Nota	Tecnologia	Conclusão	Status
348569-A	Medicamento - CLORIDRATO DE DULOXETINA	Não favorável	Finalizada em 15/05/2025 23:29:21	Ver Nota
348569-B	Medicamento - MIRTAZAPINA	Não favorável	Finalizada em 15/05/2025 23:33:13	Ver Nota

Paciente

Idade

Sexo *

Masculino

Feminino

Cidade *

Dados do Advogado do Autor

Nome do Advogado

Número OAB

Autor está representado por

Dados do Processo

Esfera/Órgão *

Vara/Serventia *

Esta tecnologia já foi finalizada e não pode mais ser editada

Diagnóstico Principal

CID *

Diagnóstico *

Meio(s) confirmatório(s) do diagnóstico já realizado(s) *

laudo médico.

Descrição da Tecnologia

Tipo da Tecnologia *

Registro na ANVISA? *

Situação do registro *

Nome comercial

Princípio Ativo *

Descrição *

Via de administração *

Posologia *

 Duloxetina 30mg - Tomar 1 comprimido ao dia.

Uso contínuo?

Duração do tratamento

Unidade

Indicação em conformidade com a aprovada no registro? *

Previsto em Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Min. da Saúde para a situação clínica do demandante? *

O medicamento está inserido no SUS? *

O medicamento está incluído em *

Oncológico? *

Outras Tecnologias Disponíveis

Tecnologia

Descrever as opções disponíveis no SUS e/ou Saúde Suplementar *

<p style="text-align: justify;">sim,&nbsp; h&aacute; m&uacute;ltiplos agentes antidepressivos fornecidos pelo SUS, como fluoxetina, amitriptilina e sertralina.</p>

Existe Genérico? *

Existe Similar? *

Descrever as opções disponíveis de Genérico ou Similar *

<p>vide CMED.</p>

Custo da Tecnologia

Tecnologia

Laboratório

Marca Comercial

Apresentação

Preço de Fábrica

Preço Máximo de Venda ao Governo

Preço Máximo ao Consumidor

Custo da Tecnologia - Tratamento Mensal

Tecnologia

Dose Diária Recomendada

Preço Máximo de Venda ao Governo

Preço Máximo ao Consumidor

Custo da tecnologia

Fonte do custo da tecnologia

Evidências e resultados esperados

Tecnologia

Evidências sobre a eficácia e segurança da tecnologia *

<p style="text-align: justify;">A duloxetina &eacute; um antidepressivo inibidor da recapta&ccedil;&atilde;o de serotonina e noradrenalina (IRSN) sintetizado na d&eacute;cada de 1980. Foi aprovado pelo FDA, ag&ecirc;ncia reguladora dos Estados Unidos, para uso em Transtorno Depressivo Maior (TDM) e neuropatia diab&eacute;tica em 2004, e para uso em dor cr&ocirc;nica em 2010 <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?SR5HgA">(25)</a>. Atualmente, no Brasil, &eacute; indicado no tratamento de TDM; de dor neurop&aacute;tica perif&eacute;rica diab&eacute;tica; de fibromialgia em pacientes com ou sem transtorno depressivo maior; de estados de dor cr&ocirc;nica associados &agrave; dor lombar cr&ocirc;nica e &agrave; dor devido &agrave; osteoartrite de joelho (doen&ccedil;a articular degenerativa) em pacientes com idade superior a 40 anos; e de transtorno de ansiedade generalizada.</p>

<p style="text-align: justify;">Duas revis&otilde;es sistem&aacute;ticas seguidas de metan&aacute;lise de boa qualidade comparam a efic&aacute;cia e tolerabilidade da duloxetina com outros antidepressivos utilizados no tratamento de TDM. A publica&ccedil;&atilde;o de Cipriani e colaboradores <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?KyFmM5">(25)</a>, em 2012, identificou 16 ensaios cl&iacute;nicos randomizados, totalizando 5.735 participantes. Dentre eles, 11 estudos (n=3.304) compararam a duloxetina com inibidor seletivo da recapta&ccedil;&atilde;o da serotonina (ISRS) (especificamente, paroxetina, escitalopram e fluoxetina); quatro estudos (n=1.978) com outros ISRN (venlafaxina e desvenlafaxina); e um estudo (n=453) com um medicamento antipsic&oacute;tico que tamb&eacute;m &eacute; usado como agente antidepressivo, a quetiapina. N&atilde;o houve diferen&ccedil;a em efic&aacute;cia; contudo, quando comparado com escitalopram e com venlafaxina, pacientes em uso de duloxetina interromperam mais frequentemente o tratamento (odds ratio de 1,62 com intervalo de confian&ccedil;a de 95% de 1,01 a 2,62 e OR de 1,56 com IC95% de 1,14 a 2,15, respectivamente). A baixa tolerabilidade da duloxetina comparada a outros antidepressivos (entre eles, a sertralina) tamb&eacute;m foi evidenciada por outros estudos <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?i2vdgE">(26)</a>.</p>

<p style="text-align: justify;">Revis&atilde;o seguida de metan&aacute;lise mais recente, publicada em 2018 <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?UdH5T6">(17)</a>, comparou a efic&aacute;cia e tolerabilidade de 21 antidepressivos no tratamento de TDM. Os antidepressivos avaliados foram agomelatina, bupropiona, citalopram, desvenlafaxina, duloxetina, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, levomilnaciprano, milnaciprano, mirtazapina, paroxetina, reboxetina, sertralina, venlafaxina, vilazodona e vortioxetina. O desfecho prim&aacute;rio foi efic&aacute;cia, mensurada por meio de resposta ao tratamento - ou seja, redu&ccedil;&atilde;o de, pelo menos, 50% dos sintomas de depress&atilde;o inferidos por escala espec&iacute;fica. Duloxetina mostrou-se igualmente eficaz quando comparada &agrave;s alternativas dispon&iacute;veis pelo SUS, como a fluoxetina, a amitriptilina e a sertralina. Contudo, a sertralina e a fluoxetina foram melhor toleradas pelos participantes do que a duloxetina.</p>

<p style="text-align: justify;">A duloxetina &eacute; um antidepressivo inibidor da recapta&ccedil;&atilde;o de serotonina e noradrenalina (IRSN) sintetizado na d&eacute;cada de 1980. Foi aprovado pelo FDA, ag&ecirc;ncia reguladora dos Estados Unidos, para uso em Transtorno Depressivo Maior (TDM) e neuropatia diab&eacute;tica em 2004, e para uso em dor cr&ocirc;nica em 2010 <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?SR5HgA">(25)</a>. Atualmente, no Brasil, &eacute; indicado no tratamento de TDM; de dor neurop&aacute;tica perif&eacute;rica diab&eacute;tica; de fibromialgia em pacientes com ou sem transtorno depressivo maior; de estados de dor cr&ocirc;nica associados &agrave; dor lombar cr&ocirc;nica e &agrave; dor devido &agrave; osteoartrite de joelho (doen&ccedil;a articular degenerativa) em pacientes com idade superior a 40 anos; e de transtorno de ansiedade generalizada.</p>

<p style="text-align: justify;">Duas revis&otilde;es sistem&aacute;ticas seguidas de metan&aacute;lise de boa qualidade comparam a efic&aacute;cia e tolerabilidade da duloxetina com outros antidepressivos utilizados no tratamento de TDM. A publica&ccedil;&atilde;o de Cipriani e colaboradores <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?KyFmM5">(25)</a>, em 2012, identificou 16 ensaios cl&iacute;nicos randomizados, totalizando 5.735 participantes. Dentre eles, 11 estudos (n=3.304) compararam a duloxetina com inibidor seletivo da recapta&ccedil;&atilde;o da serotonina (ISRS) (especificamente, paroxetina, escitalopram e fluoxetina); quatro estudos (n=1.978) com outros ISRN (venlafaxina e desvenlafaxina); e um estudo (n=453) com um medicamento antipsic&oacute;tico que tamb&eacute;m &eacute; usado como agente antidepressivo, a quetiapina. N&atilde;o houve diferen&ccedil;a em efic&aacute;cia; contudo, quando comparado com escitalopram e com venlafaxina, pacientes em uso de duloxetina interromperam mais frequentemente o tratamento (odds ratio de 1,62 com intervalo de confian&ccedil;a de 95% de 1,01 a 2,62 e OR de 1,56 com IC95% de 1,14 a 2,15, respectivamente). A baixa tolerabilidade da duloxetina comparada a outros antidepressivos (entre eles, a sertralina) tamb&eacute;m foi evidenciada por outros estudos <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?i2vdgE">(26)</a>.</p>

<p style="text-align: justify;">Revis&atilde;o seguida de metan&aacute;lise mais recente, publicada em 2018 <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?UdH5T6">(17)</a>, comparou a efic&aacute;cia e tolerabilidade de 21 antidepressivos no tratamento de TDM. Os antidepressivos avaliados foram agomelatina, bupropiona, citalopram, desvenlafaxina, duloxetina, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, levomilnaciprano, milnaciprano, mirtazapina, paroxetina, reboxetina, sertralina, venlafaxina, vilazodona e vortioxetina. O desfecho prim&aacute;rio foi efic&aacute;cia, mensurada por meio de resposta ao tratamento - ou seja, redu&ccedil;&atilde;o de, pelo menos, 50% dos sintomas de depress&atilde;o inferidos por escala espec&iacute;fica. Duloxetina mostrou-se igualmente eficaz quando comparada &agrave;s alternativas dispon&iacute;veis pelo SUS, como a fluoxetina, a amitriptilina e a sertralina. Contudo, a sertralina e a fluoxetina foram melhor toleradas pelos participantes do que a duloxetina.</p>

<table>
	<tbody>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Item</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Descri&ccedil;&atilde;o</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Quantidade</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Valor Unit&aacute;rio*</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Valor Anual&nbsp;</p>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: center;">CLORIDRATO DULOXETINA&nbsp;</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">30 MG CAP DURA LIB RETARD CT BL AL/AL X 30</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">13</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 51,06</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 663,78</p>
			</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

<p style="text-align: justify;">* Valor unit&aacute;rio considerado a partir de consulta de pre&ccedil;o da tabela CMED. Pre&ccedil;o m&aacute;ximo de venda ao governo (PMVG) no Rio Grande do Sul (ICMS 17%). O PMVG &eacute; o resultado da aplica&ccedil;&atilde;o do Coeficiente de Adequa&ccedil;&atilde;o de Pre&ccedil;os (CAP) sobre o Pre&ccedil;o F&aacute;brica &ndash; PF, PMVG = PF*(1-CAP). O CAP, regulamentado pela Resolu&ccedil;&atilde;o n&ordm;. 3, de 2 de mar&ccedil;o de 2011, &eacute; um desconto m&iacute;nimo obrigat&oacute;rio a ser aplicado sempre que forem realizadas vendas de medicamentos constantes do rol anexo ao Comunicado n&ordm; 15, de 31 de agosto de 2017 - Vers&atilde;o Consolidada ou para atender ordem judicial. Conforme o Comunicado CMED n&ordm; 5, de 21 de dezembro de 2020, o CAP &eacute; de 21,53%. Alguns medicamentos possuem isen&ccedil;&atilde;o de ICMS para aquisi&ccedil;&atilde;o por &oacute;rg&atilde;os da Administra&ccedil;&atilde;o P&uacute;blica Direta Federal, Estadual e Municipal, conforme Conv&ecirc;nio ICMS n&ordm; 87/02, sendo aplicado o benef&iacute;cio quando cab&iacute;vel.</p>

<p style="text-align: justify;">&nbsp;</p>

<p style="text-align: justify;">Em consulta &agrave; tabela CMED, em agosto de 2024, e com base nos dados informados pelo prescritor, foi constru&iacute;da a tabela acima estimando o custo para um ano de tratamento.</p>

<p style="text-align: justify;">N&atilde;o foi encontrada an&aacute;lise de custo-efetividade para o cen&aacute;rio brasileiro, em espec&iacute;fico, comparando a duloxetina &agrave;s alternativas dispon&iacute;veis no SUS no tratamento de TDM. Cabe comentar que, uma vez que o benef&iacute;cio do f&aacute;rmaco &eacute; compar&aacute;vel e que seu custo &eacute; superior &agrave;s alternativas dispon&iacute;veis no sistema &uacute;nico de sa&uacute;de, esperar-se-iam resultados desfavor&aacute;veis em eventual an&aacute;lise de custo-efetividade, ainda que n&atilde;o tenha sido realizada.</p>

<p style="text-align: justify;">Estudo europeu de Ramsberg e colaboradores buscou avaliar a custo-efetividade de diversos f&aacute;rmacos como primeira linha de tratamento farmacol&oacute;gico de TDM no contexto da aten&ccedil;&atilde;o prim&aacute;ria <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?5cfVNy">(27)</a>. O estudo incorpora os resultados de uma das metan&aacute;lises previamente citadas, e tamb&eacute;m estimativas de taxa de resposta constru&iacute;das atrav&eacute;s de metan&aacute;lise em rede. Na compara&ccedil;&atilde;o de citalopram, duloxetina, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina mirtazapina, paroxetina, reboxetina, sertralina e venlafaxina no tratamento de TDM, o escitalopram foi considerado a alternativa com melhor custo-efetividade, e os demais f&aacute;rmacos exibiram perfil de custo-efetividade equivalente. Cabe comentar que a extrapola&ccedil;&atilde;o dessas conclus&otilde;es para outros cen&aacute;rios &eacute; restrita pelas diferen&ccedil;as de pre&ccedil;os dos f&aacute;rmacos e demais custos envolvidos no tratamento.</p>

Benefício/efeito/resultado esperado da tecnologia *

<p style="text-align: justify;">&nbsp;espera-se efic&aacute;cia no controle do TDM equivalente &agrave;s alternativas dispon&iacute;veis pelo SUS, com menor tolerabilidade em rela&ccedil;&atilde;o &agrave; fluoxetina e &agrave; sertralina.</p>

Recomendações da CONITEC para a situação clínica do demandante *

Conclusão

Tecnologia

Conclusão Justificada *

Conclusão *

<p style="text-align: justify;">A evid&ecirc;ncia cient&iacute;fica dispon&iacute;vel aponta para benef&iacute;cio de uso de duloxetina quando comparada a placebo. N&atilde;o foi, contudo, observada superioridade ao tratamento ativo, como &agrave; amitriptilina ou fluoxetina, f&aacute;rmacos dispon&iacute;veis no sistema p&uacute;blico de sa&uacute;de. Por fim, mesmo que fosse comprovada a superioridade da duloxetina em rela&ccedil;&atilde;o &agrave;s alternativas dispon&iacute;veis no sistema p&uacute;blico, esse benef&iacute;cio deveria ser de grande magnitude para justificar seu custo, que tem potencial de provocar importante impacto or&ccedil;ament&aacute;rio no sistema de sa&uacute;de, considerando a preval&ecirc;ncia das condi&ccedil;&otilde;es para as quais &eacute; eleg&iacute;vel, com preju&iacute;zo indireto &agrave; toda popula&ccedil;&atilde;o assistida pelo SUS.&nbsp;</p>

Há evidências científicas? *

Considera-se urgência as situações de ocorrência imprevista de agravo à saúde, com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita da assistência médica imediata (Resolução CFM 1451/95)

Justifica-se a alegação de urgência, conforme definição de Urgência e Emergência do CFM? *

Justificativa *

Referências bibliográficas *

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?4Ievqd">1. Simon G, Ciechanowski P. Unipolar major depression in adults: Choosing initial treatment. UpToDate. 2020;</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?4Ievqd">2. Kessler RC, Ormel J, Petukhova M, McLaughlin KA, Green JG, Russo LJ, et al. Development of lifetime comorbidity in the World Health Organization world mental health surveys. Arch Gen Psychiatry. 2011;68(1):90&ndash;100.</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?4Ievqd">3. Murray CJ, Abraham J, Ali MK, Alvarado M, Atkinson C, Baddour LM, et al. The state of US health, 1990-2010: burden of diseases, injuries, and risk factors. Jama. 2013;310(6):591&ndash;606.</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?4Ievqd">4. Burke KC, Burke JD, Regier DA, Rae DS. Age at onset of selected mental disorders in five community populations. Arch Gen Psychiatry. 1990;47(6):511&ndash;8.</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?4Ievqd">5. Eaton WW, Anthony JC, Gallo J, Cai G, Tien A, Romanoski A, et al. Natural history of Diagnostic Interview Schedule/DSM-IV major depression: The Baltimore epidemiologic catchment area follow-up. Arch Gen Psychiatry. 1997;54(11):993&ndash;9.</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?4Ievqd">6. Kessler RC, Berglund P, Demler O, Jin R, Koretz D, Merikangas KR, et al. The epidemiology of major depressive disorder: results from the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R). Jama. 2003;289(23):3095&ndash;105.</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?4Ievqd">7. Weissman MM, Bland RC, Canino GJ, Faravelli C, Greenwald S, Hwu HG, et al. Cross-national epidemiology of major depression and bipolar disorder. Jama. 1996;276(4):293&ndash;9.</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?4Ievqd">8. Fava M, Rush AJ, Alpert JE, Balasubramani G, Wisniewski SR, Carmin CN, et al. Difference in treatment outcome in outpatients with anxious versus nonanxious depression: a STAR* D report. Am J Psychiatry. 2008;165(3):342&ndash;51.</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?4Ievqd">9. American Psychiatric Association. DSM-5: Manual diagn&oacute;stico e estat&iacute;stico de transtornos mentais. Artmed Editora; 2014.</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?4Ievqd">10. Lyness JM. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate. 2022. Unipolar depression in adults: Assessment and diagnosis. Dispon&iacute;vel em: https://www.uptodate.com/contents/unipolar-depression-in-adults-assessment-and-diagnosis?search=depression%20&amp;source=search_result&amp;selectedTitle=2~150&amp;usage_type=default&amp;display_rank=2</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?4Ievqd">11. Park LT, Zarate Jr CA. Depression in the primary care setting. N Engl J Med. 2019;380(6):559&ndash;68.</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?4Ievqd">12. Harman JS, Veazie PJ, Lyness JM. Primary care physician office visits for depression by older Americans. J Gen Intern Med. 2006;21(9):926&ndash;30.</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?4Ievqd">13. Marcus SC, Olfson M. National trends in the treatment for depression from 1998 to 2007. Arch Gen Psychiatry. 2010;67(12):1265&ndash;73.</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?4Ievqd">14. Mojtabai R, Olfson M. National patterns in antidepressant treatment by psychiatrists and general medical providers: results from the national comorbidity survey replication. J Clin Psychiatry. 2008;69(7):12444.</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?4Ievqd">15. Sopko Jr MA, Ehret MJ, Grgas M. Desvenlafaxine: another &ldquo;me too&rdquo; drug? Ann Pharmacother. 2008;42(10):1439&ndash;46.</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?4Ievqd">16. Cordioli AV, Gallois CB, Isolan L. Psicof&aacute;rmacos-: Consulta R&aacute;pida. Artmed Editora; 2015.</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?4Ievqd">17. Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, Chaimani A, Atkinson LZ, Ogawa Y, et al. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. Focus. 2018;16(4):420&ndash;9.</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?4Ievqd">18. Cipriani A, Santilli C, Furukawa TA, Signoretti A, Nakagawa A, McGuire H, et al. Escitalopram versus other antidepressive agents for depression. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(2).</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?4Ievqd">19. Cipriani A, Purgato M, Furukawa TA, Trespidi C, Imperadore G, Signoretti A, et al. Citalopram versus other anti‐depressive agents for depression. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(7).</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?4Ievqd">20. Girardi P, Pompili M, Innamorati M, Mancini M, Serafini G, Mazzarini L, et al. Duloxetine in acute major depression: review of comparisons to placebo and standard antidepressants using dissimilar methods. Hum Psychopharmacol Clin Exp. 2009;24(3):177&ndash;90.</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?4Ievqd">21. Watanabe N, Omori IM, Nakagawa A, Cipriani A, Barbui C, Churchill R, et al. Mirtazapine versus other antidepressive agents for depression. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(12).</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?4Ievqd">22. Barbui C, Furukawa TA, Cipriani A. Effectiveness of paroxetine in the treatment of acute major depression in adults: a systematic re-examination of published and unpublished data from randomized trials. Cmaj. 2008;178(3):296&ndash;305.</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?4Ievqd">23. Cipriani A, La Ferla T, Furukawa TA, Signoretti A, Nakagawa A, Churchill R, et al. Sertraline versus other antidepressive agents for depression. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(1).</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?4Ievqd">24. Kennedy SH, Lam RW, McIntyre RS, Tourjman SV, Bhat V, Blier P, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2016 clinical guidelines for the management of adults with major depressive disorder: section 3. Pharmacological treatments. Can J Psychiatry. 2016;61(9):540&ndash;60.</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?4Ievqd">25. Cipriani A, Koesters M, Furukawa TA, Nos&egrave; M, Purgato M, Omori IM, et al. Duloxetine versus other anti‐depressive agents for depression. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(10).</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?4Ievqd">26. Khoo AL, Zhou HJ, Teng M, Lin L, Zhao YJ, Soh LB, et al. Network meta-analysis and cost-effectiveness analysis of new generation antidepressants. CNS Drugs. 2015;29(8):695&ndash;712.</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?4Ievqd">27. Ramsberg J, Asseburg C, Henriksson M. Effectiveness and cost-effectiveness of antidepressants in primary care: a multiple treatment comparison meta-analysis and cost-effectiveness model. PloS One. 2012;7(8):e42003.</a></p>

NatJus Responsável *

Instituição Responsável *

Nota técnica elaborada com apoio de tutoria? *

Outras Informações *

<p style="text-align: justify;">De acordo com relat&oacute;rios (Evento 1 -RECEIT8, LAUDO10; Evento 59 - RECEIT4; LAUDO3), trata-se de paciente com diagn&oacute;stico de Doen&ccedil;a de Alzheimer e hist&oacute;rico de acidente vascular cerebral. N&atilde;o h&aacute; refer&ecirc;ncia ao tempo de diagn&oacute;stico e evolu&ccedil;&atilde;o do quadro, nem aos sintomas apresentados. N&atilde;o consta nos autos do processo avalia&ccedil;&atilde;o cl&iacute;nica pela escala CDR, rastreio cognitivo pelo MEEM e exames laboratoriais e de imagem que descartam outros diagn&oacute;sticos e comp&otilde;em os crit&eacute;rios de inclus&atilde;o para o tratamento pleiteado, previstos pelo Protocolo Cl&iacute;nico e Diretrizes Terap&ecirc;uticas (PCDT) da Doen&ccedil;a de Alzheimer (1). Neste contexto, paciente com prescri&ccedil;&atilde;o de donepezila 10 mg, uma vez ao dia, memantina 10 mg, um comprimido de 12 em 12 horas, mirtazapina 15 mg,&nbsp; um comprimido uma vez ao dia, duloxetina 30 mg, um comprimido uma vez ao dia e betaistina 32 mg, um comprimido uma vez ao dia. Paciente pleiteia todos estes medicamentos por via jurisdicional.&nbsp;</p>

<p style="text-align: justify;">Apesar de n&atilde;o estar claro, sup&otilde;e-se que a duloxetina foi prescrita, em associa&ccedil;&atilde;o com a mirtazapina, para o quadro de transtorno depressivo maior, o qual &eacute; frequentemente com&oacute;rbido em pacientes com quadros demenciais, e &eacute; neste contexto que a nota versar&aacute; sobre, uma vez que n&atilde;o h&aacute; indica&ccedil;&atilde;o em bula do uso de duloxetina para a Doen&ccedil;a de Alzheimer.</p>

<p style="text-align: justify;">O Transtorno Depressivo Maior (TDM) &eacute; uma condi&ccedil;&atilde;o prevalente e incapacitante <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?h0SLeL">(1)</a>. A preval&ecirc;ncia ao longo da vida de transtornos depressivos unipolares &eacute; de 12% <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?t6esYG">(2)</a>. Atualmente, TDM representa a segunda principal causa de incapacidade nos Estados Unidos <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?zFwUiz">(3)</a>. O TDM apresenta-se de forma bimodal: na maioria dos pacientes, os sintomas t&ecirc;m in&iacute;cio aos vinte anos de idade; h&aacute;, contudo, um segundo pico de ocorr&ecirc;ncia aos cinquenta anos de idade <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?u3O2F3">(4,5)</a>. O TDM &eacute; duas vezes mais frequente em mulheres do que em homens <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?6T7epc">(6)</a>. Outros fatores de risco para o desenvolvimento de TDM incluem exposi&ccedil;&atilde;o a n&iacute;veis elevados de estresse, hist&oacute;ria de experi&ecirc;ncias de trauma, diagn&oacute;stico de TDM em parentes de primeiro grau e relato de sintomas depressivos pr&eacute;vios <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?J1OG6S">(7&ndash;10)</a>.</p>

<p style="text-align: justify;">O TDM &eacute; uma entidade nosol&oacute;gica heterog&ecirc;nea, que compreende uma variedade de apresenta&ccedil;&otilde;es cl&iacute;nicas com uma constela&ccedil;&atilde;o de sintomas associados. Seu diagn&oacute;stico baseia-se em entrevistas cl&iacute;nicas que ocorrem, predominantemente, no contexto de aten&ccedil;&atilde;o b&aacute;sica &agrave; sa&uacute;de <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?4sBWWO">(11&ndash;14)</a>. Segundo o Manual de Diagn&oacute;stico e Estat&iacute;stico de Transtornos Mentais 5 (DSM-5), elaborada pela Associa&ccedil;&atilde;o de Psiquiatria Americana, para diagn&oacute;stico de TDM &eacute; necess&aacute;rio, pelo menos, duas semanas com humor deprimido ou anedonia acompanhada da maioria (pelo menos, quatro) dos seguintes sintomas: ins&ocirc;nia ou hipersonia, mudan&ccedil;a no apetite ou peso, retardo psicomotor ou agita&ccedil;&atilde;o, fadiga ou perda de energia excessiva, capacidade diminu&iacute;da de concentrar-se ou pensar, pensamentos de inutilidade ou culpa e pensamentos recorrentes sobre morte ou suic&iacute;dio <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?AKaSq1">(9)</a>.</p>

<p style="text-align: justify;">Para o tratamento de depress&atilde;o almeja-se a remiss&atilde;o dos sintomas depressivos <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?UE3si9">(15)</a>. Mensurados por meio da HAM-D, valores menores ou igual a sete s&atilde;o considerados remiss&atilde;o da doen&ccedil;a, enquanto que uma redu&ccedil;&atilde;o superior a 50% do escore sinaliza resposta ao tratamento. Recomenda-se tratamento farmacol&oacute;gico apenas no TDM moderado ou grave <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?ptrzTJ">(16)</a>. Para casos de TDM leve, sugere-se exclusivamente psicoterapia.&nbsp;</p>

<p style="text-align: justify;">Diversos antidepressivos, de diferentes mecanismos de a&ccedil;&atilde;o, servem no tratamento de TDM moderado &agrave; grave <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?1ZxVxf">(17)</a>. De fato, meta-an&aacute;lises de ensaios cl&iacute;nicos randomizados demonstram efic&aacute;cia de amitriptilina <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?BQcIJF">(18)</a>, citalopram <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?jkyxfp">(19)</a>, duloxetina <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?kma5zG">(20)</a>, escitalopram <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?flT2GU">(18)</a>, imipramina <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?vbNT0m">(19)</a>, mirtazapina <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?6xR0eo">(21)</a>, paroxetina <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?rO94B0">(22)</a>, sertralina <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?RVLz6G">(23)</a>, entre outros. Tendo em vista as in&uacute;meras alternativas dispon&iacute;veis, diretrizes internacionais recomendam a sele&ccedil;&atilde;o de antidepressivos conforme perfil de efeitos adversos e potenciais intera&ccedil;&otilde;es medicamentosas, ambos individualizados ao paciente <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?ScX0tr">(1,24)</a>.&nbsp;&nbsp;</p>

<p style="text-align: justify;">F&aacute;rmacos recomendados como primeira linha de tratamento de TDM est&atilde;o dispon&iacute;veis pelo SUS (por exemplo, sertralina e fluoxetina) <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?MKMRN3">(24)</a>. Nesse ponto, &eacute; interessante frisar que, de forma a diagnosticar refratariedade ao tratamento, deve-se utilizar dose otimizada por per&iacute;odo de tempo m&iacute;nimo (entre duas e seis semanas). Na aus&ecirc;ncia de resposta, pode-se aumentar a dose dentro dos limites terap&ecirc;uticos <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?8GIidm">(16,24)</a>. Ap&oacute;s aumento para dose m&aacute;xima tolerada, opta-se entre a troca de antidepressivo (preferencialmente por antidepressivos de classes diferentes) ou a adi&ccedil;&atilde;o de um f&aacute;rmaco que potencialize a a&ccedil;&atilde;o antidepressiva (como o l&iacute;tio, dispon&iacute;vel pelo SUS). Em caso de depress&atilde;o refrat&aacute;ria, &eacute; poss&iacute;vel utilizar a combina&ccedil;&atilde;o de antidepressivos (por exemplo, amitriptilina e fluoxetina).</p>

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Anexos

Nota Técnica 348569

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