Nota	Tecnologia	Conclusão	Status
353860-A	Medicamento - AZATIOPRINA	Não favorável	Finalizada em 26/05/2025 19:09:06	Ver Nota
353860-B	Medicamento - IMUNOGLOBULINA HUMANA	Favorável	Finalizada em 26/05/2025 19:14:27	Ver Nota

Paciente

Idade

Sexo *

Masculino

Feminino

Cidade *

Dados do Advogado do Autor

Nome do Advogado

Número OAB

Autor está representado por

Dados do Processo

Esfera/Órgão *

Vara/Serventia *

Esta tecnologia já foi finalizada e não pode mais ser editada

Diagnóstico Principal

CID *

Diagnóstico *

Meio(s) confirmatório(s) do diagnóstico já realizado(s) *

laudo médico

Descrição da Tecnologia

Tipo da Tecnologia *

Registro na ANVISA? *

Situação do registro *

Nome comercial

Princípio Ativo *

Descrição *

Via de administração *

Posologia *

azatioprina 50 mg - uso contínuo. Tomar 4 comprimidos por dia.

Uso contínuo?

Duração do tratamento

Unidade

Indicação em conformidade com a aprovada no registro? *

Previsto em Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Min. da Saúde para a situação clínica do demandante? *

O medicamento está inserido no SUS? *

O medicamento está incluído em *

Oncológico? *

Outras Tecnologias Disponíveis

Tecnologia

Descrever as opções disponíveis no SUS e/ou Saúde Suplementar *

<p style="text-align: justify;">corticoterapia sist&ecirc;mica.</p>

Existe Genérico? *

Existe Similar? *

Descrever as opções disponíveis de Genérico ou Similar *

<p style="text-align: justify;">vide CMED.</p>

Custo da Tecnologia

Tecnologia

Laboratório

Marca Comercial

Apresentação

Preço de Fábrica

Preço Máximo de Venda ao Governo

Preço Máximo ao Consumidor

Custo da Tecnologia - Tratamento Mensal

Tecnologia

Dose Diária Recomendada

Preço Máximo de Venda ao Governo

Preço Máximo ao Consumidor

Custo da tecnologia

Fonte do custo da tecnologia

Evidências e resultados esperados

Tecnologia

Evidências sobre a eficácia e segurança da tecnologia *

<p style="text-align:justify">A azatioprina &eacute; um pr&oacute;‐f&aacute;rmaco rapidamente convertido em 6‐mercaptopurina (6‐MP) por meio da via do metabolismo das purinas; seus efeitos terap&ecirc;uticos s&atilde;o derivados do antimetabolismo das purinas <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?dUqqmA">(6)</a>. Como um an&aacute;logo da purina, ela inibe a produ&ccedil;&atilde;o de DNA e exerce efeitos em c&eacute;lulas com alta taxa de prolifera&ccedil;&atilde;o (ou seja, linf&oacute;citos T e B) <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?OWmmDR">(7)</a>. Atualmente, ela &eacute; amplamente utilizada como imunomodulador, imunossupressor e agente poupador de ester&oacute;ides <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?nj1Ygq">(8)</a>.</p>

<p style="text-align:justify">N&atilde;o foram encontrados estudos que versam especificamente sobre o uso da azatioprina no contexto de neuropatia na s&iacute;ndrome de Sjogren. No entanto, identificamos um estudo de coorte que compara o uso de azatioprina e micofenolato de mofetila no caso de acometimento sist&ecirc;mico na s&iacute;ndrome de Sjogren, no caso representado pelo acometimento pulmonar. Trata-se de uma coorte retrospectiva que foi realizada usando registros eletr&ocirc;nicos de sa&uacute;de para identificar adultos que atendessem aos crit&eacute;rios de classifica&ccedil;&atilde;o do American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism de 2016 para S&iacute;ndrome de Sjogren prim&aacute;ria (SSp). A presen&ccedil;a de acometimento pulmonar na SSp foi confirmada por tomografia computadorizada de alta resolu&ccedil;&atilde;o caracter&iacute;stica e/ou achados histopatol&oacute;gicos (9).&nbsp;</p>

<p style="text-align:justify">Foram identificados 19 indiv&iacute;duos com acometimento pulmonar por SSp, dos quais sete foram tratados com azatioprina e sete foram tratados com micofenolato. Os outros 5 foram exclu&iacute;dos do estudo. Dentro do grupo tratado com azatioprina, a mudan&ccedil;a na inclina&ccedil;&atilde;o da capacidade vital for&ccedil;ada (CVF) tendeu a melhorar, passando de uma taxa de -9,8% por m&ecirc;s pr&eacute;-tratamento para +2,1% por m&ecirc;s p&oacute;s-tratamento (P=0,13). Dentro do grupo tratado com micofenolato, a mudan&ccedil;a na inclina&ccedil;&atilde;o da CVF melhorou de uma taxa de +1,5% por m&ecirc;s pr&eacute;-tratamento para +4,3% por m&ecirc;s p&oacute;s-tratamento (P=0,02) e a inclina&ccedil;&atilde;o de DLCO mudou de uma taxa de -3,8% para -1,3 % ao m&ecirc;s (P=0,01) ap&oacute;s in&iacute;cio da terapia.(9)</p>

<p style="text-align:justify">Custo:</p>

<table>
	<tbody>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align:center">Item</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align:center">Descri&ccedil;&atilde;o</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align:center">Quantidade</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align:center">Valor Unit&aacute;rio*</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align:center">Valor Total&nbsp;</p>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align:center">AZATIOPRINA 50 MG&nbsp;</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align:center">50 MG COM CX ENV AL POLIET X 50</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align:center">30</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align:center">R$ 103,23</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align:center">R$ 3.096,90</p>
			</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

<p style="text-align:justify">* Valor unit&aacute;rio considerado a partir de consulta de pre&ccedil;o da tabela CMED. Pre&ccedil;o m&aacute;ximo de venda ao governo (PMVG) no Rio Grande do Sul (ICMS 17%). O PMVG &eacute; o resultado da aplica&ccedil;&atilde;o do Coeficiente de Adequa&ccedil;&atilde;o de Pre&ccedil;os (CAP) sobre o Pre&ccedil;o F&aacute;brica &ndash; PF, PMVG = PF*(1-CAP). O CAP, regulamentado pela Resolu&ccedil;&atilde;o n&ordm;. 3, de 2 de mar&ccedil;o de 2011, &eacute; um desconto m&iacute;nimo obrigat&oacute;rio a ser aplicado sempre que forem realizadas vendas de medicamentos constantes do rol anexo ao Comunicado n&ordm; 15, de 31 de agosto de 2017 - Vers&atilde;o Consolidada ou para atender ordem judicial. Conforme o Comunicado CMED n&ordm; 5, de 21 de dezembro de 2020, o CAP &eacute; de 21,53%. Alguns medicamentos possuem isen&ccedil;&atilde;o de ICMS para aquisi&ccedil;&atilde;o por &oacute;rg&atilde;os da Administra&ccedil;&atilde;o P&uacute;blica Direta Federal, Estadual e Municipal, conforme Conv&ecirc;nio ICMS n&ordm; 87/02, sendo aplicado o benef&iacute;cio quando cab&iacute;vel.</p>

<p style="text-align:justify">Em consulta &agrave; tabela da CMED no site da ANVISA em setembro de 2024 e com os dados da prescri&ccedil;&atilde;o m&eacute;dica, foi elaborada a tabela acima estimando o custo anual do tratamento, considerando a alternativa mais econ&ocirc;mica dispon&iacute;vel.</p>

<p style="text-align:justify">N&atilde;o foram encontrados estudos que tenham avaliado a custo-efetividade do tratamento da SS com azatioprina. A EULAR: European League Against Rheumatism recomenda o uso de azatioprina como possibilidade de tratamento para quadro de s&iacute;ndrome de Sjogren com acometimento sist&ecirc;mico (10).</p>

Benefício/efeito/resultado esperado da tecnologia *

<p>indeterminado para o caso em tela, em virtude de aus&ecirc;ncia de estudos que tenham avaliado esta tecnologia no cen&aacute;rio cl&iacute;nico em que o tratamento est&aacute; sendo pleiteado.</p>

Recomendações da CONITEC para a situação clínica do demandante *

Conclusão

Tecnologia

Conclusão Justificada *

Conclusão *

<p style="text-align: justify;">N&atilde;o h&aacute; evid&ecirc;ncias robustas de benef&iacute;cio do uso da azatioprina no tratamento da condi&ccedil;&atilde;o da parte autora - o que n&atilde;o surpreende considerando a baixa preval&ecirc;ncia da situa&ccedil;&atilde;o cl&iacute;nica e sua apresenta&ccedil;&atilde;o vari&aacute;vel - diversos consensos consideram a tecnologia como uma alternativa imunossupressora em casos como o em tela, com manifesta&ccedil;&otilde;es sist&ecirc;micas e extra-glandulares refrat&aacute;rias. Por&eacute;m, estes mesmos consensos ressaltam que eventualmente a resposta com a azatioprina neste contexto &eacute; insuficiente, como parece ser o caso da paciente, que apresenta-se refrat&aacute;ria ao uso da azatioprina.&nbsp;</p>

<p style="text-align: justify;">Desta forma, considerando que a parte j&aacute; fez uso da azatioprina e apresentou falha ao tratamento e que n&atilde;o h&aacute; evid&ecirc;ncia forte do uso desta terap&ecirc;utica neste cen&aacute;rio, posicionamo-nos desfavor&aacute;veis ao fornecimento jurisdicional da azatioprina.</p>

Há evidências científicas? *

Considera-se urgência as situações de ocorrência imprevista de agravo à saúde, com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita da assistência médica imediata (Resolução CFM 1451/95)

Justifica-se a alegação de urgência, conforme definição de Urgência e Emergência do CFM? *

Justificativa *

Referências bibliográficas *

<p style="text-align: justify;">Macragani CP, Moutsopoulos HM. Sjogren&rsquo;s syndrome. Annu Rev Pathol 9:273-285, 2014.4.</p>

<p style="text-align: justify;">Theander, E. e Jacobsson, L.T.H. Relationship of Sj&ouml;gren&rsquo;s syndrome to other connective tissue and autoimmune disorders. Rheum Dis Clin N Am, 34, 2008. doi: :10.1016/j.rdc.2008.08.009.</p>

<p style="text-align: justify;">Brito-Zer&oacute;n P et al. Advances in the urderstanding and treatment of systemic complications in Sj&ouml;gren&rsquo;s syndrome. Curr Opin Rheumaol 26(5):520-527, 2014.6.</p>

<p style="text-align: justify;">DynaMed. Neurologic Manifestations of Sj&ouml;gren Syndrome. EBSCO Information Services. Accessed 2 de outubro de 2024. https://www.dynamed.com/condition/neurologic-manifestations-of-rheumatic-disease</p>

<p style="text-align: justify;">Van der Heijden EHM et al., Optimizing conventional DMARD therapy for Sj&ouml;gren&rsquo;s syndrome. Autoimmun Rev.S1568-9972(18)30051-X, 2018. doi:10.1016/j.autrev.2018.03.003.</p>

<p style="text-align: justify;">Schram ME, Borgonjen RJ, Bik CMJM, van der Schroeff JG, van Everdingen JJE, Spuls PI. Off-label use of azathioprine in dermatology: a systematic review. Arch Dermatol. 2011;147:474&ndash;488. doi: 10.1001/archdermatol.2011.79. Cited: in: : PMID: 21482898.</p>

<p style="text-align: justify;">Sidbury R, Davis DM, Cohen DE, Cordoro KM, Berger TG, Bergman JN, Chamlin SL, Cooper KD, Feldman SR, Hanifin JM, et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: section 3. Management and treatment with phototherapy and systemic agents. J Am Acad Dermatol. 2014;71:327&ndash;349. doi: 10.1016/j.jaad.2014.03.030. Cited: in: : PMID: 24813298.</p>

<p style="text-align: justify;">Chavez‐Alvarez S, Herz‐Ruelas M, Villarreal‐Martinez A, Ocampo‐Candiani J, Garza‐Garza R, Gomez‐Flores M. Azatioprina: usos em dermatologia. Anais Brasileiros de Dermatologia. 2020;95:731-6.</p>

<p style="text-align: justify;">Amlani B, Elsayed G, Barvalia U, et al. Treatment of primary sj&ouml;gren&#39;s syndrome-related interstitial lung disease: a retrospective cohort study. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis. 2020;37(2):136-147. doi:10.36141/svdld.v37i2.8461</p>

<p style="text-align: justify;">EULAR recommendations for the management of Sj&ouml;gren&rsquo;s syndrome with topical and systemic therapies. Annals of the Rheumatic Diseases Published Online First: 31 October 2019. doi: 10.1136/annrheumdis-2019-216114</p>

NatJus Responsável *

Instituição Responsável *

Nota técnica elaborada com apoio de tutoria? *

Outras Informações *

<p style="text-align: justify;">De acordo com relat&oacute;rio m&eacute;dico (Evento 1 - LAUDO2), trata-se de paciente com diagn&oacute;stico em 2007 de s&iacute;ndrome de Sj&ouml;gren, quando iniciou quadro de xerostomia, xeroftalmia e apresentou os exames laboratoriais SSA e FAN reagentes. &Agrave; &eacute;poca, a paciente foi submetida a pulsoterapia com ciclofosfamida e metilprednisolona, seguido de tratamento de manuten&ccedil;&atilde;o com azatioprina e metotrexato. Apesar desta terap&ecirc;utica otimizada, paciente vem apresentando progress&atilde;o do quadro, estando sintom&aacute;tica, evoluiu com quadro de polineuropatia perif&eacute;rica axonal nos 4 membros evidenciado em eletroneuromiografia. Apresenta bi&oacute;psia de gl&acirc;ndula salivar com resultado focus score de 3, indicando pior progn&oacute;stico. Paciente atualmente com quadro de piora e recorr&ecirc;ncia de parestesias, instabilidade de marcha e dor neurop&aacute;tica, mesmo com uso de azatioprina 200 mg/dia. Neste contexto, paciente recebeu prescri&ccedil;&atilde;o de manter a azatioprina 200 mg/dia associada a imunoglobulina 5%, tratamento que pleiteia neste processo.&nbsp; Esta nota versar&aacute; sobre o uso da azatioprina no contexto de polineuropatia por s&iacute;ndrome de Sj&ouml;gren&nbsp;</p>

<p style="text-align: justify;">A s&iacute;ndrome de Sj&ouml;gren (SS) &eacute; uma desordem auto-imune cr&ocirc;nica que mais comumente acomete mulheres de meia-idade e fisiologicamente afeta as gl&acirc;ndulas ex&oacute;crinas - principalmente labiais e lacrimais - levando a queixas de boca e olhos secos, e cujo espectro cl&iacute;nico se estende at&eacute; o envolvimento sist&ecirc;mico (manifesta&ccedil;&otilde;es extraglandulares), que pode estar relacionado a infiltrados periepiteliais nos &oacute;rg&atilde;os parenquimatosos (rim, pulm&atilde;o e f&iacute;gado) (1). A SS pode ser considerada a doen&ccedil;a do tecido conjuntivo mais comum que aparece em associa&ccedil;&atilde;o com outras doen&ccedil;as auto-imunes, recebendo os atributos prim&aacute;rio, quando aparece isoladamente, ou secund&aacute;rio, quando aparece em associa&ccedil;&atilde;o com outra doen&ccedil;a bem definida, como as miosites, entre elas a dermatomiosite (2). A doen&ccedil;a pulmonar intersticial constitui um dos fatores cl&iacute;nicos subjacentes &agrave; s&iacute;ndrome de Sj&ouml;gren (3).</p>

<p style="text-align: justify;">A SS pode cursar tamb&eacute;m com sintomas neurol&oacute;gicos. A preval&ecirc;ncia relatada de manifesta&ccedil;&otilde;es neurol&oacute;gicas da SS &eacute; de aproximadamente 20%. As manifesta&ccedil;&otilde;es neurol&oacute;gicas podem se apresentar antes mesmo dos sintomas de olhos e boca secos ou outros sintomas sist&ecirc;micos. Essas manifesta&ccedil;&otilde;es neurol&oacute;gicas podem incluir envolvimento do sistema nervoso perif&eacute;rico (SNP) ou, muito menos comumente, envolvimento do sistema nervoso central (SNC). As manifesta&ccedil;&otilde;es do SNP s&atilde;o principalmente pelo quadro de polineuropatia. A neuropatia sensorial axonal sim&eacute;trica distal ou neuropatia sens&oacute;rio-motora &eacute; a apresenta&ccedil;&atilde;o caracter&iacute;stica cl&aacute;ssica, relatada em 34% dos pacientes com sintomas neurol&oacute;gicos (4).</p>

<p style="text-align: justify;">O tratamento da SS &eacute; sintom&aacute;tico e consiste em substitutos da saliva, substitutos da l&aacute;grima e aconselhamento de apoio sobre estilo de vida (2,3). Para os casos com acometimentos extraglandulares, os f&aacute;rmacos modificadores do curso da doen&ccedil;a (como o metotrexato, sulfasalazina, azatioprina, ciclosporina, hidroxicloroquina, leflunomida) s&atilde;o os agentes de primeira escolha (5). O tratamento das manifesta&ccedil;&otilde;es neurol&oacute;gicas &eacute; amplamente de suporte; no entanto, em pacientes com doen&ccedil;a progressiva ou debilitante, pode ser utilizada terapia imunossupressora ou imunomoduladora (4).</p>

Anexos

Nota Técnica 353860

PDF Nota Técnica