Nota	Tecnologia	Conclusão	Status
265150	Medicamento - AVELUMABE	Não favorável	Finalizada em 24/09/2024 13:33:48	Ver Nota

Paciente

Idade

Sexo *

Masculino

Feminino

Cidade *

Dados do Advogado do Autor

Nome do Advogado

Número OAB

Autor está representado por

Dados do Processo

Esfera/Órgão *

Vara/Serventia *

NT 265150

Esta tecnologia já foi finalizada e não pode mais ser editada

Diagnóstico Principal

CID *

Diagnóstico *

Meio(s) confirmatório(s) do diagnóstico já realizado(s) *

laudo médico.

Descrição da Tecnologia

Tipo da Tecnologia *

Registro na ANVISA? *

Situação do registro *

Nome comercial

Princípio Ativo *

Descrição *

Via de administração *

Posologia *

Avelumabe (20 mg/ml-frasco/ampola com 10ml) - 8 ampolas/mês. Aplicar 4 ampolas (800 mg), EV, a cada 14 dias até progressão ou toxicidade.

Uso contínuo?

Duração do tratamento

Unidade

Indicação em conformidade com a aprovada no registro? *

Previsto em Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Min. da Saúde para a situação clínica do demandante? *

O medicamento está inserido no SUS? *

O medicamento está incluído em *

Oncológico? *

Outras Tecnologias Disponíveis

Tecnologia

Descrever as opções disponíveis no SUS e/ou Saúde Suplementar *

<p style="text-align: justify;">sim. No SUS est&atilde;o dispon&iacute;veis outros esquemas como quimioterapia citot&oacute;xica (carboplatina, cisplatina, etopos&iacute;deo, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina e topotecano) e tratamentos n&atilde;o farmacol&oacute;gicos.</p>

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Existe Genérico? *

Existe Similar? *

Descrever as opções disponíveis de Genérico ou Similar *

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Custo da Tecnologia

Tecnologia

Laboratório

Marca Comercial

Apresentação

Preço de Fábrica

Preço Máximo de Venda ao Governo

Preço Máximo ao Consumidor

Custo da Tecnologia - Tratamento Mensal

Tecnologia

Dose Diária Recomendada

Preço Máximo de Venda ao Governo

Preço Máximo ao Consumidor

Custo da tecnologia

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Fonte do custo da tecnologia

Evidências e resultados esperados

Tecnologia

Evidências sobre a eficácia e segurança da tecnologia *

<p style="text-align: justify;">O avelumabe &eacute; um anticorpo monoclonal, que &eacute; um tipo de prote&iacute;na concebida para reconhecer e ligar-se a uma estrutura espec&iacute;fica (chamada ant&iacute;geno), que se encontra em determinadas c&eacute;lulas do organismo. O avelumabe bloqueia a liga&ccedil;&atilde;o entre PDL-1 (programmed cell death 1) e seus ligantes, ativando linf&oacute;citos T citot&oacute;xicos e melhorando a imunidade antitumoral <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?foixUR">(3)</a>.</p>

<p style="text-align: justify;">Um estudo de fase 2 avaliou o tratamento de 116 pacientes com carcinoma de Merkel metast&aacute;tico sem tratamento pr&eacute;vio com avelumabe na dose de 10&thinsp;mg/kg a cada 2 semanas <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?pxrOSr">(4)</a>. O desfecho prim&aacute;rio foi resposta duradoura, definida como resposta objetiva (resposta completa ou parcial; avaliada por revis&atilde;o independente) com dura&ccedil;&atilde;o &ge; 6 meses. Tamb&eacute;m foram avaliados desfechos como sobrevida livre de progress&atilde;o (SLP), sobrevida global (SG), seguran&ccedil;a e an&aacute;lises de biomarcadores. Ap&oacute;s mediana de acompanhamento de 21,2 meses (varia&ccedil;&atilde;o: 14,9-36,6), 35 pacientes tiveram uma resposta com dura&ccedil;&atilde;o &ge; 6 meses, dando uma taxa de resposta duradoura de 30,2% [intervalo de confian&ccedil;a (IC) de 95% de 22,0% a 39,4%]. A taxa de resposta objetiva foi de 39,7% (IC de 95% de 30,7% a 49,2%). A mediana de SLP foi de 4,1 meses (IC de 95% de 1,4 a 6,1) e a mediana de SG foi de 20,3 meses (IC de 95% de 12,4 a n&atilde;o estim&aacute;vel). As taxas de resposta foram numericamente maiores em pacientes com tumores PD-L1+, tumores negativos para poliomavirus de c&eacute;lulas de Merkel (MCPyV) e tumores com densidade intratumoral aumentada de c&eacute;lulas T CD8+. Eventos adversos relacionados ao tratamento (qualquer grau) ocorreram em 94 (81,0%) pacientes, incluindo eventos de grau 3/4 em 21 (18,1%) pacientes; nenhuma morte relacionada ao tratamento ocorreu.</p>

<p style="text-align: justify;">&nbsp;</p>

<table>
	<tbody>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: justify;">Item</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: justify;">Descri&ccedil;&atilde;o</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: justify;">Quantidade</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: justify;">Valor Unit&aacute;rio*</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: justify;">Valor Anual</p>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: justify;">AVELUMABE</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: justify;">20 MG/ML SOL DIL INF IV CT FA VD TRANS X 10 ML</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: justify;">104</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: justify;">R$ 6.064,55</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: justify;">R$ 630.713,20</p>
			</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

<p style="text-align: justify;">* Valor unit&aacute;rio considerado a partir de consulta de pre&ccedil;o da tabela CMED. Pre&ccedil;o m&aacute;ximo de venda ao governo (PMVG) no Rio Grande do Sul (ICMS 17%). O PMVG &eacute; o resultado da aplica&ccedil;&atilde;o do Coeficiente de Adequa&ccedil;&atilde;o de Pre&ccedil;os (CAP) sobre o Pre&ccedil;o F&aacute;brica &ndash; PF, PMVG = PF*(1-CAP). O CAP, regulamentado pela Resolu&ccedil;&atilde;o n&ordm;. 3, de 2 de mar&ccedil;o de 2011, &eacute; um desconto m&iacute;nimo obrigat&oacute;rio a ser aplicado sempre que forem realizadas vendas de medicamentos constantes do rol anexo ao Comunicado n&ordm; 15, de 31 de agosto de 2017 - Vers&atilde;o Consolidada ou para atender ordem judicial. Conforme o Comunicado CMED n&ordm; 5, de 21 de dezembro de 2020, o CAP &eacute; de 21,53%. Alguns medicamentos possuem isen&ccedil;&atilde;o de ICMS para aquisi&ccedil;&atilde;o por &oacute;rg&atilde;os da Administra&ccedil;&atilde;o P&uacute;blica Direta Federal, Estadual e Municipal, conforme Conv&ecirc;nio ICMS n&ordm; 87/02, sendo aplicado o benef&iacute;cio quando cab&iacute;vel.<br />
<br />
O avelumabe &eacute; produzido e comercializado pela ind&uacute;stria farmac&ecirc;utica Merck sob o nome comercial Bavencio&reg;. Em consulta &agrave; tabela CMED em novembro de 2023 e de acordo com a prescri&ccedil;&atilde;o juntada ao processo, foi elaborada a tabela acima.</p>

<p style="text-align: justify;">N&atilde;o localizamos estudos de avalia&ccedil;&atilde;o econ&ocirc;mica do uso de avelumabe nessa condi&ccedil;&atilde;o cl&iacute;nica ou avalia&ccedil;&otilde;es de ag&ecirc;ncias nacionais ou internacionais para o cen&aacute;rio em tela.</p>

<p style="text-align: justify;">O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomenda o avelumabe para o tratamento do carcinoma de Merkel com doen&ccedil;a metast&aacute;tica e sem uso de tratamentos anteriores, desde que o fornecedor a disponibilize atrav&eacute;s de acordo comercial <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?GUxUFl">(5)</a>. A raz&atilde;o de custo-efetividade incremental (ICER) da compara&ccedil;&atilde;o entre o tratamento com avelumabe e quimioterapia variou de &pound;17.947 por anos de vida ajustados pela qualidade (QALY). Esses valores ficam dentro da disposi&ccedil;&atilde;o de pagar desse sistema de sa&uacute;de que &eacute; de &pound;20.000-30.000. Al&eacute;m disso, levando em considera&ccedil;&atilde;o os tratamentos de fim de vida e os acordos previamente citados, as estimativas de custo-efic&aacute;cia mais prov&aacute;veis ficaram dentro do que o NICE normalmente considera um uso aceit&aacute;vel dos recursos do NHS para.</p>

<p style="text-align: justify;">A Canadian Agency for Drugs &amp; Technologies in Health (CADTH) recomenda o reembolso de avelumabe para o tratamento do carcinoma de Merkel com doen&ccedil;a metast&aacute;tica sem tratamento quimioter&aacute;pico pr&eacute;vio desde que a rela&ccedil;&atilde;o custo-benef&iacute;cio for melhorada para um n&iacute;vel aceit&aacute;vel <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?N1zC7r">(6)</a>. Esta decis&atilde;o foi tomada porque, apesar de reconhecer os benef&iacute;cios do tratamento, este foi considerado como n&atilde;o custo-efetivo com o custo praticado na realidade do sistema de sa&uacute;de canadense.</p>

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Benefício/efeito/resultado esperado da tecnologia *

<p style="text-align: justify;">Resposta duradoura em 30% dos pacientes e resposta objetiva de aproximadamente 40%. Avalia&ccedil;&atilde;o realizada atrav&eacute;s de estudo sem compara&ccedil;&atilde;o com tratamento quimioter&aacute;pico ou at&eacute; mesmo sem compara&ccedil;&atilde;o com placebo.</p>

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Recomendações da CONITEC para a situação clínica do demandante *

Conclusão

Tecnologia

Conclusão Justificada *

Conclusão *

<p style="text-align: justify;">As evid&ecirc;ncias do uso de avelumabe para tratamento do carcinoma de Merkel avan&ccedil;ado adv&eacute;m de um &uacute;nico estudo de fase 2 n&atilde;o randomizado. Faltam evid&ecirc;ncias de efic&aacute;cia da tecnologia pleiteada na compara&ccedil;&atilde;o com tratamento ativo com quimioterapia citot&oacute;xica.</p>

<p style="text-align: justify;">Al&eacute;m desta lacuna de evid&ecirc;ncia, o tratamento pleiteado tem um perfil de custo-efetividade desfavor&aacute;vel - ou seja, o benef&iacute;cio ganho com a sua incorpora&ccedil;&atilde;o n&atilde;o ultrapassa o benef&iacute;cio perdido pelo deslocamento de outras interven&ccedil;&otilde;es em sa&uacute;de que n&atilde;o mais poderiam ser adquiridas com o mesmo investimento, perfazendo portanto mau uso dos recursos dispon&iacute;veis ao sistema. Ag&ecirc;ncias de avalia&ccedil;&atilde;o de tecnologias de outros pa&iacute;ses recomendaram a sua incorpora&ccedil;&atilde;o em seus sistemas apenas ap&oacute;s acordo de redu&ccedil;&atilde;o de pre&ccedil;o. O impacto or&ccedil;ament&aacute;rio da terapia pleiteada, mesmo em decis&atilde;o isolada, &eacute; elevado, com potencial de comprometimento de recursos p&uacute;blicos extra&iacute;dos da coletividade - recursos p&uacute;blicos que s&atilde;o escassos e que possuem destina&ccedil;&otilde;es or&ccedil;ament&aacute;rias com pouca margem de realoca&ccedil;&atilde;o, e cujo uso inadequado pode acarretar preju&iacute;zos a toda a popula&ccedil;&atilde;o assistida pelo SUS.</p>

<p style="text-align: justify;">Compreende-se o desejo do paciente e da equipe assistente de buscar tratamento para uma doen&ccedil;a grave e rara como o carcinoma de Merkel. No entanto, frente ao modesto benef&iacute;cio incremental estimado; &agrave; estimativa de perfil de custo-efetividade desfavor&aacute;vel; ao alto impacto or&ccedil;ament&aacute;rio mesmo em decis&atilde;o isolada; e &agrave; aus&ecirc;ncia de avalia&ccedil;&atilde;o pela Comiss&atilde;o Nacional de Incorpora&ccedil;&atilde;o de Tecnologias no Sistema &Uacute;nico de Sa&uacute;de, entendemos que se imp&otilde;e o presente parecer desfavor&aacute;vel.</p>

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Há evidências científicas? *

Considera-se urgência as situações de ocorrência imprevista de agravo à saúde, com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita da assistência médica imediata (Resolução CFM 1451/95)

Justifica-se a alegação de urgência, conforme definição de Urgência e Emergência do CFM? *

Justificativa *

Referências bibliográficas *

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?MPwdMW">1. Tai P, Nghiem PT, Park SY. UpToDate. Waltham, Mass: UpToDate. 2021. Pathogenesis, clinical features, and diagnosis of Merkel cell (neuroendocrine) carcinoma. Dispon&iacute;vel em: https://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-clinical-features-and-diagnosis-of-merkel-cell-neuroendocrine-carcinoma</a><a href="https://www.nice.org.uk/guidance/ta691">https://www.nice.org.uk/guidance/ta691</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?MPwdMW">2. Tai P, Park SY, Nghiem PT, Silk AW. Staging, treatment, and surveillance of locoregional Merkel cell carcinoma. UpToDate Walth Mass UpToDate [Internet]. 2020; Dispon&iacute;vel em: https://www.uptodate.com/contents/staging-treatment-and-surveillance-of-locoregional-merkel-cell-carcinoma</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?MPwdMW">3. Kaufman HL, Russell JS, Hamid O, Bhatia S, Terheyden P, D&rsquo;Angelo SP, et al. Updated efficacy of avelumab in patients with previously treated metastatic Merkel cell carcinoma after &ge;1&nbsp;year of follow-up: JAVELIN Merkel 200, a phase 2 clinical trial. J Immunother Cancer. 19 de janeiro de 2018;6(1):7.</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?MPwdMW">4. D&rsquo;Angelo SP, Lebb&eacute; C, Mortier L, Brohl AS, Fazio N, Grob JJ, et al. First-line avelumab in a cohort of 116 patients with metastatic Merkel cell carcinoma (JAVELIN Merkel 200): primary and biomarker analyses of a phase II study. J Immunother Cancer. julho de 2021;9(7):e002646.</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?MPwdMW">5. National Institute for Health and Care Excellence. Avelumab for untreated metastatic Merkel cell carcinoma [Internet]. 2021. Dispon&iacute;vel em: https://www.nice.org.uk/guidance/ta691</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?MPwdMW">6. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH). Bavencio for metastatic Merkel Cell Carcinoma [Internet]. 2017. Dispon&iacute;vel em: https://www.cadth.ca/sites/default/files/pcodr/Reviews2020/10187CemiplimabCSCC_fnRec_REDACT_EarlyConv_22Jan2020_final.pdf</a></p>

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NatJus Responsável *

Instituição Responsável *

Nota técnica elaborada com apoio de tutoria? *

Outras Informações *

<p style="text-align: justify;">A parte autora apresenta laudo m&eacute;dico descrevendo ser portadora de carcinoma de c&eacute;lulas de Merkel (CID10: C44) em regi&atilde;o cervical direita com met&aacute;stase em regi&atilde;o retroauricular direita, pr&eacute;-auricular direita, malar direita e cervical direita desde julho de 2021. Foi tratada com ressec&ccedil;&atilde;o de les&atilde;o em regi&atilde;o cervical direita, associada a paratireoidectomia parcial direita e esvaziamento cervical em setembro de 2021. Realizou tratamento radioter&aacute;pico adjuvante, por&eacute;m apresentou recidiva em linfonodos supraclaviculares &agrave; direita em agosto de 2022. Tratou, ent&atilde;o, com nova ressec&ccedil;&atilde;o cir&uacute;rgica e novamente realizou radioterapia adjuvante. Apresentou nova recidiva em pavilh&atilde;o auricular direito em novembro de 2023 realizando ressec&ccedil;&atilde;o da les&atilde;o. Em mar&ccedil;o de 2024 apresentou nova recidiva de doen&ccedil;a tamb&eacute;m em regi&atilde;o cervical direita e hemiface direita. Sua doen&ccedil;a foi considerada irressec&aacute;vel. Nessa situa&ccedil;&atilde;o pleiteia tratamento paliativo com avelumabe.</p>

<p style="text-align: justify;">O carcinoma de c&eacute;lulas de Merkel (CCM) da pele &eacute; uma malignidade cut&acirc;nea rara, agressiva, com alta propens&atilde;o a recorr&ecirc;ncia e met&aacute;stases <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?G2Fgeb">(1)</a>. Geralmente se apresenta em pacientes idosos, com tons de pele claros, como um n&oacute;dulo intracut&acirc;neo de crescimento r&aacute;pido, firme, indolor, brilhante, cor de carne ou vermelho-azulado. Os CCMs variam em tamanho de menos de 1 cm a mais de 2 cm e s&atilde;o mais frequentemente localizados em &aacute;reas expostas ao sol. Clinicamente, o CCM pode mimetizar muitas les&otilde;es benignas e malignas que ocorrem na pele exposta ao sol, como carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular, ceratoacantoma, melanoma amelan&oacute;tico, granuloma piog&ecirc;nico, lipoma e tumores anexiais. A histologia pode esclarecer o diagn&oacute;stico na maioria dos casos, mas a imuno-histoqu&iacute;mica &eacute; necess&aacute;ria para um diagn&oacute;stico definitivo <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?utjIv3">(1)</a>.</p>

<p style="text-align: justify;">A extens&atilde;o da doen&ccedil;a na apresenta&ccedil;&atilde;o (estadiamento) &eacute; o determinante mais importante do progn&oacute;stico; uma an&aacute;lise do National Cancer Database (NCDB) &nbsp;de mais de 9.000 casos entre 1998 e 2012 aferiu que 65% dos casos se apresentavam como doen&ccedil;a local, enquanto 26% eram diagnosticados j&aacute; com doen&ccedil;a nodal e 8% como doen&ccedil;a metast&aacute;tica. A extens&atilde;o da doen&ccedil;a na apresenta&ccedil;&atilde;o foi preditiva de sobrevida global (SG) em 5 anos com estimativas de 51, 35 e 14% para doen&ccedil;a local, nodal e distante, respectivamente. Para pacientes com doen&ccedil;a metast&aacute;tica, a confirma&ccedil;&atilde;o por bi&oacute;psia da met&aacute;stase &eacute; frequentemente indicada. Os fatores cl&iacute;nicos que devem ser levados em considera&ccedil;&atilde;o ao decidir o curso do tratamento incluem locais de envolvimento da doen&ccedil;a, idade, comorbidades e prefer&ecirc;ncias do paciente <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?t2IS57">(2)</a>. Em geral, as diretrizes sugerem o tratamento inicial com um agente bloqueador do ligante 1 de morte celular programada (PD-L1) ou imunoterapia baseada em inibidor da prote&iacute;na 1 de morte celular programada (PD-1), em vez de quimioterapia, pois a imunoterapia tem maior capacidade de induzir respostas clinicamente significativas e dur&aacute;veis em tais pacientes. A quimioterapia mant&eacute;m um papel no tratamento de pacientes que n&atilde;o respondem ou recidivam ap&oacute;s a imunoterapia ou naqueles pacientes em que a imunoterapia &eacute; contraindicada <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?N5WdxR">(2)</a>.</p>

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Anexos

Nota Técnica 265150

PDF Nota Técnica