Nota	Tecnologia	Conclusão	Status
265010-A	Medicamento - IPILIMUMABE	Não favorável	Finalizada em 24/09/2024 09:29:05	Ver Nota
265010-B	Medicamento - NIVOLUMABE	Não favorável	Finalizada em 24/09/2024 09:35:01	Ver Nota

Paciente

Idade

Sexo *

Masculino

Feminino

Cidade *

Dados do Advogado do Autor

Nome do Advogado

Número OAB

Autor está representado por

Dados do Processo

Esfera/Órgão *

Vara/Serventia *

Esta tecnologia já foi finalizada e não pode mais ser editada

Diagnóstico Principal

CID *

Diagnóstico *

Meio(s) confirmatório(s) do diagnóstico já realizado(s) *

laudo médico.

Descrição da Tecnologia

Tipo da Tecnologia *

Registro na ANVISA? *

Situação do registro *

Nome comercial

Princípio Ativo *

Descrição *

Via de administração *

Posologia *

ipilimumabe 250 mg e nivolumabe 90  mg, aplicar EV a cada 21 dias por 4 ciclos. Nivolumabe 480 mg. Aplicar EV, uma vez ao mês, como manutenção, após os 4 ciclos de ipilimumabe e nivolumabe.

Uso contínuo?

Duração do tratamento

Unidade

Indicação em conformidade com a aprovada no registro? *

Previsto em Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Min. da Saúde para a situação clínica do demandante? *

O medicamento está inserido no SUS? *

O medicamento está incluído em *

Oncológico? *

Outras Tecnologias Disponíveis

Tecnologia

Descrever as opções disponíveis no SUS e/ou Saúde Suplementar *

<p style="text-align: justify;">Sim, h&aacute; esquemas de quimioterapia dispon&iacute;veis no SUS para tratamento de melanoma, al&eacute;m dos tratamentos n&atilde;o medicamentosos. Al&eacute;m disso, o tratamento de suporte tamb&eacute;m &eacute; uma alternativa dispon&iacute;vel no SUS (1).</p>

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Existe Genérico? *

Existe Similar? *

Descrever as opções disponíveis de Genérico ou Similar *

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Custo da Tecnologia

Tecnologia

Laboratório

Marca Comercial

Apresentação

Preço de Fábrica

Preço Máximo de Venda ao Governo

Preço Máximo ao Consumidor

Custo da Tecnologia - Tratamento Mensal

Tecnologia

Dose Diária Recomendada

Preço Máximo de Venda ao Governo

Preço Máximo ao Consumidor

Custo da tecnologia

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Fonte do custo da tecnologia

Evidências e resultados esperados

Tecnologia

Evidências sobre a eficácia e segurança da tecnologia *

<p style="text-align: justify;">Para tratamento do melanoma em est&aacute;gio avan&ccedil;ado, atualmente, tenta-se regular a imunidade anti-tumoral do paciente (6). Para isso, foram desenvolvidos medicamentos que agem bloqueando duas mol&eacute;culas imunossupressoras: a prote&iacute;na 4 citot&oacute;xica associada a linf&oacute;citos T (do ingl&ecirc;s, cytotoxic T lymphocyte associated protein 4 ou CTLA-4) e a prote&iacute;na 1 programada para morte celular (do ingl&ecirc;s, programmed cell death protein 1 ou PD-1). Nessa linha, o ipilimumabe &eacute; um anticorpo monoclonal que bloqueia a via CTLA-4 e, com isso, melhora a resposta das c&eacute;lulas imunes (7). Enquanto que o nivolumabe &eacute; um anticorpo monoclonal que age interrompendo especificamente a intera&ccedil;&atilde;o do receptor PD-1 com seus ligantes (PD-L1 e PD-L2) e, dessa forma, aumentando a ativa&ccedil;&atilde;o e a prolifera&ccedil;&atilde;o de c&eacute;lulas imune (8).</p>

<p style="text-align: justify;">H&aacute; evid&ecirc;ncias sugerindo efic&aacute;cia do uso de ipilimumabe e de nivolumabe em monoterapia no manejo de pacientes diagnosticados com melanoma metast&aacute;tico sem tratamentos pr&eacute;vios. Uma revis&atilde;o sistem&aacute;tica com metan&aacute;lise de Menshawy e colaboradores investigou a efic&aacute;cia e seguran&ccedil;a de nivolumabe, em monoterapia ou combinado com ipilimumabe, para o tratamento de melanoma avan&ccedil;ado irressec&aacute;vel, em est&aacute;gios III ou IV, tendo como comparador ipilimumabe ou qualquer outra forma de quimioterapia (9). Foram inclu&iacute;dos apenas ensaios cl&iacute;nicos controlados e randomizados e o risco de vi&eacute;s foi avaliado pela ferramenta colaborativa da Cochrane. A partir de 1.283 cita&ccedil;&otilde;es, foram inclu&iacute;dos quatro ensaios cl&iacute;nicos, com risco de vi&eacute;s variando de baixo a moderado. Desses, dois compararam nivolumabe em monoterapia versus dacarbazina ou outros esquemas quimioter&aacute;picos. Nessa compara&ccedil;&atilde;o, todos os desfechos de resposta (resposta objetiva; resposta completa; resposta parcial; e taxa de doen&ccedil;a est&aacute;vel) foram favor&aacute;veis ao nivolumabe (P&lt;0,001), assim como a sobrevida livre de progress&atilde;o (SLP) [Hazard Ratio (HR) 0,72, intervalo de confian&ccedil;a de 95% (IC95%) de 0,66 a 0,79, P&lt;0,001], resultando em um n&uacute;mero necess&aacute;rio para tratar de 9 para sobrevida livre de progress&atilde;o e de 18 para resposta completa. Na compara&ccedil;&atilde;o entre nivolumabe em associa&ccedil;&atilde;o com ipilimumabe versus ipilimumabe em monoterapia os desfechos foram favor&aacute;veis &agrave; combina&ccedil;&atilde;o de f&aacute;rmacos para todos os desfechos de resposta (P&lt;0,001), com HR para SLP de 0,67 (IC95% de 0,60 a 0,74).</p>

<p style="text-align: justify;">Li e colaboradores avaliaram especificamente o ipilimumabe, em combina&ccedil;&atilde;o e em monoterapia, para manejo de pacientes com diagn&oacute;stico de melanoma avan&ccedil;ado ou metast&aacute;tico, como primeira ou segunda linha, por revis&atilde;o sistem&aacute;tica e metan&aacute;lise (10). Foram inclu&iacute;dos ensaios cl&iacute;nicos de fase 2 e 3, controlados e randomizados. A combina&ccedil;&atilde;o de diversos quimioter&aacute;picos com ipilimumabe mostrou-se superior ao tratamento apenas com f&aacute;rmacos quimioter&aacute;picos (entre elas a dacarbazina) no aumento da sobrevida global (SG) sem impacto relevante na toxicidade. Contudo, quando comparado a inibidores de PD-1 (como o nivolumabe), o ipilimumabe em monoterapia mostrou-se inferior no que tange &agrave; SLP e SG - resultado compat&iacute;vel com o encontrado na metan&aacute;lise de de Menshawy e colaboradores previamente citada.</p>

<p style="text-align: justify;">Finalmente, o estudo pivotal da combina&ccedil;&atilde;o espec&iacute;fica pleiteada &eacute; o CheckMate 067, um estudo comparativo da combina&ccedil;&atilde;o de ipilimumabe com nivolumabe com ambas as medica&ccedil;&otilde;es em regime de monoterapia, tamb&eacute;m em pacientes diagnosticados com melanoma metast&aacute;tico sem tratamentos pr&eacute;vios (11,12). Trata-se de um ensaio cl&iacute;nico randomizado e duplo-cego que avaliou a sobrevida global em pacientes com melanoma est&aacute;gio III e est&aacute;gio IV. Foram randomizados 1.296 pacientes em tr&ecirc;s bra&ccedil;os paralelos com raz&atilde;o de aloca&ccedil;&atilde;o 1:1:1 para receber nivolumabe isolado, nivolumabe em combina&ccedil;&atilde;o com ipilimumabe ou ipilimumabe isolado. Em um seguimento m&iacute;nimo de tr&ecirc;s anos, 147 (47%) de 314 pacientes no grupo em uso da combina&ccedil;&atilde;o ipilimumabe e nivolumabe faleceram em compara&ccedil;&atilde;o com 168 (53%) de 316 no grupo manejado apenas com nivolumabe e 218 (69%) de 315 no grupo em uso isolado de ipilimumabe. Calcula-se um n&uacute;mero necess&aacute;rio a tratar de 6. A SLP mediana foi de 11,5 meses (IC95% de 8,9 a 16,7) no grupo de tratamento combinado, em compara&ccedil;&atilde;o com 2,9 meses (IC95% de 2,8 a 3,4) com ipilimumabe (HR para morte ou doen&ccedil;a progress&atilde;o, 0,42; IC99,5% de 0,31 a 0,57; P&lt;0,001) e 6,9 meses (IC95% de 4,3 a 9,5) com nivolumabe (HR para a compara&ccedil;&atilde;o com ipilimumabe, 0,57; IC99,5% de 0,43 a 0,76; P&lt;0,001). Com rela&ccedil;&atilde;o aos efeitos adversos, pacientes em uso da combina&ccedil;&atilde;o ipilimumabe e nivolumabe (96%) apresentaram maior n&uacute;mero de eventos adversos quando comparado &agrave; monoterapia com nivolumabe (86%) e com ipilimumabe (86%) - em especial, de eventos graves (59% vs. 22% e 28%). O evento adverso grave mais comum foi diarreia (9% vs. 3% e 7%). Consequentemente, pacientes em uso da combina&ccedil;&atilde;o ipilimumabe e nivolumabe (40%) interromperam o tratamento em decorr&ecirc;ncia de eventos adversos mais frequentemente do que pacientes utilizando a monoterapia com nivolumabe (13%) ou com ipilimumabe (15%).</p>

<table>
	<tbody>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: center;"><strong>Item</strong></p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;"><strong>Descri&ccedil;&atilde;o</strong></p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;"><strong>Quantidade</strong></p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;"><strong>Valor Unit&aacute;rio*</strong></p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;"><strong>Valor Total&nbsp;</strong></p>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td rowspan="2">
			<p style="text-align: center;">NIVOLUMABE</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">100 MG SOL INJ CT 1 FA VD INC X 10 ML</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">52</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 8.777,29</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 456.419,08</p>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: center;">40 MG SOL INJ CT 1 FA VD INC X 4 ML</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">26</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 3.510,93</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 91.284,18</p>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: center;">IPILIMUMABE</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">50 MG SOL INJ CT 1 FA VD TRANS X 10 ML</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">20</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 18.571,59</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 371.431,80</p>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td colspan="4">
			<p style="text-align: center;">TOTAL</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 919.135,06</p>
			</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

<p style="text-align: justify;">* Valor unit&aacute;rio considerado a partir de consulta de pre&ccedil;o da tabela CMED. Pre&ccedil;o m&aacute;ximo de venda ao governo (PMVG) no Rio Grande do Sul (ICMS 17%). O PMVG &eacute; o resultado da aplica&ccedil;&atilde;o do Coeficiente de Adequa&ccedil;&atilde;o de Pre&ccedil;os (CAP) sobre o Pre&ccedil;o F&aacute;brica &ndash; PF, PMVG = PF*(1-CAP). O CAP, regulamentado pela Resolu&ccedil;&atilde;o n&ordm;. 3, de 2 de mar&ccedil;o de 2011, &eacute; um desconto m&iacute;nimo obrigat&oacute;rio a ser aplicado sempre que forem realizadas vendas de medicamentos constantes do rol anexo ao Comunicado n&ordm; 15, de 31 de agosto de 2017 - Vers&atilde;o Consolidada ou para atender ordem judicial. Conforme o Comunicado CMED n&ordm; 5, de 21 de dezembro de 2020, o CAP &eacute; de 21,53%. Alguns medicamentos possuem isen&ccedil;&atilde;o de ICMS para aquisi&ccedil;&atilde;o por &oacute;rg&atilde;os da Administra&ccedil;&atilde;o P&uacute;blica Direta Federal, Estadual e Municipal, conforme Conv&ecirc;nio ICMS n&ordm; 87/02, sendo aplicado o benef&iacute;cio quando cab&iacute;vel.</p>

<p style="text-align: justify;">O nivolumabe e o ipilimumabe s&atilde;o produzidos pela empresa Bristol-Myers Squibb Farmac&ecirc;utica LTDA sob o nome comercial Opdivo&reg; e Yervoy&reg;, respectivamente. Com base em consulta &agrave; tabela da CMED no site da ANVISA em agosto de 2024 e na prescri&ccedil;&atilde;o m&eacute;dica anexada ao processo, foi elaborada a tabela acima com o custo dos medicamentos para o primeiro ano de tratamento.</p>

<p style="text-align: justify;">O Instituto Nacional de Sa&uacute;de e Cuidados de Excel&ecirc;ncia (do ingl&ecirc;s, National Institute for Health and Care Excellence ou NICE), do sistema de sa&uacute;de brit&acirc;nico, conclui que a combina&ccedil;&atilde;o nivolumabe e ipilimumabe foi eficaz em aumentar a sobrevida global. Somente ap&oacute;s acordo comercial sigiloso, a combina&ccedil;&atilde;o apresentou raz&atilde;o incremental de custo-efetividade (RCEI) que permitiu sua incorpora&ccedil;&atilde;o (13).</p>

<p style="text-align: justify;">Algo similar ocorreu junto ao governo canadense. Em parecer elaborado pela Ag&ecirc;ncia Canadense de Drogas e Tecnologias em Sa&uacute;de (do ingl&ecirc;s, Canadian Agency for Drugs &amp; Technologies in Health ou CADTH) foi reconhecido o benef&iacute;cio do uso da combina&ccedil;&atilde;o nivolumabe e ipilimumabe no tratamento de primeira linha para pacientes com diagn&oacute;stico de melanoma metast&aacute;tico. Entretanto, a raz&atilde;o incremental de custo efetividade apresentou valores elevados e, por conta disso, a recomenda&ccedil;&atilde;o final foi aprovar seu uso apenas ap&oacute;s redu&ccedil;&atilde;o de custo (14).</p>

<p style="text-align: justify;">Em seu relat&oacute;rio, a CONITEC fez estudos econ&ocirc;micos sobre a associa&ccedil;&atilde;o dos dois medicamentos aqui pleiteados. O nivolumabe e a sua associa&ccedil;&atilde;o com ipilimumabe tiveram melhores resultados em efetividade, por&eacute;m com maior custo. Uma redu&ccedil;&atilde;o do pre&ccedil;o do nivolumabe em 8 vezes tornaria a sua RCEI menor que 1 PIB per capita em rela&ccedil;&atilde;o &agrave; dacarbazina. A an&aacute;lise de sensibilidade probabil&iacute;stica revelou incertezas sobre a an&aacute;lise e o nivolumabe + ipilimumabe teve maior probabilidade que a dacarbazina de ser custo-efetivo em limiares pr&oacute;ximos a R$ 322.000/QALY. O impacto or&ccedil;ament&aacute;rio incremental em 5 anos variou de R$ 617.226.282,43 a R$ 2.880.924.401,13 para o ipilimumabe e sua associa&ccedil;&atilde;o com nivolumabe, respectivamente (5).</p>

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Benefício/efeito/resultado esperado da tecnologia *

<p style="text-align: justify;">Aumento da taxa de resposta, aumento da sobrevida livre de progress&atilde;o e aumento da sobrevida global em rela&ccedil;&atilde;o ao tratamento com quimioter&aacute;picos diversos e em rela&ccedil;&atilde;o ao tratamento com ipilimumabe ou nivolumabe em monoterapia.</p>

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Recomendações da CONITEC para a situação clínica do demandante *

Conclusão

Tecnologia

Conclusão Justificada *

Conclusão *

<p style="text-align: justify;">Atualmente, existe evid&ecirc;ncia de boa qualidade metodol&oacute;gica demonstrando que o tratamento com a combina&ccedil;&atilde;o nivolumabe e ipilimumabe em pacientes com melanoma metast&aacute;tico tem benef&iacute;cios em diversos desfechos, incluindo sobrevida global.</p>

<p style="text-align: justify;">No entanto, o f&aacute;rmaco pleiteado apresenta um perfil de custo-efetividade muito desfavor&aacute;vel - ou seja, o benef&iacute;cio ganho com a sua incorpora&ccedil;&atilde;o n&atilde;o ultrapassa o benef&iacute;cio perdido pelo deslocamento de outras interven&ccedil;&otilde;es em sa&uacute;de que poderiam ser adquiridas com o mesmo investimento, perfazendo portanto mau uso dos recursos dispon&iacute;veis ao sistema. Ag&ecirc;ncias de avalia&ccedil;&atilde;o de tecnologias de outros pa&iacute;ses recomendaram a incorpora&ccedil;&atilde;o dessa combina&ccedil;&atilde;o de f&aacute;rmacos em seus sistemas apenas ap&oacute;s acordo de redu&ccedil;&atilde;o de pre&ccedil;o. No Brasil, o &oacute;rg&atilde;o p&uacute;blico institu&iacute;do para assessorar o Minist&eacute;rio da Sa&uacute;de na incorpora&ccedil;&atilde;o de novas tecnologias no SUS (CONITEC) j&aacute; realizou sua avalia&ccedil;&atilde;o para o tratamento pleiteado, com parecer desfavor&aacute;vel para a incorpora&ccedil;&atilde;o do ipilimumabe e um parecer favor&aacute;vel para o pleito do tratamento com nivolumabe apenas se houvesse redu&ccedil;&atilde;o significativa do seu pre&ccedil;o. Finalmente, o impacto or&ccedil;ament&aacute;rio da terapia pleiteado, mesmo em decis&atilde;o isolada, &eacute; elevado, com potencial de comprometimento de recursos p&uacute;blicos extra&iacute;dos da coletividade - recursos p&uacute;blicos que s&atilde;o escassos e que possuem destina&ccedil;&otilde;es or&ccedil;ament&aacute;rias com pouca margem de realoca&ccedil;&atilde;o, e cujo uso inadequado pode acarretar preju&iacute;zos a toda a popula&ccedil;&atilde;o assistida pelo SUS.</p>

<p style="text-align: justify;">Compreende-se o desejo do paciente e da equipe assistente de buscar tratamento para uma doen&ccedil;a cuja expectativa de vida &eacute; muito baixa na situa&ccedil;&atilde;o cl&iacute;nica apresentada. No entanto, frente ao modesto benef&iacute;cio incremental estimado; ao perfil de custo-efetividade desfavor&aacute;vel; ao alto impacto or&ccedil;ament&aacute;rio mesmo em decis&atilde;o isolada; e na presen&ccedil;a de parecer desfavor&aacute;vel pela Comiss&atilde;o Nacional de Incorpora&ccedil;&atilde;o de Tecnologias no Sistema &Uacute;nico de Sa&uacute;de, entendemos que se imp&otilde;e o presente parecer desfavor&aacute;vel.</p>

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Há evidências científicas? *

Considera-se urgência as situações de ocorrência imprevista de agravo à saúde, com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita da assistência médica imediata (Resolução CFM 1451/95)

Justifica-se a alegação de urgência, conforme definição de Urgência e Emergência do CFM? *

Justificativa *

Referências bibliográficas *

<ol>
	<li>
	<p style="text-align: justify;">Brasil. Minist&eacute;rio da Sa&uacute;de. Diretrizes Diagn&oacute;sticas e Terap&ecirc;uticas do Melanoma Cut&acirc;neo. 2022. Dispon&iacute;vel em <a href="https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/protocolos-clinicos-e-diretrizes-terapeuticas-pcdt/arquivos/2022/portaria-conjunta-no-19-ddt-melanoma-cutaneo-2.pdf">https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/protocolos-clinicos-e-diretrizes-terapeuticas-pcdt/arquivos/2022/portaria-conjunta-no-19-ddt-melanoma-cutaneo-2.pdf</a></p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?k9JWqL">Susan Swetter, Alan C Geller, Hensin Tsao, Rosamaria Corona. Melanoma: Clinical features and diagnosis. UpToDate Waltham, MA: UpToDate. 2020</a>.</p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?k9JWqL">National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines&reg;): Cutaneous Melanoma. Dispon&iacute;vel em: </a><a href="https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/cutaneous_melanoma.pdf">https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/cutaneous_melanoma.pdf</a></p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align: justify;">Brasil. <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?k9JWqL">Comiss&atilde;o Nacional de Incorpora&ccedil;&atilde;o de Tecnologias no SUS (CONITEC).</a> Ipilimumabe para tratamento de pacientes com melanoma metast&aacute;tico. Relat&oacute;rio de recomenda&ccedil;&atilde;o no 391 de outubro de 2018. Dispon&iacute;vel em <a href="http://conitec.gov.br/images/Relatorios/2018/Relatorio_Ipilimumabe_MelanomaMetastatico_FINAL.pdf">http://conitec.gov.br/images/Relatorios/2018/Relatorio_Ipilimumabe_MelanomaMetastatico_FINAL.pdf</a></p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align: justify;">Brasil. <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?k9JWqL">Comiss&atilde;o Nacional de Incorpora&ccedil;&atilde;o de Tecnologias no SUS (CONITEC). Terapia-alvo (vemurafenibe, dabrafenibe, cobimetinibe, trametinibe) e imunoterapia (ipilimumabe, nivolumabe, pembrolizumabe) para o tratamento de primeira linha do melanoma avan&ccedil;ado n&atilde;o-cir&uacute;rgico e metast&aacute;tico. 2020. Dispon&iacute;vel em: </a><a href="http://conitec.gov.br/images/Relatorios/2020/Relatorio_541_TerapiaAlvo_Melanoma_Final_2020.pdf">http://conitec.gov.br/images/Relatorios/2020/Relatorio_541_TerapiaAlvo_Melanoma_Final_2020.pdf</a></p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?k9JWqL">Zhang B, Zhou YL, Chen X, Wang Z, Wang Q, Ju F, et al. Efficacy and safety of CTLA-4 inhibitors combined with PD-1 inhibitors or chemotherapy in patients with advanced melanoma. Int Immunopharmacol. 2019;68:131&ndash;6.</a></p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?k9JWqL">Hodi FS, O&rsquo;Day SJ, McDermott DF, Weber RW, Sosman JA, Haanen JB, et al. Improved survival with ipilimumab in patients with metastatic melanoma. N Engl J Med. 2010;363(8):711&ndash;23.</a></p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?k9JWqL">Robert C, Long GV, Brady B, Dutriaux C, Maio M, Mortier L, et al. Nivolumab in previously untreated melanoma without BRAF mutation. N Engl J Med. 2015;372(4):320&ndash;30.</a></p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?k9JWqL">Menshawy A, Eltonob AA, Barkat SA, Ghanem A, Mniesy MM, Mohamed I, et al. Nivolumab monotherapy or in combination with ipilimumab for metastatic melanoma: systematic review and meta-analysis of randomized-controlled trials. Melanoma Res. 2018;28(5):371&ndash;9.</a></p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?k9JWqL">Li J, Gu J. Efficacy and safety of ipilimumab for treating advanced melanoma: A systematic review and meta‐analysis. J Clin Pharm Ther. 2019;44(3):420&ndash;9.</a></p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?k9JWqL">Hodi FS, Chiarion-Sileni V, Gonzalez R, Grob JJ, Rutkowski P, Cowey CL, et al. Nivolumab plus ipilimumab or nivolumab alone versus ipilimumab alone in advanced melanoma (CheckMate 067): 4-year outcomes of a multicentre, randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2018;19(11):1480&ndash;92.</a></p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?k9JWqL">Larkin J, Chiarion-Sileni V, Gonzalez R, Grob JJ, Cowey CL, Lao CD, et al. Combined Nivolumab and Ipilimumab or Monotherapy in Untreated Melanoma. </a>N Engl J Med. 2015 Jul 2;373(1):23-34.</p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?k9JWqL">National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Nivolumab in combination with ipilimumab for treating advanced melanoma. 2016. Dispon&iacute;vel em:</a> <a href="https://www.nice.org.uk/guidance/ta400/chapter/1-Recommendations">https://www.nice.org.uk/guidance/ta400/chapter/1-Recommendations</a>&nbsp;</p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?k9JWqL">Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH). Opdivo in combo with Yervoy for Metastatic Melanoma [Internet]. 2017. Dispon&iacute;vel em: https://www.cadth.ca/sites/default/files/pcodr/pcodr_opdivo_yervoy_metmela_fn_rec.pdf</a></p>
	</li>
</ol>

<p>&nbsp;</p>

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NatJus Responsável *

Instituição Responsável *

Nota técnica elaborada com apoio de tutoria? *

Outras Informações *

<p style="text-align: justify;">Conforme consta em relat&oacute;rio m&eacute;dico (Evento 1, ATESTMED8), a parte autora foi diagnosticada com melanoma ocular em novembro de 2023. Passou por uma ressec&ccedil;&atilde;o da les&atilde;o e iniciou acompanhamento oncol&oacute;gico. Em maio de 2024, tomografias de seguimento revelaram les&otilde;es &oacute;sseas na coluna lombar. A bi&oacute;psia das les&otilde;es &oacute;sseas confirmou o diagn&oacute;stico de melanoma metast&aacute;tico. Atualmente, a paciente apresenta dor nas les&otilde;es. Neste contexto, pleiteia tratamento paliativo com ipilimumabe e nivolumabe.</p>

<p style="text-align: justify;">Os c&acirc;nceres de pele podem ser divididos em melanoma e n&atilde;o melanoma. Os melanomas representam 3% dos casos de c&acirc;ncer de pele no Brasil e s&atilde;o caracterizados por se originarem dos melan&oacute;citos (c&eacute;lulas produtoras de melanina). Em 2018, segundo o Instituto Nacional de C&acirc;ncer (INCA), um total de 6.260 casos novos de melanoma maligno de pele ocorreram no Brasil, com aproximadamente 78% dos casos nas regi&otilde;es Sul e Sudeste <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?BCH5Hl">(1)</a>. Sabe-se que a preval&ecirc;ncia da doen&ccedil;a est&aacute; aumentando com um risco estimado de 4,03 casos novos a cada 100 mil homens em 2020 <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?yAKKWP">(2)</a>. As les&otilde;es do melanoma podem aparecer em diferentes partes do corpo, na forma de manchas, pintas ou sinais e exibem alta possibilidade de dissemina&ccedil;&atilde;o para outros &oacute;rg&atilde;os e tecidos (met&aacute;stases) <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?gMW2Sp">(3)</a>. Em fun&ccedil;&atilde;o desse potencial de dissemina&ccedil;&atilde;o &agrave; dist&acirc;ncia, ele &eacute; considerado o tipo mais agressivo de tumor de pele, com alta letalidade: entre homens, em 2017, foi respons&aacute;vel pelo total de 2.067 &oacute;bitos, resultando em uma m&eacute;dia de 16,01 anos de vida perdidos <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?xmZfdH">(4)</a>.&nbsp;</p>

<p style="text-align: justify;">O estadiamento &eacute; o principal preditor de progn&oacute;stico. O diagn&oacute;stico precoce, quando a les&atilde;o ainda &eacute; pequena e localizada, torna poss&iacute;vel a ressec&ccedil;&atilde;o cir&uacute;rgica que tem inten&ccedil;&atilde;o curativa e oferece o melhor progn&oacute;stico para essa doen&ccedil;a. J&aacute; o diagn&oacute;stico de doen&ccedil;a avan&ccedil;ada, quando esta se apresenta com met&aacute;stases (est&aacute;gio IV), est&aacute; associado a um pior progn&oacute;stico e com mediana de sobrevida global de oito meses <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?ZptZ8B">(4,5)</a>. De fato, apenas 10 a 25% destes pacientes estar&atilde;o vivos em cinco anos <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?tsiY2z">(6)</a>.</p>

<p style="text-align: justify;">A quimioterapia padr&atilde;o para doen&ccedil;a metast&aacute;tica, indicada pelas Diretrizes Diagn&oacute;sticas e Terap&ecirc;uticas em Oncologia, d&aacute;-se mais comumente com dacarbazina e n&atilde;o altera a sobrevida global <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?VuZwPY">(6)</a>. Indica-se apenas com a finalidade de palia&ccedil;&atilde;o de sintomas e aumento do tempo para recorr&ecirc;ncia. Atualmente, tanto o Grupo Brasileiro de Melanoma, quanto outros &oacute;rg&atilde;os internacionais especializados no tema n&atilde;o recomendam a quimioterapia com dacarbazina como tratamento de primeira linha, uma vez que existem novas alternativas terap&ecirc;uticas mais eficazes, como imunoterapia e terapias-alvo, que atuam sobre muta&ccedil;&otilde;es espec&iacute;ficas do tumor. Cabe ressaltar que as recomenda&ccedil;&otilde;es terap&ecirc;uticas de sociedades e outros &oacute;rg&atilde;os costumam avaliar as tecnologias de acordo com sua efic&aacute;cia e seguran&ccedil;a e nem sempre consideram a rela&ccedil;&atilde;o de custo-efetividade nas suas avalia&ccedil;&otilde;es. Em diretriz internacional, o nivolumabe em monoterapia est&aacute; listado entre op&ccedil;&otilde;es de tratamento sist&ecirc;mico <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?R2PmUu">(7)</a>.</p>

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Nota Técnica 265010

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