Nota	Tecnologia	Conclusão	Status
286483-A	Medicamento - RANIBIZUMABE	Favorável	Finalizada em 26/11/2024 11:36:14	Ver Nota
286483-B	Medicamento - AFLIBERCEPTE	Favorável	Finalizada em 26/11/2024 11:36:02	Ver Nota

Paciente

Idade

Sexo *

Masculino

Feminino

Cidade *

Dados do Advogado do Autor

Nome do Advogado

Número OAB

Autor está representado por

Dados do Processo

Esfera/Órgão *

Vara/Serventia *

Esta tecnologia já foi finalizada e não pode mais ser editada

Diagnóstico Principal

CID *

Diagnóstico *

Meio(s) confirmatório(s) do diagnóstico já realizado(s) *

laudo médico.

Descrição da Tecnologia

Tipo da Tecnologia *

Registro na ANVISA? *

Situação do registro *

Nome comercial

Princípio Ativo *

Descrição *

Via de administração *

Posologia *

ranibizumabe 10 mg OU aflibercepte 40 mg/ml, para aplicação intravítrea pelo médico assistente, 1x por mês por 6 meses.

Uso contínuo?

Duração do tratamento

Unidade

Indicação em conformidade com a aprovada no registro? *

Previsto em Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Min. da Saúde para a situação clínica do demandante? *

O medicamento está inserido no SUS? *

O medicamento está incluído em *

Oncológico? *

Outras Tecnologias Disponíveis

Tecnologia

Descrever as opções disponíveis no SUS e/ou Saúde Suplementar *

<p style="text-align:justify">n&atilde;o h&aacute;.&nbsp;</p>

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Existe Genérico? *

Existe Similar? *

Descrever as opções disponíveis de Genérico ou Similar *

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Custo da Tecnologia

Tecnologia

Laboratório

Marca Comercial

Apresentação

Preço de Fábrica

Preço Máximo de Venda ao Governo

Preço Máximo ao Consumidor

Custo da Tecnologia - Tratamento Mensal

Tecnologia

Dose Diária Recomendada

Preço Máximo de Venda ao Governo

Preço Máximo ao Consumidor

Custo da tecnologia

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Fonte do custo da tecnologia

Evidências e resultados esperados

Tecnologia

Evidências sobre a eficácia e segurança da tecnologia *

<p style="text-align:justify">O fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) &eacute; um potente indutor de mitose, promovendo neovasculariza&ccedil;&atilde;o e aumentando a permeabilidade vascular. Em &aacute;reas de isquemia da retina por oclus&atilde;o vascular, h&aacute; aumento desse fator de crescimento, que &eacute; considerado um dos fatores que contribuem para o edema macular. Os medicamentos anti-VEGF, como o aflibercepte, bevacizumabe e ranibizumabe impedem a liga&ccedil;&atilde;o do VEGF aos receptores endoteliais, o que diminui a neovasculariza&ccedil;&atilde;o e a permeabilidade vascular (2).</p>

<p style="text-align:justify">A efic&aacute;cia e seguran&ccedil;a do aflibercepte no tratamento do edema macular secund&aacute;rio &agrave; oclus&atilde;o da veia central da retina foi avaliado no estudo de fase 3 COPERNICUS. Trata-se de um ensaio cl&iacute;nico randomizado, controlado por placebo, duplo-cego. Foram inclu&iacute;dos 189 pacientes em dois grupos diferentes: no grupo interven&ccedil;&atilde;o 115 pacientes receberam aplica&ccedil;&otilde;es intrav&iacute;treas mensais de 2 mg de aflibercepte, por seis meses; no grupo controle 74 pacientes receberam aplica&ccedil;&otilde;es intrav&iacute;treas mensais de placebo, por seis meses. Do sexto ao d&eacute;cimo terceiro m&ecirc;s de seguimento todos os 189 pacientes receberam aplica&ccedil;&otilde;es mensais de aflibercepte 2 mg. O desfecho prim&aacute;rio foi a propor&ccedil;&atilde;o de pacientes que alcan&ccedil;aram diferen&ccedil;a igual ou superior a 15 pontos no escore de acuidade visual corrigida entre o in&iacute;cio do seguimento e ao final dos primeiros 6 meses. Esse desfecho foi alcan&ccedil;ado por 56,1% dos pacientes do grupo tratamento e por 12,3% dos pacientes do grupo controle (P&lt;0,001). O resultado se manteve at&eacute; o final do seguimento, quando o desfecho foi positivo em 55,3% no grupo tratado e 30,1% do grupo controle (P&lt;0,001). Em seis meses, pacientes no grupo tratamento apresentaram melhora de 17,3 pontos no escore de acuidade visual, enquanto que o placebo apresentou uma piora de 4 pontos. Ao final dos 13 meses de seguimento, quando o grupo placebo j&aacute; havia migrado para o grupo tratamento, foi observada melhora de 7,8 pontos no escore de acuidade visual destes pacientes, que variou de -4 a 3,8. Quanto &agrave; seguran&ccedil;a, avaliada a partir da preval&ecirc;ncia e gravidade dos eventos adversos, n&atilde;o se encontrou diferen&ccedil;a significativa entre os grupos nos primeiros seis meses ou ao final do seguimento. Os principais eventos adversos foram hemorragia conjuntival, dor e aumento da press&atilde;o intraocular &nbsp; (4).</p>

<p style="text-align:justify">Recentemente, foi conduzida uma revis&atilde;o sistem&aacute;tica com metan&aacute;lise em rede com o objetivo de avaliar a efic&aacute;cia e seguran&ccedil;a de medicamentos anti-VEGF e corticosteroides para edema macular secund&aacute;rio &agrave; oclus&atilde;o de veia central da retina. Foram encontrados 11 ensaios cl&iacute;nicos randomizados, apenas 3 deles foram considerados com alto risco de vi&eacute;s e, como conclus&atilde;o, o uso de medicamentos anti-VEGF mostrou-se superior ao placebo, por&eacute;m sem evid&ecirc;ncia inequ&iacute;voca de superioridade entre os diferentes f&aacute;rmacos dessa classe (aflibercepte, ranibizumabe e bevacizumabe) (5). Uma outra revis&atilde;o sistem&aacute;tica com metan&aacute;lise foi conduzida para avaliar a efic&aacute;cia comparativa e a seguran&ccedil;a dos anti-VEGF para edema macular secund&aacute;rio a diversas condi&ccedil;&otilde;es cl&iacute;nicas, com conclus&atilde;o semelhante (6).</p>

<table>
	<tbody>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align:center">Item</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align:center">Descri&ccedil;&atilde;o</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align:center">Quantidade</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align:center">Valor Unit&aacute;rio*</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align:center">Valor Total&nbsp;</p>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align:center">RANIBIZUMABE</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align:center">10 MG/ML SOL INJ CT 1 FA VD INC X 0,23 ML + SER + AGU + FILTRO P/</p>

			<p style="text-align:center">INJ</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align:center">6</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align:center">R$ 3.196,95</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align:center">R$ 19.181,70</p>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align:center">AFLIBERCEPTE</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align:center">40 MG/ML SOL INJ IVIT CT 1 FA VD TRANS X 0,278 ML + AGU ** CAP</p>

			<p style="text-align:center">**</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align:center">6</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align:center">R$ 3.916,94</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align:center">R$ 23.501,64</p>
			</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

<p style="text-align:justify">* Valor unit&aacute;rio considerado a partir de consulta de pre&ccedil;o da tabela CMED. Pre&ccedil;o m&aacute;ximo de venda ao governo (PMVG) no Rio Grande do Sul (ICMS 17%). O PMVG &eacute; o resultado da aplica&ccedil;&atilde;o do Coeficiente de Adequa&ccedil;&atilde;o de Pre&ccedil;os (CAP) sobre o Pre&ccedil;o F&aacute;brica &ndash; PF, PMVG = PF*(1-CAP). O CAP, regulamentado pela Resolu&ccedil;&atilde;o n&ordm;. 3, de 2 de mar&ccedil;o de 2011, &eacute; um desconto m&iacute;nimo obrigat&oacute;rio a ser aplicado sempre que forem realizadas vendas de medicamentos constantes do rol anexo ao Comunicado n&ordm; 15, de 31 de agosto de 2017 - Vers&atilde;o Consolidada ou para atender ordem judicial. Conforme o Comunicado CMED n&ordm; 5, de 21 de dezembro de 2020, o CAP &eacute; de 21,53%. Alguns medicamentos possuem isen&ccedil;&atilde;o de ICMS para aquisi&ccedil;&atilde;o por &oacute;rg&atilde;os da Administra&ccedil;&atilde;o P&uacute;blica Direta Federal, Estadual e Municipal, conforme Conv&ecirc;nio ICMS n&ordm; 87/02, sendo aplicado o benef&iacute;cio quando cab&iacute;vel.</p>

<p style="text-align:justify">Ap&oacute;s consulta &agrave; tabela CMED em janeiro de 2024 e com base na prescri&ccedil;&atilde;o m&eacute;dica juntada ao processo foi elaborada a tabela acima com o custo de tratamento de cada um dos medicamentos.</p>

<p style="text-align:justify">Embora a CONITEC n&atilde;o tenha publicado nenhum relat&oacute;rio que inclua an&aacute;lise do aflibercepte para situa&ccedil;&otilde;es como o do caso em tela, em 2019 a comiss&atilde;o avaliou seu uso versus o uso de ranibizumabe no tratamento de pacientes com edema macular diab&eacute;tico. O relat&oacute;rio destaca que o aflibercepte demonstrou maior benef&iacute;cio cl&iacute;nico e menor custo de tratamento do que o ranibizumabe, obtendo raz&atilde;o incremental de custo-efetividade (RCEI) negativa. O impacto or&ccedil;ament&aacute;rio para sua incorpora&ccedil;&atilde;o foi estimado em R$ 223,4 milh&otilde;es no primeiro ano e R$ 665,7 milh&otilde;es ap&oacute;s cinco anos (2). Mesmo n&atilde;o sendo uma avalia&ccedil;&atilde;o feita para mesma condi&ccedil;&atilde;o cl&iacute;nica aqui estudada, o acompanhamento cl&iacute;nico e laboratorial da condi&ccedil;&atilde;o &eacute; praticamente o mesmo, permitindo a extrapola&ccedil;&atilde;o destes valores e conclus&otilde;es para o caso em tela.</p>

<p style="text-align:justify">O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do sistema de sa&uacute;de brit&acirc;nico considerou o aflibercepte eficaz e seguro para o tratamento de edema macular secund&aacute;rio &agrave; oclus&atilde;o de veia central da retina. As raz&otilde;es incrementais de custo-efetividade estimadas nesses relat&oacute;rios foram de &pound; 26.200 e &pound; 12.300 por QALY ganho, respectivamente <a href="https://paperpile.com/c/TXdpsL/RHoE+WZvE">(7)</a>.</p>

<p style="text-align:justify">O painel da Canadian Agency for Drugs &amp; Technologies in Health (CADTH) do Canadá considerou que os tr&ecirc;s anti-VEGF (bevacizumabe, ranibizumabe e aflibercepte) s&atilde;o igualmente eficazes e seguros para o edema macular secund&aacute;rio &agrave; oclus&atilde;o vascular retiniana. Em uma an&aacute;lise de custo-minimiza&ccedil;&atilde;o, o bevacizumabe foi o medicamento associado com menor custo <a href="https://paperpile.com/c/TXdpsL/Mp5M">(8)</a>. Entretanto, no Brasil o uso do bevacizumabe por via intrav&iacute;trea n&atilde;o &eacute; registrado, sendo considerado uma terapia off-label. Uma vez que n&atilde;o h&aacute; PCDT vigente que preconiza o uso do bevacizumabe na situa&ccedil;&atilde;o pleiteada, este n&atilde;o foi considerado com uma alternativa neste caso.</p>

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Benefício/efeito/resultado esperado da tecnologia *

<p style="text-align:justify">melhora da acuidade visual.&nbsp;&nbsp;</p>

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Recomendações da CONITEC para a situação clínica do demandante *

Conclusão

Tecnologia

Conclusão Justificada *

Conclusão *

<p style="text-align:justify">A efic&aacute;cia e seguran&ccedil;a dos medicamentos anti-VEGF para o tratamento do edema macular secund&aacute;rio &agrave; oclus&atilde;o vascular est&atilde;o bem consolidadas na literatura.&nbsp;</p>

<p style="text-align:justify">Embora n&atilde;o tenhamos estudos de custo-efetividade que contemplem a situa&ccedil;&atilde;o em an&aacute;lise para a realidade brasileira, se considerarmos que a defici&ecirc;ncia visual provoca significativo preju&iacute;zo da qualidade de vida, &eacute; razo&aacute;vel supor que, com o custo total do tratamento estando em cerca de R$ 20.000,00 aproximadamente 20% do limiar de tr&ecirc;s vezes o PIB per capita, este seja um tratamento custo-efetivo. Tal discuss&atilde;o foi recentemente debatida com muito mais profundidade e legitimidade na CONITEC, por ocasi&atilde;o da aprecia&ccedil;&atilde;o destes medicamentos no edema macular diab&eacute;tico, que ao final deliberou pela sua incorpora&ccedil;&atilde;o ao SUS (2). Apesar de n&atilde;o ter sido avaliado para o edema macular secund&aacute;rio &agrave; oclus&atilde;o vascular retiniana, as duas condi&ccedil;&otilde;es apresentam grande similaridade em termos de fisiopatologia e tratamento, o que torna poss&iacute;vel a invoca&ccedil;&atilde;o da decis&atilde;o da CONITEC para o presente caso. Tanto o &eacute;, que revis&otilde;es sistem&aacute;ticas independentes e mesmo ag&ecirc;ncias de avalia&ccedil;&atilde;o de tecnologia em sa&uacute;de, como o CADTH, consideram as condi&ccedil;&otilde;es similares.</p>

<p style="text-align:justify">Uma vez que n&atilde;o h&aacute; evid&ecirc;ncia de superioridade entre as duas alternativas pleiteadas, somos favor&aacute;veis ao fornecimento daquela de menor custo.</p>

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Há evidências científicas? *

Considera-se urgência as situações de ocorrência imprevista de agravo à saúde, com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita da assistência médica imediata (Resolução CFM 1451/95)

Justifica-se a alegação de urgência, conforme definição de Urgência e Emergência do CFM? *

Justificativa *

Referências bibliográficas *

<ol>
	<li>
	<p style="text-align:justify">Jacob S. Duker JSD. Retinal Arterial Obstruction. In: Myron Yanoff JSD, editor. Ophthalmology. 5th edition. Elsevier; 2018.</p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align:justify">Minist&eacute;rio da Sa&uacute;de, Secretaria de Ci&ecirc;ncia, Tecnologia e Insumos Estrat&eacute;gicos, Comiss&atilde;o Nacional de Incorpora&ccedil;&atilde;o de Tecnologias no Sistema &Uacute;nico de Sa&uacute;de (CONITEC). Aflibercepte para edema macular diab&eacute;tico. Novembro de 2019. Relat&oacute;rio n&ordm; 478.</p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align:justify">Minist&eacute;rio da Sa&uacute;de, Secretaria de Ci&ecirc;ncia, Tecnologia e Insumos Estrat&eacute;gicos. Portaria n&ordm; 50, de 5 de novembro de 2019 - Torna p&uacute;blica a decis&atilde;o de incorporar o aflibercepte para o tratamento de pacientes com edema macular diab&eacute;tico, condicionada &agrave; negocia&ccedil;&atilde;o de pre&ccedil;o a partir da proposta apresentada pelo demandante e &agrave; elabora&ccedil;&atilde;o do Protocolo Cl&iacute;nico e Diretrizes Terap&ecirc;uticas do Minist&eacute;rio da Sa&uacute;de, no &acirc;mbito do Sistema &Uacute;nico de Sa&uacute;de &ndash; SUS. Di&aacute;rio Oficial da Uni&atilde;o, 16 de novembro de 2019.</p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align:justify">Campochiaro PA, Brown DM, Awh CC, Lee SY, Gray S, Saroj N, et al. Sustained benefits from ranibizumab for macular edema following central retinal vein occlusion: twelve-month outcomes of a phase III study. Ophthalmology. 2011 Oct;118(10):2041&ndash;9.</p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align:justify">Qian T, Zhao M, Wan Y, Li M, Xu X. Comparison of the efficacy and safety of drug therapies for macular edema secondary to central retinal vein occlusion. BMJ Open. 2018 Dec 28;8(12):e022700.</p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align:justify">Pham B, Thomas SM, Lillie E, Lee T, Hamid J, Richter T, et al. Anti-vascular endothelial growth factor treatment for retinal conditions: a systematic review and meta-analysis [Internet]. Vol. 9, BMJ Open. 2019. p. e022031. Available from: <a href="http://dx.doi.org/10.1136/bmjopen-2018-022031">http://dx.doi.org/10.1136/bmjopen-2018-022031</a></p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align:justify">National Institute for Health and Care Excellence (NICE). <a href="http://paperpile.com/b/TXdpsL/RHoE">Aflibercept for treating visual impairment caused by macular oedema secondary to central retinal vein occlusion. </a>(TA305) [Internet]; 26 fev 2014 [citado em 102 de setembro de 2020]. Dispon&iacute;vel em: <a href="https://www.nice.org.uk/Guidance/TA305">https://www.nice.org.uk/Guidance/TA305</a></p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align:justify">Canadian Agency for Drugs &amp; Technologies in Health (CADTH). <a href="http://paperpile.com/b/TXdpsL/Mp5M">Anti&ndash;Vascular Endothelial Growth Factor Drugs for the Treatment of Retinal Conditions</a> (TR0009) [Internet]; 5 Mai 2016 [citado em 02 de setembro de 2020] Dispon&iacute;vel em: https://www.cadth.ca/anti-vascular-endothelial-growth- factor-drugs-retinal- conditions</p>
	</li>
</ol>

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NatJus Responsável *

Instituição Responsável *

Nota técnica elaborada com apoio de tutoria? *

Outras Informações *

<p style="text-align:justify">De acordo com relat&oacute;rios (Evento 1 - ATESTMED6; Evento 72 - LAUDO3, LAUDO4), trata-se de paciente que apresentou oclus&atilde;o de veia central da retina em olho esquerdo em janeiro de 2019, evoluindo com edema macular importante e acuidade visual 20/100. Paciente submetido a tratamento com aflibercepte entre janeiro, fevereiro e mar&ccedil;o de 2019, com melhora da acuidade visual para 20/25. Ap&oacute;s, novas aplica&ccedil;&otilde;es do medicamento foram realizadas entre maio e setembro de 2022, com o paciente obtendo acesso ao medicamento por via judicial (tutela antecipada). Paciente tamb&eacute;m j&aacute; submetido a fotocoagula&ccedil;&atilde;o &agrave; laser. N&atilde;o h&aacute; descri&ccedil;&atilde;o nos relat&oacute;rios de outros exames e terapias empregadas al&eacute;m das j&aacute; descritas. Nesse contexto, paciente recebeu prescri&ccedil;&atilde;o de continuar tratamento com aflibercepte ou ranibizumabe, medicamentos os quais pleiteia neste processo.</p>

<p style="text-align:justify">A oclus&atilde;o vascular da retina (OVR) &eacute; uma doen&ccedil;a vascular retiniana classificada como uma das principais causas de cegueira em todo o mundo. &Eacute; a segunda causa de doen&ccedil;a vascular da retina, atr&aacute;s apenas da retinopatia diab&eacute;tica. &Eacute; provocada por compress&atilde;o externa de uma veia por uma art&eacute;ria congestionada, por dep&oacute;sitos de gordura (aterosclerose) ou por co&aacute;gulos de sangue (trombo), ou edema por inflama&ccedil;&atilde;o. Os principais fatores de risco s&atilde;o idade, hipertens&atilde;o arterial, diabete, tabagismo, obesidade e glaucoma. (1)</p>

<p style="text-align:justify">O edema macular &eacute; a principal complica&ccedil;&atilde;o da OVR e pode levar &agrave; perda visual. O principal fator progn&oacute;stico para esses pacientes &eacute; a acuidade visual no in&iacute;cio do acompanhamento. Pacientes com acuidade de 20/200 (10% de vis&atilde;o) ou menos, apresentam baixa chance de recupera&ccedil;&atilde;o se n&atilde;o receberem o tratamento adequado <a href="https://paperpile.com/c/TXdpsL/j1jN">(1)</a>.</p>

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Anexos

Nota Técnica 286483

PDF Nota Técnica