &agrave; dist&acirc;ncia deve ser tratada com terapias sist&ecirc;micas que consistem de citocinas (interferona alfa e interleucina-2), quimioterapia citot&oacute;xica (5-fluorouracil, capecitabina, doxorrubicina, gemcitabina e vinblastina), antiangiog&ecirc;nicos (pazopanibe, sunitinibe, sorafenibe e bevacizumabe) e inibidores da via de sinaliza&ccedil;&atilde;o mTOR (everolimo e tensirolimo) <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?AujBv6">(3&ndash;6)</a>. Inexistem estudos comparativos diretos que permitam asseverar em definitivo a efic&aacute;cia de cada um dos medicamentos sist&ecirc;micos dispon&iacute;veis, havendo apenas indica&ccedil;&atilde;o de maior &iacute;ndice terap&ecirc;utico para antiangiog&ecirc;nicos ou inibidores mTOR frente ao uso de placebo ou interferona, a um custo elevado para os sistemas de sa&uacute;de, e de quimioterapia citot&oacute;xica no c&acirc;ncer renal com diferencia&ccedil;&atilde;o sarcomatoide.<br />
O tratamento de pacientes com met&aacute;stase pode envolver uma combina&ccedil;&atilde;o de medicamentos, estando entre eles, recomendado pela CONITEC como primeira linha, o pazopanibe ou o sunitibe <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?wmACet">(5&ndash;7)</a>.</p>

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Anexos

Nota Técnica 260450

PDF Nota Técnica