Nota	Tecnologia	Conclusão	Status
278318	Medicamento - PEMBROLIZUMABE	Não favorável	Finalizada em 01/11/2024 14:37:07	Ver Nota

Paciente

Idade

Sexo *

Masculino

Feminino

Cidade *

Dados do Advogado do Autor

Nome do Advogado

Número OAB

Autor está representado por

Dados do Processo

Esfera/Órgão *

Vara/Serventia *

NT 278318

Esta tecnologia já foi finalizada e não pode mais ser editada

Diagnóstico Principal

CID *

Diagnóstico *

Meio(s) confirmatório(s) do diagnóstico já realizado(s) *

laudo médico.

Descrição da Tecnologia

Tipo da Tecnologia *

Registro na ANVISA? *

Situação do registro *

Nome comercial

Princípio Ativo *

Descrição *

Via de administração *

Posologia *

pembrolizumabe 200 mg, uso contínuo. Aplicar EV a cada 21 dias durante a quimioterapia neoadjuvante (6 ciclos) e após a cirurgia por mais 9 ciclos.

Uso contínuo?

Duração do tratamento

Unidade

Indicação em conformidade com a aprovada no registro? *

Previsto em Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Min. da Saúde para a situação clínica do demandante? *

O medicamento está inserido no SUS? *

O medicamento está incluído em *

Oncológico? *

Outras Tecnologias Disponíveis

Tecnologia

Descrever as opções disponíveis no SUS e/ou Saúde Suplementar *

<p style="text-align: justify;">outros tratamentos quimioter&aacute;picos</p>

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Existe Genérico? *

Existe Similar? *

Descrever as opções disponíveis de Genérico ou Similar *

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Custo da Tecnologia

Tecnologia

Laboratório

Marca Comercial

Apresentação

Preço de Fábrica

Preço Máximo de Venda ao Governo

Preço Máximo ao Consumidor

Custo da Tecnologia - Tratamento Mensal

Tecnologia

Dose Diária Recomendada

Preço Máximo de Venda ao Governo

Preço Máximo ao Consumidor

Custo da tecnologia

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Fonte do custo da tecnologia

Evidências e resultados esperados

Tecnologia

Evidências sobre a eficácia e segurança da tecnologia *

<p style="text-align: justify;">O pembrolizumabe &eacute; um anticorpo monoclonal, ou seja, &eacute; um tipo de prote&iacute;na concebida para reconhecer e ligar-se a uma estrutura espec&iacute;fica (chamada ant&iacute;geno), que se encontra em determinadas c&eacute;lulas do organismo. O pembrolizumabe bloqueia a liga&ccedil;&atilde;o entre PDL-1 (programmed cell death 1) e seus ligantes, ativando linf&oacute;citos T citot&oacute;xicos e ativando a imunidade antitumoral <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?brcKV6">(3)</a>. Por esse motivo, juntamente com o f&aacute;rmaco nivolumabe, &eacute; denominado anti-PD-1.</p>

<p style="text-align: justify;">O ensaio cl&iacute;nico KEYNOTE-522 foi um estudo de fase III que randomizou 1174 pacientes com c&acirc;ncer de mama triplo-negativo em est&aacute;gio II ou est&aacute;gio III, n&atilde;o tratados anteriormente, que estavam recebendo terapia neoadjuvante para receber pembrolizumabe ou placebo a cada tr&ecirc;s semanas durante a neoadjuv&acirc;ncia e continuando o tratamento por mais nove ciclos (27 semanas) ap&oacute;s a cirurgia, independentemente da resposta patol&oacute;gica &agrave; terapia neoadjuvante <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?PqQQ72">(4)</a>. O estudo demonstrou que a adi&ccedil;&atilde;o de pembrolizumabe &agrave; quimioterapia neoadjuvante aumentou a taxa geral de resposta patol&oacute;gica completa (RpC) de 51% para 65% [diferen&ccedil;a estimada de 13,6%; intervalo de confian&ccedil;a de 95% (IC 95%) de 5,4 a 21,8; P&lt;0.001]. As melhoras nas taxas de RpC foram independentes da express&atilde;o de PD-L1. Ap&oacute;s mediana de acompanhamento de 39,1 meses a mediana de sobrevida livre de eventos do grupo tratado com pembrolizumabe em 36 meses foi de 85% versus 77% do grupo placebo (Hazard ratio de 0,63, IC 95% de 0,48 a 0,82). Embora pacientes sem comprometimento dos linfonodos tenham tido resultados superiores em compara&ccedil;&atilde;o com pacientes com linfonodos positivos, a adi&ccedil;&atilde;o de pembrolizumabe reduziu a incid&ecirc;ncia de eventos (progress&atilde;o de doen&ccedil;a, surgimento de outro tumor ou morte) nesse grupo tamb&eacute;m. N&atilde;o houve melhora estatisticamente significativa na sobrevida global (SG) (SG de tr&ecirc;s anos de 90% versus 87%; HR de 0,72, IC 95% de 0,51 a 1,02) embora os dados fossem imaturos para avalia&ccedil;&atilde;o deste desfecho.</p>

<p style="text-align: justify;">Eventos adversos relacionados ao tratamento de grau 3 ou 4 foram observados em 77% no grupo que recebeu pembrolizumabe mais quimioterapia e 73% no grupo que recebeu apenas quimioterapia.</p>

<table>
	<tbody>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: center;"><strong>Item</strong></p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;"><strong>Descri&ccedil;&atilde;o</strong></p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;"><strong>Quantidade</strong></p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;"><strong>Valor unit&aacute;rio</strong></p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;"><strong>Valor Total</strong></p>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: center;">PEMBROLIZUMABE</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">100 MG/ 4 ML SOL INJ CT FA VD INC X 4 ML</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">30</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 15.118,81</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 453.564,30</p>
			</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

<p style="text-align: justify;">* Valor unit&aacute;rio considerado a partir de consulta de pre&ccedil;o da tabela CMED. Pre&ccedil;o m&aacute;ximo de venda ao governo (PMVG) no Rio Grande do Sul (ICMS 17%). O PMVG &eacute; o resultado da aplica&ccedil;&atilde;o do Coeficiente de Adequa&ccedil;&atilde;o de Pre&ccedil;os (CAP) sobre o Pre&ccedil;o F&aacute;brica &ndash; PF, PMVG = PF*(1-CAP). O CAP, regulamentado pela Resolu&ccedil;&atilde;o n&ordm;. 3, de 2 de mar&ccedil;o de 2011, &eacute; um desconto m&iacute;nimo obrigat&oacute;rio a ser aplicado sempre que forem realizadas vendas de medicamentos constantes do rol anexo ao Comunicado n&ordm; 15, de 31 de agosto de 2017 - Vers&atilde;o Consolidada ou para atender ordem judicial. Conforme o Comunicado CMED n&ordm; 5, de 21 de dezembro de 2020, o CAP &eacute; de 21,53%. Alguns medicamentos possuem isen&ccedil;&atilde;o de ICMS para aquisi&ccedil;&atilde;o por &oacute;rg&atilde;os da Administra&ccedil;&atilde;o P&uacute;blica Direta Federal, Estadual e Municipal, conforme Conv&ecirc;nio ICMS n&ordm; 87/02, sendo aplicado o benef&iacute;cio quando cab&iacute;vel.</p>

<p style="text-align: justify;">&nbsp;</p>

<p style="text-align: justify;">O pembrolizumabe &eacute; produzido pela empresa Merck Sharp &amp; Dome e comercializado com o nome Keytruda&reg; em frascos-ampola contendo 100 mg do produto para administra&ccedil;&atilde;o intravenosa. Com base em consulta &agrave; tabela da CMED no site da ANVISA em janeiro de 2024 e na prescri&ccedil;&atilde;o m&eacute;dica anexada ao processo, foi elaborada a tabela acima com o custo total do tratamento.</p>

<p style="text-align: justify;">N&atilde;o existem avalia&ccedil;&otilde;es econ&ocirc;micas nacionais do uso de pembrolizumabe para o tratamento neoadjuvante ou adjuvante do c&acirc;ncer de mama triplo-negativo.</p>

<p style="text-align: justify;">A Canadian Agency for Drugs &amp; Technologies in Health (CADTH) recomendou o reembolso da terapia com pembrolizumabe para o tratamento neoadjuvante e adjuvante do c&acirc;ncer de mama triplo-negativo <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?VpXtv2">(5)</a>. O comit&ecirc; avaliou a submiss&atilde;o para o reembolso desse tratamento por parte do fabricante estimando uma raz&atilde;o de custo-efetividade incremental de $ 81.408 por anos de vida ajustados pela qualidade (QALY), valor este acima do limiar de pagamento do governo canadense que &eacute; de $ 50.000. O comit&ecirc; estimou que o custo do medicamento deveria ser reduzido em 36% para ser custo-efetivo.</p>

<p style="text-align: justify;">Em relat&oacute;rio publicado em 2022 o National Institute for Health and Care Excellence (NICE), do governo brit&acirc;nico, recomendou o uso do pembrolizumabe para o tratamento neoadjuvante e adjuvante do c&acirc;ncer de mama triplo-negativo para doen&ccedil;a localmente avan&ccedil;ada e para pacientes com doen&ccedil;a precoce, por&eacute;m com alto risco de recidiva. Os dados de custo-efetividade n&atilde;o foram descritos devido ao fato de o fabricante fornecer o medicamento mediante desconto sigiloso <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?Vfp3rq">(6)</a>.</p>

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Benefício/efeito/resultado esperado da tecnologia *

<p style="text-align: justify;">aumento nas taxas de sobrevida livre de eventos tais como progress&atilde;o de doen&ccedil;a, surgimento de outro tumor ou morte em rela&ccedil;&atilde;o a n&atilde;o utiliza&ccedil;&atilde;o deste tratamento.</p>

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Recomendações da CONITEC para a situação clínica do demandante *

Conclusão

Tecnologia

Conclusão Justificada *

Conclusão *

<p style="text-align: justify;">Existe um estudo de boa qualidade metodol&oacute;gica que avaliou o tratamento com pembrolizumabe no cen&aacute;rio neoadjuvante e adjuvante para o tratamento do c&acirc;ncer de mama. Esse estudo demonstrou aumentar a taxa de resposta patol&oacute;gica completa (no caso para o cen&aacute;rio neoadjuvante) e aumentar a taxa de sobrevida livre de recidiva/progress&atilde;o, surgimento de outro tumor e morte (desfecho combinado em que a morte do paciente &eacute; apenas um entre outros desfechos). No entanto, n&atilde;o foi demonstrado o aumento de sobrevida global para esse tratamento, desfecho esse que avalia exclusivamente a morte do paciente por qualquer causa.</p>

<p style="text-align: justify;">Ainda, &eacute; razo&aacute;vel estimar que o tratamento pleiteado apresente um perfil de custo-efetividade desfavor&aacute;vel para a realidade brasileira - ou seja, o benef&iacute;cio ganho com a sua incorpora&ccedil;&atilde;o n&atilde;o ultrapassa o benef&iacute;cio perdido pelo deslocamento de outras interven&ccedil;&otilde;es em sa&uacute;de que n&atilde;o mais poderiam ser adquiridas com o mesmo investimento, perfazendo portanto mau uso dos recursos dispon&iacute;veis ao sistema. Ag&ecirc;ncias de avalia&ccedil;&atilde;o de tecnologias de outros pa&iacute;ses recomendaram a incorpora&ccedil;&atilde;o do tratamento em seus sistemas apenas ap&oacute;s acordo de redu&ccedil;&atilde;o de pre&ccedil;o. O impacto or&ccedil;ament&aacute;rio da terapia pleiteada, mesmo em decis&atilde;o isolada, &eacute; elevado, com potencial de comprometimento de recursos p&uacute;blicos extra&iacute;dos da coletividade - recursos p&uacute;blicos que s&atilde;o escassos e que possuem destina&ccedil;&otilde;es or&ccedil;ament&aacute;rias com pouca margem de realoca&ccedil;&atilde;o, e cujo uso inadequado pode acarretar preju&iacute;zos a toda a popula&ccedil;&atilde;o assistida pelo SUS.</p>

<p style="text-align: justify;">Compreende-se o desejo do paciente e da equipe assistente de buscar tratamento para a doen&ccedil;a, no entanto, frente &agrave;s limita&ccedil;&otilde;es de benef&iacute;cio incremental estimado; &agrave; estimativa de perfil de custo-efetividade desfavor&aacute;vel; ao alto impacto or&ccedil;ament&aacute;rio mesmo em decis&atilde;o isolada; e &agrave; aus&ecirc;ncia de avalia&ccedil;&atilde;o pela Comiss&atilde;o Nacional de Incorpora&ccedil;&atilde;o de Tecnologias no Sistema &Uacute;nico de Sa&uacute;de, entendemos que se imp&otilde;e o presente parecer desfavor&aacute;vel.</p>

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Há evidências científicas? *

Considera-se urgência as situações de ocorrência imprevista de agravo à saúde, com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita da assistência médica imediata (Resolução CFM 1451/95)

Justifica-se a alegação de urgência, conforme definição de Urgência e Emergência do CFM? *

Justificativa *

Referências bibliográficas *

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?J9zzs0">1. INCA. Estimativa 2020 - Incid&ecirc;ncia de c&acirc;ncer no Brasil [Internet]. 2019 [citado 7 de mar&ccedil;o de 2023]. Dispon&iacute;vel em: https://www.inca.gov.br/sites/ufu.sti.inca.local/files/media/document/estimativa-2020-incidencia-de-cancer-no-brasil.pdf</a><a href="https://www.nice.org.uk/guidance/ta851">https://www.nice.org.uk/guidance/ta851</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?J9zzs0">2. Minist&eacute;rio da Sa&uacute;de. PORTARIA CONJUNTA No 5, DE 18 DE ABRIL DE 2019. Aprova as Diretrizes Diagn&oacute;sticas e Terap&ecirc;uticas do Carcinoma de Mama [Internet]. [Internet]. 2019. Dispon&iacute;vel em: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/protocolos-clinicos-e-diretrizes-terapeuticas-pcdt/arquivos/2019/ddt_carcinoma_cancerde_mama.pdf</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?J9zzs0">3. Zhang B, Zhou YL, Chen X, Wang Z, Wang Q, Ju F, et al. Efficacy and safety of CTLA-4 inhibitors combined with PD-1 inhibitors or chemotherapy in patients with advanced melanoma. Int Immunopharmacol. 2019;68:131&ndash;6.</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?J9zzs0">4. Schmid P, Cortes J, Pusztai L, McArthur H, K&uuml;mmel S, Bergh J, et al. Pembrolizumab for Early Triple-Negative Breast Cancer. N Engl J Med. 27 de fevereiro de 2020;382(9):810&ndash;21.</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?J9zzs0">5. Canadian Agency for Drugs &amp; Technologies in Health (CADTH). Pembrolizumab for the treatment of adult patients with early-stage triple-negative breast cancer (TNBC) in combination with chemotherapy as neoadjuvant treatment, and then continued as monotherapy as adjuvant treatment after surgery. [Internet]. 2022. Dispon&iacute;vel em: https://www.cadth.ca/pembrolizumab-3</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?J9zzs0">6. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Pembrolizumab for neoadjuvant and adjuvant treatment of triple-negative early or locally advanced breast cancer [Internet]. 2022. Dispon&iacute;vel em: </a><a href="https://www.nice.org.uk/guidance/ta851">https://www.nice.org.uk/guidance/ta851</a></p>

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NatJus Responsável *

Instituição Responsável *

Nota técnica elaborada com apoio de tutoria? *

Outras Informações *

<p style="text-align: justify;">A parte autora apresenta laudo m&eacute;dico (Evento 1 - LAUDO7) descrevendo ser portadora de c&acirc;ncer de mama do tipo triplo negativo com doen&ccedil;a localmente avan&ccedil;ada. Nessa situa&ccedil;&atilde;o pleiteia tratamento adjuvante com pembrolizumabe a ser utilizado em associa&ccedil;&atilde;o com quimioterapia.&nbsp;</p>

<p style="text-align: justify;">O c&acirc;ncer de mama &eacute; o tipo de neoplasia mais comum entre as mulheres no mundo e no Brasil. Para cada ano do tri&ecirc;nio 2020-2022, estima-se a ocorr&ecirc;ncia de 66.280 casos novos desse c&acirc;ncer no Brasil <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?tvdKcH">(1)</a>. A idade &eacute; o principal fator de risco para o c&acirc;ncer de mama feminino. As taxas de incid&ecirc;ncia aumentam rapidamente at&eacute; os 50 anos e, posteriormente, esse aumento ocorre de forma mais lenta. Outros fatores de risco estabelecidos incluem aqueles relacionados &agrave; vida reprodutiva da mulher (menarca precoce, nuliparidade, idade da primeira gesta&ccedil;&atilde;o a termo acima dos 30 anos, uso de anticoncepcionais orais, menopausa tardia e terapia de reposi&ccedil;&atilde;o hormonal), hist&oacute;ria familiar de c&acirc;ncer da mama, alta densidade do tecido mam&aacute;rio, obesidade, urbaniza&ccedil;&atilde;o e eleva&ccedil;&atilde;o do status socioecon&ocirc;mico, entre outros. &Eacute; considerado um c&acirc;ncer de bom progn&oacute;stico, quando diagnosticado e tratado precocemente. No entanto, quando diagnosticado em est&aacute;gios avan&ccedil;ados, com met&aacute;stases sist&ecirc;micas, &eacute; considerado incur&aacute;vel. O c&acirc;ncer de mama tem seu comportamento e tratamento definidos pela localiza&ccedil;&atilde;o, caracter&iacute;sticas histopatol&oacute;gicas e imunohistoqu&iacute;micas do tumor, idade de apresenta&ccedil;&atilde;o e estadiamento. A sobrevida m&eacute;dia ap&oacute;s cinco anos do diagn&oacute;stico, em pa&iacute;ses desenvolvidos, &eacute; de aproximadamente 85%. No Brasil, a sobrevida aproximada &eacute; de 80% <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?lJeg3x">(2)</a>.</p>

<p style="text-align: justify;">As op&ccedil;&otilde;es terap&ecirc;uticas do c&acirc;ncer de mama incluem cirurgia do tumor prim&aacute;rio e de poss&iacute;vel acometimento axilar, radioterapia como forma de tratamento local e o tratamento medicamentoso sist&ecirc;mico (quimioterapia, hormonioterapia e anticorpos monoclonais). Na presen&ccedil;a de met&aacute;stases, o tratamento objetiva a melhora da qualidade de vida e o aumento da sobrevida, utilizando terapias que incluem quimioterapia, hormonioterapia, radioterapia e medica&ccedil;&otilde;es alvo. Al&eacute;m disso, pacientes com met&aacute;stase(s) &oacute;ssea(s) devem receber inibidores de oste&oacute;lise, associado ao tratamento sist&ecirc;mico. J&aacute; para pacientes com c&acirc;ncer de mama triplo-negativo, ou seja, aquelas que n&atilde;o apresentam receptores hormonais ou hiperexpress&atilde;o do fator de crescimento epid&eacute;rmico humano 2 (HER-2), as op&ccedil;&otilde;es terap&ecirc;uticas se restringem &agrave; quimioterapia e radioterapia <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?T1XxOG">(2)</a>.</p>

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Anexos

Nota Técnica 278318

PDF Nota Técnica