Nota	Tecnologia	Conclusão	Status
352554	Medicamento - ONASEMNOGENO ABEPARVOVEQUE	Não favorável	Finalizada em 23/05/2025 14:14:28	Ver Nota

Paciente

Idade

Sexo *

Masculino

Feminino

Cidade *

Dados do Advogado do Autor

Nome do Advogado

Número OAB

Autor está representado por

Dados do Processo

Esfera/Órgão *

Vara/Serventia *

NT 352554

Esta tecnologia já foi finalizada e não pode mais ser editada

Diagnóstico Principal

CID *

Diagnóstico *

Meio(s) confirmatório(s) do diagnóstico já realizado(s) *

Laudo médico

Descrição da Tecnologia

Tipo da Tecnologia *

Registro na ANVISA? *

Situação do registro *

Nome comercial

Princípio Ativo *

Descrição *

Via de administração *

Posologia *

Onasemnogeno abeparvoveque 2,0 x 10^13 GV/ML. Aplicar 2 frascos de 5,5ml e 3 frascos de 8,3ml endovenoso, administração sob supervisão médica. Dose única

Uso contínuo?

Duração do tratamento

Unidade

Indicação em conformidade com a aprovada no registro? *

Previsto em Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Min. da Saúde para a situação clínica do demandante? *

O medicamento está inserido no SUS? *

O medicamento está incluído em *

Oncológico? *

Outras Tecnologias Disponíveis

Tecnologia

Descrever as opções disponíveis no SUS e/ou Saúde Suplementar *

<p style="text-align: justify;">sim, nusinersena e risdiplam</p>

Existe Genérico? *

Existe Similar? *

Descrever as opções disponíveis de Genérico ou Similar *

Custo da Tecnologia

Tecnologia

Laboratório

Marca Comercial

Apresentação

Preço de Fábrica

Preço Máximo de Venda ao Governo

Preço Máximo ao Consumidor

Custo da Tecnologia - Tratamento Mensal

Tecnologia

Dose Diária Recomendada

Preço Máximo de Venda ao Governo

Preço Máximo ao Consumidor

Custo da tecnologia

Fonte do custo da tecnologia

Evidências e resultados esperados

Tecnologia

Evidências sobre a eficácia e segurança da tecnologia *

<p style="text-align: justify;">Efetividade, efic&aacute;cia e seguran&ccedil;a:&nbsp;</p>

<p style="text-align: justify;">O onasemnogene abeparvovec &eacute; uma terapia g&ecirc;nica que utiliza um vetor viral para introduzir material gen&eacute;tico modificado no organismo humano. Como na AME ocorrem muta&ccedil;&otilde;es no gene SMN1, que levam &agrave; perda de neur&ocirc;nios motores no tronco cerebral e medula espinhal, este medicamento foi desenvolvido objetivando fornecer uma c&oacute;pia normal do gene que codifica a prote&iacute;na SMN nos pacientes com AME [4].</p>

<p style="text-align: justify;">A efic&aacute;cia do onasemnogene abeparvovec foi reportada inicialmente em dois estudos cl&iacute;nicos. O primeiro deles, de fase II, publicado em 2017, trata-se de coorte experimental, chamada de START, que incluiu 15 pacientes com AME do tipo 1 com idade entre 6 e 9 meses, diagnosticados at&eacute; os 6 meses de vida, com muta&ccedil;&atilde;o nos dois alelos do gene SMN1 e com duas c&oacute;pias do gene SMN2. Foram avaliadas a administra&ccedil;&atilde;o de baixa dose (N=3) e alta dose (N=12) do medicamento, adotada como dose padr&atilde;o para os estudos seguintes e comercializa&ccedil;&atilde;o. Os desfechos analisados foram a seguran&ccedil;a da terapia e sua efic&aacute;cia (necessidade de suporte ventilat&oacute;rio, fun&ccedil;&atilde;o motora, marcos do desenvolvimento) [4,6]. Ap&oacute;s cerca de dois anos, todos os 15 pacientes estavam vivos, mas as an&aacute;lises consideram apenas os 12 que receberam a dose alta da tecnologia. Quanto &agrave; necessidade de suporte ventilat&oacute;rio, ao in&iacute;cio do seguimento dois deles encontravam-se nesta situa&ccedil;&atilde;o j&aacute;, ao final, cinco encontravam-se dependentes deste recurso; ao longo dos 24 meses de seguimento, dez, dos doze pacientes, necessitaram de, ao menos, uma interna&ccedil;&atilde;o hospitalar para tratamento de condi&ccedil;&otilde;es respirat&oacute;rias. A melhora da fun&ccedil;&atilde;o motora foi avaliada como a conquista da habilidade de sentar-se e ficar em p&eacute;/caminhar sem aux&iacute;lio, foi observada em nove dos doze beb&ecirc;s que conseguiram sentar por 30 segundos, e em dois que conseguiram ficar em p&eacute; [6]. Um total de 56 eventos adversos graves foram observados em 13 pacientes deste estudo. Desses eventos, os pesquisadores determinaram que dois apresentaram grau 4 de gravidade (determinaram risco de vida) e foram relacionados ao tratamento. Os desfechos observados nos pacientes tratados foram comparados com os dados de uma coorte prospectiva de pacientes com AME, n&atilde;o tratados, representando a hist&oacute;ria natural da doen&ccedil;a. Nesta an&aacute;lise, a sobrevida em 24 meses foi maior no grupo tratado (100%) quando comparado com a coorte n&atilde;o tratada (38%). Al&eacute;m disso, os autores reportaram melhora na fun&ccedil;&atilde;o motora dos pacientes tratados [7].</p>

<p style="text-align: justify;">Com o objetivo de acompanhar os pacientes do estudo START ao longo do tempo, realizou-se o estudo START LFTU (do ingl&ecirc;s, long-term follow-up), cujos resultados abordam a seguran&ccedil;a e efic&aacute;cia do onasemnogene abeparvovec em at&eacute; cinco anos ap&oacute;s o tratamento e cinco anos de idade ou mais. Todos os pacientes do estudo cl&iacute;nico START foram eleg&iacute;veis. Observou-se que 10 dos 12 pacientes que receberam a dose alta de tratamento no estudo START atingiram marcos de desenvolvimento com idade m&eacute;dia de 5,2 anos (DP 0,5; variando entre 4,7&ndash;6,1). Cabe considerar que quatro deles estavam em uso de nusinersena no seguimento mais recente (2020). Nenhum novo sinal de seguran&ccedil;a foi identificado [8].</p>

<p style="text-align: justify;">Um terceiro estudo, de fase III, chamado STR1VE-EU, realizado com crian&ccedil;as de at&eacute; 6 meses de idade, sintom&aacute;ticas, com diagn&oacute;stico gen&eacute;tico de AME do tipo 1 (muta&ccedil;&atilde;o nos dois alelos do gene SMN1 e uma ou duas c&oacute;pias do gene SMN2), objetivou confirmar e ampliar os resultados de seguran&ccedil;a e efic&aacute;cia (necessidade de suporte ventilat&oacute;rio, fun&ccedil;&atilde;o motora, marcos do desenvolvimento) do onasemnogene abeparvovec observados pelos estudos START [9,10]. Tratou-se de uma coorte aberta, de bra&ccedil;o &uacute;nico e dose &uacute;nica, realizado em 12 hospitais e universidades nos EUA. Foram inclu&iacute;dos 22 pacientes ao estudo, os quais receberam o tratamento e foram acompanhados por 18 meses. Os resultados observados foram comparados com aqueles de uma coorte prospectiva de pacientes com AME, que n&atilde;o receberam tratamento. Do total de pacientes inclu&iacute;dos, um evoluiu &agrave; &oacute;bito por causas n&atilde;o relacionadas ao tratamento, e outro optou por abandonar o seguimento [9]. Quanto &agrave; necessidade de suporte ventilat&oacute;rio aos 14 meses de idade, em uma an&aacute;lise por inten&ccedil;&atilde;o de tratar, observou-se que 20 dos 22 pacientes (91%) sobreviveram sem necessidade de suporte ventilat&oacute;rio, enquanto a coorte hist&oacute;rica mostra que apenas 6 (26%) dos 23 pacientes inclu&iacute;dos (P&lt;0,0001), alcan&ccedil;aram tal feito. J&aacute; considerando-se o marco motor de desenvolvimento, observou-se que 13 (59%) dos 22 pacientes inclu&iacute;dos conquistaram a habilidade de sentar sem aux&iacute;lio por 30 segundos ou mais, aos 18 meses de idade; este marco n&atilde;o foi alcan&ccedil;ado por nenhum paciente da coorte hist&oacute;rica (P&lt;0,0001) [10]. Esta conquista foi alcan&ccedil;ada em um tempo mediano de 8,2 meses ap&oacute;s a administra&ccedil;&atilde;o da tecnologia [9]. Os resultados sustentam que uma administra&ccedil;&atilde;o &uacute;nica de 2,0&times;1014gv/Kg &eacute; o suficiente para alcan&ccedil;ar o benef&iacute;cio cl&iacute;nico previamente demonstrado pelos estudos START [9].</p>

<p style="text-align: justify;">Uma revis&atilde;o sistem&aacute;tica (RS) reuniu quatro relatos de tr&ecirc;s ensaios cl&iacute;nicos abertos, n&atilde;o comparativos, para avaliar a efic&aacute;cia e a seguran&ccedil;a do onasemnogene abeparvovec no tratamento de AME tipo 1, em crian&ccedil;as com at&eacute; dois anos, que n&atilde;o necessitaram de ventila&ccedil;&atilde;o invasiva permanente [11]. Tr&ecirc;s dos quatro relatos de estudos inclu&iacute;dos referem-se aos estudos START, START LFTU e STR1VE-EU, descritos em detalhes acima [6,8,10]. Devido &agrave; aus&ecirc;ncia de estudos comparativos utilizou-se metan&aacute;lise de propor&ccedil;&otilde;es para s&iacute;ntese de evid&ecirc;ncia, considerando um seguimento 12 meses. Dessa forma, foi observado estimativa de 97,56% (IC95% 92,55&ndash;99,86; n=67) para sobrevida global, 96,5% (IC95% 90,76&ndash;99,54; n=66) para sobrevida livre de eventos e 87,28% (IC95% 69,81&ndash;97,83; n=67) para a propor&ccedil;&atilde;o de pacientes que atingiram melhora na fun&ccedil;&atilde;o motora. No desfecho seguran&ccedil;a observou-se propor&ccedil;&atilde;o de eventos adversos graves de 61,11% (IC95% 40,00&ndash;80,24; n=67) e eventos adversos relacionados ao tratamento de 52,64% (IC95% 27,11&ndash;77,45; n=67). Os estudos inclu&iacute;dos foram considerados com alto risco de vi&eacute;s, relacionado principalmente &agrave; subjetividade na aferi&ccedil;&atilde;o dos desfechos fun&ccedil;&atilde;o motora e eventos adversos, assim como &agrave; presen&ccedil;a de confundimento, inerente ao estudo de bra&ccedil;o &uacute;nico. Assim, mesmo diante de achados satisfat&oacute;rios, a confian&ccedil;a na evid&ecirc;ncia foi considerada baixa.&nbsp;</p>

<p style="text-align: justify;">N&atilde;o foram encontrados estudos de compara&ccedil;&atilde;o direta entre onasemnogene abeparvovec e nusinersena ou risdiplam, ambos tratamento dispon&iacute;vel na rede p&uacute;blica.&nbsp;</p>

<p style="text-align: justify;">Os estudos aqui analisados, apesar de apontarem resultados promissores, apresentam limita&ccedil;&otilde;es, muitas delas inerentes &agrave;s doen&ccedil;as raras, como o desenho de coorte sem grupo comparador e o n&uacute;mero pequeno de pacientes. Por exemplo, a coorte hist&oacute;rica, que apresenta alta propor&ccedil;&atilde;o de pacientes em uso de traqueostomia. Ainda, t&ecirc;m patroc&iacute;nio da ind&uacute;stria que produz o medicamento e apresentaram altera&ccedil;&otilde;es em seus protocolos, em especial modifica&ccedil;&otilde;es na defini&ccedil;&atilde;o dos desfechos de interesse. Al&eacute;m disso, os efeitos no longo prazo ainda n&atilde;o s&atilde;o conhecidos. Dessa forma, n&atilde;o &eacute; poss&iacute;vel afirmar que seja um tratamento curativo para a doen&ccedil;a em quest&atilde;o.&nbsp;</p>

<p style="text-align: justify;">Custo:&nbsp;</p>

<table>
	<tbody>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: justify;">Item</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: justify;">Descri&ccedil;&atilde;o</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: justify;">Quantidade</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: justify;">Valor unit&aacute;rio</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: justify;">Valor total</p>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: justify;">ONASEMNOGENO ABEPARVOVEQUE</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: justify;">2,0X10E13 GV/ML SUS INJ CT 2 FA PLAS TRANS X 5,5ML + 3 FA PLAS TRANS X 8,3ML</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: justify;">1</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: justify;">R$ 7.701.375,63</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: justify;">R$ 7.701.375,63</p>
			</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

<p style="text-align: justify;">*Valor unit&aacute;rio considerado a partir de consulta de pre&ccedil;o da tabela CMED. Pre&ccedil;o m&aacute;ximo de venda ao governo (PMVG) no Rio Grande do Sul (ICMS 17%). O PMVG &eacute; o resultado da aplica&ccedil;&atilde;o do Coeficiente de Adequa&ccedil;&atilde;o de Pre&ccedil;os (CAP) sobre o Pre&ccedil;o F&aacute;brica &ndash; PF, PMVG = PF*(1-CAP). O CAP, regulamentado pela Resolu&ccedil;&atilde;o n&ordm;. 3, de 2 de mar&ccedil;o de 2011, &eacute; um desconto m&iacute;nimo obrigat&oacute;rio a ser aplicado sempre que forem realizadas vendas de medicamentos constantes do rol anexo ao Comunicado n&ordm; 15, de 31 de agosto de 2017 - Vers&atilde;o Consolidada ou para atender ordem judicial. Conforme o Comunicado CMED n&ordm; 5, de 21 de dezembro de 2020, o CAP &eacute; de 21,53%. Alguns medicamentos possuem isen&ccedil;&atilde;o de ICMS para aquisi&ccedil;&atilde;o por &oacute;rg&atilde;os da Administra&ccedil;&atilde;o P&uacute;blica Direta Federal, Estadual e Municipal, conforme Conv&ecirc;nio ICMS n&ordm; 87/02, sendo aplicado o benef&iacute;cio quando cab&iacute;vel.</p>

<p style="text-align: justify;">O medicamento onasemnogeno abeparvoveque &eacute; comercializado pelo Laborat&oacute;rio Farmac&ecirc;utico Novartis Bioci&ecirc;ncias S.A. sob o nome comercial de Zolgensma&reg;. Considerando a prescri&ccedil;&atilde;o juntada aos autos e o valor dispon&iacute;vel no painel CMED, em fevereiro de 2025, foi constru&iacute;da a tabela acima, onde se l&ecirc; que o tratamento pleiteado, para uso em dose &uacute;nica, tem um custo total superior a&nbsp; 7 milh&otilde;es de reais, desconsiderados os custos de administra&ccedil;&atilde;o do referido tratamento, que deve se dar, restritamente, em ambiente hospitalar.</p>

<p style="text-align: justify;">Em rela&ccedil;&atilde;o &agrave; avalia&ccedil;&atilde;o econ&ocirc;mica, em seu relat&oacute;rio [<a href="https://www.zotero.org/google-docs/?bORMIH">4</a>], a CONITEC esclarece que o demandante construiu dois modelos de Markov separados, um para cada comparador, impossibilitando a constru&ccedil;&atilde;o de uma fronteira de efici&ecirc;ncia com as outras duas alternativas. Como o Brasil n&atilde;o possui um limiar definido para doen&ccedil;as ultra raras, essa seria a &uacute;nica possibilidade de avalia&ccedil;&atilde;o da raz&atilde;o de custo-efetividade incremental (RCEI) da tecnologia com alguma disposi&ccedil;&atilde;o a pagar pelo SUS. Sem esse m&eacute;todo no presente estudo, a defini&ccedil;&atilde;o de um RCEI perde o seu referencial e, portanto, sua utilidade. J&aacute; na an&aacute;lise de impacto or&ccedil;ament&aacute;rio constante no mesmo relat&oacute;rio [<a href="https://www.zotero.org/google-docs/?hyGaDY">4</a>], ao final de 5 anos, somou-se R$ 2.851.704.927,00 para atender uma m&eacute;dia de 410 pacientes ao longo do per&iacute;odo. A varia&ccedil;&atilde;o do impacto anual foi de R$ 347 milh&otilde;es no primeiro ano a R$ 493 milh&otilde;es no quinto ano com o market share mais avan&ccedil;ado. O demandante utilizou uma taxa de diagn&oacute;stico de 50% no primeiro ano, que aumentaria 5% ao ano at&eacute; o final do horizonte como premissa da an&aacute;lise. N&atilde;o foi exposto embasamento t&eacute;cnico para essa premissa, que pode subestimar os resultados do modelo. Dessa forma, consideraram adequada a an&aacute;lise de custo-efetividade apresentada pelo fabricante, onde a terapia g&ecirc;nica resulta em menor custo por QALY ganho em rela&ccedil;&atilde;o aos seus comparadores, terapia de suporte, nusinersena e risdiplam, ao longo do tempo. Nesta estrat&eacute;gia, foram equalizadas as sobrevidas das coortes entre as tr&ecirc;s tecnologias ativas, o que resultou em economia para o SUS, no uso de onasemnogeno abeparvoveque em 8 anos.&nbsp;</p>

<p style="text-align: justify;">Cabe ressaltar que a recomenda&ccedil;&atilde;o favor&aacute;vel, emitida pela CONITEC [<a href="https://www.zotero.org/google-docs/?VEwBwo">4</a>], &agrave; incorpora&ccedil;&atilde;o do onasemnogeno abeparvove para o tratamento de pacientes pedi&aacute;tricos com at&eacute; 6 meses de idade com AME do tipo I, que estejam fora de ventila&ccedil;&atilde;o invasiva por mais de 16 horas por dia, deu-se mediante Acordo de Compartilhamento de Risco com o fabricante, que envolve parcelamento de pagamento com quita&ccedil;&atilde;o ou n&atilde;o das parcelas condicionadas &agrave; melhora no desfecho CHOP-INTEND, ocorr&ecirc;ncia de morte ou necessidade de ventila&ccedil;&atilde;o invasiva permanente, entre outras a&ccedil;&otilde;es. Cumprindo o rito de incorpora&ccedil;&atilde;o para novas tecnologias no SUS, ap&oacute;s a pactua&ccedil;&atilde;o de financiamento, foi proposto a atualiza&ccedil;&atilde;o do PCDT da condi&ccedil;&atilde;o, que atualmente encontra-se na fase de publica&ccedil;&atilde;o [12]. Brevemente destaca-se que, a vers&atilde;o preliminar do PCDT previu entre os crit&eacute;rios de exclus&atilde;o para o tratamento pleiteado, o uso anterior dos f&aacute;rmacos nusinersena ou risdiplam [13]. Ap&oacute;s a an&aacute;lise das contribui&ccedil;&otilde;es obtidas em consulta p&uacute;blica, foi deliberado por unanimidade, na 125&ordf; Reuni&atilde;o Ordin&aacute;ria da Conitec, a recomenda&ccedil;&atilde;o de aprovar a atualiza&ccedil;&atilde;o do PCDT [14].</p>

<p style="text-align: justify;">Um recente estudo conduzido na perspectiva do SUS avaliou o custo-efetividade do onasemnogene abeparvovec no tratamento de AME tipo1 [15]. Quando comparado ao nusinersen, a tecnologia demonstrou custo incremental de R$ 2.468.448,06, um incremento de efetividade de 3,32 QALY no horizonte lifetime, resultando em uma raz&atilde;o de custo-efetividade incremental de R$ 742.890,92. J&aacute; o risdiplam demonstrou ser dominado pelas demais estrat&eacute;gias, resultando em uma RCEI de R$ 926.586,22 por QALY, quando comparado ao nusinersena. Considerando um horizonte temporal de 10 anos e um desconto de 5% aplicado ao pre&ccedil;o proposto, o onasemnogeno abeparvoveque demonstrou um custo incremental de R$ 3.384.793,77 em rela&ccedil;&atilde;o ao risdiplam, este &uacute;ltimo considerado a tecnologia mais custo-efetiva. Quando o desconto foi desconsiderado, o nusinersena tornou-se a tecnologia mais custo-efetiva em 10 anos, enquanto o onasemnogeno abeparvoveque resultou em um menor custo incremental de R$ 2.028.525,99 e o risdiplam em incremento de R$ 110.501,28. Dessa forma, apesar do onasemnogene abeparvovec ter demonstrado ser a op&ccedil;&atilde;o mais efetiva em termos de QALY, este tamb&eacute;m foi a op&ccedil;&atilde;o mais custosa.&nbsp;</p>

<p style="text-align: justify;">No sistema de sa&uacute;de brit&acirc;nico, o National Institute of Clinical Excellence (NICE) recomenda o uso de onasemnogene abeparvovec como uma op&ccedil;&atilde;o para o tratamento da atrofia muscular espinhal (SMA) 5q pr&eacute;-sintom&aacute;tica com uma muta&ccedil;&atilde;o bial&eacute;lica no gene SMN1 e at&eacute; 3 c&oacute;pias do gene SMN2 em beb&ecirc;s com 12 meses ou menos, somente mediante acordo comercial confidencial [<a href="https://www.zotero.org/google-docs/?8K2qT0">15</a>].</p>

<p style="text-align: justify;">A Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) recomenda uso e reembolso pelo sistema somente para: a) pacientes sintom&aacute;ticos ou pr&eacute;-sintom&aacute;ticos com uma a tr&ecirc;s c&oacute;pias do gene SMN2, com 180 dias de idade ou menos, e que n&atilde;o requerem alimenta&ccedil;&atilde;o por ostomia ou suporte ventilat&oacute;rio (invasivo ou n&atilde;o invasivo) intermitente. Ademais, destacam que sua prescri&ccedil;&atilde;o permite apenas uma aplica&ccedil;&atilde;o na vida, e deve ser emitida por especialista com experi&ecirc;ncia no diagn&oacute;stico e manejo de pacientes com essa condi&ccedil;&atilde;o cl&iacute;nica. Por fim, condicionam seu acesso &agrave; redu&ccedil;&atilde;o de pre&ccedil;o do medicamento: a ag&ecirc;ncia destacou que a rean&aacute;lise do modelo de custo-utilidade submetido pelo patrocinador (demandante da incorpora&ccedil;&atilde;o) estimou que o onasemnogene abeparvovec provavelmente n&atilde;o era custo-efetivo ao pre&ccedil;o enviado, de 2,9 milh&otilde;es de d&oacute;lares americanos, apresentando RCEI estimado em USD 334.090 por QALY ganho, quando comparado com melhores cuidados de suporte. Uma redu&ccedil;&atilde;o de pre&ccedil;o de pelo menos 90% seria necess&aacute;ria para que o medicamento atingisse uma RCEI abaixo de $ 50.000 por QALY ganho, alcan&ccedil;ando um valor estimado de 291 mil d&oacute;lares americanos por aplica&ccedil;&atilde;o [<a href="https://www.zotero.org/google-docs/?OCIUiI">16</a>]</p>

Benefício/efeito/resultado esperado da tecnologia *

<p style="text-align: justify;">Benef&iacute;cio/efeito/resultado esperado da tecnologia:&nbsp; melhora na sobrevida em at&eacute; 24 meses, na fun&ccedil;&atilde;o motora e redu&ccedil;&atilde;o do risco de necessidade de suporte ventilat&oacute;rio invasivo, quando comparado ao n&atilde;o tratamento (coorte hist&oacute;rica). Sem dados para afirmar sobre compara&ccedil;&atilde;o com nusinersena e risdiplam.</p>

Recomendações da CONITEC para a situação clínica do demandante *

Conclusão

Tecnologia

Conclusão Justificada *

Conclusão *

<p style="text-align: justify;">Apesar de haver evid&ecirc;ncias cient&iacute;fica de efetividade na sobrevida livre de evento (morte ou ventila&ccedil;&atilde;o permanente) em seguimentos de 12 e 24 meses e fun&ccedil;&atilde;o motora, em crian&ccedil;as com AME tipo 1, com at&eacute; 6 meses de vida e fora de ventila&ccedil;&atilde;o invasiva acima de 16 horas por dia, ainda n&atilde;o &eacute; poss&iacute;vel afirmar que onasemnogene abeparvovec seja um tratamento curativo ou mesmo que ofere&ccedil;a benef&iacute;cio superior, no longo prazo, aos medicamentos incorporados ao SUS, como o risdiplam.</p>

<p style="text-align: justify;">Destaca-se que, segundo laudo m&eacute;dico, a parte autora encontra-se em tratamento com risdiplam. Esta condi&ccedil;&atilde;o foi considerada como crit&eacute;rio de exclus&atilde;o para o tratamento pleiteado, pela vers&atilde;o preliminar de atualiza&ccedil;&atilde;o do PCDT, submetido &agrave; consulta p&uacute;blica em setembro de 2023. Posteriormente, ap&oacute;s a an&aacute;lise da consulta p&uacute;blica, em dezembro de 2023 na 125&ordf; Reuni&atilde;o Ordin&aacute;ria da Conitec, o crit&eacute;rio de exclus&atilde;o foi mantido, levando &agrave; delibera&ccedil;&atilde;o, por unanimidade, de recomendar a aprova&ccedil;&atilde;o da vers&atilde;o atualizada do PCDT, atualmente em fase de publica&ccedil;&atilde;o.&nbsp;</p>

<p style="text-align: justify;">Outrossim, cabem considera&ccedil;&otilde;es acerca do custo e custo-efetividade do tratamento. A ag&ecirc;ncia canadense de avalia&ccedil;&atilde;o de tecnologias apontou que seria necess&aacute;ria redu&ccedil;&atilde;o de cerca de 90% do pre&ccedil;o para que apresentasse RCEI dentro dos limites de disposi&ccedil;&atilde;o a pagar do pa&iacute;s. Tamb&eacute;m a ag&ecirc;ncia inglesa somente recomendou uso da terapia ap&oacute;s acordo confidencial de pre&ccedil;o. O custo de uso no Brasil &eacute; estimado em mais de 7 milh&otilde;es de reais por dose, exclu&iacute;das as despesas com aplica&ccedil;&atilde;o. Assim, trata-se de uma cifra alta, que torna imperativa a correspond&ecirc;ncia robusta entre a magnitude, a relev&acirc;ncia dos desfechos cl&iacute;nicos e o pre&ccedil;o do tratamento.&nbsp;</p>

<p style="text-align: justify;">Ainda, entende-se que decis&atilde;o contr&aacute;ria deste parecer, assim como a viabiliza&ccedil;&atilde;o judicial de acesso &agrave; tecnologia antes da efetiva incorpora&ccedil;&atilde;o ao SUS, significaria desconsiderar a responsabilidade de uma das partes, gerada pelo Acordo de Compartilhamento de Risco firmado no Relat&oacute;rio de recomenda&ccedil;&atilde;o &agrave; incorpora&ccedil;&atilde;o entre o Minist&eacute;rio da Sa&uacute;de e o fabricante da tecnologia, criando-se um cen&aacute;rio alternativo &agrave;quele j&aacute; extensamente analisado e debatido entre CONITEC, especialistas, fabricante e participa&ccedil;&atilde;o popular. Tal situa&ccedil;&atilde;o teria potencial para comprometer elevada parcela dos recursos p&uacute;blicos e escassos, extra&iacute;dos da coletividade, e que possuem destina&ccedil;&otilde;es or&ccedil;ament&aacute;rias espec&iacute;ficas com pouca margem de realoca&ccedil;&atilde;o, cuja destina&ccedil;&atilde;o inadequada pode acarretar preju&iacute;zos &agrave; toda popula&ccedil;&atilde;o assistida pelo SUS.</p>

<p style="text-align: justify;">Por fim, mas n&atilde;o menos importante, &eacute; reconhecido por este corpo t&eacute;cnico que a AME, independentemente do seu tipo, representa uma condi&ccedil;&atilde;o rara, de importante morbimortalidade, e com tratamento baseado em medidas de suporte. Embora nenhuma alternativa terap&ecirc;utica seja considerada curativa, os f&aacute;rmacos pleiteados em processo apresentam-se como tecnologias promissoras no tratamento desta doen&ccedil;a, e portanto compreende-se o desejo de paciente, fam&iacute;lia e mesmo do m&eacute;dico prescritor em busc&aacute;-las para uso no caso em tela. Contudo, dado o car&aacute;ter t&eacute;cnico desta aprecia&ccedil;&atilde;o, n&atilde;o podemos deixar de apresentar as incertezas quanto &agrave; relev&acirc;ncia cl&iacute;nica e sustentabilidade do benef&iacute;cio observado, bem como a aprecia&ccedil;&atilde;o da rela&ccedil;&atilde;o custo-efetividade do tratamento pleiteado, quesitos que subsidiam nossos pareceres. Ainda, n&atilde;o h&aacute; evid&ecirc;ncia que demonstre que o tratamento pleiteado seja superior ao j&aacute; utilizado pela parte autora e disponibilizado pelo SUS.&nbsp;</p>

Há evidências científicas? *

Considera-se urgência as situações de ocorrência imprevista de agravo à saúde, com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita da assistência médica imediata (Resolução CFM 1451/95)

Justifica-se a alegação de urgência, conforme definição de Urgência e Emergência do CFM? *

Justificativa *

Referências bibliográficas *

<ol>
	<li>
	<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?DXq9JF">Bodamer OA. Spinal muscular atrophy [Internet]. Waltham, MA: UpToDate; 2023. Available from: </a><a href="https://www.uptodate.com/contents/spinal-muscular-atrophy">https://www.uptodate.com/contents/spinal-muscular-atrophy</a>&nbsp;</p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?DXq9JF">Daroff RB, Jankovic J, Mazziotta JC, Pomeroy SL. Bradley&rsquo;s Neurology in Clinical Practice E-Book (English Edition). 7th ed. Elsevier; 2015.</a></p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?DXq9JF">Minist&eacute;rio da Sa&uacute;de. Secretaria de Ci&ecirc;ncia, Tecnologia, Inova&ccedil;&atilde;o e Insumos Estrat&eacute;gicos e Secretaria de Aten&ccedil;&atilde;o Especializada &agrave; Sa&uacute;de. Portaria Conjunta n&deg;6, de 15 de maio de 2023. Aprova o Protocolo Cl&iacute;nico e Diretrizes Terap&ecirc;uticas da Atrofia Muscular Espinhal 5q tipos 1 e 2. [Internet]. Bras&iacute;lia: Minist&eacute;rio da Sa&uacute;de; 2023. Dispon&iacute;vel em: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/protocolos-clinicos-e-diretrizes-terapeuticas-pcdt/arquivos/2023/portaria-conjunta-no-6.pdf.</a></p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align: justify;">Minist&eacute;rio da Sa&uacute;de. <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?DXq9JF">Comiss&atilde;o Nacional de Incorpora&ccedil;&atilde;o de Tecnologias no Sistema &Uacute;nico de Sa&uacute;de (CONITEC). Relat&oacute;rio de recomenda&ccedil;&atilde;o n&deg;793. Onasemnogeno abeparvoveque para o tratamento de atrofia muscular espinhal (AME). [Internet]. Bras&iacute;lia: Minist&eacute;rio da Sa&uacute;de; 2022. Dispon&iacute;vel em: </a><a href="https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/relatorios/portaria/2022/20221207_relatorio_zolgensma_ame_tipo_i_793_2022.pdf">https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/relatorios/portaria/2022/20221207_relatorio_zolgensma_ame_tipo_i_793_2022.pdf</a>&nbsp;</p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align: justify;">Ivama-Brummell AM, Wagner AK, Pepe VLE, Naci H. Ultraexpensive gene therapies, industry interests and the right to health: the case of onasemnogene abeparvovec in Brazil. BMJ Glob Health. 2022;7(3):e008637. doi:10.1136/bmjgh-2022-008637</p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?DXq9JF">Mendell JR, Al-Zaidy S, Shell R, Arnold WD, Rodino-Klapac LR, Prior TW, Lowes L, Alfano L, Berry K, Church K, et al. Single-Dose Gene-Replacement Therapy for Spinal Muscular Atrophy. N Engl J Med. 2017;377:1713&ndash;1722. doi: 10.1056/NEJMoa1706198.&nbsp;</a></p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?DXq9JF">Al-Zaidy S, Pickard AS, Kotha K, Alfano LN, Lowes L, Paul G, Church K, Lehman K, Sproule DM, Dabbous O, et al. Health outcomes in spinal muscular atrophy type 1 following AVXS-101 gene replacement therapy. Pediatr Pulmonol. 2019;54:179&ndash;185. doi: 10.1002/ppul.24203.&nbsp;</a></p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?DXq9JF">Al-Zaidy SA, Kolb SJ, Lowes L, Alfano LN, Shell R, Church KR, Nagendran S, Sproule DM, Feltner DE, Wells C, et al. AVXS-101 (Onasemnogene Abeparvovec) for SMA1: Comparative Study with a Prospective Natural History Cohort. J Neuromuscul Dis. 2019;6:307&ndash;317. doi: 10.3233/JND-190403.</a></p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?DXq9JF">J Mendell, R Shell, K Lehman, et al. SMA &ndash; THERAPY P.261 Long-term follow-up of onasemnogene abeparvovec gene therapy in spinal muscular atrophy type 1 (SMA1). Neuromuscul Disord, 30 (suppl 1) (2020), pp. S122-S123 (abstract).</a></p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?DXq9JF">Day JW, Finkel RS, Chiriboga CA, Connolly AM, Crawford TO, Darras BT, Iannaccone ST, Kuntz NL, Pe&ntilde;a LDM, Shieh PB, et al. Onasemnogene abeparvovec gene therapy for symptomatic infantile-onset spinal muscular atrophy in patients with two copies of SMN2 (STR1VE): an open-label,&nbsp; single-arm, multicentre, phase 3 trial. Lancet Neurol. 2021;20:284&ndash;293. doi: 10.1016/S1474-4422(21)00001-6.</a></p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align: justify;">Fernandes BD, Krug BC, Rodrigues FD, et al. Efficacy and safety of onasemnogene abeparvovec for the treatment of patients with spinal muscular atrophy type 1: A systematic review with meta-analysis. PLoS One. 2024;19(5):e0302860. doi:10.1371/journal.pone.0302860</p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?DXq9JF">Comiss&atilde;o Nacional de Incorpora&ccedil;&atilde;o de Tecnologias no Sistema &Uacute;nico de Sa&uacute;de (CONITEC).</a> Avalia&ccedil;&atilde;o de Tecnologias em Sa&uacute;de. PCDT em elabora&ccedil;&atilde;o. Dispon&iacute;vel em: <a href="https://www.gov.br/conitec/pt-br/assuntos/avaliacao-de-tecnologias-em-saude/pcdt-em-elaboracao-1">https://www.gov.br/conitec/pt-br/assuntos/avaliacao-de-tecnologias-em-saude/pcdt-em-elaboracao-1</a>&nbsp;</p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align: justify;">Minist&eacute;rio da Sa&uacute;de. <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?DXq9JF">Comiss&atilde;o Nacional de Incorpora&ccedil;&atilde;o de Tecnologias no Sistema &Uacute;nico de Sa&uacute;de (CONITEC). Relat&oacute;rio de recomenda&ccedil;&atilde;o. Protocolo Cl&iacute;nico e Diretrizes Terap&ecirc;uticas Atrofia Muscular Espinhal (AME) 5q tipos I e II. Vers&atilde;o preliminar. [Internet]. Bras&iacute;lia: Minist&eacute;rio da Sa&uacute;de; 2023.</a> Dispon&iacute;vel em: https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/consultas/relatorios/2023/protocolo-clinico-e-diretrizes-terapeuticas-de-atrofia-muscular-espinhal-ame-5q-tipos-i-e-ii</p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?DXq9JF">Comiss&atilde;o Nacional de Incorpora&ccedil;&atilde;o de Tecnologias no Sistema &Uacute;nico de Sa&uacute;de (CONITEC).</a> Ata da 125&ordf; Reuni&atilde;o Ordin&aacute;ria da Conitec, realizada em 07 de dezembro de 2023. Comit&ecirc; de PCDT. Dispon&iacute;vel em: <a href="https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/reuniao_conitec/2023/Ata_125Conitec_PCDT.pdf">https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/reuniao_conitec/2023/Ata_125Conitec_PCDT.pdf</a></p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align: justify;">Fernandes BD, D&#39;Athayde Rodrigues F, Cardoso Cirilo HN, et al. Cost-Effectiveness of Onasemnogene Abeparvovec Compared With Nusinersen and Risdiplam in Patients With Spinal Muscular Atrophy Type 1 in Brazil: Custo-Efetividade do Onasemnogeno Abeparvoveque (AVXS-101) em Compara&ccedil;&atilde;o ao Nusinersena e Risdiplam em Pacientes com Atrofia Muscular Espinhal Tipo 1 no Brasil. Value Health Reg Issues. 2024;40:108-117. doi:10.1016/j.vhri.2023.11.004&nbsp;</p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?DXq9JF">National Institute of Clinical Excellence. Onasemnogene abeparvovec for treating presymptomatic spinal muscular atrophy. [Internet]. 2023. Available from: </a><a href="https://www.nice.org.uk/Guidance/HST24/chapter/1-Recommendations">https://www.nice.org.uk/Guidance/HST24/chapter/1-Recommendations</a><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?DXq9JF">.</a></p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?DXq9JF">Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH). Onasemnogene abeparvovec [SG0649-000]. [Internet]. 2021. Available from: https://www.cadth.ca/onasemnogene- abeparvovec.</a></p>
	</li>
</ol>

NatJus Responsável *

Instituição Responsável *

Nota técnica elaborada com apoio de tutoria? *

Outras Informações *

<p style="text-align: justify;">Segundo documento m&eacute;dico, elaborado por m&eacute;dico assistente de hospital de refer&ecirc;ncia do servi&ccedil;o p&uacute;blico de sa&uacute;de em novembro de 2024, a parte autora, com sete meses de idade, possui diagn&oacute;stico de atrofia muscular espinhal tipo 1 (Evento 1, LAUDO7, P&aacute;gina 1). Estava em tratamento com o medicamento risdiplam, desde outubro de 2024, e com ventila&ccedil;&atilde;o n&atilde;o invasiva BiPAP na maior parte do tempo, tanto acordado quanto dormindo. Encontra-se, tamb&eacute;m, arrolado ao programa Melhor em Casa, que fornece insumos (como ventilador mec&acirc;nico), e a pol&iacute;ticas p&uacute;blicas espec&iacute;ficas para obten&ccedil;&atilde;o de f&oacute;rmula alimentar e de fraldas. Em documento esclarece-se que foi prescrito uso de onasemnogene abeparvovec, mas devido &agrave; impossibilidade de acesso imediato deste e objetivando interven&ccedil;&atilde;o farmacol&oacute;gica precoce, foi iniciado tratamento com risdiplam, medicamento dispon&iacute;vel no SUS.&nbsp;</p>

<p style="text-align: justify;">A AME &eacute; uma doen&ccedil;a gen&eacute;tica e neurodegenerativa progressiva com incid&ecirc;ncia que varia entre 4 a 10 casos por 100.000 nascidos vivos. Cursa com a degenera&ccedil;&atilde;o das c&eacute;lulas do corno anterior da medula espinhal e n&uacute;cleos motores do bulbo. Como consequ&ecirc;ncia, ocorre perda de for&ccedil;a, atonia muscular e disfun&ccedil;&atilde;o respirat&oacute;ria progressivas. A AME tipo I manifesta-se entre o nascimento e o sexto m&ecirc;s de vida. O paciente atinge como fun&ccedil;&atilde;o motora m&aacute;xima sentar-se com suporte e o &oacute;bito ocorre ao redor dos dois anos de vida. Existem ainda uma forma de AME pr&eacute;-natal, de maior gravidade, e outras 3 formas, com apresenta&ccedil;&otilde;es mais tardias e com melhor progn&oacute;stico. A AME tipo I tem heran&ccedil;a autoss&ocirc;mica recessiva e &eacute; causada por dele&ccedil;&otilde;es no gene SMN1, localizado no cromossomo 5q. Esse gene codifica a prote&iacute;na SMN, importante no processamento de transcritos de outros genes, com grande express&atilde;o nos neur&ocirc;nios motores [1-3].&nbsp;</p>

<p style="text-align: justify;">O tratamento da AME tipo I envolve fisioterapia respirat&oacute;ria e motora, acompanhamento nutricional e ventilat&oacute;rio. Conforme a doen&ccedil;a progride, pode ser necess&aacute;rio suporte ventilat&oacute;rio e gastrostomia. Mais recentemente, foram desenvolvidas terapias com potencial de modifica&ccedil;&atilde;o da doen&ccedil;a, como o nusinersena, o risdiplam e o onasemnogene abeparvovec [<a href="https://paperpile.com/c/ApTT96/cbX2+T1eJ">1-3</a>].&nbsp;</p>

Anexos

Nota Técnica 352554

PDF Nota Técnica