Nota	Tecnologia	Conclusão	Status
311074	Medicamento - SIROLIMO	Favorável	Finalizada em 11/02/2025 11:33:07	Ver Nota

Paciente

Idade

Sexo *

Masculino

Feminino

Cidade *

Dados do Advogado do Autor

Nome do Advogado

Número OAB

Autor está representado por

Dados do Processo

Esfera/Órgão *

Vara/Serventia *

NT 311074

Esta tecnologia já foi finalizada e não pode mais ser editada

Diagnóstico Principal

CID *

Diagnóstico *

Meio(s) confirmatório(s) do diagnóstico já realizado(s) *

laudo médico.

Descrição da Tecnologia

Tipo da Tecnologia *

Registro na ANVISA? *

Situação do registro *

Nome comercial

Princípio Ativo *

Descrição *

Via de administração *

Posologia *

 sirolimo 1 mg - Tomar 2 comprimidos, de 12/12h.

Uso contínuo?

Duração do tratamento

Unidade

Indicação em conformidade com a aprovada no registro? *

Previsto em Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Min. da Saúde para a situação clínica do demandante? *

O medicamento está inserido no SUS? *

O medicamento está incluído em *

Oncológico? *

Outras Tecnologias Disponíveis

Tecnologia

Descrever as opções disponíveis no SUS e/ou Saúde Suplementar *

<p style="text-align: justify;">&nbsp;tratamentos locais (emboliza&ccedil;&atilde;o, cirurgias), os quais o paciente j&aacute; vem realizando.</p>

Existe Genérico? *

Existe Similar? *

Descrever as opções disponíveis de Genérico ou Similar *

Custo da Tecnologia

Tecnologia

Laboratório

Marca Comercial

Apresentação

Preço de Fábrica

Preço Máximo de Venda ao Governo

Preço Máximo ao Consumidor

Custo da Tecnologia - Tratamento Mensal

Tecnologia

Dose Diária Recomendada

Preço Máximo de Venda ao Governo

Preço Máximo ao Consumidor

Custo da tecnologia

Fonte do custo da tecnologia

Evidências e resultados esperados

Tecnologia

Evidências sobre a eficácia e segurança da tecnologia *

<p style="text-align: justify;">O sirolimo &eacute; um imunossupressor que, diferentemente de outros imunossupressores, inibe a prolifera&ccedil;&atilde;o celular e a produ&ccedil;&atilde;o de anticorpos. O sirolimo ap&oacute;s penetrar na c&eacute;lula, se liga &agrave; prote&iacute;na FKBP12 (FK binding protein), formando um complexo f&aacute;rmaco-prote&iacute;na que inibe uma prote&iacute;na citoplasm&aacute;tica (mTOR &ndash; mamalian target of rapamycin) envolvida na via de sinaliza&ccedil;&atilde;o intracelular que coordena processos de crescimento, metabolismo, prolifera&ccedil;&atilde;o celular, autofagia e angiog&ecirc;nese. A inibi&ccedil;&atilde;o da mTOR promove a redu&ccedil;&atilde;o da s&iacute;ntese de prote&iacute;nas, bloqueando a prolifera&ccedil;&atilde;o e diferencia&ccedil;&atilde;o ap&oacute;s a ativa&ccedil;&atilde;o celular, inibindo a prolifera&ccedil;&atilde;o celular e a produ&ccedil;&atilde;o de anticorpos [2,3].</p>

<p style="text-align: justify;">Uma revis&atilde;o sistem&aacute;tica publicada em 2023 revisou a literatura em busca de estudos sobre o tratamento de malforma&ccedil;&otilde;es vasculares linf&aacute;ticas em pacientes pedi&aacute;tricos com sirolimo [4]. Os crit&eacute;rios de pesquisa foram aplicados nas bases de dados MEDLINE, Embase, Web of Science, Scopus, Cochrane Library e ClinicalTrials.gov e inclu&iacute;ram todos os estudos publicados at&eacute; mar&ccedil;o de 2022 que relatavam malforma&ccedil;&otilde;es linf&aacute;ticas pedi&aacute;tricas tratadas com sirolimus. Entre 153 cita&ccedil;&otilde;es &uacute;nicas, 19 estudos foram considerados eleg&iacute;veis, com dados de tratamento relatados para 97 pacientes pedi&aacute;tricos. A maioria dos estudos (n=9) eram relatos de casos. A resposta cl&iacute;nica foi descrita em 89 pacientes, nos quais foram relatados 94 eventos adversos leves a moderados. O esquema de tratamento administrado com mais frequ&ecirc;ncia foi sirolimo oral 0,8 mg/m2 duas vezes ao dia, com o objetivo de atingir uma concentra&ccedil;&atilde;o sangu&iacute;nea de 10-15 ng/mL. Os autores conclu&iacute;ram que apesar dos resultados promissores para o tratamento com sirolimo na malforma&ccedil;&atilde;o linf&aacute;tica, a efic&aacute;cia e o perfil de seguran&ccedil;a permanecem incertos devido &agrave; falta de estudos de alta qualidade.&nbsp;</p>

<p style="text-align: justify;">Uma outra revis&atilde;o sistem&aacute;tica, publicada em 2018, incluiu 20 estudos, incluindo 71 pacientes [5]. A maioria dos estudos eram s&eacute;ries de casos ou relatos de casos, retrospectivos. N&atilde;o foi localizado nenhum ensaio cl&iacute;nico randomizado. Quarenta e cinco pacientes tiveram malforma&ccedil;&otilde;es linf&aacute;ticas, oito pacientes malforma&ccedil;&otilde;es venolinf&aacute;ticas e 19 pacientes malforma&ccedil;&otilde;es capilar-linf&aacute;tico-venosas. Todos os pacientes tinham malforma&ccedil;&otilde;es extensas, a idade dos pacientes variava de rec&eacute;m-nascidos a 64 anos; no entanto, a maioria dos pacientes eram crian&ccedil;as. Todos os pacientes foram tratados antes do uso do medicamento, sem sucesso. Houve uma grande heterogeneidade na dose do sirolimo, na dura&ccedil;&atilde;o do uso, no monitoramento do tratamento e na defini&ccedil;&atilde;o de sucesso terap&ecirc;utico. Alguma resposta (remiss&atilde;o parcial) foi relatada em 60 pacientes dos 63 em que esse desfecho foi reportado. Tr&ecirc;s pacientes tiveram uma doen&ccedil;a progressiva e o desfecho de oito pacientes n&atilde;o foi relatado. Os efeitos adversos mais comuns foram hiperlipidemia e neutropenia.</p>

<p style="text-align: justify;">Uma terceira revis&atilde;o sistem&aacute;tica encontrou achados semelhantes [6]. Foram inclu&iacute;dos 73 artigos: 2 estudos randomizados controlados (ambos de sirolimo t&oacute;pico), 2 estudos prospectivos n&atilde;o randomizados (um deles de sirolimo t&oacute;pico e outro de sirolimo oral) e 69 relatos de casos retrospectivos e s&eacute;ries de casos. No total, 373 pacientes foram inclu&iacute;dos. O sirolimo foi administrado topicamente em 56 pacientes e por via oral em 317 pacientes. O sirolimo foi altamente eficaz no tratamento de tumores vasculares associados ao fen&ocirc;meno de Kasabach-Merritt (95,5% dos pacientes melhoraram clinicamente e 93% tiveram normaliza&ccedil;&atilde;o da coagulopatia), malforma&ccedil;&otilde;es venosas (redu&ccedil;&atilde;o de tamanho foi observada em 88,9% dos pacientes) e malforma&ccedil;&otilde;es linf&aacute;ticas (melhora cl&iacute;nica em 94,9% dos pacientes). Os resultados do sirolimo t&oacute;pico foram conflitantes. As malforma&ccedil;&otilde;es arteriovenosas n&atilde;o melhoraram com o sirolimo. Especificamente sobre este tipo de malforma&ccedil;&atilde;o, os autores localizaram somente uma s&eacute;rie de casos que incluiu quatro pacientes com este tipo de malforma&ccedil;&atilde;o e nenhum deles apresentou benef&iacute;cio com o tratamento [7]. Os autores conclu&iacute;ram que evid&ecirc;ncias de baixo n&iacute;vel sugerem que o sirolimo pode melhorar o progn&oacute;stico de anomalias vasculares, principalmente tumores vasculares associados a coagulopatia com risco de vida e malforma&ccedil;&otilde;es venosas e linf&aacute;ticas.&nbsp;</p>

<p style="text-align: justify;">Posteriormente a estas revis&otilde;es sistem&aacute;ticas, um estudo prospectivo multic&ecirc;ntrico, de fase II, incluiu 126 pacientes pedi&aacute;tricos (0 a 14 anos) com&nbsp; anomalias vasculares complicadas (AVs) [8]. O desfecho prim&aacute;rio foi a resposta, que foi medida usando resson&acirc;ncia magn&eacute;tica volum&eacute;trica sequencial. Os desfechos secund&aacute;rios foram o escore de gravidade da doen&ccedil;a e a qualidade de vida. Dos 126 pacientes inclu&iacute;dos, 98 (77,8%) apresentaram resposta objetiva, com uma redu&ccedil;&atilde;o &ge;20% no volume da les&atilde;o. Em compara&ccedil;&atilde;o com aqueles com malforma&ccedil;&otilde;es arteriovenosas, as taxas de resposta foram maiores (&gt;80%) para pacientes com malforma&ccedil;&otilde;es linf&aacute;ticas comuns, malforma&ccedil;&otilde;es venosas, hemangioendotelioma kaposiforme e malforma&ccedil;&otilde;es combinadas com um componente venoso ou linf&aacute;tico proeminente (P&lt;0,05). Melhorias na pontua&ccedil;&atilde;o de gravidade da doen&ccedil;a e na qualidade de vida foram obtidas em 83,3% e 79,4% dos pacientes, respectivamente. O evento adverso mais comum foi mucosite em 47 pacientes. Eventos adversos mais s&eacute;rios inclu&iacute;ram pneumonite revers&iacute;vel de grau 4 em 3 pacientes e infec&ccedil;&atilde;o respirat&oacute;ria superior de grau 4 em 1 paciente.&nbsp;</p>

<table>
	<tbody>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Item</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Descri&ccedil;&atilde;o</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Quantidade</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Valor Unit&aacute;rio*</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Valor Anual</p>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: center;">SIROLIMO</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">1 MG DRG CT BL AL PLAS TRANS X 60</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">25</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 2.056,53</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 51.413,25</p>
			</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

<p style="text-align: justify;">* Valor unit&aacute;rio considerado a partir de consulta de pre&ccedil;o da tabela CMED. Pre&ccedil;o m&aacute;ximo de venda ao governo (PMVG) com ICMS 17%. O PMVG &eacute; o resultado da aplica&ccedil;&atilde;o do Coeficiente de Adequa&ccedil;&atilde;o de Pre&ccedil;os (CAP) sobre o Pre&ccedil;o F&aacute;brica &ndash; PF, PMVG = PF*(1-CAP). O CAP, regulamentado pela Resolu&ccedil;&atilde;o n&ordm;. 3, de 2 de mar&ccedil;o de 2011, &eacute; um desconto m&iacute;nimo obrigat&oacute;rio a ser aplicado sempre que forem realizadas vendas de medicamentos constantes do rol anexo ao Comunicado n&ordm; 15, de 31 de agosto de 2017 - Vers&atilde;o Consolidada ou para atender ordem judicial. Conforme o Comunicado CMED n&ordm; 5, de 21 de dezembro de 2020, o CAP &eacute; de 21,53%. Alguns medicamentos possuem isen&ccedil;&atilde;o de ICMS para aquisi&ccedil;&atilde;o por &oacute;rg&atilde;os da Administra&ccedil;&atilde;o P&uacute;blica Direta Federal, Estadual e Municipal, conforme Conv&ecirc;nio ICMS n&ordm; 87/02, sendo aplicado o benef&iacute;cio quando cab&iacute;vel.</p>

<p style="text-align: justify;">O sirolimo &eacute; produzido pela ind&uacute;stria farmac&ecirc;utica Pfizer em dr&aacute;geas de 1 e 2 mg. De acordo com consulta &agrave; tabela CMED em janeiro de 2025 e com os dados de prescri&ccedil;&atilde;o juntados ao processo, foi elaborada a tabela acima.</p>

<p style="text-align: justify;">Um estudo de avalia&ccedil;&atilde;o econ&ocirc;mica foi realizado para avaliar a custo-utilidade do sirolimo como um tratamento para malforma&ccedil;&otilde;es vasculares da perspectiva do sistema de sa&uacute;de australiano [9]. Em um horizonte de tempo de um ano, o tratamento com sirolimus foi associado a um aumento de gastos de AU$ 2.832,80 e um ganho de 0,08 anos de vida ajustados pela qualidade (QALYs) quando comparado ao tratamento de suporte, resultando em uma rela&ccedil;&atilde;o custo-efetividade incremental de AU$ 35.410/QALY. Pela maioria das m&eacute;tricas, o sirolimo seria considerado um tratamento custo-efetivo para malforma&ccedil;&otilde;es vasculares naquele sistema.</p>

<p style="text-align: justify;">N&atilde;o encontramos avalia&ccedil;&otilde;es de ag&ecirc;ncia nacional (CONITEC) ou ag&ecirc;ncias internacionais (NICE, CADTH) acerca deste tema.</p>

Benefício/efeito/resultado esperado da tecnologia *

<p style="text-align: justify;">&nbsp;resposta terap&ecirc;utica (diminui&ccedil;&atilde;o da les&atilde;o) em cerca de 80% a 90% dos pacientes.</p>

Recomendações da CONITEC para a situação clínica do demandante *

Conclusão

Tecnologia

Conclusão Justificada *

Conclusão *

<p style="text-align: justify;">O uso de sirolimo para tratamento de malforma&ccedil;&otilde;es vasculares venosas tem resposta terap&ecirc;utica (diminui&ccedil;&atilde;o da les&atilde;o) em cerca de 80% a 90% dos pacientes. Ainda que boa parte da evid&ecirc;ncia cient&iacute;fica que suporte este uso advenha de estudos observacionais, com n&uacute;meros pequenos de indiv&iacute;duos, sujeitos a diversos poss&iacute;veis vieses metodol&oacute;gicos inerentes ao desenho experimental, existe um estudo prospectivo multic&ecirc;ntrico, de fase II com resultados muito semelhantes (confirmando estes achados anteriores). Ainda n&atilde;o est&atilde;o dispon&iacute;veis ensaios cl&iacute;nicos randomizados, com grupo comparador demonstrando este mesmo benef&iacute;cio.</p>

<p style="text-align: justify;">Ainda, em rela&ccedil;&atilde;o ao custo, h&aacute; uma an&aacute;lise econ&ocirc;mica publicada (na perspectiva do sistema de sa&uacute;de australiano) demonstrando que provavelmente o&nbsp; sirolimo &eacute; custo-efetivo neste contexto.</p>

<p style="text-align: justify;">Diante do exposto acima, nos posicionamos de maneira favor&aacute;vel ao tratamento do paciente por seis meses - com reavalia&ccedil;&atilde;o ap&oacute;s este per&iacute;odo. Recomendamos que a continuidade do tratamento seja condicionada a demonstra&ccedil;&atilde;o objetiva (por exames de imagem) do benef&iacute;cio observado nos estudos aqui citados (diminui&ccedil;&atilde;o de pelo menos 20% da les&atilde;o).</p>

Há evidências científicas? *

Considera-se urgência as situações de ocorrência imprevista de agravo à saúde, com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita da assistência médica imediata (Resolução CFM 1451/95)

Justifica-se a alegação de urgência, conforme definição de Urgência e Emergência do CFM? *

Justificativa *

Referências bibliográficas *

<ol>
	<li>
	<p style="text-align: justify;">Cooke-Barber J, Kreimer S, Patel M, Dasgupta R, Jeng M. Venous malformations. Semin Pediatr Surg. 2020 Oct;29(5):150976.</p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align: justify;">BRASIL. Minist&eacute;rio da Sa&uacute;de. CONITEC. Amplia&ccedil;&atilde;o de uso do sirolimo para tratamento de indiv&iacute;duos adultos com linfangioleiomiomatose. Relat&oacute;rio N&ordm; 539, julho/2020. Dispon&iacute;vel em <a href="http://conitec.gov.br/images/Relatorios/2020/Relatorio_539_Sirolimo_Linfangioleiomiomatose_Final_2020.pdf">http://conitec.gov.br/images/Relatorios/2020/Relatorio_539_Sirolimo_Linfangioleiomiomatose_Final_2020.pdf</a> .</p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align: justify;">Oliveira NI, Harada KM, Spinelli GA, Park SI, Sampaio ELM, Felipe CR, et al. Efic&aacute;cia, tolerabilidade e seguran&ccedil;a do uso do sirolimo ap&oacute;s o transplante renal. J Bras Nefrol. 2009;31(4):258&ndash;68</p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align: justify;">Saibene AM, Rosso C, Felisati G, Pignataro L, Schindler A, Ghilardi G, Colletti G, Gaffuri M, Mozzanica F. Sirolimus treatment for paediatric head and neck lymphatic malformations: a systematic review. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2023 Aug;280(8):3529-3540.</p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align: justify;">Wiegand S, Wichmann G, Dietz A. Treatment of Lymphatic Malformations with the mTOR Inhibitor Sirolimus: A Systematic Review. Lymphat Res Biol. 2018 Aug;16(4):330-339.</p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align: justify;">Freixo C, Ferreira V, Martins J, Almeida R, Caldeira D, Rosa M, Costa J, Ferreira J. Efficacy and safety of sirolimus in the treatment of vascular anomalies: A systematic review. J Vasc Surg. 2020 Jan;71(1):318-327.</p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align: justify;">Triana P, Dore M, Cerezo VN, Cervantes M, S&aacute;nchez AV, Ferrero MM, et al. Sirolimus in the treatment of vascular anomalies. Eur J Pediatr Surg 2017;27:86-90.</p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align: justify;">Ji Y, Chen S, Yang K, Zhou J, Zhang X, Jiang X, Xu X, Lu G, Qiu L, Kong F, Zhang Y. A prospective multicenter study of sirolimus for complicated vascular anomalies. J Vasc Surg. 2021 Nov;74(5):1673-1681.e3.</p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align: justify;">Li GX, Sebaratnam DF. Cost-utility of sirolimus in the treatment of vascular malformations. Australas J Dermatol. 2024 Dec;65(8):e259-e262.</p>
	</li>
</ol>

NatJus Responsável *

Instituição Responsável *

Nota técnica elaborada com apoio de tutoria? *

Outras Informações *

<p style="text-align: justify;">A parte autora apresenta laudos m&eacute;dicos (o &uacute;ltimo datado de setembro de 2024) informando o diagn&oacute;stico de malforma&ccedil;&atilde;o venosa em hemiface inferior esquerda, incluindo planos profundos. J&aacute; foi tratado com propranolol, emboliza&ccedil;&atilde;o por cateterismo (novembro de 2022) e alcooliza&ccedil;&atilde;o percut&acirc;nea (janeiro de 2023), sem resposta adequada (sendo considerado refrat&aacute;rio a estas modalidades terap&ecirc;uticas). Segue em acompanhamento no ambulat&oacute;rio de cirurgia pedi&aacute;trica do Hospital de Cl&iacute;nicas de Porto Alegre, com aumento da les&atilde;o e risco de deformidade e sangramento. Neste contexto, foi indicado o uso do medicamento sirolimo que o paciente obteve por tutela antecipada. Iniciou com uso da dose de 1 mg, de 12/12 horas, por&eacute;m est&aacute; descrito em laudo m&eacute;dico (datado de setembro de 2023) que obteve resposta parcial e n&iacute;vel s&eacute;rico inferior ao terap&ecirc;utico. Pleiteia, ent&atilde;o, tratamento com o medicamento na dose de 2 mg, de 12/12 horas.</p>

<p style="text-align: justify;">Malforma&ccedil;&otilde;es vasculares venosas s&atilde;o um subconjunto de malforma&ccedil;&otilde;es vasculares caracterizadas por anormalidades estruturais no sistema venoso. Essas anomalias podem ser cong&ecirc;nitas e s&atilde;o tipicamente classificadas como malforma&ccedil;&otilde;es vasculares de baixo fluxo. Os tipos mais comuns de anomalias vasculares venosas incluem malforma&ccedil;&otilde;es venosas e anomalias venosas do desenvolvimento (DVAs). Elas s&atilde;o o tipo mais prevalente de malforma&ccedil;&atilde;o vascular, com uma preval&ecirc;ncia de aproximadamente 1% na popula&ccedil;&atilde;o em geral. Essas malforma&ccedil;&otilde;es s&atilde;o compostas de veias anormalmente formadas, levando a canais venosos dilatados [1].&nbsp;</p>

<p style="text-align: justify;">As anomalias vasculares venosas s&atilde;o frequentemente tratadas de forma conservadora, especialmente quando assintom&aacute;ticas. No entanto, os casos sintom&aacute;ticos podem exigir interven&ccedil;&atilde;o, que pode incluir escleroterapia, ressec&ccedil;&atilde;o cir&uacute;rgica ou terapias m&eacute;dicas direcionadas, como inibidores de mTOR, dependendo do tipo espec&iacute;fico e da localiza&ccedil;&atilde;o [1].</p>

Anexos

Nota Técnica 311074

PDF Nota Técnica