Nota	Tecnologia	Conclusão	Status
352944-A	Medicamento - IPILIMUMABE	Não favorável	Finalizada em 23/05/2025 19:25:49	Ver Nota
352944-B	Medicamento - NIVOLUMABE	Não favorável	Finalizada em 23/05/2025 19:35:32	Ver Nota

Paciente

Idade

Sexo *

Masculino

Feminino

Cidade *

Dados do Advogado do Autor

Nome do Advogado

Número OAB

Autor está representado por

Dados do Processo

Esfera/Órgão *

Vara/Serventia *

Esta tecnologia já foi finalizada e não pode mais ser editada

Diagnóstico Principal

CID *

Diagnóstico *

Meio(s) confirmatório(s) do diagnóstico já realizado(s) *

laudo médico

Descrição da Tecnologia

Tipo da Tecnologia *

Registro na ANVISA? *

Situação do registro *

Nome comercial

Princípio Ativo *

Descrição *

Via de administração *

Posologia *

 Ipilimumabe 74 mg, IV a cada 3 semanas por 4 ciclos

Uso contínuo?

Duração do tratamento

Unidade

Indicação em conformidade com a aprovada no registro? *

Previsto em Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Min. da Saúde para a situação clínica do demandante? *

O medicamento está inserido no SUS? *

O medicamento está incluído em *

Oncológico? *

Outras Tecnologias Disponíveis

Tecnologia

Descrever as opções disponíveis no SUS e/ou Saúde Suplementar *

<p style="text-align: justify;">sim, h&aacute; esquemas de quimioterapia dispon&iacute;veis no SUS para tratamento de melanoma, al&eacute;m dos tratamentos n&atilde;o medicamentosos. Al&eacute;m disso, o tratamento de suporte tamb&eacute;m &eacute; uma alternativa dispon&iacute;vel no SUS <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?mXJKq4">(1)</a>.</p>

Existe Genérico? *

Existe Similar? *

Descrever as opções disponíveis de Genérico ou Similar *

Custo da Tecnologia

Tecnologia

Laboratório

Marca Comercial

Apresentação

Preço de Fábrica

Preço Máximo de Venda ao Governo

Preço Máximo ao Consumidor

Custo da Tecnologia - Tratamento Mensal

Tecnologia

Dose Diária Recomendada

Preço Máximo de Venda ao Governo

Preço Máximo ao Consumidor

Custo da tecnologia

Fonte do custo da tecnologia

Evidências e resultados esperados

Tecnologia

Evidências sobre a eficácia e segurança da tecnologia *

<p style="text-align: justify;">Para tratamento do melanoma em est&aacute;gio avan&ccedil;ado, atualmente, tenta-se regular a imunidade anti-tumoral do paciente <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?sXWOY8">(6)</a>. Para isso, foram desenvolvidos medicamentos que agem bloqueando duas mol&eacute;culas imunossupressoras: a prote&iacute;na 4 citot&oacute;xica associada a linf&oacute;citos T (do ingl&ecirc;s, cytotoxic T lymphocyte associated protein 4 ou CTLA-4) e a prote&iacute;na 1 programada para morte celular (do ingl&ecirc;s, programmed cell death protein 1 ou PD-1). Nessa linha, o ipilimumabe &eacute; um anticorpo monoclonal que bloqueia a via CTLA-4 e, com isso, melhora a resposta das c&eacute;lulas imunes <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?uNXwCa">(7)</a>. Enquanto que o nivolumabe &eacute; um anticorpo monoclonal que age interrompendo especificamente a intera&ccedil;&atilde;o do receptor PD-1 com seus ligantes (PD-L1 e PD-L2) e, dessa forma, aumentando a ativa&ccedil;&atilde;o e a prolifera&ccedil;&atilde;o de c&eacute;lulas do sistema imune <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?UtP6kU">(8)</a>.</p>

<p style="text-align: justify;">O estudo pivotal da combina&ccedil;&atilde;o espec&iacute;fica pleiteada &eacute; o CheckMate 067, um estudo comparativo da combina&ccedil;&atilde;o de ipilimumabe com nivolumabe com ambas as medica&ccedil;&otilde;es em regime de monoterapia, tamb&eacute;m em pacientes diagnosticados com melanoma metast&aacute;tico sem tratamentos pr&eacute;vios <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?MBmhhw">(9,10)</a>. Trata-se de um ensaio cl&iacute;nico randomizado e duplo-cego que avaliou a sobrevida global em pacientes com melanoma est&aacute;gio III e est&aacute;gio IV. Foram randomizados 1.296 pacientes em tr&ecirc;s bra&ccedil;os paralelos com raz&atilde;o de aloca&ccedil;&atilde;o 1:1:1 para receber nivolumabe isolado, nivolumabe em combina&ccedil;&atilde;o com ipilimumabe ou ipilimumabe isolado. Em um seguimento m&iacute;nimo de tr&ecirc;s anos, 147 (47%) de 314 pacientes no grupo em uso da combina&ccedil;&atilde;o ipilimumabe e nivolumabe faleceram em compara&ccedil;&atilde;o com 168 (53%) de 316 no grupo manejado apenas com nivolumabe e 218 (69%) de 315 no grupo em uso isolado de ipilimumabe. A mediana de sobrevida global (SG) n&atilde;o foi alcan&ccedil;ada (IC95% 38,2 a n&atilde;o alcan&ccedil;ada) no grupo da combina&ccedil;&atilde;o, foi de 36,9 meses (IC95% 28,3 a n&atilde;o alcan&ccedil;ada) no grupo do nivolumabe e de 19,9 meses (IC95% 16,9 a 24,6) no grupo do ipilimumabe. A mediana da SLP foi de 11,5 meses (IC95% 8,9 a 16,7) no grupo de tratamento combinado, em compara&ccedil;&atilde;o com 2,9 meses (IC95% 2,8 a 3,4) no ipilimumabe (HR para morte ou doen&ccedil;a progress&atilde;o, 0,42; IC99,5% de 0,31 a 0,57; P&lt;0,001) e 6,9 meses (IC95% de 4,3 a 9,5) para nivolumabe (HR para a compara&ccedil;&atilde;o com ipilimumabe, 0,57; IC99,5% de 0,43 a 0,76; P&lt;0,001). Com rela&ccedil;&atilde;o aos efeitos adversos, pacientes em uso da combina&ccedil;&atilde;o ipilimumabe e nivolumabe (96%) apresentaram maior n&uacute;mero de eventos adversos quando comparado &agrave; monoterapia nivolumabe (86%) ou ipilimumabe (86%) - em especial, de eventos graves (59% vs. 22% e 28%). O evento adverso grave mais comum foi diarreia (9% vs. 3% e 7%). Pacientes em uso da combina&ccedil;&atilde;o ipilimumabe e nivolumabe (40%) interromperam o tratamento em decorr&ecirc;ncia de eventos adversos mais frequentemente do que pacientes utilizando a monoterapia com nivolumabe (13%) ou com ipilimumabe (15%).</p>

<p style="text-align: justify;">Adicionalmente, duas revis&otilde;es sistem&aacute;ticas avaliaram a efic&aacute;cia do uso de ipilimumabe e de nivolumabe em monoterapia no manejo de pacientes diagnosticados com melanoma metast&aacute;tico sem tratamentos pr&eacute;vios <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?vH42OI">(11,12)</a>. A revis&atilde;o sistem&aacute;tica com metan&aacute;lise de Menshawy e colaboradores (2018) investigou a efic&aacute;cia e seguran&ccedil;a de nivolumabe, em monoterapia ou combinado com ipilimumabe, para o tratamento de melanoma avan&ccedil;ado irressec&aacute;vel, em est&aacute;gios III ou IV, tendo como comparador ipilimumabe ou qualquer outra forma de quimioterapia <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?RgzGXg">(12)</a>. Foram inclu&iacute;dos quatro ensaios cl&iacute;nicos controlados e randomizados avaliados com risco de vi&eacute;s variando de baixo a moderado. Dois estudos compararam nivolumabe em monoterapia versus dacarbazina ou outros esquemas quimioter&aacute;picos. Nessa compara&ccedil;&atilde;o, todos os desfechos de resposta (resposta objetiva; resposta completa; resposta parcial; e taxa de doen&ccedil;a est&aacute;vel) foram favor&aacute;veis ao nivolumabe (P&lt;0,001), assim como a sobrevida livre de progress&atilde;o (SLP) (Hazard Ratio [HR] 0,72; intervalo de confian&ccedil;a de 95% [IC95%] de 0,66 a 0,79, P&lt;0,001). Na compara&ccedil;&atilde;o entre nivolumabe em associa&ccedil;&atilde;o com ipilimumabe versus ipilimumabe em monoterapia os desfechos foram favor&aacute;veis &agrave; combina&ccedil;&atilde;o de f&aacute;rmacos para todos os desfechos de resposta (P&lt;0,001), com HR para SLP de 0,67 (IC95% de 0,60 a 0,74).</p>

<p style="text-align: justify;">A revis&atilde;o sistem&aacute;tica de Li e colaboradores (2019) avaliou especificamente o ipilimumabe, em combina&ccedil;&atilde;o e em monoterapia, para manejo de pacientes com diagn&oacute;stico de melanoma avan&ccedil;ado ou metast&aacute;tico, como primeira ou segunda linha, atrav&eacute;s de uma revis&atilde;o sistem&aacute;tica e metan&aacute;lise <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?yeJFLH">(11)</a>. Foram inclu&iacute;dos ensaios cl&iacute;nicos de fase 2 e 3, controlados e randomizados. A combina&ccedil;&atilde;o de diversos quimioter&aacute;picos com ipilimumabe mostrou-se superior ao tratamento apenas com f&aacute;rmacos quimioter&aacute;picos sem o f&aacute;rmaco (entre elas a dacarbazina) no aumento da SG. Contudo, quando comparado a inibidores de PD-1 (como o nivolumabe), o ipilimumabe em monoterapia mostrou-se inferior nos desfechos de SG e SLP, resultado compat&iacute;vel com o encontrado na metan&aacute;lise de de Menshawy e colaboradores reportada acima.</p>

<p style="text-align: justify;">A efetividade do tratamento para pacientes previamente tratados com agentes BRAF/MEK (dabrafenibe ou vemurafenibe e trametinibe ou cobimetinibe) n&atilde;o h&aacute; ensaios cl&iacute;nicos randomizados, por&eacute;m, apenas avalia&ccedil;&otilde;es retrospectivas. Mason e colaboradores (2020) <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?3yLUXH">(13)</a> em uma an&aacute;lise de dados do mundo real encontraram uma taxa de resposta objetiva de 41% no tratamento com ipilimumabe e nivolumabe, por&eacute;m, de apenas 21% em pacientes que apresentaram falha pr&eacute;via ao tratamento com BRAF/MEK. A SLP tamb&eacute;m foi inferior nos pacientes previamente tratados, de apenas 2,0 meses (IC95% 1,4 a 4,6) em compara&ccedil;&atilde;o aos n&atilde;o tratados previamente (11,0 meses; IC95% 6,0 a n&atilde;o alcan&ccedil;ado).</p>

<table>
	<tbody>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Item</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Descri&ccedil;&atilde;o</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Quantidade</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Valor Unit&aacute;rio*</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Valor Total&nbsp;</p>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td rowspan="2">
			<p style="text-align: center;">NIVOLUMABE</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">100 MG SOL INJ CT 1 FA VD INC X 10 ML</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">52</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 8.777,29</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 456.419,08</p>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: center;">40 MG SOL INJ CT 1 FA VD INC X 4 ML</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">26</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 3.510,93</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 91.284,18</p>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: center;">IPILIMUMABE</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">50 MG SOL INJ CT 1 FA VD TRANS X 10 ML</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">8</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 18.571,59</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 148.572,72</p>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td colspan="4">
			<p style="text-align: center;">TOTAL</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 696.275,98</p>
			</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

<p style="text-align: justify;">* Valor unit&aacute;rio considerado a partir de consulta de pre&ccedil;o da tabela CMED. Pre&ccedil;o m&aacute;ximo de venda ao governo (PMVG) no Rio Grande do Sul (ICMS 17%). O PMVG &eacute; o resultado da aplica&ccedil;&atilde;o do Coeficiente de Adequa&ccedil;&atilde;o de Pre&ccedil;os (CAP) sobre o Pre&ccedil;o F&aacute;brica &ndash; PF, PMVG = PF*(1-CAP). O CAP, regulamentado pela Resolu&ccedil;&atilde;o n&ordm;. 3, de 2 de mar&ccedil;o de 2011, &eacute; um desconto m&iacute;nimo obrigat&oacute;rio a ser aplicado sempre que forem realizadas vendas de medicamentos constantes do rol anexo ao Comunicado n&ordm; 15, de 31 de agosto de 2017 - Vers&atilde;o Consolidada ou para atender ordem judicial. Conforme o Comunicado CMED n&ordm; 5, de 21 de dezembro de 2020, o CAP &eacute; de 21,53%. Alguns medicamentos possuem isen&ccedil;&atilde;o de ICMS para aquisi&ccedil;&atilde;o por &oacute;rg&atilde;os da Administra&ccedil;&atilde;o P&uacute;blica Direta Federal, Estadual e Municipal, conforme Conv&ecirc;nio ICMS n&ordm; 87/02, sendo aplicado o benef&iacute;cio quando cab&iacute;vel.</p>

<p style="text-align: justify;">O nivolumabe e o ipilimumabe s&atilde;o produzidos pela empresa Bristol-Myers Squibb Farmac&ecirc;utica LTDA sob o nome comercial Opdivo&reg; e Yervoy&reg;, respectivamente. Com base em consulta &agrave; tabela da CMED no site da ANVISA em outubro de 2024 e na prescri&ccedil;&atilde;o m&eacute;dica anexada ao processo, foi elaborada a tabela acima com o custo dos medicamentos para o primeiro ano de tratamento.</p>

<p style="text-align: justify;">O Instituto Nacional de Sa&uacute;de e Cuidados de Excel&ecirc;ncia (do ingl&ecirc;s, National Institute for Health and Care Excellence ou NICE), do sistema de sa&uacute;de brit&acirc;nico, conclui que a combina&ccedil;&atilde;o nivolumabe e ipilimumabe foi eficaz em aumentar a sobrevida global. Somente ap&oacute;s acordo comercial sigiloso, a combina&ccedil;&atilde;o apresentou raz&atilde;o incremental de custo-efetividade (RCEI) que permitiu sua incorpora&ccedil;&atilde;o <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?Ar2W6T">(14)</a>.</p>

<p style="text-align: justify;">De forma similar, o governo canadense, em parecer elaborado pela Ag&ecirc;ncia Canadense de Drogas e Tecnologias em Sa&uacute;de (do ingl&ecirc;s, Canadian Agency for Drugs &amp; Technologies in Health ou CADTH) foi reconhecido o benef&iacute;cio do uso da combina&ccedil;&atilde;o nivolumabe e ipilimumabe no tratamento de primeira linha para pacientes com diagn&oacute;stico de melanoma metast&aacute;tico. Entretanto, a raz&atilde;o incremental de custo efetividade apresentou valores elevados e, por conta disso, a recomenda&ccedil;&atilde;o final foi aprovar seu uso apenas ap&oacute;s redu&ccedil;&atilde;o de custo <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?h2d4M6">(15)</a>.</p>

<p style="text-align: justify;">Em seu relat&oacute;rio, a CONITEC fez estudos econ&ocirc;micos sobre a associa&ccedil;&atilde;o dos dois medicamentos aqui pleiteados. O nivolumabe e a sua associa&ccedil;&atilde;o com ipilimumabe tiveram melhores resultados em efetividade, por&eacute;m com maior custo. Uma redu&ccedil;&atilde;o do pre&ccedil;o do nivolumabe em 8 vezes tornaria a sua RCEI menor que 1 PIB per capita em rela&ccedil;&atilde;o &agrave; dacarbazina. A an&aacute;lise de sensibilidade probabil&iacute;stica revelou incertezas sobre a an&aacute;lise e o nivolumabe + ipilimumabe teve maior probabilidade que a dacarbazina de ser custo-efetivo em limiares pr&oacute;ximos a R$ 322.000/QALY. O impacto or&ccedil;ament&aacute;rio incremental em 5 anos variou de R$ 617.226.282,43 a R$ 2.880.924.401,13 para o ipilimumabe e sua associa&ccedil;&atilde;o com nivolumabe, respectivamente <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?iytctm">(5)</a>.</p>

Benefício/efeito/resultado esperado da tecnologia *

<p style="text-align: justify;">aumento da taxa de resposta, aumento da sobrevida livre de progress&atilde;o e aumento da sobrevida global em rela&ccedil;&atilde;o ao tratamento com quimioter&aacute;picos diversos e em rela&ccedil;&atilde;o ao tratamento com ipilimumabe ou nivolumabe em monoterapia.</p>

Recomendações da CONITEC para a situação clínica do demandante *

Conclusão

Tecnologia

Conclusão Justificada *

Conclusão *

<p style="text-align: justify;">Atualmente, existe evid&ecirc;ncia de boa qualidade metodol&oacute;gica demonstrando que o tratamento com a combina&ccedil;&atilde;o nivolumabe e ipilimumabe em pacientes com melanoma metast&aacute;tico apresenta benef&iacute;cios em diversos desfechos, incluindo sobrevida global.</p>

<p style="text-align: justify;">No entanto, o f&aacute;rmaco pleiteado apresenta um perfil de custo-efetividade muito desfavor&aacute;vel - ou seja, o benef&iacute;cio ganho com a sua incorpora&ccedil;&atilde;o n&atilde;o ultrapassa o benef&iacute;cio perdido pelo deslocamento de outras interven&ccedil;&otilde;es em sa&uacute;de que poderiam ser adquiridas com o mesmo investimento, perfazendo portanto mau uso dos recursos dispon&iacute;veis ao sistema. Ag&ecirc;ncias de avalia&ccedil;&atilde;o de tecnologias de outros pa&iacute;ses recomendaram a incorpora&ccedil;&atilde;o dessa combina&ccedil;&atilde;o de f&aacute;rmacos em seus sistemas apenas ap&oacute;s acordo de redu&ccedil;&atilde;o de pre&ccedil;o. No Brasil, o &oacute;rg&atilde;o p&uacute;blico institu&iacute;do para assessorar o Minist&eacute;rio da Sa&uacute;de na incorpora&ccedil;&atilde;o de novas tecnologias no SUS (CONITEC) j&aacute; realizou sua avalia&ccedil;&atilde;o para o tratamento pleiteado, com parecer desfavor&aacute;vel para a incorpora&ccedil;&atilde;o do ipilimumabe e um parecer favor&aacute;vel para o pleito do tratamento com nivolumabe apenas se houvesse redu&ccedil;&atilde;o significativa do seu pre&ccedil;o. Finalmente, o impacto or&ccedil;ament&aacute;rio da terapia pleiteado, mesmo em decis&atilde;o isolada, &eacute; elevado, com potencial de comprometimento de recursos p&uacute;blicos extra&iacute;dos da coletividade - recursos p&uacute;blicos que s&atilde;o escassos e que possuem destina&ccedil;&otilde;es or&ccedil;ament&aacute;rias com pouca margem de realoca&ccedil;&atilde;o, e cujo uso inadequado pode acarretar preju&iacute;zos a toda a popula&ccedil;&atilde;o assistida pelo SUS.</p>

<p style="text-align: justify;">Compreende-se o desejo do paciente e da equipe assistente de buscar tratamento para uma doen&ccedil;a cuja expectativa de vida &eacute; muito baixa na situa&ccedil;&atilde;o cl&iacute;nica apresentada. No entanto, frente ao modesto benef&iacute;cio incremental estimado; ao perfil de custo-efetividade desfavor&aacute;vel; ao alto impacto or&ccedil;ament&aacute;rio mesmo em decis&atilde;o isolada; e na presen&ccedil;a de parecer desfavor&aacute;vel pela Comiss&atilde;o Nacional de Incorpora&ccedil;&atilde;o de Tecnologias no Sistema &Uacute;nico de Sa&uacute;de, entendemos que se imp&otilde;e o presente parecer desfavor&aacute;vel.</p>

Há evidências científicas? *

Considera-se urgência as situações de ocorrência imprevista de agravo à saúde, com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita da assistência médica imediata (Resolução CFM 1451/95)

Justifica-se a alegação de urgência, conforme definição de Urgência e Emergência do CFM? *

Justificativa *

Referências bibliográficas *

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?e9YgBK">1. Minist&eacute;rio da Sa&uacute;de. Diretrizes Diagn&oacute;sticas e Terap&ecirc;uticas do Melanoma Maligno Cut&acirc;neo. [Internet]. 2022. Dispon&iacute;vel em: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/protocolos-clinicos-e-diretrizes-terapeuticas-pcdt/arquivos/2022/portaria-conjunta-no-19-ddt-melanoma-cutaneo-2.pdf</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?e9YgBK">2. Susan Swetter, Alan C Geller, Hensin Tsao, Rosamaria Corona. Melanoma: Clinical features and diagnosis. UpToDate Waltham, MA: UpToDate. 2020;</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?e9YgBK">3. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines&reg;): Cutaneous Melanoma [Internet]. 2020. Dispon&iacute;vel em: https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/cutaneous_melanoma.pdf</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?e9YgBK">4. Comiss&atilde;o Nacional de Incorpora&ccedil;&atilde;o de Tecnologias no SUS (CONITEC). Ipilimumabe para tratamento de pacientes com melanoma metast&aacute;tico. Relat&oacute;rio de recomenda&ccedil;&atilde;o no 391 de outubro de 2018 [Internet]. 2018. Dispon&iacute;vel em: http://conitec.gov.br/images/Relatorios/2018/Relatorio_Ipilimumabe_MelanomaMetastatico_FINAL.pdf</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?e9YgBK">5. Comiss&atilde;o Nacional de Incorpora&ccedil;&atilde;o de Tecnologias no SUS (CONITEC). Terapia-alvo (vemurafenibe, dabrafenibe, cobimetinibe, trametinibe) e imunoterapia (ipilimumabe, nivolumabe, pembrolizumabe) para o tratamento de primeira linha do melanoma avan&ccedil;ado n&atilde;o-cir&uacute;rgico e metast&aacute;tico [Internet]. 2020. Dispon&iacute;vel em: http://conitec.gov.br/images/Relatorios/2020/Relatorio_541_TerapiaAlvo_Melanoma_Final_2020.pdf</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?e9YgBK">6. Zhang B, Zhou YL, Chen X, Wang Z, Wang Q, Ju F, et al. Efficacy and safety of CTLA-4 inhibitors combined with PD-1 inhibitors or chemotherapy in patients with advanced melanoma. International Immunopharmacology. 2019;68:131&ndash;6.</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?e9YgBK">7. Hodi FS, O&rsquo;Day SJ, McDermott DF, Weber RW, Sosman JA, Haanen JB, et al. Improved survival with ipilimumab in patients with metastatic melanoma. New England Journal of Medicine. 2010;363(8):711&ndash;23.</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?e9YgBK">8. Robert C, Long GV, Brady B, Dutriaux C, Maio M, Mortier L, et al. Nivolumab in previously untreated melanoma without BRAF mutation. New England journal of medicine. 2015;372(4):320&ndash;30.</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?e9YgBK">9. Hodi FS, Chiarion-Sileni V, Gonzalez R, Grob JJ, Rutkowski P, Cowey CL, et al. Nivolumab plus ipilimumab or nivolumab alone versus ipilimumab alone in advanced melanoma (CheckMate 067): 4-year outcomes of a multicentre, randomised, phase 3 trial. The Lancet Oncology. 2018;19(11):1480&ndash;92.</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?e9YgBK">10. Larkin J, Chiarion-Sileni V, Gonzalez R, Grob JJ, Cowey CL, Lao CD, et al. Combined Nivolumab and Ipilimumab or Monotherapy in Untreated Melanoma. N Engl J Med. 2 de julho de 2015;373(1):23&ndash;34.</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?e9YgBK">11. Li J, Gu J. Efficacy and safety of ipilimumab for treating advanced melanoma: A systematic review and meta‐analysis. Journal of clinical pharmacy and therapeutics. 2019;44(3):420&ndash;9.</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?e9YgBK">12. Menshawy A, Eltonob AA, Barkat SA, Ghanem A, Mniesy MM, Mohamed I, et al. Nivolumab monotherapy or in combination with ipilimumab for metastatic melanoma: systematic review and meta-analysis of randomized-controlled trials. Melanoma research. 2018;28(5):371&ndash;9.</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?e9YgBK">13. R M, Hc D, B N, Ja S, Jl S, M R, et al. Combined ipilimumab and nivolumab first-line and after BRAF-targeted therapy in advanced melanoma. Pigment cell &amp; melanoma research [Internet]. mar&ccedil;o de 2020 [citado 14 de outubro de 2024];33(2). Dispon&iacute;vel em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31587511/</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?e9YgBK">14. National Institute for Health and Care Excellence. Nivolumab in combination with ipilimumab for treating advanced melanoma [Internet]. 2016. Dispon&iacute;vel em: https://www.nice.org.uk/guidance/ta400</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?e9YgBK">15. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH). Opdivo in combo with Yervoy for Metastatic Melanoma [Internet]. 2017. Dispon&iacute;vel em: https://www.cadth.ca/sites/default/files/pcodr/pcodr_opdivo_yervoy_metmela_fn_rec.pdf</a></p>

NatJus Responsável *

Instituição Responsável *

Nota técnica elaborada com apoio de tutoria? *

Outras Informações *

<p style="text-align: justify;">De acordo com relat&oacute;rio (Evento 1 - LAUDO7), trata-se de paciente com diagn&oacute;stico de melanoma metast&aacute;tico em est&aacute;gio cl&iacute;nico IV com descri&ccedil;&atilde;o de grande volume de doen&ccedil;a. Neste contexto, pleiteia tratamento paliativo com ipilimumabe e nivolumabe em primeira linha.</p>

<p style="text-align: justify;">Os c&acirc;nceres de pele podem ser divididos em melanoma e n&atilde;o melanoma. Os melanomas representam 3% dos casos de c&acirc;ncer de pele no Brasil e s&atilde;o caracterizados pela origem atrav&eacute;s dos melan&oacute;citos (c&eacute;lulas produtoras de melanina). Segundo o Instituto Nacional de C&acirc;ncer (INCA), em 2018 ocorreram 6.260 novos casos de melanoma no Brasil, sendo aproximadamente 78% dos casos nas regi&otilde;es Sul e Sudeste <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?S1cOKS">(1)</a>. A condi&ccedil;&atilde;o possui preval&ecirc;ncia crescente, com risco estimado de 4,03 casos novos a cada 100 mil indiv&iacute;duos em 2020 <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?LK14z9">(2)</a>. As les&otilde;es do melanoma podem aparecer em diferentes partes do corpo, na forma de manchas, pintas ou sinais e exibem alta possibilidade de dissemina&ccedil;&atilde;o para outros &oacute;rg&atilde;os e tecidos (met&aacute;stases) <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?osqnSu">(3)</a>. Em fun&ccedil;&atilde;o desse potencial de dissemina&ccedil;&atilde;o &agrave; dist&acirc;ncia, ele &eacute; considerado o tipo mais agressivo de tumor de pele, com alta letalidade: entre homens, em 2017, foi respons&aacute;vel pelo total de 2.067 &oacute;bitos, resultando em uma m&eacute;dia de 16,01 anos de vida perdidos <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?uTF8CL">(4)</a>.&nbsp;</p>

<p style="text-align: justify;">O estadiamento &eacute; o principal preditor de progn&oacute;stico. O diagn&oacute;stico precoce, quando a les&atilde;o ainda &eacute; pequena e localizada, torna poss&iacute;vel a ressec&ccedil;&atilde;o cir&uacute;rgica que tem inten&ccedil;&atilde;o curativa e oferece o melhor progn&oacute;stico para essa doen&ccedil;a. Por outro lado, o diagn&oacute;stico de doen&ccedil;a avan&ccedil;ada, quando esta se apresenta com met&aacute;stases (est&aacute;gio IV), est&aacute; associado a um pior progn&oacute;stico e com mediana de sobrevida global de oito meses <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?R37Gy8">(4,5)</a>. De fato, apenas 10 a 25% destes pacientes estar&atilde;o vivos em cinco anos <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?Gi556H">(6)</a>.</p>

<p style="text-align: justify;">A quimioterapia padr&atilde;o para doen&ccedil;a metast&aacute;tica, indicada pelas Diretrizes Diagn&oacute;sticas e Terap&ecirc;uticas em Oncologia, d&aacute;-se mais comumente com dacarbazina e n&atilde;o altera a sobrevida global <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?ArCeTw">(6)</a>. Indica-se apenas com a finalidade de palia&ccedil;&atilde;o de sintomas e aumento do tempo para recorr&ecirc;ncia. Atualmente, tanto o Grupo Brasileiro de Melanoma, quanto outros &oacute;rg&atilde;os internacionais especializados no tema n&atilde;o recomendam a quimioterapia com dacarbazina como tratamento de primeira linha, uma vez que existem novas alternativas terap&ecirc;uticas mais eficazes, como imunoterapia e terapias-alvo, que atuam sobre muta&ccedil;&otilde;es espec&iacute;ficas do tumor. Cabe ressaltar que as recomenda&ccedil;&otilde;es terap&ecirc;uticas de sociedades e outros &oacute;rg&atilde;os costumam avaliar as tecnologias de acordo com sua efic&aacute;cia e seguran&ccedil;a e nem sempre consideram a rela&ccedil;&atilde;o de custo-efetividade nas suas avalia&ccedil;&otilde;es. Em diretriz internacional, o nivolumabe em monoterapia est&aacute; listado entre op&ccedil;&otilde;es de tratamento sist&ecirc;mico <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?tvuDdL">(7)</a>.</p>

Anexos

Nota Técnica 352944

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