Nota	Tecnologia	Conclusão	Status
260767-A	Medicamento - ESILATO DE NINTEDANIBE	Não favorável	Finalizada em 11/09/2024 14:37:59	Ver Nota
260767-B	Medicamento - MICOFENOLATO DE MOFETILA	Não favorável	Finalizada em 11/09/2024 14:42:33	Ver Nota

Paciente

Idade

Sexo *

Masculino

Feminino

Cidade *

Dados do Advogado do Autor

Nome do Advogado

Número OAB

Autor está representado por

Dados do Processo

Esfera/Órgão *

Vara/Serventia *

Esta tecnologia já foi finalizada e não pode mais ser editada

Diagnóstico Principal

CID *

Diagnóstico *

Meio(s) confirmatório(s) do diagnóstico já realizado(s) *

Laudo médico.

Descrição da Tecnologia

Tipo da Tecnologia *

Registro na ANVISA? *

Situação do registro *

Nome comercial

Princípio Ativo *

Descrição *

Via de administração *

Posologia *

esilato de nintedanibe 150mg - 150 mg a cada 12 horas, uso contínuo.

Uso contínuo?

Duração do tratamento

Unidade

Indicação em conformidade com a aprovada no registro? *

Previsto em Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Min. da Saúde para a situação clínica do demandante? *

O medicamento está inserido no SUS? *

O medicamento está incluído em *

Oncológico? *

Outras Tecnologias Disponíveis

Tecnologia

Descrever as opções disponíveis no SUS e/ou Saúde Suplementar *

<p style="text-align: justify;">corticoides, imunossupressores, tratamentos paliativos (antituss&iacute;genos, morfina, oxigenoterapia) e transplante de pulm&atilde;o.&nbsp;</p>

Existe Genérico? *

Existe Similar? *

Descrever as opções disponíveis de Genérico ou Similar *

<p>vide CMED.</p>

Custo da Tecnologia

Tecnologia

Laboratório

Marca Comercial

Apresentação

Preço de Fábrica

Preço Máximo de Venda ao Governo

Preço Máximo ao Consumidor

Custo da Tecnologia - Tratamento Mensal

Tecnologia

Dose Diária Recomendada

Preço Máximo de Venda ao Governo

Preço Máximo ao Consumidor

Custo da tecnologia

Fonte do custo da tecnologia

Evidências e resultados esperados

Tecnologia

Evidências sobre a eficácia e segurança da tecnologia *

<p style="text-align: justify;">O esilato de nintedanibe &eacute; um f&aacute;rmaco de a&ccedil;&atilde;o antifibr&oacute;tica que inibe, de modo competitivo, as tirosinoquinases, interferindo na prolifera&ccedil;&atilde;o e migra&ccedil;&atilde;o de miofibroblastos e fibroblastos. Ainda, reduz a produ&ccedil;&atilde;o do TGF-&beta;, inibindo a prolifera&ccedil;&atilde;o de fibroblastos com consequente redu&ccedil;&atilde;o da s&iacute;ntese e deposi&ccedil;&atilde;o de col&aacute;geno (10).</p>

<p style="text-align: justify;">Como os antifibr&oacute;ticos s&atilde;o a &uacute;nica alternativa terap&ecirc;utica espec&iacute;fica para o tratamento das condi&ccedil;&otilde;es fibr&oacute;ticas pulmonares, os estudos cl&iacute;nicos que os avaliam limitam-se &agrave; compara&ccedil;&atilde;o do nintedanibe com placebo ou ao outro representante da classe, pirfenidona. Ainda, dada a gravidade e mau progn&oacute;stico da condi&ccedil;&atilde;o, a mortalidade &eacute; o desfecho de interesse prim&aacute;rio. Apesar disso, a maioria dos estudos utiliza a CVF como desfecho substituto para avaliar a resposta do paciente ao tratamento.</p>

<p style="text-align: justify;">O estudo cl&iacute;nico INBUILD de fase 3, duplo-cego, realizado em 15 pa&iacute;ses acompanhou pacientes com doen&ccedil;as pulmonares fibrosantes, que afetava mais de 10% do volume pulmonar na tomografia computadorizada e que preenchiam crit&eacute;rios de progress&atilde;o (11). Foram inclu&iacute;dos 663 pacientes (332 no grupo nintedanibe e 331 no grupo placebo) com m&eacute;dia de idade de 65,8&plusmn;9,8 anos e o percentual m&eacute;dio da CVF foi de 69,0&plusmn;15,6% do valor predito. Dos 663 pacientes, 62,1% apresentavam um padr&atilde;o semelhante &agrave; PIU. Os diagn&oacute;sticos mais frequentes de DPI foram pneumonite de hipersensibilidade cr&ocirc;nica (26,1%) e doen&ccedil;a pulmonar intersticial autoimune (25,6%).&nbsp; A randomiza&ccedil;&atilde;o foi estratificada de acordo com o padr&atilde;o fibr&oacute;tico (um padr&atilde;o de PIU ou outros padr&otilde;es fibr&oacute;ticos), a interven&ccedil;&atilde;o foi nintedanibe 150 mg duas vezes ao dia e o tempo de acompanhamento foi de 52 semanas. Da popula&ccedil;&atilde;o geral do estudo, 252 pacientes (75,9%) do grupo nintedanibe e 282 (85,2%) do grupo placebo completaram 52 semanas de tratamento, sendo observada diferen&ccedil;a de 107 ml entre os dois grupos (-80,8 ml/ano no grupo nintedanibe e -187,9 ml/ano no grupo placebo). Ao considerar o intervalo de confian&ccedil;a [IC95% 65,4 a 148,5; P&lt;0,001], foi observada diferen&ccedil;a no decl&iacute;nio da CVF que pode ser t&atilde;o baixa quanto 66 ml/ano. Assim, seus resultados mostraram que o nintedanibe reduziu a taxa anual de decl&iacute;nio da fun&ccedil;&atilde;o pulmonar em rela&ccedil;&atilde;o ao placebo nos pacientes com doen&ccedil;as pulmonares intersticiais fibrosantes progressivas. Contudo, o benef&iacute;cio do nintedanibe para os pacientes com AR-DPI &eacute; incerto, pois n&atilde;o se sabe exatamente quantos pacientes com esse padr&atilde;o participaram do estudo. Os resultados tamb&eacute;m n&atilde;o foram capazes de mostrar benef&iacute;cios estatisticamente significativos do medicamento na melhora no escore K-BILD que avalia os dom&iacute;nios falta de ar, fatores psicol&oacute;gicos e sintomas respirat&oacute;rios, al&eacute;m de redu&ccedil;&atilde;o da mortalidade e da taxa de exacerba&ccedil;&otilde;es agudas. Salienta-se que no estudo foram exclu&iacute;dos pacientes que apresentavam doen&ccedil;a em estado avan&ccedil;ado ou em estado muito inicial. A diarreia foi o evento adverso mais comum desse estudo e, al&eacute;m disso, foi observada uma maior frequ&ecirc;ncia da eleva&ccedil;&atilde;o das enzimas hep&aacute;ticas no grupo interven&ccedil;&atilde;o.</p>

<p style="text-align: justify;">Visto que a DPI-AR pode evoluir para fibrose pulmonar progressiva, um estudo avaliou a efic&aacute;cia e seguran&ccedil;a do nintedanibe versus placebo em pacientes com DPI-AR progressiva no ensaio cl&iacute;nico INBUILD. De 663 pacientes, 89 (13,4%) tinham a condi&ccedil;&atilde;o citada, sendo que o diagn&oacute;stico de AR foi confirmado por especialista em 83 dos 84 pacientes para os quais esses dados estavam dispon&iacute;veis. A m&eacute;dia de idade foi de 66,9&plusmn;9,8 anos, 86,5% apresentavam padr&atilde;o fibr&oacute;tico semelhante &agrave; PIU no exame de imagem, a m&eacute;dia da CVF foi de 71,5&plusmn;16,2% do valor predito. Nessa avalia&ccedil;&atilde;o, o decl&iacute;nio da CVF ao longo de 52 semanas foi de -82 ml/ano no grupo nintedanibe e -199,3 ml/ano no grupo placebo (diferen&ccedil;a de 116,7 ml/ano) [IC95% 7,4 a 226,1; P=0,037]. Propor&ccedil;&otilde;es menores de pacientes no grupo nintedanibe do que no grupo placebo tiveram decl&iacute;nios absolutos e relativos em percentual de CVF prevista &gt;10% na semana 52. O evento adverso mais comum relatado nesses pacientes foi a diarreia, novamente, al&eacute;m de n&aacute;usea, aumento de enzima hep&aacute;tica (12).&nbsp;</p>

<p style="text-align: justify;">Uma revis&atilde;o sistem&aacute;tica com meta-an&aacute;lise investigou a efic&aacute;cia e seguran&ccedil;a de agentes antifibr&oacute;ticos no tratamento de DPI-AR e DPI associada &agrave; doen&ccedil;a do tecido conjuntivo (DTC) por meio de ensaios cl&iacute;nicos randomizados, que compararam pirfenidona e nintedanibe com placebo. Dez estudos foram selecionados, resultando em um total de 880 participantes (440 participantes do grupo de antifibr&oacute;ticos e 440 no grupo placebo) que preencheram os crit&eacute;rios de inclus&atilde;o, sendo 212 diagnosticados com DPI-AR. A interven&ccedil;&atilde;o em rela&ccedil;&atilde;o ao nintedanibe foi 150 mg 2x/dia por 52 semanas. Destes, quatro estudos foram inclu&iacute;dos na meta-an&aacute;lise. De acordo com o resultado agregado, o decl&iacute;nio anual da CVF diminuiu no bra&ccedil;o do agente antifibr&oacute;tico em compara&ccedil;&atilde;o com o bra&ccedil;o do placebo (diferen&ccedil;a de 70,58 ml/ano) [IC95% 40,55 a 100,61]. Quando analisado somente o nintedanibe, o decl&iacute;nico da CVF foi de 61,35 ml/ano [IC95% 0,70 a 122,01]. A revis&atilde;o sugere potencial benef&iacute;cio e seguran&ccedil;a do tratamento antifibr&oacute;tico no retardamento da CVF em pacientes com DPI-AR e DPI-DTC. No entanto, a revis&atilde;o n&atilde;o mostrou benef&iacute;cio dos antifibr&oacute;ticos no teste de caminhada, na capacidade de difus&atilde;o do pulm&atilde;o para mon&oacute;xido de carbono, qualidade de vida e mortalidade. Os eventos adversos gastrointestinais, como diarreia, n&aacute;usea e v&ocirc;mito foram os mais frequentemente relatados para os dois antifibr&oacute;ticos (13).</p>

<table>
	<tbody>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: center;"><strong>Item</strong></p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;"><strong>Descri&ccedil;&atilde;o</strong></p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;"><strong>Quantidade</strong></p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;"><strong>Valor unit&aacute;rio</strong></p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;"><strong>Valor Total</strong></p>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Esilato de nintedanibe</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">150 MG CAP MOLE CT BL AL AL X 60</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">13</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 8.960,91</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 116.491,83</p>
			</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

<p style="text-align: justify;">* Valor unit&aacute;rio considerado a partir de consulta de pre&ccedil;o da tabela CMED. Pre&ccedil;o m&aacute;ximo de venda ao governo (PMVG) no Rio Grande do Sul (ICMS 17%). O PMVG &eacute; o resultado da aplica&ccedil;&atilde;o do Coeficiente de Adequa&ccedil;&atilde;o de Pre&ccedil;os (CAP) sobre o Pre&ccedil;o F&aacute;brica &ndash; PF, PMVG = PF*(1-CAP). O CAP, regulamentado pela Resolu&ccedil;&atilde;o n&ordm;. 3, de 2 de mar&ccedil;o de 2011, &eacute; um desconto m&iacute;nimo obrigat&oacute;rio a ser aplicado sempre que forem realizadas vendas de medicamentos constantes do rol anexo ao Comunicado n&ordm; 15, de 31 de agosto de 2017 - Vers&atilde;o Consolidada ou para atender ordem judicial. Conforme o Comunicado CMED n&ordm; 5, de 21 de dezembro de 2020, o CAP &eacute; de 21,53%. Alguns medicamentos possuem isen&ccedil;&atilde;o de ICMS para aquisi&ccedil;&atilde;o por &oacute;rg&atilde;os da Administra&ccedil;&atilde;o P&uacute;blica Direta Federal, Estadual e Municipal, conforme Conv&ecirc;nio ICMS n&ordm; 87/02, sendo aplicado o benef&iacute;cio quando cab&iacute;vel.</p>

<p style="text-align: justify;">Em consulta &agrave; tabela CMED em agosto de 2024 e com os dados de prescri&ccedil;&atilde;o juntados ao processo, foi elaborada a tabela acima estimando o custo de um ano de uso do medicamento pleiteado.</p>

<p style="text-align: justify;">Estudos de custo-efetividade para o uso do nintedanibe na condi&ccedil;&atilde;o em quest&atilde;o para a realidade brasileira ou realizado por ag&ecirc;ncias internacionais n&atilde;o foram encontrados.&nbsp;</p>

<p style="text-align: justify;">Contudo, a CONITEC emitiu, em dezembro de 2018, relat&oacute;rio em que considera a incorpora&ccedil;&atilde;o do nintedanibe para o tratamento da FPI e decidiu pela recomenda&ccedil;&atilde;o de n&atilde;o incorpora&ccedil;&atilde;o da tecnologia no sistema p&uacute;blico, uma vez que as evid&ecirc;ncias s&atilde;o inconclusivas quanto ao seu benef&iacute;cio. A estimativa de custo-efetividade da tecnologia comparada a um cen&aacute;rio de cuidados paliativos teve uma raz&atilde;o de custo-efetividade incremental estimada em R$ 606.140,45 por ano de vida ajustado pela qualidade, sendo considerada n&atilde;o custo-efetiva. Ainda, o impacto or&ccedil;ament&aacute;rio calculado foi de R$ 3.717.431.509,90 em um horizonte de cinco anos de acordo com os pre&ccedil;os praticados &agrave; &eacute;poca (7). Sendo razo&aacute;vel supor perfil de custo-efetividade igualmente desfavor&aacute;vel para a realidade brasileira no caso da DPI-AR.</p>

<p style="text-align: justify;">O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomenda o uso do nintedanibe como op&ccedil;&atilde;o de tratamento para a FPI, desde que o paciente tenha CVF entre 50 e 80% do valor predito e que seja interrompido o tratamento se progress&atilde;o da doen&ccedil;a, entendida como decr&eacute;scimo de 10% ou mais no CVF em um per&iacute;odo de 12 meses. A ag&ecirc;ncia tamb&eacute;m destaca que, para que a recomenda&ccedil;&atilde;o tenha efeito, &eacute; necess&aacute;rio que a fabricante ofere&ccedil;a desconto no pre&ccedil;o do produto, conforme acordo estabelecido entre o sistema de sa&uacute;de brit&acirc;nico e a fabricante (14). O uso de nintedanibe tamb&eacute;m &eacute; recomendado para pacientes com CVF acima de 80% do valor predito mediante acordo comercial confidencial (15).</p>

<p style="text-align: justify;">Em 2021 a Canadian Agency for Drugs &amp; Technologies in Health (CADTH) recomendou o uso do nintedanibe para o tratamento da DPI cr&ocirc;nica fibrosante com fen&oacute;tipo progressivo, desde que o&nbsp; paciente apresente CVF maior ou igual a 45% do valor predito e tenha sido diagnosticado por um especialista. Caso&nbsp; o paciente apresente decr&eacute;scimo maior ou igual a 10% do CVF em um per&iacute;odo de 12 meses enquanto em uso da tecnologia, prev&ecirc;-se a interrup&ccedil;&atilde;o do tratamento. A ag&ecirc;ncia tamb&eacute;m condiciona sua recomenda&ccedil;&atilde;o &agrave; redu&ccedil;&atilde;o do pre&ccedil;o do produto (16).</p>

Benefício/efeito/resultado esperado da tecnologia *

<p style="text-align: justify;">Menor decl&iacute;nio da CVF comparado ao placebo, sendo esta diferen&ccedil;a de pequena magnitude e relev&acirc;ncia cl&iacute;nica incerta.</p>

Recomendações da CONITEC para a situação clínica do demandante *

Conclusão

Tecnologia

Conclusão Justificada *

Conclusão *

<p style="text-align: justify;">A fibrose pulmonar &eacute; uma condi&ccedil;&atilde;o de progn&oacute;stico reservado, podendo ser comparada a neoplasias, com sobrevida reduzida. Existem estudos mostrando menor decl&iacute;nio da CVF (par&acirc;metro espirom&eacute;trico) na compara&ccedil;&atilde;o com placebo, por&eacute;m de pequena magnitude e relev&acirc;ncia cl&iacute;nica incerta, inclusive para os pacientes com DPI-AR. N&atilde;o existem evid&ecirc;ncias de benef&iacute;cios clinicamente relevantes para os pacientes, como aumento de sobrevida, melhora da qualidade vida ou redu&ccedil;&atilde;o de exacerba&ccedil;&otilde;es.</p>

<p style="text-align: justify;">No caso em tela, conforme descrito, a paciente n&atilde;o realizou tratamento pr&eacute;vio para fibrose pulmonar, devido &agrave; falta de op&ccedil;&otilde;es efetivas para a condi&ccedil;&atilde;o, como o antifibr&oacute;tico pleiteado. Contudo, a CONITEC aponta que esta tecnologia ainda n&atilde;o apresenta evid&ecirc;ncias conclusivas de benef&iacute;cio no tratamento da FPI e n&atilde;o &eacute; custo-efetiva, sendo razo&aacute;vel supor custo-efetividade n&atilde;o favor&aacute;vel tamb&eacute;m para a condi&ccedil;&atilde;o em tela para a realidade brasileira. As ag&ecirc;ncias internacionais restringem a recomenda&ccedil;&atilde;o de uso a acordos comerciais ou descontos substanciais no pre&ccedil;o do produto para FPI e DPI fibrosante cr&ocirc;nica com fen&oacute;tipo progressivo.</p>

Há evidências científicas? *

Considera-se urgência as situações de ocorrência imprevista de agravo à saúde, com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita da assistência médica imediata (Resolução CFM 1451/95)

Justifica-se a alegação de urgência, conforme definição de Urgência e Emergência do CFM? *

Justificativa *

Referências bibliográficas *

<p style="text-align: justify;">1. Minist&eacute;rio da Sa&uacute;de. Protocolo Cl&iacute;nico e Diretrizes Terap&ecirc;uticas da Artrite Reumatoide. Dispon&iacute;vel em: <a href="https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/protocolos-clinicos-e-diretrizes-terapeuticas-pcdt/arquivos/2021/portal-portaria-conjunta-no-16_pcdt_ar-e-aij_.pdf">https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/protocolos-clinicos-e-diretrizes-terapeuticas-pcdt/arquivos/2021/portal-portaria-conjunta-no-16_pcdt_ar-e-aij_.pdf</a></p>

<p style="text-align: justify;">2. Kadura S; Raghu G. Rheumatoid arthritis-interstitial lung disease: manifestations and current concepts in pathogenesis and management. Eur Respir Rev. 2021;30:210011.</p>

<p style="text-align: justify;">3. Lake FR. Interstitial lung disease in rheumatoid arthritis (23 jun. 2023) [Internet]. In: UpToDate [cited 2023 Nov 04]. Available: <a href="https://www.uptodate.com/contents/interstitial-lung-disease-in-rheumatoid-arthritis?search=artrite%20reumat%C3%B3ide&amp;topicRef=4380&amp;source=see_link">https://www.uptodate.com/contents/interstitial-lung-disease-in-rheumatoid-arthritis?search=artrite%20reumat%C3%B3ide&amp;topicRef=4380&amp;source=see_link</a>&nbsp;</p>

<p style="text-align: justify;">4. Cool C. Idiopathic interstitial pneumonias: Classification and pathology. UpToDate, 25 Feb 2021. Dispon&iacute;vel em: <a href="https://www.uptodate.com/contents/idiopathic-interstitial-pneumonias-classification-and-pathology">https://www.uptodate.com/contents/idiopathic-interstitial-pneumonias-classification-and-pathology</a></p>

<p style="text-align: justify;">5. Suzuki A, Kondoh Y. The clinical impact of major comorbidities on idiopathic pulmonary fibrosis. Respir Investig. Mar 2017;55(2):94&ndash;103</p>

<p style="text-align: justify;">6. King TE, Flaherty KR, Hollingsworth H. Clinical manifestations and diagnosis of idiopathic pulmonary fibrosis [Internet]. Waltham (MA):&nbsp; UpToDate; 12 Dez 2022. Dispon&iacute;vel em: <a href="https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-idiopathic-pulmonary-fibrosis">https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-idiopathic-pulmonary-fibrosis</a></p>

<p style="text-align: justify;">7. Minist&eacute;rio da Sa&uacute;de. Secretaria de Ci&ecirc;ncia, Tecnologia e Insumos Estrat&eacute;gicos. Comiss&atilde;o Nacional de Incorpora&ccedil;&atilde;o de Tecnologias no SUS. Esilato de nintedanibe para o tratamento de fibrose pulmonar idiop&aacute;tica; 26 de dezembro de 2018. Relat&oacute;rio n&ordm; 419.</p>

<p style="text-align: justify;">8. Sgalla G, Biffi A, Richeldi L. Idiopathic pulmonary fibrosis: Diagnosis, epidemiology and natural history. Respirol Carlton Vic. abril de 2016;21(3):427&ndash;37</p>

<p style="text-align: justify;">9. Nathan SD, Shlobin OA, Weir N, Ahmad S, Kaldjob JM, BattleE, du Bois RM. Long-term Course and Prognosis of Idiopathic Pulmonary Fibrosis in the New Millennium. Chest, 2011;140(1), 221&ndash;229. doi:10.1378/chest.10-2572 .</p>

<p style="text-align: justify;">10. Nakazato H, Oku H, Yamane S, Tsuruta Y, Suzuki R. A novel anti-fibrotic agent pirfenidone suppresses tumor necrosis factor-alpha at the translational level. Eur J Pharmacol. 2002;446(1-3):177-185.</p>

<p style="text-align: justify;">11. Flaherty KR, Wells AU, Cottin V et al. Devaraj et al.Nintedanib in Progressive Fibrosing Interstitial Lung Diseases. N Engl J Med 2019;381:1718-27.</p>

<p style="text-align: justify;">12. Mattesion EL, Aringer M, Burmester GR, Mueller H, Moros L et al. Efect of nintedanib in patients with progressive pulmonary fbrosis associated with rheumatoid arthritis: data from the INBUILD trial. Clinical Rheumatology. 2023;42:2311&ndash;2319.</p>

<p style="text-align: justify;">13. Yang M, Wu Y, Liu X, Zhao C, Li T et al. Efficacy and safety of antifibrotic agents in the treatment of CTD-ILD and RA-ILD: a systematic review and meta-analysis. Respir Med. 2023;216:107329.&nbsp;</p>

<p style="text-align: justify;">14. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Nintedanib for treating idiopathic pulmonary fibrosis Technology appraisal guidance (TA379) NICE. [Internet]; 27 Jan 2016. Dispon&iacute;vel em: <a href="https://www.nice.org.uk/guidance/ta379">https://www.nice.org.uk/guidance/ta379</a>&nbsp;&nbsp;</p>

<p style="text-align: justify;">15. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Nintedanib for treating idiopathic pulmonary fibrosis when forced vital capacity is above 80% predicted Technology appraisal guidance (TA864) NICE. [Internet]; 01 Fev 2023. Dispon&iacute;vel em: https://www.nice.org.uk/guidance/ta864&nbsp;&nbsp;</p>

<p style="text-align: justify;">16. Canadian Agency for Drugs &amp; Technologies in Health (CADTH). Nintedanib (SR0654) [Internet]; 2021. Dispon&iacute;vel em:&nbsp; https://www.cadth.ca/nintedanib-0</p>

<p style="text-align: justify;">17. Baldi BG, Pereira CAC, Rubin AS, Santana NC Costa AN Carvalho CRR, et al. Diretrizes de Doen&ccedil;as Pulmonares Intersticiais da Sociedade Brasileira de Pneumologia&nbsp; e Tisiologia. J Bras Pneumol. 2012;38(3):282-291.</p>

NatJus Responsável *

Instituição Responsável *

Nota técnica elaborada com apoio de tutoria? *

Outras Informações *

<p style="text-align: justify;">Trata-se de paciente portadora de artrite reumatoide e doen&ccedil;a pulmonar intersticial associada a esta condi&ccedil;&atilde;o, com dist&uacute;rbio ventilat&oacute;rio restritivo grave &agrave; espirometria. J&aacute; fez uso de hidroxicloroquina e metotrexato. Atualmente apresenta dispneia aos pequenos esfor&ccedil;os. Neste sentido, pleiteia nintedanibe e micofenolato de mofetila. Esta nota versar&aacute; sobre o nintedanibe na fibrose pulmonar associada &agrave; artrite reumatoide.</p>

<p style="text-align: justify;">A artrite reumatoide (AR) &eacute; uma doen&ccedil;a inflamat&oacute;ria cr&ocirc;nica de etiologia desconhecida. Ela causa destrui&ccedil;&atilde;o articular irrevers&iacute;vel pela prolifera&ccedil;&atilde;o de macr&oacute;fagos e fibroblastos na membrana sinovial ap&oacute;s est&iacute;mulo possivelmente autoimune ou infeccioso. A AR pode ser classificada quanto &agrave; sua atividade de acordo com os sinais e sintomas apresentados pelo paciente. A avalia&ccedil;&atilde;o da atividade da doen&ccedil;a &eacute; fundamental, uma vez que define a conduta terap&ecirc;utica e progn&oacute;stica e o sucesso do tratamento. A atividade &eacute; classificada em quatro n&iacute;veis: alta, moderada, leve e em remiss&atilde;o. O objetivo terap&ecirc;utico &eacute; atingir o n&iacute;vel leve de atividade ou, preferencialmente, a remiss&atilde;o da doen&ccedil;a (1).</p>

<p style="text-align: justify;">O tratamento n&atilde;o medicamentoso de AR inclui a educa&ccedil;&atilde;o do paciente e de sua fam&iacute;lia, terapia ocupacional, exerc&iacute;cios, fisioterapia, apoio psicossocial e cirurgia. O tratamento medicamentoso inclui o uso de anti-inflamat&oacute;rios n&atilde;o esteroidais (AINE), glicocortic&oacute;ides, imunossupressores e medicamentos modificadores do curso da doen&ccedil;a (MMCD) sint&eacute;ticos e biol&oacute;gicos. O uso seguro desses f&aacute;rmacos exige o conhecimento de suas contra indica&ccedil;&otilde;es absolutas. O Protocolo Cl&iacute;nico e Diretrizes Terap&ecirc;uticas da Artrite Reumat&oacute;ide, publicado em 2021, organiza o tratamento em etapas e linhas terap&ecirc;uticas, apresentando algoritmos e fluxogramas para orientar a decis&atilde;o terap&ecirc;utica (1).</p>

<p style="text-align: justify;">Al&eacute;m das manifesta&ccedil;&otilde;es articulares, a AR pode cursar com altera&ccedil;&otilde;es de m&uacute;ltiplos &oacute;rg&atilde;os e reduzir a expectativa de vida, sendo o aumento de mortalidade consequente a doen&ccedil;as cardiovasculares, infec&ccedil;&otilde;es e neoplasias (1). Dentre as manifesta&ccedil;&otilde;es em outros &oacute;rg&atilde;os, as pulmonares est&atilde;o entre as mais comuns na AR, especialmente a doen&ccedil;a pulmonar intersticial (DPI), que pode ser detectada em exames de imagem e chega a afetar at&eacute; 60% dos pacientes durante o curso da doen&ccedil;a, sendo clinicamente significativa em 10% dos casos (2,3).&nbsp;&nbsp;</p>

<p style="text-align: justify;">Um espectro de histopatologia &eacute; observado na DPI-AR, sendo os tipos histopatol&oacute;gicos mais comuns pneumonia intersticial usual (PIU) e pneumonia intersticial inespec&iacute;fica (PINE). A PIU &eacute; o padr&atilde;o associado &agrave; fibrose pulmonar idiop&aacute;tica (FPI), como o caso em tela, que &eacute; uma fibrose pulmonar categorizada como pneumonia intersticial fibrosante cr&ocirc;nica. A DPI-AR est&aacute; associada a um pior progn&oacute;stico de mortalidade em compara&ccedil;&atilde;o &agrave; aus&ecirc;ncia da fibrose pulmonar na AR. Entretanto, para alguns pacientes, as anormalidades pulmonares n&atilde;o progridem e podem permanecer subcl&iacute;nicas (3).&nbsp;</p>

<p style="text-align: justify;">A FPI &eacute; caracterizada pela tosse n&atilde;o produtiva ao longo de v&aacute;rios meses e piora progressiva da falta de ar (dispneia) e fun&ccedil;&atilde;o pulmonar, podendo levar a &oacute;bito por insufici&ecirc;ncia respirat&oacute;ria. Tanto incid&ecirc;ncia quanto preval&ecirc;ncia s&atilde;o maiores em homens e aumentam com a idade, sendo rara em pessoas com menos de 50 anos. Entre os fatores de risco destacam-se tabagismo e exposi&ccedil;&atilde;o a metais, madeira e outros tipos de poeira org&acirc;nica (4,5,6).&nbsp;</p>

<p style="text-align: justify;">O diagn&oacute;stico pode ser realizado na aus&ecirc;ncia de bi&oacute;psia pulmonar quando h&aacute; apresenta&ccedil;&atilde;o cl&iacute;nica compat&iacute;vel (in&iacute;cio insidioso de dispneia em pacientes acima de 60 anos) associados a padr&atilde;o tomogr&aacute;fico compat&iacute;vel, padr&atilde;o PIU, que tamb&eacute;m pode ser observado no caso de fibrose pulmonar associada &agrave; AR, bem como em casos de exposi&ccedil;&atilde;o ambiental ao asbesto, medicamentos associados &agrave; fibrose pulmonar, pneumonite de hipersensibilidade cr&ocirc;nica. Em casos em que h&aacute; suspeita de diagn&oacute;stico alternativo, pode-se lan&ccedil;ar m&atilde;o da bi&oacute;psia pulmonar. Em pacientes com AR, o diagn&oacute;stico diferencial de doen&ccedil;a pulmonar difusa inclui toxicidade pulmonar induzida por medicamentos, infec&ccedil;&atilde;o oportunista, insufici&ecirc;ncia card&iacute;aca, aspira&ccedil;&atilde;o recorrente, malignidade e outras causas inflamat&oacute;rias de DPI. A histopatologia sugestiva de FPI envolve focos de fibroblastos e &aacute;reas de fibrose em padr&atilde;o de faveolamento alternando com par&ecirc;nquima pulmonar normal (6).&nbsp;</p>

<p style="text-align: justify;">A gravidade da FPI &eacute; determinada pela capacidade vital for&ccedil;ada (CVF), aferida por espirometria, sendo considerada leve quando esta &eacute; maior ou igual a 70% do valor predito e grave se CVF inferior a 50% do predito. Seu progn&oacute;stico &eacute; compar&aacute;vel a algumas neoplasias tendo mediana de sobrevida de 2 a 3 anos, variando de 55,6 meses para pacientes com doen&ccedil;a leve a 27,5 meses em caso de doen&ccedil;a grave (7,8). &Agrave; medida que a doen&ccedil;a progride, o paciente vai apresentando um decl&iacute;nio da CVF, que se correlaciona com a piora cl&iacute;nica (8). Pacientes que apresentam o fen&oacute;tipo de fibrose pulmonar progressiva ir&atilde;o apresentar progress&atilde;o significativa da fibrose pulmonar, apesar dos tratamentos antiinflamat&oacute;rios e imunossupressores (9).&nbsp;</p>

<p style="text-align: justify;">O tratamento para DPI-AR n&atilde;o est&aacute; previsto em protocolo cl&iacute;nico e terap&ecirc;utico (PCDT) do Minist&eacute;rio da Sa&uacute;de, bem como idealmente n&atilde;o foi determinado. Contudo, geralmente, &eacute; paralelo aos tratamentos que t&ecirc;m sido utilizados para o tipo subjacente de pneumonia intersticial, seja esse padr&atilde;o diagnosticado por bi&oacute;psia pulmonar ou presumido com base na apresenta&ccedil;&atilde;o cl&iacute;nica e exame de imagem. H&aacute; benef&iacute;cio sugerido com o uso de cortic&oacute;ides sist&ecirc;micos e imunossupressores, como micofenolato de mofetila, ciclofosfamida. Recentemente um conjunto de novas tecnologias v&ecirc;m sendo estudadas, a exemplo da pirfenidona e nintedanibe, medicamentos antifibr&oacute;ticos (2,3,9).&nbsp;</p>

Anexos

Nota Técnica 260767

PDF Nota Técnica