Nota	Tecnologia	Conclusão	Status
263788	Medicamento - AXITINIBE	Não favorável	Finalizada em 19/09/2024 15:17:52	Ver Nota

Paciente

Idade

Sexo *

Masculino

Feminino

Cidade *

Dados do Advogado do Autor

Nome do Advogado

Número OAB

Autor está representado por

Dados do Processo

Esfera/Órgão *

Vara/Serventia *

NT 263788

Esta tecnologia já foi finalizada e não pode mais ser editada

Diagnóstico Principal

CID *

Diagnóstico *

Meio(s) confirmatório(s) do diagnóstico já realizado(s) *

Laudo médico.

Descrição da Tecnologia

Tipo da Tecnologia *

Registro na ANVISA? *

Situação do registro *

Nome comercial

Princípio Ativo *

Descrição *

Via de administração *

Posologia *

pembrolizumabe 200mg, aplicar 200mg EV a cada 3 semanas. Axitinibe 5 mg, tomar 1 CP VO duas vezes ao dia (2x/dia).

Uso contínuo?

Duração do tratamento

Unidade

Indicação em conformidade com a aprovada no registro? *

Previsto em Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Min. da Saúde para a situação clínica do demandante? *

O medicamento está inserido no SUS? *

O medicamento está incluído em *

Oncológico? *

Outras Tecnologias Disponíveis

Tecnologia

Descrever as opções disponíveis no SUS e/ou Saúde Suplementar *

<p style="text-align: justify;">no tratamento do CCR metast&aacute;tico, as Diretrizes Diagn&oacute;sticas e Terap&ecirc;uticas (DDT) do carcinoma de c&eacute;lulas renais citam que a quimioterapia paliativa pode ser realizada com citocinas (interferona-alfa, interleucina-2), agentes citot&oacute;xicos (5-fluoruracila, capecitabina, doxorrubicina, gencitabina, vimblastina) e antiangiog&ecirc;nicos (sunitinibe e pazopanibe) <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?iN2LVm">(3)</a>. Contudo, esclarece-se que para o tratamento de c&acirc;ncer no Sistema &Uacute;nico de Sa&uacute;de, n&atilde;o h&aacute; uma lista espec&iacute;fica de medicamentos, uma vez que o cuidado ao paciente deve ser feito de forma integral nas Unidades de Alta Complexidade em Oncologia &ndash; UNACON ou Centros de Alta Complexidade em Oncologia &ndash; CACON. Nesses estabelecimentos de sa&uacute;de, o fornecimento de medicamentos &eacute; feito via autoriza&ccedil;&atilde;o de procedimento de alta complexidade (APAC), conforme os procedimentos tabelados. Assim, esses hospitais habilitados como UNACON ou CACON devem oferecer assist&ecirc;ncia especializada e integral ao paciente com c&acirc;ncer, atuando no diagn&oacute;stico e tratamento do paciente, sendo ressarcidos pelo gestor federal quando da realiza&ccedil;&atilde;o dessa assist&ecirc;ncia, inclusive farmac&ecirc;utica, de acordo com valores pr&eacute;-estabelecidos na Tabela de Procedimentos do SUS.&nbsp;</p>

Existe Genérico? *

Existe Similar? *

Descrever as opções disponíveis de Genérico ou Similar *

Custo da Tecnologia

Tecnologia

Laboratório

Marca Comercial

Apresentação

Preço de Fábrica

Preço Máximo de Venda ao Governo

Preço Máximo ao Consumidor

Custo da Tecnologia - Tratamento Mensal

Tecnologia

Dose Diária Recomendada

Preço Máximo de Venda ao Governo

Preço Máximo ao Consumidor

Custo da tecnologia

Fonte do custo da tecnologia

Evidências e resultados esperados

Tecnologia

Evidências sobre a eficácia e segurança da tecnologia *

<p style="text-align: justify;">O axitinibe &eacute; um inibidor, potente e seletivo, da tirosina-quinase do receptor do VEGF (do ingl&ecirc;s, vascular endothelial growth factor), e com isso, promove a redu&ccedil;&atilde;o da prolifera&ccedil;&atilde;o do tumor <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?rrGbU7">(8)</a>. O pembrolizumabe &eacute; um anticorpo monoclonal humanizado que bloqueia a liga&ccedil;&atilde;o entre PDL-1 (programmed cell death 1) e seus ligantes, reativando linf&oacute;citos T citot&oacute;xicos e restaurando a imunidade antitumoral <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?wMP66k">(9)</a>.</p>

<p style="text-align: justify;">O principal estudo avaliando a combina&ccedil;&atilde;o de pembrolizumabe com axitinibe no tratamento de carcinoma de c&eacute;lulas claras de rim metast&aacute;tico &eacute; denominado KEYNOTE-426, publicado em 2019 <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?kRR5or">(8)</a>. Trata-se de ensaio cl&iacute;nico randomizado (ECR) de fase 3, aberto, que incluiu 861 pacientes com diagn&oacute;stico de carcinoma de c&eacute;lulas claras de rim metast&aacute;tico, sem tratamentos pr&eacute;vios e com boa reserva funcional (ECOG 0-1). Os participantes foram randomizados em dois grupos: um grupo recebeu pembrolizumabe (200 mg) por via intravenosa uma vez a cada 3 semanas em combina&ccedil;&atilde;o com axitinibe (5 mg) por via oral duas vezes ao dia (n=432) e o outro grupo foi tratado com sunitinibe (50 mg) por via oral uma vez ao dia durante as primeiras 4 semanas de cada ciclo de 6 semanas (n=429). Os desfechos principais foram sobrevida global (SG) e sobrevida livre de progress&atilde;o (SLP) da doen&ccedil;a. Ap&oacute;s 12 meses de seguimento, 89,9% (IC95% de 86,4 a 92,4) dos pacientes tratados com pembrolizumabe-axitinibe estavam vivos em compara&ccedil;&atilde;o com 78,3% (IC95% de 73,8 a 82,1) dos pacientes tratados com sunitinibe (HR de morte de 0,53; IC95% de 0,38 a 0,74). A mediana de SG n&atilde;o foi alcan&ccedil;ada em nenhum dos grupos, contudo, a mediana de SLP da doen&ccedil;a foi de 15,1 meses (IC95% de 12,6 a 17,7) no grupo pembrolizumabe-axitinibe e de 11,1 meses (IC95% de 8,7 a 12,5) no grupo sunitinibe (HR para progress&atilde;o da doen&ccedil;a ou morte de 0,69; IC95% de 0,57 a 0,84). Eventos adversos moderados a graves foram mais frequentes no grupo pembrolizumabe-axitinibe (75,8% vs. 70,6%). Onze pacientes (2,6%) morreram em decorr&ecirc;ncia de eventos adversos em compara&ccedil;&atilde;o a 15 pacientes (3,5%) no grupo de sunitinibe. Dentre eles, quatro (0,9%) morreram de eventos adversos relacionados ao tratamento, mais precisamente de miastenia gravis, de miocardite, de fasciite necrotizante e de pneumonite <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?RRVcYS">(8)</a>.</p>

<p style="text-align: justify;">An&aacute;lise explorat&oacute;ria com acompanhamento estendido do estudo acima foi publicada em 2020, buscando avaliar a efic&aacute;cia e a seguran&ccedil;a a longo prazo da associa&ccedil;&atilde;o em compara&ccedil;&atilde;o ao sunitinibe em pacientes com CCR avan&ccedil;ado <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?QG2DGC">(10)</a>. Depois de um acompanhamento m&eacute;dio de 30,6 meses foi observado benef&iacute;cio cl&iacute;nico com a combina&ccedil;&atilde;o pembrolizumabe-axitinibe em termos de SG (mediana n&atilde;o alcan&ccedil;ada com pembrolizumabe-axitinibe vs. 35,7 meses com sunitinibe; HR 0,68; IC95% de 0,55 a 0,85) e SLP da doen&ccedil;a (mediana de 15,4 vs. 11,1 meses; HR 0,71; IC95% de 0,60 a 0,84).</p>

<p style="text-align: justify;">A CONITEC avaliou a quest&atilde;o da efic&aacute;cia, seguran&ccedil;a e custo-efetividade da associa&ccedil;&atilde;o de pembrolizumabe e axitinibe para o tratamento do CCR avan&ccedil;ado ou metast&aacute;tico, comparada &agrave; imunoterapia com interferon ou &agrave; terapia com inibidores de tirosina quinase (sunitinibe ou pazopanibe), e publicou suas conclus&otilde;es em relat&oacute;rio em 2021 <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?patVDm">(4)</a>. Como conclus&otilde;es da revis&atilde;o da literatura, que incluiu meta-an&aacute;lise em rede comparando a efic&aacute;cia e a seguran&ccedil;a de f&aacute;rmacos utilizados na quimioterapia paliativa de primeira linha para o tratamento de pacientes com diagn&oacute;stico de carcinoma de c&eacute;lulas claras de rim metast&aacute;tico <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?mQ65HO">(11)</a>, tem-se que em pacientes classificados como baixo risco, a associa&ccedil;&atilde;o n&atilde;o mostrou benef&iacute;cios quando comparada ao sunitinibe em nenhum dos desfechos avaliados.&nbsp;</p>

<p style="text-align: justify;">Em pacientes classificados com risco intermedi&aacute;rio/alto, a associa&ccedil;&atilde;o foi superior ao sunitinibe em todos os desfechos avaliados, embora a certeza da evid&ecirc;ncia tenha sido classificada como muito baixa a moderada (GRADE). A associa&ccedil;&atilde;o pembrolizumabe e axitinibe teve maior probabilidade de ser o melhor tratamento para proporcionar maior SLP e SG, embora estes dados devam ser interpretados com cautela, pois as meta-an&aacute;lises em rede inclu&iacute;ram uma popula&ccedil;&atilde;o heterog&ecirc;nea, diferentes n&uacute;meros de participantes e esquemas de tratamentos entre as tecnologias avaliadas <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?V5cduP">(3,11)</a>.</p>

<table>
	<tbody>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: center;"><strong>Item</strong></p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;"><strong>Descri&ccedil;&atilde;o</strong></p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;"><strong>Quantidade</strong></p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;"><strong>Valor unit&aacute;rio</strong></p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;"><strong>Valor Anual</strong></p>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: center;">PEMBROLIZUMABE</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">100 MG/ 4 ML SOL INJ CT FA VD INC X 4 ML</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">36</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 15.118,81</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 544.277,16</p>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: center;">AXITINIBE</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">5 MG COM REV CT FR PLAS OPC X 60</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">12</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 19.696,99</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 236.363,88</p>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: center;">TOTAL</p>
			</td>
			<td style="text-align:center">&nbsp;</td>
			<td style="text-align:center">&nbsp;</td>
			<td style="text-align:center">&nbsp;</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 780.641,04</p>
			</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

<p style="text-align: justify;">* Valor unit&aacute;rio considerado a partir de consulta de pre&ccedil;o da tabela CMED. Pre&ccedil;o m&aacute;ximo de venda ao governo (PMVG) no Rio Grande do Sul (ICMS 17%). O PMVG &eacute; o resultado da aplica&ccedil;&atilde;o do Coeficiente de Adequa&ccedil;&atilde;o de Pre&ccedil;os (CAP) sobre o Pre&ccedil;o F&aacute;brica &ndash; PF, PMVG = PF*(1-CAP). O CAP, regulamentado pela Resolu&ccedil;&atilde;o n&ordm;. 3, de 2 de mar&ccedil;o de 2011, &eacute; um desconto m&iacute;nimo obrigat&oacute;rio a ser aplicado sempre que forem realizadas vendas de medicamentos constantes do rol anexo ao Comunicado n&ordm; 15, de 31 de agosto de 2017 - Vers&atilde;o Consolidada ou para atender ordem judicial. Conforme o Comunicado CMED n&ordm; 5, de 21 de dezembro de 2020, o CAP &eacute; de 21,53%. Alguns medicamentos possuem isen&ccedil;&atilde;o de ICMS para aquisi&ccedil;&atilde;o por &oacute;rg&atilde;os da Administra&ccedil;&atilde;o P&uacute;blica Direta Federal, Estadual e Municipal, conforme Conv&ecirc;nio ICMS n&ordm; 87/02, sendo aplicado o benef&iacute;cio quando cab&iacute;vel.</p>

<p style="text-align: justify;">Em consulta &agrave; tabela da CMED no site da ANVISA realizada em janeiro de 2024, e considerando os dados de prescri&ccedil;&atilde;o juntados ao processo, foi elaborada a tabela acima estimando o custo de um ano de uso da associa&ccedil;&atilde;o pleiteada.</p>

<p style="text-align: justify;">O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido analisou a custo-efetividade da combina&ccedil;&atilde;o de pembrolizumabe e axitinibe no tratamento de primeira linha de carcinoma de c&eacute;lulas claras de rim metast&aacute;tico <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?19XQRA">(12)</a>. Nesse contexto, o NICE n&atilde;o recomendou o reembolso do pembrolizumabe e axitinibe. Justificou-se pela inexist&ecirc;ncia de evid&ecirc;ncias de longo prazo, que possibilitariam a adequada estimativa de custo-efetividade. Em acr&eacute;scimo, frisou-se que, mesmo que a incerteza sobre sua efic&aacute;cia seja reduzida, &eacute; improv&aacute;vel que a combina&ccedil;&atilde;o venha a alcan&ccedil;ar uma rela&ccedil;&atilde;o custo-benef&iacute;cio dentro dos limiares aceit&aacute;veis pelo NICE.&nbsp;</p>

<p style="text-align: justify;">Nessa linha, a Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) indicou a possibilidade de reembolso do pembrolizumabe e axitinibe apenas ap&oacute;s fornecimento de dados que embasem o c&aacute;lculo de custo-efetividade <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?Hm4xzn">(13)</a>.&nbsp;</p>

<p style="text-align: justify;">Para an&aacute;lise da CONITEC, foi realizado um modelo de simula&ccedil;&atilde;o de coorte de sobreviv&ecirc;ncia particionada para avaliar a raz&atilde;o de custo-efetividade incremental (RCEI) para pembrolizumabe/axitinibe, sunitinibe, nivolumabe/ipilimumabe e pazopanibe para pacientes com CCRm. Para todos os pacientes com CCRm, comparado com o pazopanibe, o pembrolizumabe/axitinibe apresentou uma raz&atilde;o de custo-efetividade incremental de R$ 198.780,45 por QALY ganho. Em pacientes com risco intermedi&aacute;rio/alto, a RCEI resultante para pembrolizumabe/axitinibe foi de&nbsp; R$143.871,02 por QALY ganho comparado ao sunitinibe. Cabe considerar que os dados de SG e SLP a longo prazo foram extrapolados a partir dos estudos cl&iacute;nicos, assim existe uma incerteza consider&aacute;vel devido &agrave; imaturidade das evid&ecirc;ncias. A an&aacute;lise de impacto or&ccedil;ament&aacute;rio para incorpora&ccedil;&atilde;o somente de&nbsp; pembrolizumabe e axitinibe, numa progress&atilde;o de mercado de 10% a 50% em cinco anos, estimou o impacto incremental variando de 26 a 118 milh&otilde;es ao longo de cinco anos.</p>

<p style="text-align: justify;">A recomenda&ccedil;&atilde;o da CONITEC foi desfavor&aacute;vel &agrave; incorpora&ccedil;&atilde;o de pembrolizumabe e axitinibe para o tratamento de primeira linha de pacientes com carcinoma de c&eacute;lulas renais metast&aacute;tico. Embora tenha apresentado efic&aacute;cia superior ao tratamento dispon&iacute;vel no SUS para indiv&iacute;duos com risco intermedi&aacute;rio ou alto, a rela&ccedil;&atilde;o de custo-efetividade foi considerada desfavor&aacute;vel e a incorpora&ccedil;&atilde;o resultaria em impacto or&ccedil;ament&aacute;rio elevado ao sistema de sa&uacute;de <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?0e0S1d">(4)</a>. No contexto de terapia paliativa para segunda linha de tratamento n&atilde;o h&aacute; parecer dispon&iacute;vel para a associa&ccedil;&atilde;o pleiteada.&nbsp;</p>

Benefício/efeito/resultado esperado da tecnologia *

<p style="text-align: justify;">Aumento da sobrevida livre de progress&atilde;o em 4 meses em compara&ccedil;&atilde;o com o tratamento com sunitibe. Aumento n&atilde;o quantificado de sobrevida global.</p>

Recomendações da CONITEC para a situação clínica do demandante *

Conclusão

Tecnologia

Conclusão Justificada *

Conclusão *

<p style="text-align: justify;">H&aacute; evid&ecirc;ncia de que a associa&ccedil;&atilde;o axitinibe + pembrolizumabe resultaria em maior sobrevida livre de progress&atilde;o e maior sobrevida global; no entanto, h&aacute; consider&aacute;vel incerteza na aferi&ccedil;&atilde;o da magnitude de efeito desse benef&iacute;cio.</p>

<p style="text-align: justify;">Al&eacute;m deste benef&iacute;cio, o esquema terap&ecirc;utico pleiteado apresenta um perfil de custo-efetividade desfavor&aacute;vel para a realidade brasileira - ou seja, o benef&iacute;cio ganho com a sua incorpora&ccedil;&atilde;o n&atilde;o ultrapassa o benef&iacute;cio perdido pelo deslocamento de outras interven&ccedil;&otilde;es em sa&uacute;de que n&atilde;o mais poderiam ser adquiridas com o mesmo investimento, perfazendo portanto mau uso dos recursos dispon&iacute;veis ao sistema. Ag&ecirc;ncias de avalia&ccedil;&atilde;o de tecnologias de outros pa&iacute;ses n&atilde;o recomendaram a incorpora&ccedil;&atilde;o do tratamento em seus sistemas, ou apenas o fizeram ap&oacute;s acordo de redu&ccedil;&atilde;o de pre&ccedil;o. O impacto or&ccedil;ament&aacute;rio da terapia pleiteada, mesmo em decis&atilde;o isolada, &eacute; elevado, com potencial de comprometimento de recursos p&uacute;blicos extra&iacute;dos da coletividade - recursos p&uacute;blicos que s&atilde;o escassos e que possuem destina&ccedil;&otilde;es or&ccedil;ament&aacute;rias com pouca margem de realoca&ccedil;&atilde;o, e cujo uso inadequado pode acarretar preju&iacute;zos a toda a popula&ccedil;&atilde;o assistida pelo SUS.</p>

<p style="text-align: justify;">Compreende-se o desejo do paciente e da equipe assistente de buscar tratamento para uma doen&ccedil;a cuja expectativa de vida &eacute; muito baixa na situa&ccedil;&atilde;o cl&iacute;nica apresentada. No entanto, frente ao modesto benef&iacute;cio incremental estimado; &agrave; estimativa de perfil de custo-efetividade desfavor&aacute;vel; ao alto impacto or&ccedil;ament&aacute;rio mesmo em decis&atilde;o isolada; entendemos que se imp&otilde;e o presente parecer desfavor&aacute;vel.</p>

Há evidências científicas? *

Considera-se urgência as situações de ocorrência imprevista de agravo à saúde, com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita da assistência médica imediata (Resolução CFM 1451/95)

Justifica-se a alegação de urgência, conforme definição de Urgência e Emergência do CFM? *

Justificativa *

Referências bibliográficas *

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?AvB9Dy">1. Atkins, MB, Bakouny Z, Choueiri, TK. UpToDate, Waltham, MA. [citado 10 de fevereiro de 2023]. Epidemiology, pathology, and pathogenesis of renal cell carcinoma. Dispon&iacute;vel em: https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-pathology-and-pathogenesis-of-renal-cell-carcinoma</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?AvB9Dy">2. Choueriri, TK. UpToDate, Waltham, MA. [citado 10 de fevereiro de 2023]. Prognostic factors in patients with renal cell carcinoma. Dispon&iacute;vel em: https://www.uptodate.com/contents/prognostic-factors-in-patients-with-renal-cell-carcinoma</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?AvB9Dy">3. Minist&eacute;rio da Sa&uacute;de. Diretrizes Diagn&oacute;sticas e Terap&ecirc;uticas&nbsp; - Carcinoma de C&eacute;lulas Renais [Internet]. 2022. Dispon&iacute;vel em: https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/ddt/20221109_ddt_carcinoma_celulas_renais.pdf</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?AvB9Dy">4. Comiss&atilde;o Nacional de Incorpora&ccedil;&atilde;o de Tecnologias no SUS (CONITEC). Pembrolizumabe, axitinibe, ipilimumabe e nivolumabe para tratamento de primeira linha de c&acirc;ncer de c&eacute;lulas renais. [Internet]. 2021. Dispon&iacute;vel em: https://docs.bvsalud.org/biblioref/2021/09/1292097/20210830_relatorio_660_pembrolizumabe_axitinibe_ipilimumabe_ni_IL6veeQ.pdf</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?AvB9Dy">5. National Comprehensive Cancer Network. Kidney Cancer [Internet]. 2023. Dispon&iacute;vel em: https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/kidney.pdf</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?AvB9Dy">6. W&uuml;nsch-Filho V. Insights on diagnosis, prognosis and screening of renal cell carcinoma. 2002;</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?AvB9Dy">7. Comiss&atilde;o Nacional de Incorpora&ccedil;&atilde;o de Tecnologias no SUS (CONITEC). Sunitinibe ou pazopanibe para o tratamento de pacientes portadores de carcinoma renal de c&eacute;lulas claras metast&aacute;tico [Internet]. 2018. Dispon&iacute;vel em: https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/relatorios/2018/relatorio_sunitinibeepazopanibe_carcinomarenal.pdf</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?AvB9Dy">8. Rini BI, Plimack ER, Stus V, Gafanov R, Hawkins R, Nosov D, et al. Pembrolizumab plus Axitinib versus Sunitinib for Advanced Renal-Cell Carcinoma. N Engl J Med. 21 de mar&ccedil;o de 2019;380(12):1116&ndash;27.</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?AvB9Dy">9. Zhang B, Zhou YL, Chen X, Wang Z, Wang Q, Ju F, et al. Efficacy and safety of CTLA-4 inhibitors combined with PD-1 inhibitors or chemotherapy in patients with advanced melanoma. Int Immunopharmacol. 2019;68:131&ndash;6.</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?AvB9Dy">10. Powles T, Plimack ER, Souli&egrave;res D, Waddell T, Stus V, Gafanov R, et al. Pembrolizumab plus axitinib versus sunitinib monotherapy as first-line treatment of advanced renal cell carcinoma (KEYNOTE-426): extended follow-up from a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol. dezembro de 2020;21(12):1563&ndash;73.</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?AvB9Dy">11. Hahn AW, Klaassen Z, Agarwal N, Haaland B, Esther J, Xiang YY, et al. First-line treatment of metastatic renal cell carcinoma: a systematic review and network meta-analysis. Eur Urol Oncol. 2019;2(6):708&ndash;15.</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?AvB9Dy">12. National Institute for Health and Care Excellence. Pembrolizumab with axitinib for untreated advanced renal cell carcinoma [Internet]. 2020. Dispon&iacute;vel em: https://www.nice.org.uk/guidance/ta650</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?AvB9Dy">13. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH). Pembrolizumab (Keytruda) for the treatment of patients with advanced renal cell carcinoma (RCC) in combination with axitinib, as first-line treatment [Internet]. 2022. Dispon&iacute;vel em: https://www.cadth.ca/pembrolizumab-4</a></p>

NatJus Responsável *

Instituição Responsável *

Nota técnica elaborada com apoio de tutoria? *

Outras Informações *

<p style="text-align: justify;">Trata-se de paciente diagnosticada com neoplasia no rim direito em 2011 e no rim esquerdo em 2019. Realizou nefrectomia total &agrave; direita (sup&otilde;e-se que em 2011) e parcial &agrave; esquerda em 2019. Foi anexado laudo anatomopatol&oacute;gico de fragmento de rim e adrenal esquerdos, com imunohistoqu&iacute;mica compat&iacute;vel com carcinoma renal de c&eacute;lulas claras. Em 2020, teve recidiva no rim esquerdo; em exames de imagem, foram detectados 4 n&oacute;dulos suspeitos para neoplasia no rim remanescente. Neste momento, foi optado por seguimento cl&iacute;nico. Em 2022, apresentou nova progress&atilde;o pulmonar e renal, iniciando tratamento com pazopanibe em dezembro de 2022. Na ocasi&atilde;o, realizamos nota t&eacute;cnica a respeito do uso do pazopanibe no caso em tela, com parecer favor&aacute;vel. A paciente teve rea&ccedil;&atilde;o adversa (hepatotoxicidade com aumento das transaminases mais de 8 vezes o n&iacute;vel de refer&ecirc;ncia) ao pazopanibe, necessitando suspens&atilde;o do f&aacute;rmaco. Neste contexto, pleiteia tratamento paliativo com pembrolizumabe associado a axitinibe.</p>

<p style="text-align: justify;">O carcinoma de c&eacute;lulas renais (CCR) &eacute; o tipo mais comum de neoplasia de rim <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?4QSFCS">(1,2)</a>. Afeta usualmente pessoas entre os 60 e 70 anos, com maior frequ&ecirc;ncia nos homens. Representa cerca de 2,2% dos novos casos de neoplasias em adultos no mundo. No Brasil, estima-se uma incid&ecirc;ncia de 4,3 casos por 100.000 habitantes. Os principais fatores de risco modific&aacute;veis s&atilde;o tabagismo, hipertens&atilde;o e obesidade. Usualmente s&atilde;o detectados de maneira incidental e os principais sintomas s&atilde;o dor lombar, hemat&uacute;ria e massa abdominal. O tipo histol&oacute;gico mais comum &eacute; o carcinoma de c&eacute;lulas claras, que representa cerca de 80% dos casos <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?gZpwqL">(3)</a>.&nbsp;</p>

<p style="text-align: justify;">O indicador mais significativo de progn&oacute;stico para o carcinoma de c&eacute;lulas renais &eacute; o estadiamento patol&oacute;gico. Pacientes com c&acirc;ncer em est&aacute;gio I ou II no momento do diagn&oacute;stico t&ecirc;m taxa de sobrevida em cinco anos de 80% a 90%, em contrapartida, para doen&ccedil;a metast&aacute;tica em est&aacute;gio IV, a sobrevida em cinco anos &eacute; de 12% e a sobrevida global pode chegar a 28 meses com tratamentos mais recentes. Cerca de um ter&ccedil;o dos casos ter&atilde;o met&aacute;stases na apresenta&ccedil;&atilde;o e cerca de 20% a 50% ir&atilde;o progredir para doen&ccedil;a metast&aacute;tica apesar do tratamento cir&uacute;rgico <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?Gbwad9">(2&ndash;4)</a>.</p>

<p style="text-align: justify;">A quimioterapia paliativa do c&acirc;ncer renal pode ser realizada com citocinas (interferona-alfa, interleucina-2), citot&oacute;xicos (5-fluoruracila, capecitabina, doxorrubicina, gencitabina, vimblastina), antiangiog&ecirc;nicos (sunitinibe, sorafenibe, pazopanibe, bevacizumabe) e inibidores da via de sinaliza&ccedil;&atilde;o mTOR (everolimo, tensirolimo) <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?QxzhGU">(3,5&ndash;7)</a>. Inexistem estudos comparativos diretos que permitam asseverar em definitivo a efic&aacute;cia de cada um dos medicamentos dispon&iacute;veis de quimioterapia paliativa, havendo apenas indica&ccedil;&atilde;o de maior &iacute;ndice terap&ecirc;utico para antiangiog&ecirc;nicos ou inibidores mTOR frente ao uso de placebo ou interferona, a um custo elevado para os sistemas de sa&uacute;de, e de quimioterapia citot&oacute;xica no c&acirc;ncer renal com diferencia&ccedil;&atilde;o sarcomatoide. O tratamento de pacientes com met&aacute;stase pode envolver uma combina&ccedil;&atilde;o de medicamentos, estando entre eles, recomendado pela CONITEC como primeira linha, o pazopanibe e o sunitibe <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?Rqfptj">(7)</a>.&nbsp;</p>

Anexos

Nota Técnica 263788

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