Nota	Tecnologia	Conclusão	Status
350227	Medicamento - NIVOLUMABE	Não favorável	Finalizada em 20/05/2025 11:43:08	Ver Nota

Paciente

Idade

Sexo *

Masculino

Feminino

Cidade *

Dados do Advogado do Autor

Nome do Advogado

Número OAB

Autor está representado por

Dados do Processo

Esfera/Órgão *

Vara/Serventia *

NT 350227

Esta tecnologia já foi finalizada e não pode mais ser editada

Diagnóstico Principal

CID *

Diagnóstico *

Meio(s) confirmatório(s) do diagnóstico já realizado(s) *

laudo médico

Descrição da Tecnologia

Tipo da Tecnologia *

Registro na ANVISA? *

Situação do registro *

Nome comercial

Princípio Ativo *

Descrição *

Via de administração *

Posologia *

 nivolumabe 100 mg/frasco - 4 frascos/mês, 40 mg/frasco - 2 frascos/mês. Aplicar 3 mg/kg (240 mg) de medicação IV a cada 2 semanas, por tempo indeterminado.

Uso contínuo?

Duração do tratamento

Unidade

Indicação em conformidade com a aprovada no registro? *

Previsto em Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Min. da Saúde para a situação clínica do demandante? *

O medicamento está inserido no SUS? *

O medicamento está incluído em *

Oncológico? *

Outras Tecnologias Disponíveis

Tecnologia

Descrever as opções disponíveis no SUS e/ou Saúde Suplementar *

<p style="text-align: justify;">sim. A quimioterapia paliativa do câncer renal pode ser realizada com citocinas (interferona alfa e interleucina-2), citotóxicos (5-fluoruracil, capecitabina, doxorrubicina, gencitabina e vinblastina), antiangiogênicos (sunitinibe, sorafenibe, pazopanibe e bevacizumabe) e inibidores da via de sinalização mTOR (everolimo eu tensirolimo). Inexistem estudos comparativos diretos que permitam asseverar em definitivo a eficácia de cada um dos medicamentos disponíveis de quimioterapia paliativa, havendo apenas indicação de maior índice terapêutico para antiangiogênicos ou inibidores mTOR frente ao uso de placebo ou interferon, a um custo elevado para os sistemas de saúde, e para quimioterapia citotóxica no câncer renal com diferenciação sarcomatoide <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?7iiSGS">(6)</a>.</p>

Existe Genérico? *

Existe Similar? *

Descrever as opções disponíveis de Genérico ou Similar *

Custo da Tecnologia

Tecnologia

Laboratório

Marca Comercial

Apresentação

Preço de Fábrica

Preço Máximo de Venda ao Governo

Preço Máximo ao Consumidor

Custo da Tecnologia - Tratamento Mensal

Tecnologia

Dose Diária Recomendada

Preço Máximo de Venda ao Governo

Preço Máximo ao Consumidor

Custo da tecnologia

Fonte do custo da tecnologia

Evidências e resultados esperados

Tecnologia

Evidências sobre a eficácia e segurança da tecnologia *

<p style="text-align: justify;">O nivolumabe &eacute; um medicamento que pertence ao grupo das imunoterapias. Trata-se de um anticorpo monoclonal de imunoglobulina G4, que se liga ao receptor de morte programada 1 (do ingl&ecirc;s, programmed cell death 1 ou PD-1) e bloqueia sua intera&ccedil;&atilde;o com PD-L1 e PD-L2. Quando PD-1 e PD-L1 ou PD-L2 se ligam, h&aacute; uma inibi&ccedil;&atilde;o da ativa&ccedil;&atilde;o do sistema imunol&oacute;gico, com diminui&ccedil;&atilde;o na prolifera&ccedil;&atilde;o das c&eacute;lulas de defesa do organismo <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?7aBTGv">(9)</a>. Portanto, uma vez bloqueada esta liga&ccedil;&atilde;o, h&aacute; uma maior resposta do sistema imune ao tumor.</p>

<p style="text-align: justify;">O nivolumabe tem sido estudado para uso tanto em monoterapia como em associa&ccedil;&atilde;o com outros f&aacute;rmacos. No tratamento de pacientes com carcinoma de c&eacute;lulas renais avan&ccedil;ado, refrat&aacute;rios a tratamento com antiangiog&ecirc;nicos, este f&aacute;rmaco foi avaliado no estudo CheckMate 025, em compara&ccedil;&atilde;o com o everolimo que, embora n&atilde;o esteja dispon&iacute;vel no SUS, trata-se de um medicamento refer&ecirc;ncia para o tratamento destes casos <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?6KDpbW">(10)</a>. Trata-se de um ensaio cl&iacute;nico randomizado de fase 3, aberto, multic&ecirc;ntrico, que comparou o nivolumabe ao everolimo e incluiu 821 pacientes com raz&atilde;o de aloca&ccedil;&atilde;o 1:1. O desfecho prim&aacute;rio foi sobrevida global, definida como o tempo entre a randomiza&ccedil;&atilde;o e a morte. Sobrevida livre de progress&atilde;o foi um dos desfechos secund&aacute;rios mais relevantes. Ap&oacute;s seguimento m&iacute;nimo de 64 meses (mediana de 72 meses), os pacientes que receberam nivolumabe apresentaram mediana de sobrevida global de 25,8 meses (IC95% de 22,2 a 29,8) versus mediana de 19,7 meses (IC95% de 17,6 a 22,1) para os pacientes alocados para o tratamento com everolimo. Este resultado foi expresso por uma raz&atilde;o de riscos calculada em 0,73 (IC95% de 0,62 a 0,85), com probabilidades de sobrevida global, em 5 anos, de 26% e 18%, respectivamente. Quando considerada sobrevida livre de progress&atilde;o, contudo, o resultado foi lim&iacute;trofe (raz&atilde;o de riscos de 0,84; IC95% de 0,72 a 0,99) <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?FWW9Dq">(11)</a>. A descontinua&ccedil;&atilde;o do tratamento por progress&atilde;o da doen&ccedil;a foi a principal causa para perda de seguimento e ocorreu em 285 de 406 pacientes (70%) no grupo nivolumabe e em 273 de 397 pacientes (69%) no grupo everolimo <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?BxzZRI">(10)</a>. Os eventos adversos mais comuns relacionados ao tratamento de qualquer grau foram fadiga (34,7%) e prurido (15,5%) com nivolumabe e fadiga (34,5%) e estomatite (29,5%) com everolimo <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?K9Ba4k">(11)</a>.&nbsp;</p>

<table>
	<tbody>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Item</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Descri&ccedil;&atilde;o</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Quantidade</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Valor Unit&aacute;rio*</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Valor Anual&nbsp;</p>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Nivolumabe</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">100 MG SOL INJ CT 1 FA VD INC X 10 ML</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">48</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 8.777,29</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 421.309,92</p>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Nivolumabe</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">40 MG SOL INJ CT 1 FA VD INC X 4 ML</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">24</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 3.510,93</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 84.262,32</p>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Total:</p>
			</td>
			<td colspan="4">
			<p style="text-align: center;">R$ 505.572,24</p>
			</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

<p style="text-align: justify;">* Valor unit&aacute;rio considerado a partir de consulta de pre&ccedil;o da tabela CMED. Pre&ccedil;o m&aacute;ximo de venda ao governo (PMVG) no Rio Grande do Sul (ICMS 17%). O PMVG &eacute; o resultado da aplica&ccedil;&atilde;o do Coeficiente de Adequa&ccedil;&atilde;o de Pre&ccedil;os (CAP) sobre o Pre&ccedil;o F&aacute;brica &ndash; PF, PMVG = PF*(1-CAP). O CAP, regulamentado pela Resolu&ccedil;&atilde;o n&ordm;. 3, de 2 de mar&ccedil;o de 2011, &eacute; um desconto m&iacute;nimo obrigat&oacute;rio a ser aplicado sempre que forem realizadas vendas de medicamentos constantes do rol anexo ao Comunicado n&ordm; 15, de 31 de agosto de 2017 - Vers&atilde;o Consolidada ou para atender ordem judicial. Conforme o Comunicado CMED n&ordm; 5, de 21 de dezembro de 2020, o CAP &eacute; de 21,53%. Alguns medicamentos possuem isen&ccedil;&atilde;o de ICMS para aquisi&ccedil;&atilde;o por &oacute;rg&atilde;os da Administra&ccedil;&atilde;o P&uacute;blica Direta Federal, Estadual e Municipal, conforme Conv&ecirc;nio ICMS n&ordm; 87/02, sendo aplicado o benef&iacute;cio quando cab&iacute;vel.</p>

<p style="text-align: justify;">O nivolumabe &eacute; produzido pela empresa Bristol-Myers Squibb Farmac&ecirc;utica LTDA sob o nome comercial Opdivo&reg; na forma farmac&ecirc;utica de solu&ccedil;&atilde;o injet&aacute;vel para infus&atilde;o intravenosa em frascos de 40 mg/4mL ou 100 mg/10mL. Com base em consulta &agrave; tabela da CMED no site da ANVISA, em agosto de 2024, e na prescri&ccedil;&atilde;o m&eacute;dica anexada ao processo, foi elaborada a tabela acima com o custo do medicamento para um ano.</p>

<p style="text-align: justify;">O National Institute for Health and Care Excellence (NICE), do sistema de sa&uacute;de brit&acirc;nico, conclui que o nivolumabe n&atilde;o esteve associado ao aumento na sobrevida livre de doen&ccedil;a, por&eacute;m foi associado ao aumento de sobrevida global em 5,4 meses, com incerteza sobre esse efeito no longo prazo <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?5iNz8k">(12)</a>. Somente ap&oacute;s acordo comercial sigiloso, o medicamento apresentou raz&atilde;o incremental de custo-efetividade abaixo de &pound; 50.000,00 por ano de vida ajustado por qualidade (QALY) ganho, limiar favor&aacute;vel &agrave; incorpora&ccedil;&atilde;o naquele sistema de sa&uacute;de para condi&ccedil;&otilde;es de fim de vida.</p>

<p style="text-align: justify;">O painel da Canadian Agency for Drugs &amp; Technologies in Health (CADTH) do Canadá reconheceu o benef&iacute;cio do uso do nivolumabe para o tratamento do c&acirc;ncer de rim metast&aacute;tico <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?Er34E6">(13)</a>. Entretanto, a raz&atilde;o incremental de custo efetividade apresentou valores sempre acima de CA$ 100.000,00 por QALY ganho e, por conta disso, a recomenda&ccedil;&atilde;o final foi aprovar seu uso apenas ap&oacute;s redu&ccedil;&atilde;o de custo.</p>

<p style="text-align: justify;">Em parecer emitido pela CONITEC em junho de 2021, a incorpora&ccedil;&atilde;o de cabozantinibe e/ou nivolumabe levaria a um incremento inferior a 1 ano de vida para cada paciente a um custo adicional m&iacute;nimo de R$ 144.000,00 por paciente eleg&iacute;vel <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?X6pOmu">(8)</a>.</p>

Benefício/efeito/resultado esperado da tecnologia *

<p style="text-align: justify;">ganho em sobrevida global de aproximadamente 5 meses em rela&ccedil;&atilde;o ao tratamento com everolimo.</p>

Recomendações da CONITEC para a situação clínica do demandante *

Conclusão

Tecnologia

Conclusão Justificada *

Conclusão *

<p style="text-align: justify;">Existe evid&ecirc;ncia demonstrando aumento de cerca de 5 meses na sobrevida global de pacientes com carcinoma de c&eacute;lulas claras renais refrat&aacute;rios a tratamento pr&eacute;vio tratados com nivolumabe quando comparado ao tratamento com everolimo <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?cAFbz2">(10)</a>.</p>

<p style="text-align: justify;">Al&eacute;m deste benef&iacute;cio modesto, &eacute; razo&aacute;vel estimar que o esquema terap&ecirc;utico pleiteado apresente um perfil de custo-efetividade desfavor&aacute;vel para a realidade brasileira - ou seja, o benef&iacute;cio ganho com a sua incorpora&ccedil;&atilde;o n&atilde;o ultrapassa o benef&iacute;cio perdido pelo deslocamento de outras interven&ccedil;&otilde;es em sa&uacute;de que n&atilde;o mais poderiam ser adquiridas com o mesmo investimento, perfazendo portanto mau uso dos recursos dispon&iacute;veis ao sistema. Ag&ecirc;ncias de avalia&ccedil;&atilde;o de tecnologias de outros pa&iacute;ses recomendaram a sua incorpora&ccedil;&atilde;o apenas ap&oacute;s acordo de redu&ccedil;&atilde;o de pre&ccedil;o.&nbsp; No Brasil, o &oacute;rg&atilde;o p&uacute;blico institu&iacute;do para assessorar o Minist&eacute;rio da Sa&uacute;de na incorpora&ccedil;&atilde;o de novas tecnologias no SUS (CONITEC) j&aacute; realizou sua avalia&ccedil;&atilde;o para o tratamento pleiteado, e emitiu parecer de n&atilde;o incorpora&ccedil;&atilde;o. Finalmente, o impacto or&ccedil;ament&aacute;rio da terapia pleiteada, mesmo em decis&atilde;o isolada, &eacute; elevado, com potencial de comprometimento de recursos p&uacute;blicos extra&iacute;dos da coletividade - recursos p&uacute;blicos que s&atilde;o escassos e que possuem destina&ccedil;&otilde;es or&ccedil;ament&aacute;rias com pouca margem de realoca&ccedil;&atilde;o, e cujo uso inadequado pode acarretar preju&iacute;zos a toda a popula&ccedil;&atilde;o assistida pelo SUS.</p>

<p style="text-align: justify;">Compreende-se o desejo do paciente e mesmo da equipe assistente de buscar tratamento para uma doen&ccedil;a progressiva e impactante, e para a qual h&aacute; necessidade de novas op&ccedil;&otilde;es terap&ecirc;uticas. No entanto, frente ao modesto benef&iacute;cio incremental; &agrave; estimativa de perfil de custo-efetividade desfavor&aacute;vel; e &agrave; recomenda&ccedil;&atilde;o de n&atilde;o incorpora&ccedil;&atilde;o emitida pela Comiss&atilde;o Nacional de Incorpora&ccedil;&atilde;o de Tecnologias no Sistema &Uacute;nico de Sa&uacute;de, entendemos que se imp&otilde;e o presente parecer desfavor&aacute;vel.</p>

Há evidências científicas? *

Considera-se urgência as situações de ocorrência imprevista de agravo à saúde, com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita da assistência médica imediata (Resolução CFM 1451/95)

Justifica-se a alegação de urgência, conforme definição de Urgência e Emergência do CFM? *

Justificativa *

Referências bibliográficas *

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?lEhWFj">1. Atkins, MB, Bakouny Z, Choueiri, TK. Epidemiology, pathology, and pathogenesis of renal cell carcinoma [Internet]. UpToDate, Waltham, MA. [citado 10 de fevereiro de 2023]. Dispon&iacute;vel em: https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-pathology-and-pathogenesis-of-renal-cell-carcinoma</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?lEhWFj">2. Choueriri, TK. Prognostic factors in patients with renal cell carcinoma [Internet]. UpToDate, Waltham, MA. [citado 10 de fevereiro de 2023]. Dispon&iacute;vel em: https://www.uptodate.com/contents/prognostic-factors-in-patients-with-renal-cell-carcinoma</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?lEhWFj">3. National Comprehensive Cancer Network. Kidney Cancer [Internet]. 2023. Dispon&iacute;vel em: https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/kidney.pdf</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?lEhWFj">4. W&uuml;nsch-Filho V. Insights on diagnosis, prognosis and screening of renal cell carcinoma. 2002;</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?lEhWFj">5. Comiss&atilde;o Nacional de Incorpora&ccedil;&atilde;o de Tecnologias no SUS (CONITEC). Sunitinibe ou pazopanibe para o tratamento de pacientes portadores de carcinoma renal de c&eacute;lulas claras metast&aacute;tico [Internet]. 2018. Dispon&iacute;vel em: https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/relatorios/2018/relatorio_sunitinibeepazopanibe_carcinomarenal.pdf</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?lEhWFj">6. Minist&eacute;rio da Sa&uacute;de. Diretrizes Diagn&oacute;sticas e Terap&ecirc;uticas&nbsp; - Carcinoma de C&eacute;lulas Renais [Internet]. 2022. Dispon&iacute;vel em: https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/ddt/20221109_ddt_carcinoma_celulas_renais.pdf</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?lEhWFj">7. George, D, jonasch, E. Systemic therapy of advanced clear cell renal carcinoma [Internet]. UpToDate, Waltham, MA. [citado 10 de fevereiro de 2023]. Dispon&iacute;vel em: https://www.uptodate.com/contents/systemic-therapy-of-advanced-clear-cell-renal-carcinoma</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?lEhWFj">8. Comiss&atilde;o Nacional de Incorpora&ccedil;&atilde;o de Tecnologias no SUS (CONITEC). Cabozantinibe ou nivolumabe para o tratamento de segunda linha para pacientes com carcinoma de c&eacute;lulas renais metast&aacute;tico [Internet]. 2021. Dispon&iacute;vel em: http://conitec.gov.br/images/Relatorios/2021/20210903_Relatorio_Cabozantinibe_Nivolumabe_CCR_segunda_linha.pdf</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?lEhWFj">9. Koppolu V, Rekha Vasigala VK. Checkpoint immunotherapy by nivolumab for treatment of metastatic melanoma. J Cancer Res Ther. 2018;14(6):1167&ndash;75.</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?lEhWFj">10. Motzer RJ, Escudier B, McDermott DF, George S, Hammers HJ, Srinivas S, et al. Nivolumab versus everolimus in advanced renal-cell carcinoma. N Engl J Med. 2015;373(19):1803&ndash;13.</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?lEhWFj">11. Motzer RJ, Escudier B, George S, Hammers HJ, Srinivas S, Tykodi SS, et al. Nivolumab versus everolimus in patients with advanced renal cell carcinoma: Updated results with long-term follow-up of the randomized, open-label, phase 3 CheckMate 025 trial. Cancer. 15 de setembro de 2020;126(18):4156&ndash;67.</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?lEhWFj">12. National Institute for Health and Care Excellence. Overview of Nivolumab for previously treated advanced renal cell carcinoma [Internet]. 2016. Dispon&iacute;vel em: https://www.nice.org.uk/guidance/ta417</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?lEhWFj">13. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH). Opdivo for Metastatic Renal Cell Carcinoma [Internet]. 2016. Dispon&iacute;vel em: https://www.cadth.ca/opdivo-metastatic-renal-cell-carcinoma-details</a></p>

NatJus Responsável *

Instituição Responsável *

Nota técnica elaborada com apoio de tutoria? *

Outras Informações *

<p style="text-align: justify;">De acordo com relat&oacute;rio m&eacute;dico (Evento 1 - OUT8), trata-se de paciente com diagn&oacute;stico de neoplasia maligna do rim, do tipo carcinoma de c&eacute;lulas claras, est&aacute;gio cl&iacute;nico IV, com met&aacute;stases &oacute;sseas. Iniciou tratamento com sunitinibe associado a inibidor da oste&oacute;lise em novembro de 2023, no entanto, evoluiu com toxicidade significativa (osteonecrose de mand&iacute;bula), o que levou &agrave; interrup&ccedil;&atilde;o do tratamento em junho de 2024. Neste contexto, pleiteia tratamento paliativo com nivolumabe.</p>

<p style="text-align: justify;">O carcinoma de c&eacute;lulas renais &eacute; o tipo mais comum de neoplasia de rim <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?rTyzu8">(1,2)</a>. Afeta usualmente pessoas entre os 60 e 70 anos, com incid&ecirc;ncia maior em homens. Representa cerca de 3,8% das neoplasias diagnosticadas em adultos e, no Brasil, tem uma incid&ecirc;ncia de 7 a 10 casos por 100.000 habitantes. Os principais fatores de risco modific&aacute;veis s&atilde;o tabagismo, hipertens&atilde;o e obesidade. O carcinoma de c&eacute;lulas renais &eacute; detectado usualmente de maneira incidental e seus principais sintomas s&atilde;o dor lombar, hemat&uacute;ria e massa abdominal. O tipo histol&oacute;gico mais comum &eacute; o carcinoma de c&eacute;lulas claras, que representa cerca de 80% dos casos. A sobrevida em 5 anos para doen&ccedil;a metast&aacute;tica &eacute; de 12% e a sobrevida global pode chegar a 29 meses com tratamentos mais recentes.</p>

<p style="text-align: justify;">O tratamento da doen&ccedil;a localizada &eacute; a cirurgia e, caso a ressec&ccedil;&atilde;o seja completa, tem inten&ccedil;&atilde;o curativa. A cirurgia pode consistir de nefrectomia parcial para les&otilde;es pequenas ou ressec&ccedil;&atilde;o completa do rim no caso de les&otilde;es maiores. Uma avalia&ccedil;&atilde;o de risco da doen&ccedil;a deve ser realizada com os dados da ressec&ccedil;&atilde;o cir&uacute;rgica, presen&ccedil;a de comprometimento de linfonodos regionais e doen&ccedil;a &agrave; dist&acirc;ncia <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?mPEKLE">(3)</a>.</p>

<p style="text-align: justify;">A doen&ccedil;a &agrave; dist&acirc;ncia deve ser tratada com terapias sist&ecirc;micas que consistem de citocinas (interferona alfa e interleucina-2), quimioterapia citot&oacute;xica (5-fluorouracil, capecitabina, doxorrubicina, gemcitabina e vinblastina), antiangiog&ecirc;nicos (pazopanibe, sunitinibe, sorafenibe e bevacizumabe) e inibidores da via de sinaliza&ccedil;&atilde;o mTOR (everolimo e tensirolimo) <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?AujBv6">(3&ndash;6)</a>. Inexistem estudos comparativos diretos que permitam asseverar em definitivo a efic&aacute;cia de cada um dos medicamentos sist&ecirc;micos dispon&iacute;veis, havendo apenas indica&ccedil;&atilde;o de maior &iacute;ndice terap&ecirc;utico para antiangiog&ecirc;nicos ou inibidores mTOR frente ao uso de placebo ou interferona, a um custo elevado para os sistemas de sa&uacute;de, e de quimioterapia citot&oacute;xica no c&acirc;ncer renal com diferencia&ccedil;&atilde;o sarcomatoide.<br />
O tratamento de pacientes com met&aacute;stase pode envolver uma combina&ccedil;&atilde;o de medicamentos, estando entre eles, recomendado pela CONITEC como primeira linha, o pazopanibe ou o sunitibe <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?wmACet">(5&ndash;7)</a>.</p>

Anexos

Nota Técnica 350227

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