Nota	Tecnologia	Conclusão	Status
297907-A	Medicamento - NIVOLUMABE	Não favorável	Finalizada em 07/01/2025 10:22:09	Ver Nota
297907-B	Medicamento - PEMBROLIZUMABE	Não favorável	Finalizada em 07/01/2025 10:24:54	Ver Nota

Paciente

Idade

Sexo *

Masculino

Feminino

Cidade *

Dados do Advogado do Autor

Nome do Advogado

Número OAB

Autor está representado por

Dados do Processo

Esfera/Órgão *

Vara/Serventia *

Esta tecnologia já foi finalizada e não pode mais ser editada

Diagnóstico Principal

CID *

Diagnóstico *

Meio(s) confirmatório(s) do diagnóstico já realizado(s) *

laudo médico.

Descrição da Tecnologia

Tipo da Tecnologia *

Registro na ANVISA? *

Situação do registro *

Nome comercial

Princípio Ativo *

Descrição *

Via de administração *

Posologia *

nivolumabe 240mg, EV D1 2/2 semanas por 12 ciclos OU pembrolizumabe 200 mg EV a cada 3 semanas.

Uso contínuo?

Duração do tratamento

Unidade

Indicação em conformidade com a aprovada no registro? *

Previsto em Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Min. da Saúde para a situação clínica do demandante? *

O medicamento está inserido no SUS? *

O medicamento está incluído em *

Oncológico? *

Outras Tecnologias Disponíveis

Tecnologia

Descrever as opções disponíveis no SUS e/ou Saúde Suplementar *

<p style="text-align: justify;">sim, h&aacute; esquemas de quimioterapia dispon&iacute;veis no SUS para tratamento do c&acirc;ncer de est&ocirc;mago. Al&eacute;m disso, o tratamento de suporte tamb&eacute;m &eacute; uma alternativa dispon&iacute;vel no SUS.&nbsp;</p>

Existe Genérico? *

Existe Similar? *

Descrever as opções disponíveis de Genérico ou Similar *

Custo da Tecnologia

Tecnologia

Laboratório

Marca Comercial

Apresentação

Preço de Fábrica

Preço Máximo de Venda ao Governo

Preço Máximo ao Consumidor

Custo da Tecnologia - Tratamento Mensal

Tecnologia

Dose Diária Recomendada

Preço Máximo de Venda ao Governo

Preço Máximo ao Consumidor

Custo da tecnologia

Fonte do custo da tecnologia

Evidências e resultados esperados

Tecnologia

Evidências sobre a eficácia e segurança da tecnologia *

<p style="text-align: justify;">O nivolumabe &eacute; um medicamento do grupo das imunoterapias. Trata-se de um anticorpo monoclonal de imunoglobulina G4 que se liga ao receptor de morte programada 1 (do ingl&ecirc;s, programmed cell death 1 ou PD-1) e bloqueia sua intera&ccedil;&atilde;o com PD-L1 e PD-L2. Quando PD-1 e PD-L1 ou PD-L2 se ligam, h&aacute; uma inibi&ccedil;&atilde;o da ativa&ccedil;&atilde;o do sistema imunol&oacute;gico, expressa pela diminui&ccedil;&atilde;o na prolifera&ccedil;&atilde;o das c&eacute;lulas de defesa do organismo. Portanto, uma vez bloqueada esta liga&ccedil;&atilde;o, h&aacute; uma maior resposta do sistema imune ao tumor.</p>

<p style="text-align: justify;">O tratamento de primeira linha com quimioterapia convencional em conjunto com nivolumabe para c&acirc;ncer g&aacute;strico, esof&aacute;gico ou de jun&ccedil;&atilde;o esofagog&aacute;strica avan&ccedil;ado, irressec&aacute;vel ou metast&aacute;tico foi testado em ensaio cl&iacute;nico randomizado aberto, de fase 3, no estudo chamado CheckMate 649 <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?UR6G72">(9)</a>. Nesse estudo 1.581 pacientes sem express&atilde;o de HER2 e sem exposi&ccedil;&atilde;o a tratamentos pr&eacute;vios foram aleatoriamente designados para nivolumabe (360 mg a cada tr&ecirc;s semanas ou 240 mg a cada duas semanas) em conjunto com quimioterapia (regime que contenha oxaliplatina, leucovorina e fluoracil infusional ou capecitabina) ou quimioterapia. A express&atilde;o de PD-L1 n&atilde;o era crit&eacute;rio de inclus&atilde;o, por&eacute;m sabe-se que 60% da popula&ccedil;&atilde;o (955 pacientes) possu&iacute;am escore combinado positivo (CPS) &ge;5. O CPS &eacute; uma classifica&ccedil;&atilde;o que avalia o n&uacute;mero de c&eacute;lulas positivas para PD-L1 em rela&ccedil;&atilde;o ao total de c&eacute;lulas tumorais vi&aacute;veis.</p>

<p style="text-align: justify;">Ap&oacute;s uma mediana de acompanhamento do grupo nivolumabe de 13,1 meses e do grupo de tratamento apenas com quimioterapia de 11,1 meses o grupo de tratamento combinado apresentou melhora na sobrevida global (SG), com uma redu&ccedil;&atilde;o de 29% no risco de morte em compara&ccedil;&atilde;o com quimioterapia (HR 0,71 [IC 98,4% de 0,59 a 0,86]; p&lt;0,0001) e uma melhora de 3,3 meses na mediana de SG (14,4 meses [IC 95% de 13,1 a 16&middot;2] vs 11,1 meses [10,0 a 12,1], respectivamente) em pacientes com PD-L1 CPS &ge;5. A propor&ccedil;&atilde;o de pacientes vivos aos 12 meses foi numericamente maior com nivolumabe mais quimioterapia (57% [IC 95% de 53 a 62]) do que com quimioterapia apenas (46% [IC 95% de 42 a 51]). Nivolumabe mais quimioterapia tamb&eacute;m proporcionou uma sobrevida livre de progress&atilde;o (SLP) superior em pacientes com PD-L1 CPS &ge;5, com uma redu&ccedil;&atilde;o de 32% no risco de progress&atilde;o ou morte versus quimioterapia isolada (HR 0,68 [IC 98% de 0,56 a 0,81]; p &lt;0&middot;0001) (figura 3A). A SLP mediana foi de 7,7 meses (IC 95% de 7,0 a 9,2) com nivolumabe mais quimioterapia versus 6,05 meses (5,6 a 6,9) com quimioterapia. A estimativa de SLP em 12 meses foi de 36% (IC 95% de 32 a 41) com nivolumabe mais quimioterapia versus 22% (IC 95% de 18 a 26) com quimioterapia apenas. Para a popula&ccedil;&atilde;o com CPS &lt;1 a melhora na SG n&atilde;o foi significativa (HR de 0,92&nbsp; com IC de 95% de 0,70 a 1,23). A incid&ecirc;ncia de toxicidade grau 3 ou 4 foi 59% (462 pacientes) no grupo de tratamento combinado e 44% (341 pacientes) no grupo de tratamento apenas com quimioterapia.</p>

<p style="text-align: justify;">Com base nesse estudo descrito acima a medica&ccedil;&atilde;o foi aprovada pela ag&ecirc;ncia Food and Drug Administration (FDA) para todos os pacientes com c&acirc;ncer g&aacute;strico, esof&aacute;gico ou de jun&ccedil;&atilde;o esofagog&aacute;strica avan&ccedil;ado, irressec&aacute;vel ou metast&aacute;tico. Por&eacute;m, cabe ressaltar que muitos especialistas consideram que esse medicamento deva ser reservado apenas para pacientes da popula&ccedil;&atilde;o com CPS &ge;5 j&aacute; que esta consistia na maioria dos pacientes inclu&iacute;dos nesse estudo (10).</p>

<p style="text-align: justify;">Quanto ao pembrolizumabe, este &eacute; um anticorpo monoclonal, que &eacute; um tipo de prote&iacute;na concebida para reconhecer e ligar-se a uma estrutura espec&iacute;fica (chamada ant&iacute;geno), que se encontra em determinadas c&eacute;lulas do organismo. O pembrolizumabe bloqueia a liga&ccedil;&atilde;o entre PDL-1 (programmed cell death 1) e seus ligantes, ativando linf&oacute;citos T citot&oacute;xicos e melhorando a imunidade antitumoral. Por esse motivo, juntamente com o f&aacute;rmaco nivolumabe, &eacute; denominado anti-PD-1.</p>

<p style="text-align: justify;">O uso do pembrolizumabe no c&acirc;ncer g&aacute;strico avan&ccedil;ado foi avaliado pelo estudo KEYNOTE-062, um estudo de fase 3, randomizado, controlado e parcialmente cego que avaliou pacientes com c&acirc;ncer g&aacute;strico n&atilde;o tratado, localmente avan&ccedil;ado/irressec&aacute;vel ou metast&aacute;tico com PD-L1 CPS de 1 ou superior (11). Foram acompanhados 763 pacientes, os quais foram randomizados para receber pembrolizumabe (n = 256), pembrolizumabe mais quimioterapia (n = 257) ou quimioterapia (n = 250). Ap&oacute;s um acompanhamento mediano de 29,4 (22,0 a 41,3) meses, o pembrolizumabe n&atilde;o foi inferior &agrave; quimioterapia para ganho na SG em pacientes com CPS de 1 ou superior (mediana, 10,6 vs 11,1 meses; taxa de risco [HR] , 0,91; IC 99,2% de 0,69 a 1,18). A monoterapia com pembrolizumabe tamb&eacute;m n&atilde;o foi superior &agrave; quimioterapia em pacientes com CPS igual ou superior a 1. Pembrolizumabe prolongou a SG quando comparada com a quimioterapia em pacientes com CPS de 10 ou mais (mediana, 17,4 vs 10,8 meses; HR, 0,69; IC 95% de 0,49 a 0,97), mas essa diferen&ccedil;a n&atilde;o foi testada estatisticamente. Pembrolizumabe mais quimioterapia n&atilde;o foi superior &agrave; quimioterapia para SG em pacientes com CPS de 1 ou mais (12,5 vs 11,1 meses; HR, 0,85; IC 95% de 0,70 a 1,03; P = 0,05) ou CPS de 10 ou mais (12,3 vs. 10,8 meses; HR, 0,85; IC 95% de 0,62 a 1,17; P = 0,16) ou para SLP em pacientes com CPS de 1 ou superior (6,9 vs 6,4 meses; HR, 0,84; IC 95% de 0,70 a 1,02; P = 0,04). As taxas de eventos adversos relacionados ao tratamento de grau 3 a 5 para pembrolizumabe, pembrolizumabe mais quimioterapia e quimioterapia foram de 17%, 73% e 69%, respectivamente (11).&nbsp;</p>

<table>
	<tbody>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: justify;">Item</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: justify;">Descri&ccedil;&atilde;o</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: justify;">Quantidade</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: justify;">Valor Unit&aacute;rio*</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: justify;">Valor Total&nbsp;</p>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: justify;">Nivolumabe</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: justify;">100 MG SOL INJ CT 1 FA VD INC X 10 ML</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: justify;">24</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: justify;">R$ 8.399,31</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: justify;">R$ 201.583,44</p>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: justify;">Nivolumabe</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: justify;">40 MG SOL INJ CT 1 FA VD INC X 4 ML</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: justify;">12</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: justify;">R$ 3.359,73</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: justify;">R$ 40.316,76</p>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: justify;">Total</p>
			</td>
			<td colspan="4">
			<p style="text-align: justify;">R$ 241.900,20</p>
			</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

<p style="text-align: justify;">&nbsp;</p>

<table>
	<tbody>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: center;"><strong>Item</strong></p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;"><strong>Descri&ccedil;&atilde;o</strong></p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;"><strong>Quantidade</strong></p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;"><strong>Valor Unit&aacute;rio*</strong></p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;"><strong>Valor Total&nbsp;</strong></p>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Pembrolizumabe</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">100 MG/ 4 ML SOL INJ CT FA VD INC X 4 ML</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">34</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 15.118,81</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 514.039,54</p>
			</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

<p style="text-align: justify;">*Valor unit&aacute;rio considerado a partir de consulta de pre&ccedil;o da tabela CMED. Pre&ccedil;o m&aacute;ximo de venda ao governo (PMVG) no Rio Grande do Sul (ICMS 17%). O PMVG &eacute; o resultado da aplica&ccedil;&atilde;o do Coeficiente de Adequa&ccedil;&atilde;o de Pre&ccedil;os (CAP) sobre o Pre&ccedil;o F&aacute;brica &ndash; PF, PMVG = PF*(1-CAP). O CAP, regulamentado pela Resolu&ccedil;&atilde;o n&ordm;. 3, de 2 de mar&ccedil;o de 2011, &eacute; um desconto m&iacute;nimo obrigat&oacute;rio a ser aplicado sempre que forem realizadas vendas de medicamentos constantes do rol anexo ao Comunicado n&ordm; 15, de 31 de agosto de 2017 - Vers&atilde;o Consolidada ou para atender ordem judicial. Conforme o Comunicado CMED n&ordm; 5, de 21 de dezembro de 2020, o CAP &eacute; de 21,53%. Alguns medicamentos possuem isen&ccedil;&atilde;o de ICMS para aquisi&ccedil;&atilde;o por &oacute;rg&atilde;os da Administra&ccedil;&atilde;o P&uacute;blica Direta Federal, Estadual e Municipal, conforme Conv&ecirc;nio ICMS n&ordm; 87/02, sendo aplicado o benef&iacute;cio quando cab&iacute;vel.</p>

<p style="text-align: justify;">O nivolumabe &eacute; produzido e comercializado pela farmac&ecirc;utica Bristol-Myers Squibb, sob nome comercial Opdivo&reg;, na forma de solu&ccedil;&atilde;o injet&aacute;vel dispon&iacute;vel nas concentra&ccedil;&otilde;es de 40 mg e 100 mg. J&aacute; o pembrolizumabe &eacute; comercializado pela Merck Sharp &amp; Dohme Farmac&ecirc;utica Ltda sob o nome comercial de Keytruda&reg;. Em consulta &agrave; tabela CMED, no site da ANVISA, realizada em janeiro de 2024 e com os dados de prescri&ccedil;&atilde;o juntados ao processo, foi elaborada a tabela acima estimando o custo de um ano de tratamento com cada uma das op&ccedil;&otilde;es prescritas.</p>

<p style="text-align: justify;">N&atilde;o encontramos estudos de custo-efetividade para o uso de nivolumabe para o tratamento de primeira linha do c&acirc;ncer de es&ocirc;fago ou jun&ccedil;&atilde;o gastroesof&aacute;gica para a realidade brasileira.</p>

<p style="text-align: justify;">O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do sistema de sa&uacute;de brit&acirc;nico foi favor&aacute;vel &agrave; incorpora&ccedil;&atilde;o do nivolumabe em associa&ccedil;&atilde;o com quimioterapia para o tratamento de primeira linha do c&acirc;ncer de es&ocirc;fago, jun&ccedil;&atilde;o gastroesof&aacute;gica e g&aacute;strico <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?17cUMM">(12)</a>. No entanto, o medicamento s&oacute; deve ser utilizado para pacientes com PD-L1 CPS &ge; 5. Concluiu-se que um grau de incerteza nos dados cl&iacute;nicos e de custo-efetividade era aceit&aacute;vel e que a estimativa de uma rela&ccedil;&atilde;o custo-efetividade incremental (RCEI) de aproximadamente &pound; 47.170 por ano de vida ajustado pela qualidade de vida (QALY) ganho apresentada pela fabricante era plaus&iacute;vel. Por&eacute;m, cabe ressaltar que o f&aacute;rmaco &eacute; recomendado apenas dentro de acordo comercial, sigiloso, entre o fabricante e o sistema de sa&uacute;de.</p>

<p style="text-align: justify;">A Ag&ecirc;ncia Canadense de Drogas e Tecnologias e Sa&uacute;de (do ingl&ecirc;s, Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health - CADTH) emitiu parecer acerca da utiliza&ccedil;&atilde;o de nivolumabe para pacientes com c&acirc;ncer g&aacute;strico avan&ccedil;ado, irressec&aacute;vel ou metast&aacute;tico sem amplifica&ccedil;&atilde;o de HER2 <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?XjgJNd">(13)</a>. Nesta avalia&ccedil;&atilde;o o nivolumabe n&atilde;o foi considerado custo-efetivo para uma disposi&ccedil;&atilde;o para pagar de 50.000 d&oacute;lares canadenses por ano de vida ajustado pela qualidade (QALY) para a popula&ccedil;&atilde;o indicada, em rela&ccedil;&atilde;o &agrave; quimioterapia isolada. Para essa ag&ecirc;ncia seria necess&aacute;rio que se institu&iacute;sse uma redu&ccedil;&atilde;o de 95% do pre&ccedil;o para que essa medica&ccedil;&atilde;o fosse considerada custo-efetiva.</p>

Benefício/efeito/resultado esperado da tecnologia *

<p style="text-align: justify;">&nbsp;com o nivolumabe ganho de sobrevida global de 3,3 meses e ganho de aproximadamente 1,65 m&ecirc;s de sobrevida livre de progress&atilde;o. Pembrolizumabe n&atilde;o se mostrou superior &agrave; quimioterapia convencional nesse contexto.</p>

Recomendações da CONITEC para a situação clínica do demandante *

Conclusão

Tecnologia

Conclusão Justificada *

Conclusão *

<p style="text-align: justify;">A evid&ecirc;ncia dispon&iacute;vel para utiliza&ccedil;&atilde;o de nivolumabe em combina&ccedil;&atilde;o com quimioterapia citot&oacute;xica como tratamento de neoplasia g&aacute;strica metast&aacute;tica apontam para benef&iacute;cio pequeno no ganho de sobrevida global e no ganho de sobrevida livre de progress&atilde;o em pacientes com c&acirc;ncer g&aacute;strico avan&ccedil;ado, irressec&aacute;vel ou metast&aacute;tico. N&atilde;o foi demonstrado benef&iacute;cio relevante no uso do pembrolizumabe associado &agrave; quimioterapia com rela&ccedil;&atilde;o &agrave; quimioterapia isolada no contexto pleiteado.</p>

<p style="text-align: justify;">Al&eacute;m disso, &eacute; razo&aacute;vel estimar que o esquema terap&ecirc;utico pleiteado apresente um perfil de custo-efetividade desfavor&aacute;vel para a realidade brasileira - ou seja, o benef&iacute;cio ganho com a sua incorpora&ccedil;&atilde;o n&atilde;o ultrapassa o benef&iacute;cio perdido pelo deslocamento de outras interven&ccedil;&otilde;es em sa&uacute;de que n&atilde;o mais poderiam ser adquiridas com o mesmo investimento, perfazendo portanto mau uso dos recursos dispon&iacute;veis ao sistema. Ag&ecirc;ncia de avalia&ccedil;&atilde;o de tecnologias de outros pa&iacute;ses n&atilde;o recomendou a incorpora&ccedil;&atilde;o do tratamento em seus sistemas, ou apenas o fizeram ap&oacute;s acordo de redu&ccedil;&atilde;o de pre&ccedil;o. O impacto or&ccedil;ament&aacute;rio da terapia pleiteada, mesmo em decis&atilde;o isolada, &eacute; elevado, com potencial de comprometimento de recursos p&uacute;blicos extra&iacute;dos da coletividade - recursos p&uacute;blicos que s&atilde;o escassos e que possuem destina&ccedil;&otilde;es or&ccedil;ament&aacute;rias com pouca margem de realoca&ccedil;&atilde;o, e cujo uso inadequado pode acarretar preju&iacute;zos a toda a popula&ccedil;&atilde;o assistida pelo SUS.</p>

<p style="text-align: justify;">Compreende-se o desejo do paciente e da equipe assistente de buscar tratamento para uma doen&ccedil;a cuja expectativa de vida &eacute; muito baixa na situa&ccedil;&atilde;o cl&iacute;nica apresentada. No entanto, frente ao pequeno benef&iacute;cio incremental estimado; &agrave; estimativa de perfil de custo-efetividade desfavor&aacute;vel; ao alto impacto or&ccedil;ament&aacute;rio mesmo em decis&atilde;o isolada; e na aus&ecirc;ncia de avalia&ccedil;&atilde;o pela Comiss&atilde;o Nacional de Incorpora&ccedil;&atilde;o de Tecnologias no Sistema &Uacute;nico de Sa&uacute;de, entendemos que se imp&otilde;e o presente parecer desfavor&aacute;vel.</p>

Há evidências científicas? *

Considera-se urgência as situações de ocorrência imprevista de agravo à saúde, com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita da assistência médica imediata (Resolução CFM 1451/95)

Justifica-se a alegação de urgência, conforme definição de Urgência e Emergência do CFM? *

Justificativa *

Referências bibliográficas *

<ol>
	<li>
	<p style="text-align: justify;">Brasil. Minist&eacute;rio da Sa&uacute;de. Instituto Nacional de C&acirc;ncer. Estimativa 2016: Incid&ecirc;ncia de c&acirc;ncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA, 2015.&nbsp;</p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align: justify;">Brasil. Minist&eacute;rio da Sa&uacute;de. Instituto Nacional do C&acirc;ncer. C&acirc;ncer no Brasil: dados dos registros de base populacional. Rio de Janeiro: INCA, 2015.&nbsp;</p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align: justify;">Minist&eacute;rio da Sa&uacute;de. Secretaria de Aten&ccedil;&atilde;o &agrave; Sa&uacute;de. Portaria n&ordm; 494 - Aprova o Protocolo Cl&iacute;nico e Diretrizes Terap&ecirc;uticas do Tumor do Estroma Gastrointestinal. Di&aacute;rio Oficial da Uni&atilde;o, 18 de junho de 2014.</p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align: justify;">Mansfield PF. Clinical features, diagnosis, and staging of gastric cancer. [Internet]. 10 mar. 2017 [citado em janeiro de 2021] Dispon&iacute;vel em: <a href="http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-diagnosis-and-staging-ofgastric-cancer">http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-diagnosis-and-staging-ofgastric-cancer</a></p>
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	<li>
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	</li>
	<li>
	<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?vu1ZKG">Minist&eacute;rio da Sa&uacute;de. Diretrizes Diagn&oacute;sticas e Terap&ecirc;uticas do Adenocarcinoma de Est&ocirc;mago [Internet]. Bras&iacute;lia, DF; Dispon&iacute;vel em: </a><a href="https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/protocolos-clinicos-e-diretrizes-terapeuticas-pcdt/arquivos/2018/portaria_conjunta_n3_adenocarcinoma_de_estomago-15-01-2018.pdf">https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/protocolos-clinicos-e-diretrizes-terapeuticas-pcdt/arquivos/2018/portaria_conjunta_n3_adenocarcinoma_de_estomago-15-01-2018.pdf</a></p>
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	<li>
	<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?vu1ZKG">Janjigian YY, Shitara K, Moehler M, Garrido M, Salman P, Shen L, et al. First-line nivolumab plus chemotherapy versus chemotherapy alone for advanced gastric, gastro-oesophageal junction, and oesophageal adenocarcinoma (CheckMate 649): a randomised, open-label, phase 3 trial. The Lancet. julho de 2021;398(10294):27&ndash;40.</a></p>
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	<p style="text-align: justify;">Yoon H. Initial systemic therapy for locally advanced unresectable and metastatic esophageal and gastric cancer. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Acessado em 18 de maio de 2022)</p>
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	</li>
	<li>
	<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?i3jM8E">National Institute for Health and Care Excellence. Nivolumab with platinumand fluoropyrimidinebased chemotherapy for untreated HER2-negative advanced gastric, gastrooesophageal junction or oesophageal adenocarcinoma [Internet]. 2023 [citado 3 de maio de 2023]. Dispon&iacute;vel em: https://www.nice.org.uk/guidance/ta857</a></p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?vu1ZKG">Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH). CADTH Reimbursement Recommendation Nivolumab (Opdivo) [Internet]. p. 21. Dispon&iacute;vel em: https://www.cadth.ca/sites/default/files/DRR/2022/PC0259%20Opdivo%20-%20Final%20CADTH%20Rec.pdf</a></p>
	</li>
</ol>

NatJus Responsável *

Instituição Responsável *

Nota técnica elaborada com apoio de tutoria? *

Outras Informações *

<p style="text-align: justify;">De acordo com relat&oacute;rios (Evento 1 - LAUDO10), trata-se de paciente com diagn&oacute;stico de adenocarcinoma g&aacute;strico, est&aacute;dio IV, com met&aacute;stase peritoneal, HER-2 negativo, PDL-1 CPS 7,7. Ap&oacute;s diagn&oacute;stico, paciente iniciou quimioterapia com protocolo FOLFOX. Nesse contexto, recebeu prescri&ccedil;&atilde;o de nivolumabe ou pembrolizumabe associado ao esquema quimioter&aacute;pico vigente, e, portanto, paciente pleiteia um dos medicamentos neste processo.</p>

<p style="text-align: justify;">O adenocarcinoma de est&ocirc;mago &eacute; o tipo histol&oacute;gico mais comum do c&acirc;ncer g&aacute;strico, corresponde a mais de 90% dos casos de neoplasia maligna do est&ocirc;mago (1). A incid&ecirc;ncia desse tipo de tumor vem diminuindo, mas a taxa de mortalidade permanece alta. Apesar das diferen&ccedil;as de incid&ecirc;ncia e dos programas de detec&ccedil;&atilde;o precoce diferentes entre o Oriente e o Ocidente, a sobrevida em 5 anos &eacute; de cerca de 30% nos pa&iacute;ses desenvolvidos e de 20% nos pa&iacute;ses em desenvolvimento (2). Este tipo de tumor pode ser subdividido em dois tipos: difuso de Lauren ou intestinal. O primeiro apresenta-se com padr&atilde;o infiltrativo, com extens&atilde;o submucosa e met&aacute;stases precoces, acomete mais mulheres em idade jovem, do tipo sangu&iacute;neo A e est&aacute; associado a pior progn&oacute;stico. O tipo intestinal apresenta-se como um tumor mais diferenciado, acomete mais homens, em especial, idosos, e evolui principalmente de les&otilde;es pr&eacute;-malignas (3).</p>

<p style="text-align: justify;">De modo geral, o c&acirc;ncer g&aacute;strico tem seu progn&oacute;stico e tratamento (interven&ccedil;&atilde;o cir&uacute;rgica e terapia medicamentosa) definidos pela localiza&ccedil;&atilde;o e estadiamento do tumor, n&uacute;mero de linfonodos ressecados e acometidos e presen&ccedil;a de met&aacute;stases. Pode apresentar-se difusamente no &oacute;rg&atilde;o ou localizar-se na por&ccedil;&atilde;o proximal do est&ocirc;mago, envolvendo ou n&atilde;o a jun&ccedil;&atilde;o gastroesof&aacute;gica, ou na por&ccedil;&atilde;o mais distal, junto ao piloro. Diversas s&eacute;ries mostram que mais de 50% dos pacientes com c&acirc;ncer inicial na por&ccedil;&atilde;o distal podem ser curados quando o tumor tiver sido totalmente ressecado, enquanto pacientes com tumores da por&ccedil;&atilde;o proximal podem ser curados em menos de 20% das vezes, mesmo que iniciais (4-6).</p>

<p style="text-align: justify;">Os objetivos principais do tratamento do c&acirc;ncer g&aacute;strico metast&aacute;tico s&atilde;o: palia&ccedil;&atilde;o de sintomas, aumentar a qualidade de vida e prolongar a sobrevida. Para isso diversas modalidades de tratamento podem ser utilizadas, tais como radioterapia ou cirurgia para met&aacute;stases sintom&aacute;ticas, anticorpos monoclonais para aqueles casos com amplifica&ccedil;&atilde;o HER2, mas se baseia, principalmente, em quimioterapia. Diversas combina&ccedil;&otilde;es de quimioterapia j&aacute; foram estudadas para essa doen&ccedil;a, sendo os principais os derivados da platina, as fluoropirimidinas e os taxanos (7).</p>

Anexos

Nota Técnica 297907

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