Nota	Tecnologia	Conclusão	Status
278244	Medicamento - ARIPIPRAZOL	Favorável	Finalizada em 01/11/2024 13:14:08	Ver Nota

Paciente

Idade

Sexo *

Masculino

Feminino

Cidade *

Dados do Advogado do Autor

Nome do Advogado

Número OAB

Autor está representado por

Dados do Processo

Esfera/Órgão *

Vara/Serventia *

NT 278244

Esta tecnologia já foi finalizada e não pode mais ser editada

Diagnóstico Principal

CID *

Diagnóstico *

Meio(s) confirmatório(s) do diagnóstico já realizado(s) *

laudo médico.

Descrição da Tecnologia

Tipo da Tecnologia *

Registro na ANVISA? *

Situação do registro *

Nome comercial

Princípio Ativo *

Descrição *

Via de administração *

Posologia *

Aripiprazol 20mg, 30 comprimidos. Tomar um comprimido, via oral, à noite.

Uso contínuo?

Duração do tratamento

Unidade

Indicação em conformidade com a aprovada no registro? *

Previsto em Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Min. da Saúde para a situação clínica do demandante? *

O medicamento está inserido no SUS? *

O medicamento está incluído em *

Oncológico? *

Outras Tecnologias Disponíveis

Tecnologia

Descrever as opções disponíveis no SUS e/ou Saúde Suplementar *

<p style="text-align: justify;">risperidona.</p>

Existe Genérico? *

Existe Similar? *

Descrever as opções disponíveis de Genérico ou Similar *

<p>Tabela CMED.</p>

Custo da Tecnologia

Tecnologia

Laboratório

Marca Comercial

Apresentação

Preço de Fábrica

Preço Máximo de Venda ao Governo

Preço Máximo ao Consumidor

Custo da Tecnologia - Tratamento Mensal

Tecnologia

Dose Diária Recomendada

Preço Máximo de Venda ao Governo

Preço Máximo ao Consumidor

Custo da tecnologia

Fonte do custo da tecnologia

Evidências e resultados esperados

Tecnologia

Evidências sobre a eficácia e segurança da tecnologia *

<p style="text-align: justify;">O aripiprazol &eacute; um antagonista parcial dos receptores dopamin&eacute;rgicos que, dependendo da concentra&ccedil;&atilde;o plasm&aacute;tica, age ou como agonista ou como antagonista serotonin&eacute;rgico <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?EPz0Q9">[4,5]</a>. &Eacute; um medicamento da classe dos antipsic&oacute;ticos at&iacute;picos <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?04W6ib">[6]</a>. Os medicamentos dessa classe possuem menor afinidade por receptores dopamin&eacute;rgicos e interagem com outros receptores, como serotonin&eacute;rgicos e noradren&eacute;rgicos, quando comparados com os antipsic&oacute;ticos t&iacute;picos (como haloperidol e clorpromazina). Apesar de apresentarem menos efeitos adversos extrapiramidais, os antipsic&oacute;ticos at&iacute;picos est&atilde;o associados a efeitos adversos cardiometab&oacute;licos, como ganho de peso <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?lazYCq">[7]</a>.<br />
N&atilde;o foram localizados estudos especificamente para doen&ccedil;a de base em tela, atrav&eacute;s de busca realizada no Pubmed em 10 de janeiro de 2024 utilizando os termos (down syndrome) AND (aripiprazole). As evid&ecirc;ncias apresentadas aqui, portanto, s&atilde;o extrapoladas de pacientes com outras condi&ccedil;&otilde;es.</p>

<p style="text-align: justify;">Publicado em 2009, ECR, duplo-cego e controlado por placebo <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?YSynV6">[8]</a> randomizou 218 jovens com transtorno do espectro autista (TEA), entre 6 e 17 anos, em quatro grupos: aripiprazol em tr&ecirc;s doses (5, 10 e 15 mg/dia) e placebo. Todos os pacientes em uso de aripiprazol apresentaram melhora da agressividade (avaliada por meio de escalas preenchidas pelo profissional de sa&uacute;de assistente e pelos familiares) e, em paralelo, ganho de peso. De fato, muitos descontinuaram o tratamento em fun&ccedil;&atilde;o disso: 9,5% dos pacientes utilizando 5 mg/dia; 13,6%, 10 mg/dia; e 7,4%, 15 mg/dia.&nbsp;</p>

<p style="text-align: justify;">Outro ECR, multic&ecirc;ntrico, duplo-cego, controlado por placebo, randomizou 98 pacientes, de 6 a 17 anos, em dois grupos: aripiprazol (n=47) e placebo (n=51) <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?zzhUUK">[9]</a>. Os resultados foram semelhantes ao estudo anterior: na oitava semana de seguimento, os pacientes em uso de aripiprazol aparentavam al&iacute;vio da agressividade. Durante o estudo, pacientes tratados com aripiprazol apresentaram efeitos adversos (91,5% vs. 72,0%) e descontinuaram o tratamento mais frequentemente do que o grupo controle (10,6% vs. 5,9%). Al&eacute;m disso, o aripiprazol foi respons&aacute;vel por importante aumento de peso m&eacute;dio (2,0 Kg vs. 0,8 Kg; P=0,005) e de IMC (28,9% vs. 6,1%; P&lt;0,01). Um terceiro ECR, duplo cego, controlado por placebo, publicado em 2017, randomizou 92 jovens, de 6 a 17 anos, em dois grupos: aripiprazol (n=47) e placebo (n=45) <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?9Lc0yZ">[10]</a>. Mais uma vez, o aripiprazol mostrou-se eficaz quando comparado ao placebo. Contudo, pacientes tratados com aripiprazol relataram mais frequentemente aumento de apetite (4,3% vs. 2,2%), ganho de mais de 7% do peso (27,7% vs. 6,7%) e eleva&ccedil;&atilde;o do IMC da linha de base para a oitava semana (0,40 vs. 0,03 kg/m2; P=0,035). Aripiprazol tamb&eacute;m foi respons&aacute;vel por taxas elevadas de colesterol total maior que 200 mg/dL (17% vs. 9,1%). Dessa forma, observa-se que o aripiprazol, quando comparado ao placebo, &eacute; eficaz no tratamento da agressividade, nos estudos apresentados, em pacientes com TEA, por&eacute;m &agrave;s custas de efeitos adversos cardiometab&oacute;licos.</p>

<p style="text-align: justify;">A efic&aacute;cia, tolerabilidade e seguran&ccedil;a do aripiprazol em compara&ccedil;&atilde;o com a risperidona (medicamento dispon&iacute;vel no SUS) foi avaliada em ensaio cl&iacute;nico randomizado, duplo-cego e multic&ecirc;ntrico, chamado BAART <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?gihaxM">[11]</a>. Oitenta crian&ccedil;as e adolescentes, entre 6 e 17 anos de idade, foram inicialmente tratadas com placebo. Ap&oacute;s duas semanas, 16 participantes, que responderam ao uso de placebo, foram exclu&iacute;dos do estudo. O restante foi randomizado para risperidona (n=30) ou aripiprazol (n=31). Ambos grupos responderam ao tratamento e, por vezes, a risperidona mostrou-se superior ao aripiprazol no al&iacute;vio da agressividade, medida pelo instrumento Aberrant Behavior Checklist - Irritability subscale. Ao final do seguimento, pacientes em uso de risperidona haviam reportado mais frequentemente efeitos adversos (77,0% vs. 61,0%). Quatro pacientes recebendo aripiprazol descontinuaram o tratamento em fun&ccedil;&atilde;o dos efeitos adversos - especificamente, enurese noturna, ganho de peso, dor no est&ocirc;mago e tremores -, enquanto dois pacientes em uso de risperidona cessaram medica&ccedil;&atilde;o em decorr&ecirc;ncia de um &uacute;nico efeito adverso - o ganho de peso. Uma porcentagem maior de pacientes em uso de risperidona aumentaram mais de 7% sua massa corp&oacute;rea quando comparado a aripiprazol (70% vs. 26%).&nbsp;</p>

<p style="text-align: justify;">Esses resultados n&atilde;o foram confirmados por estudos posteriores. Um segundo estudo comparou al&iacute;vio de sintomas de agressividade de pacientes diagnosticados com TEA, que foram manejados com aripiprazol (n=40), risperidona (n=42) ou olanzapina (n=20) <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?NZKN3O">[12]</a>. Todas as alternativas provaram-se eficazes. Contudo, a frequ&ecirc;ncia de aumento importante de peso diferiu entre os grupos (P=0,01): 55% dos pacientes tratados com olanzapina, 37,5% dos pacientes manejados com aripiprazol e 19,0% dos pacientes que fizeram uso de risperidona aumentaram de peso. Al&eacute;m disso, uma revis&atilde;o sistem&aacute;tica que buscou avaliar seguran&ccedil;a e tolerabilidade das alternativas medicamentosas para o manejo de agressividade em pacientes diagnosticados com TEA tamb&eacute;m n&atilde;o evidenciou diferen&ccedil;as entre os dois medicamentos <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?uRBPd5">[13]</a>. Um total de 54 ECR e estudos observacionais, com e sem grupo comparativo, foram inclu&iacute;dos. Dentre eles, 51 avaliou antipsic&oacute;ticos at&iacute;picos (predominantemente aripiprazol e risperidona), dois estudaram um antipsic&oacute;tico t&iacute;pico (haloperidol) e um examinou 14 antipsic&oacute;ticos. Apenas quatro ECR foram considerados com baixo risco de vi&eacute;s. Oito ECR foram inclu&iacute;dos na metan&aacute;lise. Ganho de peso foi um efeito adverso frequente e importante causa de interrup&ccedil;&atilde;o do tratamento independentemente do antipsic&oacute;tico utilizado, risperidona ou aripiprazol.</p>

<table>
	<tbody>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: center;"><strong>Item</strong></p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;"><strong>Descri&ccedil;&atilde;o</strong></p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;"><strong>Quantidade</strong></p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;"><strong>Valor unit&aacute;rio</strong></p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;"><strong>Valor Anual</strong></p>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: center;">ARIPIPRAZOL</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">20 MG COM&nbsp; CT&nbsp; BL AL/AL X 30</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">13</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$478,79</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$6.224,27</p>
			</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

<p style="text-align: justify;">* Valor unit&aacute;rio considerado a partir de consulta de pre&ccedil;o da tabela CMED. Pre&ccedil;o m&aacute;ximo de venda ao governo (PMVG) no Rio Grande do Sul (ICMS 17%). O PMVG &eacute; o resultado da aplica&ccedil;&atilde;o do Coeficiente de Adequa&ccedil;&atilde;o de Pre&ccedil;os (CAP) sobre o Pre&ccedil;o F&aacute;brica &ndash; PF, PMVG = PF*(1-CAP). O CAP, regulamentado pela Resolu&ccedil;&atilde;o n&ordm;. 3, de 2 de mar&ccedil;o de 2011, &eacute; um desconto m&iacute;nimo obrigat&oacute;rio a ser aplicado sempre que forem realizadas vendas de medicamentos constantes do rol anexo ao Comunicado n&ordm; 15, de 31 de agosto de 2017 - Vers&atilde;o Consolidada ou para atender ordem judicial. Conforme o Comunicado CMED n&ordm; 5, de 21 de dezembro de 2020, o CAP &eacute; de 21,53%. Alguns medicamentos possuem isen&ccedil;&atilde;o de ICMS para aquisi&ccedil;&atilde;o por &oacute;rg&atilde;os da Administra&ccedil;&atilde;o P&uacute;blica Direta Federal, Estadual e Municipal, conforme Conv&ecirc;nio ICMS n&ordm; 87/02, sendo aplicado o benef&iacute;cio quando cab&iacute;vel.</p>

<p style="text-align: justify;">&nbsp;</p>

<p style="text-align: justify;">O aripiprazol &eacute; comercializado no Brasil por in&uacute;meras empresas. A partir de consulta &agrave; tabela da CMED no site da ANVISA em janeiro de 2024 selecionou-se a op&ccedil;&atilde;o menos custosa. Trata-se do medicamento fabricado pelo Laborat&oacute;rio Sandoz do Brasil Ind&uacute;stria Farmac&ecirc;utica LTDA. Com base nesta informa&ccedil;&atilde;o e na prescri&ccedil;&atilde;o m&eacute;dica juntada ao processo, elaborou-se a tabela acima, com o custo para um ano de tratamento.</p>

<p style="text-align: justify;">N&atilde;o foram encontrados estudos de custo-efetividade acerca da utiliza&ccedil;&atilde;o de aripiprazol no manejo de transtornos de personalidade adequadas ao contexto brasileiro, nem em busca espec&iacute;fica a ag&ecirc;ncias de sa&uacute;de internacionais, como National Institute for Health Care and Excellence do governo brit&acirc;nico, Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health do governo canadense e Scottish Medicines Consortium, do governo escoc&ecirc;s.</p>

Benefício/efeito/resultado esperado da tecnologia *

<p style="text-align: justify;">&nbsp;redu&ccedil;&atilde;o da agressividade em rela&ccedil;&atilde;o ao placebo.</p>

Recomendações da CONITEC para a situação clínica do demandante *

Conclusão

Tecnologia

Conclusão Justificada *

Conclusão *

<p style="text-align: justify;">Trata-se de caso de dif&iacute;cil manejo, com uso pr&eacute;vio de diversas alternativas terap&ecirc;uticas e acompanhamento por especialista em neurologia e psiquiatria.</p>

<p style="text-align: justify;">A aus&ecirc;ncia de alternativas dispon&iacute;veis no SUS, bem como a efic&aacute;cia comprovada e poss&iacute;vel custo-efetividade em limiar aceit&aacute;vel, justifica o parecer favor&aacute;vel para utiliza&ccedil;&atilde;o da aripiprazol como segunda linha de tratamento de agressividade neste paciente com transtorno de personalidade.<br />
&nbsp;</p>

Há evidências científicas? *

Considera-se urgência as situações de ocorrência imprevista de agravo à saúde, com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita da assistência médica imediata (Resolução CFM 1451/95)

Justifica-se a alegação de urgência, conforme definição de Urgência e Emergência do CFM? *

Justificativa *

Referências bibliográficas *

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?kjdqOv">1. Skodol A. Overview of personality disorders. [Internet]. Waltham, MA: UpToDate. 2023; Dispon&iacute;vel em: https://www.uptodate.com/contents/search?search=transtornos%20de%20personalidade&amp;sp=0&amp;searchType=PLAIN_TEXT&amp;source=USER_INPUT&amp;searchControl=TOP_PULLDOWN&amp;searchOffset=1&amp;autoComplete=false&amp;language=pt&amp;max=10&amp;index=&amp;autoCompleteTerm=</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?kjdqOv">2. Nelson, KJ. Personality disorders: Overview of pharmacotherapy. [Internet]. Waltham, MA: UpToDate. 2023; Dispon&iacute;vel em: https://www.uptodate.com/contents/personality-disorders-overview-of-pharmacotherapy?search=transtornos%20de%20personalidade&amp;source=search_result&amp;selectedTitle=2~150&amp;usage_type=default&amp;display_rank=2</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?kjdqOv">3. Ingenhoven T, Lafay P, Rinne T, Passchier J, Duivenvoorden H. Effectiveness of pharmacotherapy for severe personality disorders: meta-analyses of randomized controlled trials. J Clin Psychiatry. janeiro de 2010;71(1):14&ndash;25.</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?kjdqOv">4. Erickson CA, Stigler KA, Posey DJ, McDougle CJ. Aripiprazole in autism spectrum disorders and fragile X syndrome. Neurotherapeutics. 2010;7(3):258&ndash;63.</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?kjdqOv">5. Schatzberg AF, DeBattista C. Manual de psicofarmacolog&iacute;a cl&iacute;nica. Artmed Editora; 2016.</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?kjdqOv">6. Comiss&atilde;o Nacional de Incorpora&ccedil;&atilde;o de Tecnologias no SUS (CONITEC). Clozapina, Lamotrigina, Olanzapina, Quetiapina e Risperidona para o tratamento do Transtorno Afetivo Bipolar [Internet]. 2015. Dispon&iacute;vel em: http://conitec.gov.br/images/Relatorio_TranstornoBipolar_CP.pdf</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?kjdqOv">7. Lieberman JA, McEvoy JP, Swartz MS, Rosenheck RA, Perkins DO, Keefe RS, et al. Effectiveness of antipsychotic drugs in patients with chronic schizophrenia. New England journal of Medicine. 2005;353(12):1209&ndash;23.</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?kjdqOv">8. Marcus RN, Owen R, Kamen L, Manos G, McQuade RD, Carson WH, et al. A placebo-controlled, fixed-dose study of aripiprazole in children and adolescents with irritability associated with autistic disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. novembro de 2009;48(11):1110&ndash;9.</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?kjdqOv">9. Owen R, Sikich L, Marcus RN, Corey-Lisle P, Manos G, McQuade RD, et al. Aripiprazole in the treatment of irritability in children and adolescents with autistic disorder. Pediatrics. dezembro de 2009;124(6):1533&ndash;40.</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?kjdqOv">10. Ichikawa H, Mikami K, Okada T, Yamashita Y, Ishizaki Y, Tomoda A, et al. Aripiprazole in the Treatment of Irritability in Children and Adolescents with Autism Spectrum Disorder in Japan: A Randomized, Double-blind, Placebo-controlled Study. Child Psychiatry Hum Dev. outubro de 2017;48(5):796&ndash;806.</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?kjdqOv">11. DeVane CL, Charles JM, Abramson RK, Williams JE, Carpenter LA, Raven S, et al. Pharmacotherapy of Autism Spectrum Disorder: Results from the Randomized BAART Clinical Trial. Pharmacotherapy. junho de 2019;39(6):626&ndash;35.</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?kjdqOv">12. Hesapcioglu ST, Ceylan MF, Kasak M, Sen CP. Olanzapine, risperidone, and aripiprazole use in children and adolescents with Autism Spectrum Disorders. Research in Autism Spectrum Disorders. 2020;72:101520.</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?kjdqOv">13. Alfageh BH, Wang Z, Mongkhon P, Besag FMC, Alhawassi TM, Brauer R, et al. Safety and Tolerability of Antipsychotic Medication in Individuals with Autism Spectrum Disorder: A Systematic Review and Meta-Analysis. Paediatr Drugs. junho de 2019;21(3):153&ndash;67.</a></p>

NatJus Responsável *

Instituição Responsável *

Nota técnica elaborada com apoio de tutoria? *

Outras Informações *

<p style="text-align: justify;">Segundo laudo m&eacute;dico (Evento 1, ATESTMED10, P&aacute;gina 1), a parte autora, com 25 anos de idade, possui S&iacute;ndrome de Down. Refere alucina&ccedil;&otilde;es auditivas, apresenta intensa agressividade, com explos&otilde;es de raiva incontrol&aacute;vel e agita&ccedil;&atilde;o psicomotora, tendo agredido sua &uacute;ltima psiquiatra. Est&aacute; em acompanhamento com o mesmo m&eacute;dico psiquiatra desde 25/10/2018, sendo o d&eacute;cimo primeiro m&eacute;dico desta especialidade a ser consultado pelo paciente, segundo a fam&iacute;lia. Tamb&eacute;m segundo fam&iacute;lia, fez uso pr&eacute;vio de risperidona, quetiapina, haloperidol, clorpromazina, levomepromazina, periciazina, &aacute;cido valpr&oacute;ico, carbamazepina e carbonato de l&iacute;tio, n&atilde;o ficando claro o esquema terap&ecirc;utico atual. Teve aripiprazol 20mg/dia acrescentado ao tratamento, com &oacute;tima resposta. Pela gravidade do quadro, a troca do medicamento por olanzapina ou clozapina n&atilde;o &eacute; autorizada pelo m&eacute;dico psiquiatra. Pleiteia provimento jurisdicional de aripiprazol.</p>

<p style="text-align: justify;">A personalidade consiste em padr&otilde;es duradouros de perceber, relacionar-se e pensar sobre o ambiente e sobre si mesmo, que s&atilde;o exibidos em v&aacute;rios contextos sociais e pessoais. Um transtorno de personalidade &eacute; diagnosticado quando os tra&ccedil;os de personalidade s&atilde;o t&atilde;o inflex&iacute;veis e mal adaptativos em uma ampla gama de situa&ccedil;&otilde;es que causam sofrimento significativo e preju&iacute;zo no funcionamento social, ocupacional e de pap&eacute;is. O pensamento, as demonstra&ccedil;&otilde;es de emo&ccedil;&atilde;o, a impulsividade e o comportamento interpessoal do indiv&iacute;duo devem desviar-se marcadamente das expectativas da cultura do indiv&iacute;duo para serem qualificados como um transtorno de personalidade <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?9hlxba">[1]</a>.</p>

<p style="text-align: justify;">A preval&ecirc;ncia m&eacute;dia estimada de transtornos de personalidade na popula&ccedil;&atilde;o em geral &eacute; de 11%, podendo ser um pouco mais comuns em homens e jovens, e s&atilde;o comuns entre pessoas com baixa escolaridade e desempregados, embora os transtornos de personalidade individuais difiram em g&ecirc;nero e idade. Esses transtornos s&atilde;o altamente com&oacute;rbidos entre si e com outros transtornos mentais de n&atilde;o personalidade <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?VQMTN3">[1]</a>.</p>

<p style="text-align: justify;">O tratamento de primeira linha &eacute; a psicoterapia; no entanto, os pacientes com transtornos de personalidade podem ser altamente sintom&aacute;ticos e muitas vezes recebem prescri&ccedil;&atilde;o de v&aacute;rios medicamentos, incluindo antipsic&oacute;ticos, antidepressivos e estabilizadores de humor <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?GErqFx">[2,3]</a>.</p>

Anexos

Nota Técnica 278244

PDF Nota Técnica