Nota	Tecnologia	Conclusão	Status
352842-A	Medicamento - DARATUMUMABE	Não favorável	Finalizada em 23/05/2025 17:30:12	Ver Nota
352842-B	Medicamento - LENALIDOMIDA	Não favorável	Finalizada em 23/05/2025 17:36:57	Ver Nota

Paciente

Idade

Sexo *

Masculino

Feminino

Cidade *

Dados do Advogado do Autor

Nome do Advogado

Número OAB

Autor está representado por

Dados do Processo

Esfera/Órgão *

Vara/Serventia *

Esta tecnologia já foi finalizada e não pode mais ser editada

Diagnóstico Principal

CID *

Diagnóstico *

Meio(s) confirmatório(s) do diagnóstico já realizado(s) *

laudo médico

Descrição da Tecnologia

Tipo da Tecnologia *

Registro na ANVISA? *

Situação do registro *

Nome comercial

Princípio Ativo *

Descrição *

Via de administração *

Posologia *

Daratumumabe 20 mg/ml -  uso de 6 meses. Infundir: Ciclo 1 e 2: 16 mg/kg IV nos dias 1, 8, 15 e 22, dose de 1200 mg; Ciclo 3, 4, 5 e 6: 16 mg/kg IV nos dias 1 e 15, dose de 1200 mg; Ciclo 7 em diante: 16 mg/kg IV nos dia 1, dose de 1200 mg até progressão ou toxicidade.

Uso contínuo?

Duração do tratamento

Unidade

Indicação em conformidade com a aprovada no registro? *

Previsto em Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Min. da Saúde para a situação clínica do demandante? *

O medicamento está inserido no SUS? *

O medicamento está incluído em *

Oncológico? *

Outras Tecnologias Disponíveis

Tecnologia

Descrever as opções disponíveis no SUS e/ou Saúde Suplementar *

<p style="text-align: justify;">sim, conforme o PCDT, os esquemas quimioter&aacute;picos recomendados como op&ccedil;&otilde;es de primeira linha incluem agentes alquilantes (ciclofosfamida, cisplatina e melfalano), inibidores de proteassoma (bortezomibe), esteroides (dexametasona), antraciclinas (doxorrubicina e doxorrubicina lipossomal), inibidores da topoisomerase (etoposido), alcaloides da vinca (vincristina) e imunomoduladores (talidomida), que podem ser utilizados em diferentes combina&ccedil;&otilde;es <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?vzvBP7">(3)</a>. Pacientes recidivados ou refrat&aacute;rios &agrave; primeira linha de tratamento podem ser submetidos a um novo TCTH aut&oacute;logo, ou repeti&ccedil;&atilde;o de agentes quimioter&aacute;picos utilizados previamente ou o uso de outros medicamentos n&atilde;o utilizados anteriormente. O tratamento de suporte tamb&eacute;m pode ser considerado uma alternativa dispon&iacute;vel no SUS.</p>

Existe Genérico? *

Existe Similar? *

Descrever as opções disponíveis de Genérico ou Similar *

<p>vide CMED</p>

Custo da Tecnologia

Tecnologia

Laboratório

Marca Comercial

Apresentação

Preço de Fábrica

Preço Máximo de Venda ao Governo

Preço Máximo ao Consumidor

Custo da Tecnologia - Tratamento Mensal

Tecnologia

Dose Diária Recomendada

Preço Máximo de Venda ao Governo

Preço Máximo ao Consumidor

Custo da tecnologia

Fonte do custo da tecnologia

Evidências e resultados esperados

Tecnologia

Evidências sobre a eficácia e segurança da tecnologia *

<p style="text-align: justify;">O daratumumabe &eacute; um anticorpo monoclonal anti-CD38 desenvolvido para o tratamento do MM, uma vez que esta neoplasia tem por caracter&iacute;stica a express&atilde;o de CD38 <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?3k0FCy">(7)</a>. Por sua vez, a lenalidomida &eacute; um medicamento com a&ccedil;&atilde;o imunossupressora, possuindo caracter&iacute;sticas imunomoduladoras, antiangiog&ecirc;nicas e antineopl&aacute;sicas por meio de m&uacute;ltiplos mecanismos. Inibe seletivamente a secre&ccedil;&atilde;o de citocinas pr&oacute;-inflamat&oacute;rias, melhora a imunidade mediada por c&eacute;lulas e inibe o crescimento de c&eacute;lulas tumorais mielodispl&aacute;sicas, de mieloma e de linfoma <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?j3rqnF">(8,9)</a>.</p>

<p style="text-align: justify;">O uso da lenalidomida associada a dexametasona foi avaliado em um ensaio cl&iacute;nico randomizado de fase 3 que incluiu 351 pacientes com MM recidivante ou refrat&aacute;rio <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?O9l3Ne">(10)</a>. Todos os pacientes haviam recebido pelo menos uma terapia anterior e foram randomizados para receber 25 mg de lenalidomida ou placebo nos dias 1 a 21 de um ciclo de 28 dias. Al&eacute;m disso, todos os pacientes receberam 40 mg de dexametasona. Os pacientes continuaram no estudo at&eacute; a ocorr&ecirc;ncia de progress&atilde;o da doen&ccedil;a ou efeitos t&oacute;xicos inaceit&aacute;veis. O desfecho prim&aacute;rio foi o tempo para progress&atilde;o da doen&ccedil;a e este foi significativamente maior nos pacientes que receberam lenalidomida em compara&ccedil;&atilde;o com o grupo placebo: mediana, 11,3 meses vs. 4,7 meses; P&lt;0,001. Resposta completa ou parcial ocorreu em 106 pacientes no grupo lenalidomida (60,2%) e em 42 pacientes no grupo placebo (24,0%); P&lt;0,001. Al&eacute;m disso, a resposta completa foi observada em 15,9% e 3,4% dos pacientes, respectivamente (P&lt;0,001). A sobrevida global tamb&eacute;m foi maior no grupo lenalidomida (raz&atilde;o de risco para morte, 0,66; P=0,03). Eventos adversos de grau 3 ou 4 que ocorreram em mais de 10% dos pacientes no grupo da lenalidomida foram neutropenia (29,5%, vs. 2,3% no grupo do placebo), trombocitopenia (11,4% vs. 5,7%) e tromboembolismo venoso (11,4% vs. 4,6%).</p>

<p style="text-align: justify;">A efic&aacute;cia e seguran&ccedil;a do emprego do esquema D-Rd (daratumumabe, lenalidomida e dexametasona) no tratamento de segunda linha do MM foi avaliada por ensaio cl&iacute;nico randomizado denominado POLLUX <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?Brh8h0">(11)</a>. Trata-se de estudo multic&ecirc;ntrico, aberto, de fase III que incluiu 569 pacientes diagnosticados com MM e que se mostraram refrat&aacute;rios ao tratamento anterior. Estes pacientes foram randomizados em propor&ccedil;&atilde;o 1:1 para receber lenalidomida e dexametasona associados, ou n&atilde;o, a daratumumabe. Os resultados preliminares, ap&oacute;s o primeiro ano de seguimento, mostraram que a terapia tripla reduziu o risco de progress&atilde;o da doen&ccedil;a ou morte em 63% (sobrevida livre de progress&atilde;o apresentando raz&atilde;o de riscos/HR de 0,37; IC95% de 0,27 a 0,52; P&lt;0,001) e aumentou significativamente a taxa de resposta em compara&ccedil;&atilde;o com lenalidomida e dexametasona sem daratumumabe (93 vs 76%; P&lt;0,001). Aos 3 anos de seguimento os resultados se mantiveram consistentes, com mediana de sobrevida livre de progress&atilde;o de 44,5 meses naqueles que receberam a terapia tripla vs. 17,5 meses no grupo que recebeu apenas lenalidomida e dexametasona (HR 0,44; IC95% de 0,35 a 0,55; P&lt;0,0001). A taxa de sobrevida global foi estimada em 65% no grupo da terapia tripla, versus 57% no grupo da terapia dupla, sem ter alcan&ccedil;ado a mediana de sobrevida em nenhum deles. A terapia tripla tamb&eacute;m mostrou melhor resposta completa (56,6 vs. 23,2%; P&lt;0,0001) e maior tempo m&eacute;dio para a pr&oacute;xima terapia (50,6 vs. 23,1 meses; HR 0,39; IC95% de 0,31 a 0,50; P&lt;0,0001). Quanto &agrave; seguran&ccedil;a, o evento adverso mais comum foi a neutropenia (63,3% vs 48%) e a propor&ccedil;&atilde;o de pacientes cujo evento adverso levando &agrave; interrup&ccedil;&atilde;o do tratamento foi semelhante entre os grupos (14,8 % vs 14,6%) <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?LwFA7x">(12)</a>.</p>

<p style="text-align: justify;">Em seu &uacute;ltimo relat&oacute;rio, a CONITEC realizou ampla revis&atilde;o da literatura acerca do uso de daratumumabe em pacientes previamente tratados (6). Foram realizadas buscas nas plataformas PubMed, Embase, Cochrane Library e LILACS e busca manual, considerando ensaios cl&iacute;nicos randomizados (ECR), estudos observacionais e revis&otilde;es sistem&aacute;ticas de daratumumabe em combina&ccedil;&atilde;o com bortezomibe e dexametasona para o tratamento de MMRR ap&oacute;s uma &uacute;nica terapia pr&eacute;via, comparado a op&ccedil;&otilde;es dispon&iacute;veis no SUS. Foram inclu&iacute;dos dez estudos, sendo oito revis&otilde;es sistem&aacute;ticas e dois ECR. O ECR CASTOR revelou superioridade de daratumumabe + bortezomibe + dexametasona se comparado a bortezomibe + dexametasona nos pacientes que apresentaram refratariedade a uma &uacute;nica terapia pr&eacute;via para sobrevida global (HR: 0,56 (IC 95% 0,39; 0,80) (qualidade da evid&ecirc;ncia alta) e sobrevida livre de progress&atilde;o ap&oacute;s 40 meses de acompanhamento (HR: 0,22 (IC 95%: 0,15-0,32) (qualidade da evid&ecirc;ncia alta), aliado a um perfil de seguran&ccedil;a semelhante entre os grupos (qualidade da evid&ecirc;ncia baixa). O outro ECR inclu&iacute;do (LEPUS), realizado com pacientes chineses, identificou que a combina&ccedil;&atilde;o de interesse foi superior ao bortezomibe + dexametasona para sobrevida livre de doen&ccedil;a (HR: 0,42 (IC 95%: 0,27-0,65), associado tamb&eacute;m a um perfil de seguran&ccedil;a semelhante entre os grupos. Contudo, em ambos os casos, os desfechos relacionados &agrave; seguran&ccedil;a foram reportados para a popula&ccedil;&atilde;o total, i.e, participantes com MMRR que receberam pelo menos uma terapia pr&eacute;via. As revis&otilde;es sistem&aacute;ticas, de qualidade criticamente baixa, inclu&iacute;ram diversos comparadores, dentre eles a dexametasona e a combina&ccedil;&atilde;o desta com bortezomibe, ambos dispon&iacute;veis no SUS para o tratamento de mieloma m&uacute;ltiplo. De maneira geral, as revis&otilde;es identificaram que a combina&ccedil;&atilde;o de daratumumabe + bortezomibe + dexametasona esteve entre uma das op&ccedil;&otilde;es mais eficazes para MMRR, ficando entre os cinco primeiros lugares no rankeamento global para a maioria dos casos, por&eacute;m associado a um perfil de seguran&ccedil;a menos favor&aacute;vel em rela&ccedil;&atilde;o aos demais tratamentos testados. Apenas duas meta-an&aacute;lises trouxerem resultados referentes &agrave; popula&ccedil;&atilde;o de interesse (i.e pacientes com MMRR que utilizaram apenas uma terapia pr&eacute;via), sendo que em ambas, a interven&ccedil;&atilde;o se mostrou significativamente mais eficaz do que o comparador para o desfecho de sobrevida livre de progress&atilde;o.&nbsp;</p>

<table>
	<tbody>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Item</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Descri&ccedil;&atilde;o</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Quantidade</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Valor Unit&aacute;rio*</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Valor Total</p>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: center;">DARATUMUMABE&nbsp;</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">1800 MG SOL INJ CT FA VD TRANS X 15 ML</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">16</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 23.705,93</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 379.294,90</p>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: center;">LENALIDOMIDA</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">10 MG CAP DURA CT BL AL PLAS TRANS X 21</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">12</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 11.949,42</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 143.393,00</p>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: center;">TOTAL</p>
			</td>
			<td style="text-align:center">&nbsp;</td>
			<td style="text-align:center">&nbsp;</td>
			<td style="text-align:center">&nbsp;</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 522.687,90</p>
			</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

<p style="text-align: justify;">* Valor unit&aacute;rio considerado a partir de consulta de pre&ccedil;o da tabela CMED. Pre&ccedil;o m&aacute;ximo de venda ao governo (PMVG) no Rio Grande do Sul (ICMS 17%). O PMVG &eacute; o resultado da aplica&ccedil;&atilde;o do Coeficiente de Adequa&ccedil;&atilde;o de Pre&ccedil;os (CAP) sobre o Pre&ccedil;o F&aacute;brica &ndash; PF, PMVG = PF*(1-CAP). O CAP, regulamentado pela Resolu&ccedil;&atilde;o n&ordm;. 3, de 2 de mar&ccedil;o de 2011, &eacute; um desconto m&iacute;nimo obrigat&oacute;rio a ser aplicado sempre que forem realizadas vendas de medicamentos constantes do rol anexo ao Comunicado n&ordm; 15, de 31 de agosto de 2017 - Vers&atilde;o Consolidada ou para atender ordem judicial. Conforme o Comunicado CMED n&ordm; 5, de 21 de dezembro de 2020, o CAP &eacute; de 21,53%. Alguns medicamentos possuem isen&ccedil;&atilde;o de ICMS para aquisi&ccedil;&atilde;o por &oacute;rg&atilde;os da Administra&ccedil;&atilde;o P&uacute;blica Direta Federal, Estadual e Municipal, conforme Conv&ecirc;nio ICMS n&ordm; 87/02, sendo aplicado o benef&iacute;cio quando cab&iacute;vel.</p>

<p style="text-align: justify;">&nbsp;</p>

<p style="text-align: justify;">O daratumumabe &eacute; produzido pela empresa Janssen-Cilag sob o nome comercial Dalinvi&reg; na forma farmac&ecirc;utica de solu&ccedil;&atilde;o injet&aacute;vel para infus&atilde;o intravenosa em frascos de 100 mg, 400 mg ou 1800 mg. A lenalidomida &eacute; produzida por diversas ind&uacute;strias farmac&ecirc;uticas na forma farmac&ecirc;utica de c&aacute;psulas duras de 5, 10, 15, 20 e 25 mg. Ap&oacute;s consulta &agrave; tabela da CMED no site da ANVISA em outubro de 2024 e de acordo com a prescri&ccedil;&atilde;o juntada ao processo, foi elaborada a tabela acima, com o custo de 6 meses de tratamento.</p>

<p style="text-align: justify;">N&atilde;o foram identificadas an&aacute;lises econ&ocirc;micas espec&iacute;ficas &agrave; situa&ccedil;&atilde;o em tela, em que se pleiteia a combina&ccedil;&atilde;o de daratumumabe e lenalidomida. H&aacute;, contudo, avalia&ccedil;&atilde;o econ&ocirc;mica, adequada &agrave; realidade brasileira, para a utiliza&ccedil;&atilde;o de cada um dos medicamentos, em monoterapia ou combinados a f&aacute;rmacos dispon&iacute;veis no sistema p&uacute;blico de sa&uacute;de.</p>

<p style="text-align: justify;">Acerca do daratumumabe, em relat&oacute;rio divulgado em 2022, a CONITEC simulou a raz&atilde;o de custo-efetividade incremental (RCEI) e o impacto or&ccedil;ament&aacute;rio da utiliza&ccedil;&atilde;o de daratumumabe em associa&ccedil;&atilde;o com bortezomibe e dexametasona em compara&ccedil;&atilde;o a terapias antineopl&aacute;sicas com bortezomibe e dexametasona <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?DQrVYj">(5)</a>. Foi utilizado um horizonte temporal de 30 anos (lifetime), com ciclos mensais e inclu&iacute;do custos m&eacute;dicos diretos, sob a perspectiva do SUS. Como desfechos de efetividade, foram considerados os anos de vida ganhos (LY) e os anos de vida ganhos ajustados pela qualidade (QALY). O resultado do caso-base demonstrou que a combina&ccedil;&atilde;o de daratumumabe, bortezomibe e dexametasona apresenta maior benef&iacute;cio cl&iacute;nico e maior custo total de tratamento em rela&ccedil;&atilde;o &agrave; terapia antineopl&aacute;sica: RCEI de R$ 690,0 mil e R$ 802,8 mil considerando, respectivamente, os desfechos LY e QALY ganhos. Na an&aacute;lise de sensibilidade determin&iacute;stica, observou-se que as vari&aacute;veis que mais impactaram no modelo foram: a propor&ccedil;&atilde;o de pacientes em &oacute;bito ap&oacute;s 40 meses e o custo do daratumumabe. A an&aacute;lise de sensibilidade probabil&iacute;stica corrobora os resultados iniciais, mostrando que a combina&ccedil;&atilde;o de daratumumabe, bortezomibe e dexametasona apresenta maior custo total de tratamento, por&eacute;m com maior benef&iacute;cio cl&iacute;nico em rela&ccedil;&atilde;o ao comparador para os desfechos QALY e LY. No mesmo relat&oacute;rio, foi realizada uma avalia&ccedil;&atilde;o para estimar o impacto or&ccedil;ament&aacute;rio com a simula&ccedil;&atilde;o da incorpora&ccedil;&atilde;o do daratumumabe utilizado em associa&ccedil;&atilde;o com bortezomibe e dexametasona, comparado &agrave; quimioterapia de 2&ordf; linha para controle tempor&aacute;rio de MM. O impacto or&ccedil;ament&aacute;rio inicia em R$ 376,3 milh&otilde;es no primeiro ano, chegando a R$ 634,3 milh&otilde;es no quinto ano de an&aacute;lise, totalizando R$ 2,3 bilh&otilde;es em cinco anos. A an&aacute;lise de sensibilidade probabil&iacute;stica corrobora os resultados do caso base. O impacto or&ccedil;ament&aacute;rio variou entre R$ 348,0 e 404,4 milh&otilde;es no primeiro ano, chegando a variar entre R$ 576,9 e 688,6 milh&otilde;es no quinto ano de an&aacute;lise. Da mesma forma, avalia&ccedil;&atilde;o de daratumumabe considerando somente associa&ccedil;&atilde;o espec&iacute;fica com bortezomibe e dexametasona realizada em 2023&nbsp; indicaram valores de RCEI acima do limiar de custo-efetividade de 40 mil reais por QALY e do limiar alternativo de 3 vezes o valor de refer&ecirc;ncia para doen&ccedil;as graves, de modo que o daratumumabe n&atilde;o foi considerado custo-efetivo. Al&eacute;m disso, a an&aacute;lise de impacto or&ccedil;ament&aacute;rio indicou que em caso de incorpora&ccedil;&atilde;o deste medicamento, poderia ser gerado um impacto em m&eacute;dia de 79 milh&otilde;es de reais por ano.</p>

<p style="text-align: justify;">Em seu segundo relat&oacute;rio sobre este medicamento a CONITEC chegou a resultados semelhantes: RCEI de 259 mil reais por QALY e de 209 mil reais por ano de vida ganho. Tomando como base o limiar de custo-efetividade de 40 mil reais por QALY e o limiar alternativo de 3 vezes o valor de refer&ecirc;ncia para doen&ccedil;as graves, o medicamento n&atilde;o foi considerado custo-efetivo (6). An&aacute;lises de sensibilidade realizadas pelo demandante e an&aacute;lises adicionais realizadas pelos pareceristas do NATS corroboraram com estes resultados.</p>

<p style="text-align: justify;">Com rela&ccedil;&atilde;o &agrave; lenalidomida, em an&aacute;lise econ&ocirc;mica, realizada pela CONITEC, calculou-se a efetividade incremental de 2,65 LY e de 1,66 QALY para a compara&ccedil;&atilde;o lenalidomida e dexametasona at&eacute; progress&atilde;o da doen&ccedil;a (RDc) versus talidomida e dexametasona at&eacute; progress&atilde;o da doen&ccedil;a (TDc), com raz&atilde;o de custo-efetividade incremental (RCEI) de R$ 482.008,72/QALY, e de 0,24 LY e de 0,15 QALY para a compara&ccedil;&atilde;o MPR-R versus MPT-T, com RCEI de R$ 2.418.782,83/QALY <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?tr6Nvi">(4)</a>. O impacto or&ccedil;ament&aacute;rio incremental acumulado para o per&iacute;odo de 2022-2026 teria varia&ccedil;&atilde;o de R$ 176.358.208,00 a R$ 529.074.624,02 para o esquema RDc versus TDc e de R$ 144.447.343,16 a R$ 433.342.029,46.&nbsp;&nbsp;</p>

Benefício/efeito/resultado esperado da tecnologia *

<p style="text-align: justify;">aumento de sobrevida global, de sobrevida livre de progress&atilde;o e de taxa de resposta ao tratamento.</p>

Recomendações da CONITEC para a situação clínica do demandante *

Conclusão

Tecnologia

Conclusão Justificada *

Conclusão *

<p style="text-align: justify;">H&aacute; evid&ecirc;ncia cient&iacute;fica sugerindo efic&aacute;cia do esquema pleiteado. Contudo, o custo de seis meses de tratamento est&aacute; estimado em mais de 500 mil reais. A preocupa&ccedil;&atilde;o com custo-efetividade est&aacute; expl&iacute;cita nos relat&oacute;rios da CONITEC, que reconhece potencial de benef&iacute;cio da tecnologia pleiteada, por&eacute;m considera que a alta raz&atilde;o de custo-efetividade incremental e o impacto or&ccedil;ament&aacute;rio n&atilde;o s&atilde;o compat&iacute;veis com o atual cen&aacute;rio de or&ccedil;amento do SUS e que, pelo custo de oportunidade, n&atilde;o &eacute; poss&iacute;vel viabilizar o acesso a esse tratamento de forma sustent&aacute;vel.</p>

<p style="text-align: justify;">Em vista da incerteza quanto &agrave; sustentabilidade dos benef&iacute;cios apontados pelo &uacute;nico ensaio cl&iacute;nico randomizado dispon&iacute;vel na literatura cient&iacute;fica, bem como do perfil desfavor&aacute;vel de custo-efetividade, e do importante impacto or&ccedil;ament&aacute;rio (mesmo uma decis&atilde;o isolada como a que se aprecia), &eacute; que se justifica o parecer desfavor&aacute;vel descrito nesta nota t&eacute;cnica, prezando pela destina&ccedil;&atilde;o adequada de recursos p&uacute;blicos, sob pena de acarretar preju&iacute;zos &agrave; toda popula&ccedil;&atilde;o assistida pelo SUS.</p>

Há evidências científicas? *

Considera-se urgência as situações de ocorrência imprevista de agravo à saúde, com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita da assistência médica imediata (Resolução CFM 1451/95)

Justifica-se a alegação de urgência, conforme definição de Urgência e Emergência do CFM? *

Justificativa *

Referências bibliográficas *

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?DJkZPS">1. Kumar SK, Rajkumar V, Kyle RA, van Duin M, Sonneveld P, Mateos MV, et al. Multiple myeloma. Nat Rev Dis Primer. 20 de julho de 2017;3:17046.</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?DJkZPS">2. Rajkumar SV. Multiple myeloma: Clinical features, laboratory manifestations, and diagnosis. UpToDate Walth MA UpToDate Inc. 2019;</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?DJkZPS">3. Minist&eacute;rio da Sa&uacute;de. Diretrizes Diagn&oacute;sticas e Terap&ecirc;uticas do Mieloma M&uacute;ltiplo [Internet]. 2015 ago [citado 27 de fevereiro de 2020]. Report No.: Portaria 708. Dispon&iacute;vel em: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/ddt_Mieloma-Multiplo.pdf</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?DJkZPS">4. Comiss&atilde;o Nacional de Incorpora&ccedil;&atilde;o de Tecnologias no SUS (CONITEC). Lenalidomida para pacientes com mieloma m&uacute;ltiplo ineleg&iacute;veis ao transplante de c&eacute;lulas-tronco hematopoi&eacute;ticas [Internet]. 2021. Dispon&iacute;vel em: https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/consultas/relatorios/2021/relatorio_cp115-2021_lenalidomida_inelegiveis_mieloma_multiplo.pdf/view</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?DJkZPS">5. Comiss&atilde;o Nacional de Incorpora&ccedil;&atilde;o de Tecnologias no SUS (CONITEC). Daratumumabe em monoterapia ou associado &agrave; terapia antineopl&aacute;sica para o controle do mieloma m&uacute;ltiplo recidivado ou refrat&aacute;rio. [Internet]. 2022. Dispon&iacute;vel em: https://www.gov.br/conitec/ptbr/midias/relatorios/2022/20220314_relatorio_702_daratumumabe_mi eloma_multiplo.pdf</a></p>

<p style="text-align: justify;">6. <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?DJkZPS">Comiss&atilde;o Nacional de Incorpora&ccedil;&atilde;o de Tecnologias no SUS (CONITEC).</a> Daratumumabe em combina&ccedil;&atilde;o com bortezomibe e dexametasona para o tratamento de pacientes com mieloma m&uacute;ltiplo recidivado e/ou refrat&aacute;rio que receberam uma &uacute;nica terapia pr&eacute;via no Sistema &Uacute;nico de Sa&uacute;de (SUS). Dispon&iacute;vel em <a href="https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/relatorios/2023/Relatorioderecomendacao848Daratumumabe.pdf">https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/relatorios/2023/Relatorioderecomendacao848Daratumumabe.pdf</a>&nbsp;</p>

<p style="text-align: justify;">7<a href="https://www.zotero.org/google-docs/?DJkZPS">. Palumbo A, Chanan-Khan A, Weisel K, Nooka AK, Masszi T, Beksac M, et al. Daratumumab, Bortezomib, and Dexamethasone for Multiple Myeloma. N Engl J Med. 25 de agosto de 2016;375(8):754&ndash;66.</a></p>

<p style="text-align: justify;">8<a href="https://www.zotero.org/google-docs/?DJkZPS">. Holstein SA, Suman VJ, McCarthy PL. Update on the role of lenalidomide in patients with multiple myeloma. Ther Adv Hematol. julho de 2018;9(7):175&ndash;90.</a></p>

<p style="text-align: justify;">9<a href="https://www.zotero.org/google-docs/?DJkZPS">. New Use for Lenalidomide in Multiple Myeloma - NCI [Internet]. 2017 [citado 9 de outubro de 2023]. Dispon&iacute;vel em: https://www.cancer.gov/news-events/cancer-currents-blog/2017/fda-lenalidomide-myeloma-maintenance</a></p>

<p style="text-align: justify;">10<a href="https://www.zotero.org/google-docs/?DJkZPS">. Dimopoulos M, Spencer A, Attal M, Prince HM, Harousseau JL, Dmoszynska A, et al. Lenalidomide plus dexamethasone for relapsed or refractory multiple myeloma. N Engl J Med. 2007;357(21):2123&ndash;32.</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?DJkZPS">11. Dimopoulos MA, Oriol A, Nahi H, San-Miguel J, Bahlis NJ, Usmani SZ, et al. Daratumumab, lenalidomide, and dexamethasone for multiple myeloma. N Engl J Med. 2016;375(14):1319&ndash;31.</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?DJkZPS">12. Bahlis NJ, Dimopoulos MA, White DJ, Benboubker L, Cook G, Leiba M, et al. Daratumumab plus lenalidomide and dexamethasone in relapsed/refractory multiple myeloma: extended follow-up of POLLUX, a randomized, open-label, phase 3 study. Leukemia. 2020;34(7):1875&ndash;84.</a></p>

NatJus Responsável *

Instituição Responsável *

Nota técnica elaborada com apoio de tutoria? *

Outras Informações *

<p style="text-align: justify;">A parte autora apresenta laudo m&eacute;dico informando o diagn&oacute;stico de mieloma m&uacute;ltiplo n&atilde;o secretor de cadeias leves, subtipo Kappa, com diagn&oacute;stico em em abril/2023 e est&aacute;gio III no ISS. Iniciou tratamento com quimioterapia (esquema VCD - bortezomibe, ciclofosfamida e dexametasona), por&eacute;m mant&eacute;m doen&ccedil;a em atividade ap&oacute;s 12 ciclos de tratamento. A paciente &eacute; eleg&iacute;vel a tratamento com transplante de medula &oacute;ssea, por&eacute;m precisa atingir um melhor controle da doen&ccedil;a para ser submetida a este procedimento. Neste contexto pleteia o tratamento com os medicamentos daratumumabe e lenalidomida.</p>

<p style="text-align: justify;">O mieloma m&uacute;ltiplo (MM) &eacute; neoplasia hematol&oacute;gica caracterizada pela prolifera&ccedil;&atilde;o de plasm&oacute;citos clonais e tipicamente acompanhada pela secre&ccedil;&atilde;o de imunoglobulinas monoclonais detect&aacute;veis no soro ou na urina <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?F7HrD3">(1)</a>. Os&nbsp; plasm&oacute;citos proliferam dentro da medula &oacute;ssea e provocam les&otilde;es espec&iacute;ficas em &oacute;rg&atilde;os alvo, como les&otilde;es osteol&iacute;ticas, fraturas patol&oacute;gicas, anemia ou outras citopenias, hipercalcemia (pela destrui&ccedil;&atilde;o &oacute;ssea) e insufici&ecirc;ncia renal. Pode ser considerada uma doen&ccedil;a rara, correspondendo a 1% a 2% de todos os c&acirc;nceres e aproximadamente 17% das neoplasias hematol&oacute;gicas. Dados epidemiol&oacute;gicos estadunidenses apontam uma incid&ecirc;ncia de aproximadamente 7 casos a cada 100.000 pessoas/ano. &Eacute; uma doen&ccedil;a caracter&iacute;stica da popula&ccedil;&atilde;o idosa, com mediana de idade ao diagn&oacute;stico de 65 a 74 anos <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?J5BwKm">(2)</a>.</p>

<p style="text-align: justify;">O diagn&oacute;stico se d&aacute; pela suspeita cl&iacute;nica aliada &agrave; crit&eacute;rios diagn&oacute;sticos como evid&ecirc;ncia de dano em &oacute;rg&atilde;os-alvo que possa ser atribu&iacute;do &agrave; doen&ccedil;a proliferativa de plasm&oacute;citos acrescido de um ou mais marcadores de malignidade - plasm&oacute;citos monoclonais na medula &oacute;ssea &ge; 60%, rela&ccedil;&atilde;o da cadeia leve afetada versus n&atilde;o afetada &ge; 100 (desde que a concentra&ccedil;&atilde;o absoluta da cadeia leve afetada seja &ge;100 mg/L) e mais de uma les&atilde;o focal &ge;5 mm em exame de resson&acirc;ncia magn&eacute;tica <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?HScoDN">(2)</a>. O MM &eacute; uma doen&ccedil;a heterog&ecirc;nea; alguns pacientes apresentam sintomas rapidamente progressivos e disfun&ccedil;&atilde;o org&acirc;nica, enquanto outros apresentam uma apresenta&ccedil;&atilde;o cl&iacute;nica mais indolente. O progn&oacute;stico depende de diversos fatores como o estadiamento da doen&ccedil;a, fatores biol&oacute;gicos como anormalidades citogen&eacute;ticas, fatores cl&iacute;nicos como idade, comorbidades e resposta ao tratamento.</p>

<p style="text-align: justify;">Diversos esquemas terap&ecirc;uticos est&atilde;o dispon&iacute;veis para o tratamento espec&iacute;fico do MM <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?OKbQKs">(1)</a>. Como primeira linha, preconiza-se a realiza&ccedil;&atilde;o de 3 a 4 ciclos de algum esquema quimioter&aacute;pico e a realiza&ccedil;&atilde;o de transplante aut&oacute;logo de c&eacute;lulas tronco hematopo&eacute;ticas (TCTH) para aqueles pacientes eleg&iacute;veis. No caso de pacientes sem condi&ccedil;&otilde;es cl&iacute;nicas ou muito idosos para tal, a quimioterapia, associada ou n&atilde;o &agrave; radioterapia, &eacute; a alternativa indicada. Por ocasi&atilde;o da recidiva, est&atilde;o dispon&iacute;veis hoje diversas classes de medicamentos que podem ser utilizados em muitos esquemas terap&ecirc;uticos. Quando poss&iacute;vel, &eacute; prefer&iacute;vel que se utilizem esquemas que englobam dois ou tr&ecirc;s medicamentos em combina&ccedil;&atilde;o para uma melhor chance de resposta.</p>

<p style="text-align: justify;">No Brasil, n&atilde;o existe um esquema preconizado como padr&atilde;o para a primeira linha de tratamento do MM, mas uma orienta&ccedil;&atilde;o geral de tratamento com uma combina&ccedil;&atilde;o de medicamentos por 3 a 4 ciclos, com ou sem radioterapia, seguida pela realiza&ccedil;&atilde;o do TCTH aut&oacute;logo, para aqueles pacientes eleg&iacute;veis <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?DOfJVv">(3)</a>. Dentre os medicamentos dispon&iacute;veis, hoje se sabe que esquemas que contenham os inibidores de proteassomas (bortezomibe) e imunomoduladores (talidomida) alcan&ccedil;am melhores resultados terap&ecirc;uticos e maiores taxas de sobrevida livre de doen&ccedil;a. Para a segunda, terceira ou demais linhas de tratamento, da mesma maneira, inexiste um esquema formalmente indicado, mas sugerem-se combina&ccedil;&otilde;es de medicamentos que n&atilde;o tenham sido usados em protocolos anteriores.</p>

Anexos

Nota Técnica 352842

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