Nota	Tecnologia	Conclusão	Status
265142	Medicamento - REGORAFENIBE	Não favorável	Finalizada em 24/09/2024 13:25:14	Ver Nota

Paciente

Idade

Sexo *

Masculino

Feminino

Cidade *

Dados do Advogado do Autor

Nome do Advogado

Número OAB

Autor está representado por

Dados do Processo

Esfera/Órgão *

Vara/Serventia *

NT 265142

Esta tecnologia já foi finalizada e não pode mais ser editada

Diagnóstico Principal

CID *

Diagnóstico *

Meio(s) confirmatório(s) do diagnóstico já realizado(s) *

laudo médico.

Descrição da Tecnologia

Tipo da Tecnologia *

Registro na ANVISA? *

Situação do registro *

Nome comercial

Princípio Ativo *

Descrição *

Via de administração *

Posologia *

regorafenibe 40mg, 84cp/mês. Tomar 4 cp via oral 1x dia por 21 dias e pausar 7 dias. Uso contínuo.

Uso contínuo?

Duração do tratamento

Unidade

Indicação em conformidade com a aprovada no registro? *

Previsto em Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Min. da Saúde para a situação clínica do demandante? *

O medicamento está inserido no SUS? *

O medicamento está incluído em *

Oncológico? *

Outras Tecnologias Disponíveis

Tecnologia

Descrever as opções disponíveis no SUS e/ou Saúde Suplementar *

<p style="text-align: justify;">n&atilde;o h&aacute;.</p>

Existe Genérico? *

Existe Similar? *

Descrever as opções disponíveis de Genérico ou Similar *

Custo da Tecnologia

Tecnologia

Laboratório

Marca Comercial

Apresentação

Preço de Fábrica

Preço Máximo de Venda ao Governo

Preço Máximo ao Consumidor

Custo da Tecnologia - Tratamento Mensal

Tecnologia

Dose Diária Recomendada

Preço Máximo de Venda ao Governo

Preço Máximo ao Consumidor

Custo da tecnologia

Fonte do custo da tecnologia

Evidências e resultados esperados

Tecnologia

Evidências sobre a eficácia e segurança da tecnologia *

<p style="text-align: justify;">Regorafenibe &eacute; um inibidor multiquinase de uso oral que atua em diversas quinases envolvidas na angiog&ecirc;nese tumoral, oncog&ecirc;nese e manuten&ccedil;&atilde;o do microambiente tumoral, resultando na inibi&ccedil;&atilde;o do crescimento do tumor. Especificamente, ele inibe uma s&eacute;rie de receptores tirosina quinase, incluindo o receptor&nbsp; do fator de crescimento derivado do endot&eacute;lio vascular (VEGF 1-3) e receptor do fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGFR-alfa e PDGFR-beta).&nbsp; Ao inibir essas vias, o regorafenibe exerce efeitos antiproliferativos e antiangiog&ecirc;nicos, bloqueando assim as vias que promovem o crescimento tumoral <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?1E9GRs">(6)</a>.</p>

<p style="text-align: justify;">O regorafenibe na dose de 160 mg por dia por 21 dias a cada 28 dias foi avaliado no estudo RESORCE, de fase III, internacional, multic&ecirc;ntrico, duplo-cego, controlado por placebo, randomizado na propor&ccedil;&atilde;o de 2:1, em 573 pacientes com carcinoma hepatocelular tratados nas &uacute;ltimas 10 semanas e apresentando progress&atilde;o ao sorafenibe. Importante ressaltar que um dos crit&eacute;rios de exclus&atilde;o para os participantes do estudo era ter descontinuado o uso de sorafenibe devido a sua toxicidade <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?JeFGdz">(7)</a>. A sobrevida global mediana foi de 10,6 meses para o grupo tratado com regorafenibe e 7,8 meses para o grupo placebo [Hazard Ratio (HR) de 0,62 com intervalo de confian&ccedil;a (IC) de 0,50 a 0,78 com p &lt; 0,0001]. A sobrevida livre de progress&atilde;o foi de 3,1 meses para o grupo tratado com regorafenibe e 1,5 meses para o grupo placebo (HR de 0,45 com IC de 0,37 a 0,56 com p &lt; 0,0001). A taxa de resposta (completa ou parcial) foi de 11% para Regorafenibe e 4% para pacientes tratados com placebo (p = 0,003650) e a taxa de controle da doen&ccedil;a (definida como resposta completa, resposta parcial e doen&ccedil;a est&aacute;vel mantida durante 6 semanas) foi de 65% nos pacientes tratados com regorafenibe em compara&ccedil;&atilde;o com 36% no grupo placebo (p &lt;0,000001).</p>

<p style="text-align: justify;">Em rela&ccedil;&atilde;o a seguran&ccedil;a do regorafenibe, todos os pacientes que receberam regorafenibe (374 [100%] de 374) apresentaram eventos adversos. Os eventos de grau 3 ou 4 clinicamente relevantes mais comuns relacionados ao tratamento foram hipertens&atilde;o, rea&ccedil;&atilde;o cut&acirc;nea m&atilde;o-p&eacute;, fadiga e diarreia. Das 88 mortes reportadas no estudo,&nbsp; 50 [13%] ocorreram no grupo do regorafenibe e 38 [20%] no grupo&nbsp; placebo, sete (2%) foram atribu&iacute;das ao regorafenibe e duas (1%) ao placebo <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?x4h5lN">(7)</a>.</p>

<table>
	<tbody>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: justify;">Item</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: justify;">Descri&ccedil;&atilde;o</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: justify;">Quantidade</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: justify;">Valor unit&aacute;rio</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: justify;">Valor Total</p>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: justify;">REGORAFENIBE</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: justify;">40 MG COM REV CT FR PLAS OPC X 84</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: justify;">13</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: justify;">R$ 15.527,78</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: justify;">R$ 201.861,14</p>
			</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

<p style="text-align: justify;">* Valor unit&aacute;rio considerado a partir de consulta de pre&ccedil;o da tabela CMED. Pre&ccedil;o m&aacute;ximo de venda ao governo (PMVG) no Rio Grande do Sul (ICMS 17%). O PMVG &eacute; o resultado da aplica&ccedil;&atilde;o do Coeficiente de Adequa&ccedil;&atilde;o de Pre&ccedil;os (CAP) sobre o Pre&ccedil;o F&aacute;brica &ndash; PF, PMVG = PF*(1-CAP). O CAP, regulamentado pela Resolu&ccedil;&atilde;o n&ordm;. 3, de 2 de mar&ccedil;o de 2011, &eacute; um desconto m&iacute;nimo obrigat&oacute;rio a ser aplicado sempre que forem realizadas vendas de medicamentos constantes do rol anexo ao Comunicado n&ordm; 15, de 31 de agosto de 2017 - Vers&atilde;o Consolidada ou para atender ordem judicial. Conforme o Comunicado CMED n&ordm; 5, de 21 de dezembro de 2020, o CAP &eacute; de 21,53%. Alguns medicamentos possuem isen&ccedil;&atilde;o de ICMS para aquisi&ccedil;&atilde;o por &oacute;rg&atilde;os da Administra&ccedil;&atilde;o P&uacute;blica Direta Federal, Estadual e Municipal, conforme Conv&ecirc;nio ICMS n&ordm; 87/02, sendo aplicado o benef&iacute;cio quando cab&iacute;vel.</p>

<p style="text-align: justify;">&nbsp;</p>

<p style="text-align: justify;">O regorafenibe &eacute; produzido pela empresa Bayer sob o nome comercial Stivarga&reg; na forma farmac&ecirc;utica de comprimidos revestidos. Em consulta &agrave; tabela da CMED no site da ANVISA em agosto de 2024 e com os dados de prescri&ccedil;&atilde;o juntados ao processo, foi elaborada a tabela acima estimando o custo anual do tratamento.</p>

<p style="text-align: justify;">N&atilde;o h&aacute; parecer da CONITEC para o uso de regorafenibe para carcinoma hepatocelular, assim como n&atilde;o h&aacute; estudo de custo-efetividade nacional avaliando esta tecnologia para essa doen&ccedil;a.</p>

<p style="text-align: justify;">O Instituto Nacional de Sa&uacute;de e Cuidados de Excel&ecirc;ncia (do ingl&ecirc;s, National Institute for Health and Care Excellence ) recomendou a incorpora&ccedil;&atilde;o do regorafenibe para pacientes com diagn&oacute;stico de CHC irressec&aacute;vel ou metast&aacute;tico com resist&ecirc;ncia ou intoler&acirc;ncia a sorafenibe e com Child-Pugh grau A e performance status de 0 ou 1 <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?WblEy9">(8)</a>. Em parecer que avaliou o estudo j&aacute; citado anteriormente <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?qkzPf7">(7)</a> o valor incremental de custo efetividade (ICER) foi definido como um valor entre &pound;44.296 e &pound;51.868 para cada ano de vida ajustado pela qualidade (QALY) em compara&ccedil;&atilde;o com o tratamento de suporte cl&iacute;nico exclusivo. O acesso a essa medica&ccedil;&atilde;o pelo sistema de sa&uacute;de brit&acirc;nico foi realizado atrav&eacute;s de um desconto n&atilde;o especificado. A ag&ecirc;ncia enfatiza que o estudo utilizado como refer&ecirc;ncia n&atilde;o incluiu pessoas que n&atilde;o toleram sorafenibe, que apresentam doen&ccedil;a hep&aacute;tica mais grave ou que t&ecirc;m um estado geral de sa&uacute;de mais comprometido. Portanto, n&atilde;o se pode presumir que esses pacientes obteriam os mesmos benef&iacute;cios do regorafenibe observados nos participantes do estudo <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?kXIHYw">(8)</a>.</p>

<p style="text-align: justify;">Avalia&ccedil;&atilde;o realizada pelo Canadian Agency for Drugs &amp; Technologies in Health (CADTH) encontrou uma raz&atilde;o de custo-efetividade incremental ICER para o uso de regorafenibe para tratamento de hepatocarcinoma em pacientes com cirrose Child-Pugh grau A e com resist&ecirc;ncia e tolerabilidade a sorafenibe em compara&ccedil;&atilde;o com suporte cl&iacute;nico exclusivo que ficaria entre $152.657 e $175.700 por QALY. O painel apresentou parecer favor&aacute;vel ao reembolso da medica&ccedil;&atilde;o, por&eacute;m deveria haver um desconto para aquisi&ccedil;&atilde;o da medica&ccedil;&atilde;o e que o uso da medica&ccedil;&atilde;o seja reavaliado por exames de imagem em 6 semanas, para garantir que os pacientes que apresentam progress&atilde;o de doen&ccedil;a possam parar o mais r&aacute;pido poss&iacute;vel o uso de regorafenibe <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?JEsnLD">(9)</a>.</p>

Benefício/efeito/resultado esperado da tecnologia *

<p style="text-align: justify;">Aumento de sobrevida global e aumento de sobrevida livre de progress&atilde;o.</p>

Recomendações da CONITEC para a situação clínica do demandante *

Conclusão

Tecnologia

Conclusão Justificada *

Conclusão *

<p style="text-align: justify;">O uso do regorafenibe pleiteado baseia-se em um &uacute;nico estudo cl&iacute;nico, que excluiu pacientes com uso pr&eacute;vio de sorafenibe que apresentaram toxicidade (condi&ccedil;&atilde;o relatada pela parte). Al&eacute;m disso, esse estudo demonstrou um benef&iacute;cio marginal de sobrevida em rela&ccedil;&atilde;o ao grupo controle, de aproximadamente 3 meses.</p>

<p style="text-align: justify;">Al&eacute;m do fato do benef&iacute;cio ser modesto, &eacute; razo&aacute;vel estimar que o esquema terap&ecirc;utico pleiteado apresente um perfil de custo-efetividade desfavor&aacute;vel para a realidade brasileira - ou seja, o benef&iacute;cio ganho com a sua incorpora&ccedil;&atilde;o n&atilde;o alcan&ccedil;a o benef&iacute;cio perdido pelo deslocamento de outras interven&ccedil;&otilde;es em sa&uacute;de que n&atilde;o mais poderiam ser adquiridas com o mesmo investimento, perfazendo portanto mau uso dos recursos dispon&iacute;veis ao sistema. Ag&ecirc;ncias de avalia&ccedil;&atilde;o de tecnologias de outros pa&iacute;ses n&atilde;o recomendaram a incorpora&ccedil;&atilde;o do tratamento em seus sistemas, ou apenas o fizeram ap&oacute;s acordo de redu&ccedil;&atilde;o de pre&ccedil;o. O impacto or&ccedil;ament&aacute;rio da terapia pleiteada, mesmo em decis&atilde;o isolada, &eacute; elevado, com potencial de comprometimento de recursos p&uacute;blicos extra&iacute;dos da coletividade - recursos p&uacute;blicos que s&atilde;o escassos e que possuem destina&ccedil;&otilde;es or&ccedil;ament&aacute;rias com pouca margem de realoca&ccedil;&atilde;o, e cujo uso inadequado pode acarretar preju&iacute;zos a toda a popula&ccedil;&atilde;o assistida pelo SUS.&nbsp;</p>

<p style="text-align: justify;">Compreende-se o desejo da paciente e da equipe assistente de buscar tratamento para uma doen&ccedil;a muito grave e cuja expectativa de vida &eacute; baixa. No entanto, frente ao modesto benef&iacute;cio incremental estimado; &agrave; estimativa de perfil de custo-efetividade desfavor&aacute;vel; ao alto impacto or&ccedil;ament&aacute;rio mesmo em decis&atilde;o isolada; e na aus&ecirc;ncia de avalia&ccedil;&atilde;o pela Comiss&atilde;o Nacional de Incorpora&ccedil;&atilde;o de Tecnologias no Sistema &Uacute;nico de Sa&uacute;de, entendemos que se imp&otilde;e o presente parecer desfavor&aacute;vel.</p>

Há evidências científicas? *

Considera-se urgência as situações de ocorrência imprevista de agravo à saúde, com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita da assistência médica imediata (Resolução CFM 1451/95)

Justifica-se a alegação de urgência, conforme definição de Urgência e Emergência do CFM? *

Justificativa *

Referências bibliográficas *

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?4PWWg9">1. Coordena&ccedil;&atilde;o de Avalia&ccedil;&atilde;o e Monitoramento de Tecnologias (CONITEC). Sorafenibe para carcinoma hepatocelular (CHC) avan&ccedil;ado irressec&aacute;vel [Internet]. Bras&iacute;lia &ndash; DF; 2018 [citado 17 de fevereiro de 2020]. Report No.: 368. Dispon&iacute;vel em: http://conitec.gov.br/images/Relatorios/2018/Relatorio_Sorafenibe_CHC-Avancado.pdf</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?4PWWg9">2. Coordena&ccedil;&atilde;o-Geral de Gest&atilde;o de Protocolos Cl&iacute;nicos e Diretrizes Terap&ecirc;uticas - CGPCDT. Diretrizes Diagn&oacute;sticas Terap&ecirc;uticas - Carcinoma hepatocelular no adulto [Internet]. Bras&iacute;lia &ndash; DF; 2022 jul. Report No.: 756. Dispon&iacute;vel em: https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/ddt/20221024_portariaconjunta18ddtcarcinomahepatocelularnoadulto.pdf</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?4PWWg9">3. Gomes MA, Priolli DG, Tralh&atilde;o JG, Botelho MF. Carcinoma hepatocelular: epidemiologia, biologia, diagn&oacute;stico e terapias. Rev Assoc M&eacute;dica Bras. outubro de 2013;59:514&ndash;24.</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?4PWWg9">4. Marrero JA, Kulik LM, Sirlin CB, Zhu AX, Finn RS, Abecassis MM, et al. Diagnosis, Staging, and Management of Hepatocellular Carcinoma: 2018 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Clin Liver Dis. 21 de fevereiro de 2019;13(1):1.</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?4PWWg9">5. Cabibbo G, Enea M, Attanasio M, Bruix J, Crax&igrave; A, Camm&agrave; C. A meta-analysis of survival rates of untreated patients in randomized clinical trials of hepatocellular carcinoma. Hepatol Baltim Md. abril de 2010;51(4):1274&ndash;83.</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?4PWWg9">6. UpToDate. Regorafenib: Drug information [Internet]. 2024. Dispon&iacute;vel em: https://www.uptodate.com/contents/regorafenib-drug-information?source=history_widget#F15233602</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?4PWWg9">7. Bruix J, Qin S, Merle P, Granito A, Huang YH, Bodoky G, et al. Regorafenib for patients with hepatocellular carcinoma who progressed on sorafenib treatment (RESORCE): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. The Lancet. 7 de janeiro de 2017;389(10064):56&ndash;66.</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?4PWWg9">8. Overview | Regorafenib for previously treated advanced hepatocellular carcinoma | Guidance | NICE [Internet]. NICE; 2019 [citado 15 de agosto de 2024]. Dispon&iacute;vel em: https://www.nice.org.uk/guidance/ta555</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?4PWWg9">9. Stivarga for Unresectable Hepatocellular Carcinoma (HCC) &ndash; Details | CDA-AMC [Internet]. [citado 15 de agosto de 2024]. Dispon&iacute;vel em: https://www.cda-amc.ca/stivarga-unresectable-hepatocellular-carcinoma-hcc-details</a></p>

<p>&nbsp;</p>

NatJus Responsável *

Instituição Responsável *

Nota técnica elaborada com apoio de tutoria? *

Outras Informações *

<p style="text-align: justify;">De acordo com os relat&oacute;rios apresentados pela parte autora (Evento 1 - ATESTMED5; Evento 1 - ATESTMED8), trata-se de paciente de 59 anos com diagn&oacute;stico de carcinoma hepatocelular com met&aacute;stases &oacute;sseas (est&aacute;dio cl&iacute;nico IV). O diagn&oacute;stico foi realizado em 2018 por meio de exame anatomopatol&oacute;gico, e em novembro do mesmo ano, iniciou tratamento com sorafenibe. Em mar&ccedil;o de 2020, o uso de sorafenibe foi interrompido devido &agrave; toxicidade proibitiva, mesmo ap&oacute;s ajustes de dose. Apresenta fun&ccedil;&atilde;o hep&aacute;tica compensada (Classifica&ccedil;&atilde;o Child-Pugh A). Nesse contexto, pleiteia tratamento paliativo em segunda linha com regorafenibe.</p>

<p style="text-align: justify;">O carcinoma hepatocelular (CHC) &eacute; um c&acirc;ncer que acomete o f&iacute;gado, com preval&ecirc;ncia de 4,6 casos a cada 100 mil pessoas no Brasil <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?RTmIgD">(1)</a>. As neoplasias malignas hep&aacute;ticas prim&aacute;rias s&atilde;o o sexto tipo mais comum de neoplasia maligna e a quarta principal causa de morte relacionada ao c&acirc;ncer em todo o mundo. O CHC representa 75 a 85% das neoplasias prim&aacute;rias do f&iacute;gado, sendo atualmente a complica&ccedil;&atilde;o mais comum e a principal causa de morte em pacientes com cirrose hep&aacute;tica compensada <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?hyHBnU">(2)</a>. Ou seja, &eacute; uma doen&ccedil;a com alta mortalidade, especialmente se detectada em est&aacute;gios mais avan&ccedil;ados, como ocorre com a maioria dos pacientes <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?njJUZh">(3,4)</a>. Nessas situa&ccedil;&otilde;es, o tratamento &eacute; paliativo e engloba diferentes estrat&eacute;gias <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?P8FcBT">(2)</a>. A escolha terap&ecirc;utica depende da capacidade funcional do paciente, da sua fun&ccedil;&atilde;o hep&aacute;tica, da presen&ccedil;a ou n&atilde;o de cirrose e, se presente, da sua gravidade (classifica&ccedil;&atilde;o Child-Pugh) <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?I850NT">(5)</a>.<br />
A diretriz brasileira para tratamento e diagn&oacute;stico do CHC no adulto recomenda a utiliza&ccedil;&atilde;o do sistema de classifica&ccedil;&atilde;o Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) para definir conduta m&eacute;dica <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?x6A8A2">(2)</a>. Para pacientes com estadiamento BCLC de est&aacute;gio B recomenda-se a quimioemboliza&ccedil;&atilde;o transarterial por cateter, seguida ou n&atilde;o por ressec&ccedil;&atilde;o cir&uacute;rgica. Por sua vez, para pacientes em est&aacute;gio C, a recomenda&ccedil;&atilde;o &eacute; de quimioterapia paliativa. Existem diversos agentes quimioter&aacute;picos avaliados nessa situa&ccedil;&atilde;o, como doxorrubicina, 5-fluoruracil, leucovorina, oxaliplatina e sorafenibe, em monoterapia ou associados.&nbsp; Para tratamento em segunda linha, pode ser empregado regorafenibe, quando os pacientes apresentarem boa capacidade funcional (escores ECOG 0 ou 1) e tiverem apresentado falha terap&ecirc;utica ao uso de sorafenibe, no entanto, n&atilde;o s&atilde;o candidatos a tal tratamento os pacientes que receberam previamente outros esquemas terap&ecirc;uticos ou que interromperam o uso de sorafenibe por toxicidade deste medicamento <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?j5HYv6">(2)</a>.&nbsp; A quimioterapia paliativa apresenta baixa taxa de resposta (&lt;20%) de forma que a sobrevida global &eacute; de 8 a 10 meses <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?mM83BB">(1)</a>.</p>

Anexos

Nota Técnica 265142

PDF Nota Técnica