Nota	Tecnologia	Conclusão	Status
354061-A	Medicamento - PEMBROLIZUMABE	Não favorável	Finalizada em 27/05/2025 12:15:21	Ver Nota
354061-B	Medicamento - AXITINIBE	Não favorável	Finalizada em 27/05/2025 12:15:14	Ver Nota

Paciente

Idade

Sexo *

Masculino

Feminino

Cidade *

Dados do Advogado do Autor

Nome do Advogado

Número OAB

Autor está representado por

Dados do Processo

Esfera/Órgão *

Vara/Serventia *

Esta tecnologia já foi finalizada e não pode mais ser editada

Diagnóstico Principal

CID *

Diagnóstico *

Meio(s) confirmatório(s) do diagnóstico já realizado(s) *

laudo médico

Descrição da Tecnologia

Tipo da Tecnologia *

Registro na ANVISA? *

Situação do registro *

Nome comercial

Princípio Ativo *

Descrição *

Via de administração *

Posologia *

pembrolizumabe 200 mg (2 ampolas), por via endovenosa, a cada 21 dias; e axitinibe 5 mg, tomar 1 comprimido de 12/12 horas. Uso contínuo.

Uso contínuo?

Duração do tratamento

Unidade

Indicação em conformidade com a aprovada no registro? *

Previsto em Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Min. da Saúde para a situação clínica do demandante? *

O medicamento está inserido no SUS? *

O medicamento está incluído em *

Oncológico? *

Outras Tecnologias Disponíveis

Tecnologia

Descrever as opções disponíveis no SUS e/ou Saúde Suplementar *

<p style="text-align:justify">indeterminado. No tratamento do CCR metast&aacute;tico, as Diretrizes Diagn&oacute;sticas e Terap&ecirc;uticas (DDT) do carcinoma de c&eacute;lulas renais citam que a quimioterapia paliativa pode ser realizada com citocinas (interferona-alfa, interleucina-2), agentes citot&oacute;xicos (5-fluoruracila, capecitabina, doxorrubicina, gencitabina, vimblastina) e antiangiog&ecirc;nicos (sunitinibe e pazopanibe) <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?cCYw3R">(3)</a>. Contudo, esclarece-se que para o tratamento de c&acirc;ncer no Sistema &Uacute;nico de Sa&uacute;de, n&atilde;o h&aacute; uma lista espec&iacute;fica de medicamentos, uma vez que o cuidado ao paciente deve ser feito de forma integral nas Unidades de Alta Complexidade em Oncologia &ndash; UNACON ou Centros de Alta Complexidade em Oncologia &ndash; CACON. Nesses estabelecimentos de sa&uacute;de, o fornecimento de medicamentos &eacute; feito via autoriza&ccedil;&atilde;o de procedimento de alta complexidade (APAC), conforme os procedimentos tabelados. Assim, esses hospitais habilitados como UNACON ou CACON devem oferecer assist&ecirc;ncia especializada e integral ao paciente com c&acirc;ncer, atuando no diagn&oacute;stico e tratamento do paciente, sendo ressarcidos pelo gestor federal quando da realiza&ccedil;&atilde;o dessa assist&ecirc;ncia, inclusive farmac&ecirc;utica, de acordo com valores pr&eacute;-estabelecidos na Tabela de Procedimentos do SUS.</p>

Existe Genérico? *

Existe Similar? *

Descrever as opções disponíveis de Genérico ou Similar *

Custo da Tecnologia

Tecnologia

Laboratório

Marca Comercial

Apresentação

Preço de Fábrica

Preço Máximo de Venda ao Governo

Preço Máximo ao Consumidor

Custo da Tecnologia - Tratamento Mensal

Tecnologia

Dose Diária Recomendada

Preço Máximo de Venda ao Governo

Preço Máximo ao Consumidor

Custo da tecnologia

Fonte do custo da tecnologia

Evidências e resultados esperados

Tecnologia

Evidências sobre a eficácia e segurança da tecnologia *

<p style="text-align:justify">O axitinibe &eacute; um inibidor, potente e seletivo, da tirosina-quinase do receptor do VEGF (do ingl&ecirc;s, vascular endothelial growth factor), e com isso, promove a redu&ccedil;&atilde;o da prolifera&ccedil;&atilde;o do tumor <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?xvFBt5">(8)</a>. O pembrolizumabe &eacute; um anticorpo monoclonal humanizado que bloqueia a liga&ccedil;&atilde;o entre PDL-1 (programmed cell death 1) e seus ligantes, reativando linf&oacute;citos T citot&oacute;xicos e restaurando a imunidade antitumoral <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?KlW5bR">(9)</a></p>

<p style="text-align:justify">O principal estudo avaliando a combina&ccedil;&atilde;o de pembrolizumabe com axitinibe no tratamento de carcinoma de c&eacute;lulas claras de rim metast&aacute;tico &eacute; denominado KEYNOTE-426, publicado em 2019 <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?2khkId">(8)</a>. Trata-se de ensaio cl&iacute;nico randomizado (ECR) de fase 3, aberto, que incluiu 861 pacientes com diagn&oacute;stico de carcinoma de c&eacute;lulas claras de rim metast&aacute;tico, sem tratamentos pr&eacute;vios e com boa reserva funcional (ECOG 0-1). Os participantes foram randomizados em dois grupos: um grupo recebeu pembrolizumabe (200 mg) por via intravenosa uma vez a cada 3 semanas em combina&ccedil;&atilde;o com axitinibe (5 mg) por via oral duas vezes ao dia (n=432) e o outro grupo foi tratado com sunitinibe (50 mg) por via oral uma vez ao dia durante as primeiras 4 semanas de cada ciclo de 6 semanas (n=429). Os desfechos principais foram sobrevida global (SG) e sobrevida livre de progress&atilde;o (SLP) da doen&ccedil;a. Ap&oacute;s 12 meses de seguimento, 89,9% (IC95% de 86,4 a 92,4) dos pacientes tratados com pembrolizumabe-axitinibe estavam vivos em compara&ccedil;&atilde;o com 78,3% (IC95% de 73,8 a 82,1) dos pacientes tratados com sunitinibe (HR de morte de 0,53; IC95% de 0,38 a 0,74). A mediana de SG n&atilde;o foi alcan&ccedil;ada em nenhum dos grupos, contudo, a mediana de SLP da doen&ccedil;a foi de 15,1 meses (IC95% de 12,6 a 17,7) no grupo pembrolizumabe-axitinibe e de 11,1 meses (IC95% de 8,7 a 12,5) no grupo sunitinibe (HR para progress&atilde;o da doen&ccedil;a ou morte de 0,69; IC95% de 0,57 a 0,84). Eventos adversos moderados a graves foram mais frequentes no grupo pembrolizumabe-axitinibe (75,8% vs. 70,6%). Onze pacientes (2,6%) morreram em decorr&ecirc;ncia de eventos adversos em compara&ccedil;&atilde;o a 15 pacientes (3,5%) no grupo de sunitinibe. Dentre eles, quatro (0,9%) morreram de eventos adversos relacionados ao tratamento, mais precisamente de miastenia gravis, de miocardite, de fasciite necrotizante e de pneumonite <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?yuhIZj">(8)</a>.</p>

<p style="text-align:justify">An&aacute;lise explorat&oacute;ria com acompanhamento estendido do estudo acima foi publicada em 2020, buscando avaliar a efic&aacute;cia e a seguran&ccedil;a a longo prazo da associa&ccedil;&atilde;o em compara&ccedil;&atilde;o ao sunitinibe em pacientes com CCR avan&ccedil;ado <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?cBBg72">(10)</a>. Depois de um acompanhamento m&eacute;dio de 30,6 meses foi observado benef&iacute;cio cl&iacute;nico com a combina&ccedil;&atilde;o pembrolizumabe-axitinibe em termos de SG (mediana n&atilde;o alcan&ccedil;ada com pembrolizumabe-axitinibe vs. 35,7 meses com sunitinibe; HR 0,68; IC95% de 0,55 a 0,85) e SLP da doen&ccedil;a (mediana de 15,4 vs. 11,1 meses; HR 0,71; IC95% de 0,60 a 0,84).</p>

<p style="text-align:justify">Foram identificados tr&ecirc;s estudos que avaliaram o uso de pembrolizumabe-axitinibe no tratamento paliativo de segunda linha de CCR metast&aacute;tico <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?PMQc3k">(11&ndash;13)</a>. Todos os estudos foram retrospectivos, n&atilde;o comparados e com amostras pequenas. Em um desses estudos, a efic&aacute;cia e seguran&ccedil;a de pembrolizumabe-axitinibe foi avaliada em 38 pacientes. Dentre esses pacientes, 21 (55,5%) receberam a terapia como segunda linha de tratamento, 5 (13,2%) como terceira linha e 12 (30,2%) al&eacute;m da terceira linha. A mediana de seguimento foi de 17,1 meses, 28,9% dos pacientes estavam livres de progress&atilde;o e 71,1% estavam vivos e a mediana de SLP da doen&ccedil;a encontrada foi de 9,7 meses (IC 95%, 4,1-15,3). A taxa de resposta objetiva e a taxa de controle de doen&ccedil;a foram de 25,0% e 66,6%, respectivamente. Os eventos adversos de qualquer grau, grau 3 e grau 4 ocorreram em 86,8%, 18,4% e 6,4% dos pacientes, respectivamente <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?FTkvhO">(11)</a>.&nbsp;</p>

<p style="text-align:justify">Outros dois estudos investigaram a combina&ccedil;&atilde;o de imunoterapia oncol&oacute;gica (IO) e inibidores de tirosina quinase (TKI) em pacientes com CCR tratados em linhas tardias, incluindo a associa&ccedil;&atilde;o pembrolizumabe-axitinibe. Em uma an&aacute;lise retrospectiva com 85 pacientes, 52 (61%) estavam em terapia de segunda linha ou mais, e apenas 8 pacientes (15,4%) receberam pembrolizumabe-axitinibe. Observou-se uma diminui&ccedil;&atilde;o da efic&aacute;cia com o avan&ccedil;o das linhas de tratamento: a taxa de resposta objetiva caiu de 56,7% na primeira linha para 37,5% na segunda, 21,4% na terceira e 21,0% na quarta linha ou al&eacute;m. A mediana da SLP da doen&ccedil;a tamb&eacute;m foi menor nas linhas de tratamento mais avan&ccedil;adas, variando de 15,2 meses na primeira linha para 14,2 meses na segunda linha, 10,1 meses na terceira linha e 6,8 meses na quarta linha ou al&eacute;m <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?37JLbT">(13)</a>. Em outro estudo que analisou 17 pacientes que receberam IO+TKI como terapia de linha tardia, sendo 10 deles tratados com pembrolizumabe-axitinibe, a mediana de SLP da doen&ccedil;a foi de 18,1 meses para a terapia combinada em geral <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?tH2TP0">(12)</a>.&nbsp;</p>

<p style="text-align:justify">Quando a associa&ccedil;&atilde;o pembrolizumabe-axitinibe foi utilizada em segunda linha ou mais, os eventos adversos mais comuns de grau 3 ou superior foram: anorexia, diarreia, hipertens&atilde;o e fadiga <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?hJOhRo">(13)</a>. No estudo de Hamamoto et al.&nbsp; 94,1% dos pacientes experienciaram eventos adversos de qualquer grau, com 41,2% desses pacientes apresentando eventos adversos de grau&nbsp; 3 ou superior relacionados &agrave; imunidade <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?SNMWVC">(12)</a>.</p>

<table>
	<tbody>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align:justify">Item</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align:justify">Descri&ccedil;&atilde;o</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align:justify">Quantidade</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align:justify">Valor unit&aacute;rio</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align:justify">Valor Anual</p>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align:justify">PEMBROLIZUMABE</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align:justify">100 MG/ 4 ML SOL INJ CT FA VD INC X 4 ML</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align:justify">36</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align:justify">R$ 15.799,15</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align:justify">R$ 568.769,40</p>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align:justify">AXITINIBE</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align:justify">5 MG COM REV CT FR PLAS OPC X 60</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align:justify">12</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align:justify">R$ 20.583,35</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align:justify">R$ 247.000,20</p>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align:justify">TOTAL</p>
			</td>
			<td style="text-align:justify">&nbsp;</td>
			<td style="text-align:justify">&nbsp;</td>
			<td style="text-align:justify">&nbsp;</td>
			<td>
			<p style="text-align:justify">R$ 815.769,60</p>
			</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

<p style="text-align:justify">* Valor unit&aacute;rio considerado a partir de consulta de pre&ccedil;o da tabela CMED. Pre&ccedil;o m&aacute;ximo de venda ao governo (PMVG) no Rio Grande do Sul (ICMS 17%). O PMVG &eacute; o resultado da aplica&ccedil;&atilde;o do Coeficiente de Adequa&ccedil;&atilde;o de Pre&ccedil;os (CAP) sobre o Pre&ccedil;o F&aacute;brica &ndash; PF, PMVG = PF*(1-CAP). O CAP, regulamentado pela Resolu&ccedil;&atilde;o n&ordm;. 3, de 2 de mar&ccedil;o de 2011, &eacute; um desconto m&iacute;nimo obrigat&oacute;rio a ser aplicado sempre que forem realizadas vendas de medicamentos constantes do rol anexo ao Comunicado n&ordm; 15, de 31 de agosto de 2017 - Vers&atilde;o Consolidada ou para atender ordem judicial. Conforme o Comunicado CMED n&ordm; 5, de 21 de dezembro de 2020, o CAP &eacute; de 21,53%. Alguns medicamentos possuem isen&ccedil;&atilde;o de ICMS para aquisi&ccedil;&atilde;o por &oacute;rg&atilde;os da Administra&ccedil;&atilde;o P&uacute;blica Direta Federal, Estadual e Municipal, conforme Conv&ecirc;nio ICMS n&ordm; 87/02, sendo aplicado o benef&iacute;cio quando cab&iacute;vel.<br />
&nbsp;</p>

<p style="text-align:justify">Em consulta &agrave; tabela da CMED no site da ANVISA realizada em agosto de 2024, e considerando os dados de prescri&ccedil;&atilde;o juntados ao processo, foi elaborada a tabela acima estimando o custo de um ano de uso da associa&ccedil;&atilde;o pleiteada.</p>

<p style="text-align:justify">O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido analisou a custo-efetividade da combina&ccedil;&atilde;o de pembrolizumabe e axitinibe no tratamento de primeira linha de carcinoma de c&eacute;lulas claras de rim metast&aacute;tico <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?S9W4ZH">(14)</a>. Nesse contexto, o NICE n&atilde;o recomendou o reembolso dessa combina&ccedil;&atilde;o de tratamentos. Justificou-se pela inexist&ecirc;ncia de evid&ecirc;ncias de longo prazo, que possibilitariam a adequada estimativa de custo-efetividade. Em acr&eacute;scimo, frisou-se que, mesmo que a incerteza sobre sua efic&aacute;cia seja reduzida, &eacute; improv&aacute;vel que a combina&ccedil;&atilde;o venha a alcan&ccedil;ar uma rela&ccedil;&atilde;o custo-benef&iacute;cio dentro dos limiares aceit&aacute;veis pelo NICE.&nbsp;</p>

<p style="text-align:justify">Nessa linha, a Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) indicou a possibilidade de reembolso do pembrolizumabe e axitinibe apenas ap&oacute;s fornecimento de dados que embasem o c&aacute;lculo de custo-efetividade <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?rNt4HA">(15)</a>.&nbsp;</p>

<p style="text-align:justify">Para an&aacute;lise da CONITEC, foi realizado um modelo de simula&ccedil;&atilde;o de coorte de sobreviv&ecirc;ncia particionada para avaliar a raz&atilde;o de custo-efetividade incremental (RCEI) para pembrolizumabe/axitinibe, sunitinibe, nivolumabe/ipilimumabe e pazopanibe para pacientes com CCRm. Para todos os pacientes com CCRm, comparado com o pazopanibe, o pembrolizumabe/axitinibe apresentou uma raz&atilde;o de custo-efetividade incremental de R$ 198.780,45 por QALY ganho. Em pacientes com risco intermedi&aacute;rio/alto, a RCEI resultante para pembrolizumabe/axitinibe foi de&nbsp; R$143.871,02 por QALY ganho comparado ao sunitinibe. Cabe considerar que os dados de SG e SLP a longo prazo foram extrapolados a partir dos estudos cl&iacute;nicos, assim existe uma incerteza consider&aacute;vel devido &agrave; imaturidade das evid&ecirc;ncias. A an&aacute;lise de impacto or&ccedil;ament&aacute;rio para incorpora&ccedil;&atilde;o somente de&nbsp; pembrolizumabe e axitinibe, numa progress&atilde;o de mercado de 10% a 50% em cinco anos, estimou o impacto incremental variando de 26 a 118 milh&otilde;es ao longo de cinco anos.</p>

<p style="text-align:justify">A recomenda&ccedil;&atilde;o da CONITEC foi desfavor&aacute;vel &agrave; incorpora&ccedil;&atilde;o de pembrolizumabe e axitinibe para o tratamento de primeira linha de pacientes com carcinoma de c&eacute;lulas renais metast&aacute;tico. Embora tenha apresentado efic&aacute;cia superior ao tratamento dispon&iacute;vel no SUS para indiv&iacute;duos com risco intermedi&aacute;rio ou alto, a rela&ccedil;&atilde;o de custo-efetividade foi considerada desfavor&aacute;vel e a incorpora&ccedil;&atilde;o resultaria em impacto or&ccedil;ament&aacute;rio elevado ao sistema de sa&uacute;de <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?BCc7Ot">(4)</a>. No contexto de terapia paliativa para segunda linha de tratamento n&atilde;o h&aacute; parecer dispon&iacute;vel para a associa&ccedil;&atilde;o pleiteada.</p>

Benefício/efeito/resultado esperado da tecnologia *

<p>poss&iacute;vel aumento da sobrevida livre de progress&atilde;o.</p>

Recomendações da CONITEC para a situação clínica do demandante *

Conclusão

Tecnologia

Conclusão Justificada *

Conclusão *

<p style="text-align:justify">Estudos observacionais, de baixa qualidade, sugerem poss&iacute;vel maior sobrevida livre de progress&atilde;o com o uso da associa&ccedil;&atilde;o de axitinibe e pembrolizumabe no tratamento paliativo de segunda linha do CCR metast&aacute;tico. H&aacute;, no entanto, consider&aacute;vel incerteza na aferi&ccedil;&atilde;o da magnitude de efeito desse benef&iacute;cio.</p>

<p style="text-align:justify">Al&eacute;m destas limita&ccedil;&otilde;es, o esquema terap&ecirc;utico pleiteado apresenta um perfil de custo-efetividade desfavor&aacute;vel para a realidade brasileira - ou seja, o benef&iacute;cio ganho com a sua incorpora&ccedil;&atilde;o n&atilde;o ultrapassa o benef&iacute;cio perdido pelo deslocamento de outras interven&ccedil;&otilde;es em sa&uacute;de que n&atilde;o mais poderiam ser adquiridas com o mesmo investimento, perfazendo portanto mau uso dos recursos dispon&iacute;veis ao sistema. Ag&ecirc;ncias de avalia&ccedil;&atilde;o de tecnologias de outros pa&iacute;ses n&atilde;o recomendaram a incorpora&ccedil;&atilde;o do tratamento em seus sistemas. O impacto or&ccedil;ament&aacute;rio da terapia pleiteada, mesmo em decis&atilde;o isolada, &eacute; elevado, com potencial de comprometimento de recursos p&uacute;blicos extra&iacute;dos da coletividade - recursos p&uacute;blicos que s&atilde;o escassos e que possuem destina&ccedil;&otilde;es or&ccedil;ament&aacute;rias com pouca margem de realoca&ccedil;&atilde;o, e cujo uso inadequado pode acarretar preju&iacute;zos a toda a popula&ccedil;&atilde;o assistida pelo SUS.</p>

<p style="text-align:justify">Compreende-se o desejo do paciente e da equipe assistente de buscar tratamento para uma doen&ccedil;a cuja expectativa de vida &eacute; muito baixa na situa&ccedil;&atilde;o cl&iacute;nica apresentada. No entanto, frente &agrave;s limita&ccedil;&otilde;es das evid&ecirc;ncias; &agrave; estimativa de perfil de custo-efetividade desfavor&aacute;vel; ao alto impacto or&ccedil;ament&aacute;rio mesmo em decis&atilde;o isolada; entendemos que se imp&otilde;e o presente parecer desfavor&aacute;vel.</p>

Há evidências científicas? *

Considera-se urgência as situações de ocorrência imprevista de agravo à saúde, com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita da assistência médica imediata (Resolução CFM 1451/95)

Justifica-se a alegação de urgência, conforme definição de Urgência e Emergência do CFM? *

Justificativa *

Referências bibliográficas *

<p style="text-align:justify"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?R8d0xs">1. Atkins, MB, Bakouny Z, Choueiri, TK. UpToDate, Waltham, MA. [citado 10 de fevereiro de 2023]. Epidemiology, pathology, and pathogenesis of renal cell carcinoma. Dispon&iacute;vel em: https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-pathology-and-pathogenesis-of-renal-cell-carcinoma</a></p>

<p style="text-align:justify"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?R8d0xs">2. Choueriri, TK. UpToDate, Waltham, MA. [citado 10 de fevereiro de 2023]. Prognostic factors in patients with renal cell carcinoma. Dispon&iacute;vel em: https://www.uptodate.com/contents/prognostic-factors-in-patients-with-renal-cell-carcinoma</a></p>

<p style="text-align:justify"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?R8d0xs">3. Minist&eacute;rio da Sa&uacute;de. Diretrizes Diagn&oacute;sticas e Terap&ecirc;uticas&nbsp; - Carcinoma de C&eacute;lulas Renais [Internet]. 2022. Dispon&iacute;vel em: https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/ddt/20221109_ddt_carcinoma_celulas_renais.pdf</a></p>

<p style="text-align:justify"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?R8d0xs">4. Comiss&atilde;o Nacional de Incorpora&ccedil;&atilde;o de Tecnologias no SUS (CONITEC). Pembrolizumabe, axitinibe, ipilimumabe e nivolumabe para tratamento de primeira linha de c&acirc;ncer de c&eacute;lulas renais. [Internet]. 2021. Dispon&iacute;vel em: https://docs.bvsalud.org/biblioref/2021/09/1292097/20210830_relatorio_660_pembrolizumabe_axitinibe_ipilimumabe_ni_IL6veeQ.pdf</a></p>

<p style="text-align:justify"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?R8d0xs">5. National Comprehensive Cancer Network. Kidney Cancer [Internet]. 2023. Dispon&iacute;vel em: https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/kidney.pdf</a></p>

<p style="text-align:justify"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?R8d0xs">6. W&uuml;nsch-Filho V. Insights on diagnosis, prognosis and screening of renal cell carcinoma. 2002;</a></p>

<p style="text-align:justify"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?R8d0xs">7. Comiss&atilde;o Nacional de Incorpora&ccedil;&atilde;o de Tecnologias no SUS (CONITEC). Sunitinibe ou pazopanibe para o tratamento de pacientes portadores de carcinoma renal de c&eacute;lulas claras metast&aacute;tico [Internet]. 2018. Dispon&iacute;vel em: https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/relatorios/2018/relatorio_sunitinibeepazopanibe_carcinomarenal.pdf</a></p>

<p style="text-align:justify"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?R8d0xs">8. Rini BI, Plimack ER, Stus V, Gafanov R, Hawkins R, Nosov D, et al. Pembrolizumab plus Axitinib versus Sunitinib for Advanced Renal-Cell Carcinoma. N Engl J Med. 21 de mar&ccedil;o de 2019;380(12):1116&ndash;27.</a></p>

<p style="text-align:justify"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?R8d0xs">9. Zhang B, Zhou YL, Chen X, Wang Z, Wang Q, Ju F, et al. Efficacy and safety of CTLA-4 inhibitors combined with PD-1 inhibitors or chemotherapy in patients with advanced melanoma. Int Immunopharmacol. 2019;68:131&ndash;6.</a></p>

<p style="text-align:justify"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?R8d0xs">10. Powles T, Plimack ER, Souli&egrave;res D, Waddell T, Stus V, Gafanov R, et al. Pembrolizumab plus axitinib versus sunitinib monotherapy as first-line treatment of advanced renal cell carcinoma (KEYNOTE-426): extended follow-up from a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol. dezembro de 2020;21(12):1563&ndash;73.</a></p>

<p style="text-align:justify"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?R8d0xs">11. Dizman N, Austin M, Considine B, Jessel S, Schoenfeld D, Merl MY, et al. Outcomes With Combination Pembrolizumab and Axitinib in Second and Further Line Treatment of Metastatic Renal Cell Carcinoma. Clin Genitourin Cancer. 1 de abril de 2023;21(2):221&ndash;9.</a></p>

<p style="text-align:justify"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?R8d0xs">12. Hamamoto S, Tasaki Y, Morikawa T, Naiki T, Etani T, Taguchi K, et al. Efficacy and Safety of Immuno-Oncology Plus Tyrosine Kinase Inhibitors as Late-Line Combination Therapy for Patients with Advanced Renal Cell Carcinoma. J Clin Med. 7 de junho de 2024;13(12):3365.</a></p>

<p style="text-align:justify"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?R8d0xs">13. Yang Y, Psutka SP, Parikh AB, Li M, Collier K, Miah A, et al. Combining immune checkpoint inhibition plus tyrosine kinase inhibition as first and subsequent treatments for metastatic renal cell carcinoma. Cancer Med. 18 de mar&ccedil;o de 2022;11(16):3106&ndash;14.</a></p>

<p style="text-align:justify"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?R8d0xs">14. National Institute for Health and Care Excellence. Pembrolizumab with axitinib for untreated advanced renal cell carcinoma [Internet]. 2020. Dispon&iacute;vel em: https://www.nice.org.uk/guidance/ta650</a></p>

<p style="text-align:justify"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?R8d0xs">15. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH). Pembrolizumab (Keytruda) for the treatment of patients with advanced renal cell carcinoma (RCC) in combination with axitinib, as first-line treatment [Internet]. 2022. Dispon&iacute;vel em: https://www.cadth.ca/pembrolizumab-4</a></p>

NatJus Responsável *

Instituição Responsável *

Nota técnica elaborada com apoio de tutoria? *

Outras Informações *

<p style="text-align:justify">De acordo com as informa&ccedil;&otilde;es fornecidas pela parte autora (Evento 1, ATESTMED15), trata-se de paciente de 83 anos de idade, portador de neoplasia maligna de rim com met&aacute;stases. O diagn&oacute;stico inicial deu-se em julho de 2014, quando tamb&eacute;m foi submetido a nefrectomia direita. Em maio de 2021 evoluiu com o surgimento de met&aacute;stases pulmonares, &oacute;sseas e pancre&aacute;tica. Esteve em tratamento com sunitinibe durante o per&iacute;odo de fevereiro de 2022 at&eacute; julho de 2024, quando exames de reestadiamento identificaram progress&atilde;o da doen&ccedil;a pulmonar. Encontra-se em bom estado funcional (ECOG 0), &nbsp; apresenta hipertens&atilde;o arterial sist&ecirc;mica e diabetes como comorbidades. Neste contexto, solicita combina&ccedil;&atilde;o de pembrolizumabe e axitinibe para tratamento paliativo em segunda linha.</p>

<p style="text-align:justify">O carcinoma de c&eacute;lulas renais (CCR) &eacute; o tipo mais comum de neoplasia de rim <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?Os1Vp9">(1,2)</a>. Afeta usualmente pessoas entre os 60 e 70 anos, com maior frequ&ecirc;ncia nos homens. Representa cerca de 2,2% dos novos casos de neoplasias em adultos no mundo. No Brasil, estima-se uma incid&ecirc;ncia de 4,3 casos por 100.000 habitantes. Os principais fatores de risco modific&aacute;veis s&atilde;o tabagismo, hipertens&atilde;o e obesidade. Usualmente s&atilde;o detectados de maneira incidental e os principais sintomas s&atilde;o dor lombar, hemat&uacute;ria e massa abdominal. O tipo histol&oacute;gico mais comum &eacute; o carcinoma de c&eacute;lulas claras, que representa cerca de 80% dos casos <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?QzUTS0">(3)</a>.&nbsp;</p>

<p style="text-align:justify">O indicador mais significativo de progn&oacute;stico para o carcinoma de c&eacute;lulas renais &eacute; o estadiamento patol&oacute;gico. Pacientes com c&acirc;ncer em est&aacute;gio I ou II no momento do diagn&oacute;stico t&ecirc;m taxa de sobrevida em cinco anos de 80% a 90%, em contrapartida, para doen&ccedil;a metast&aacute;tica em est&aacute;gio IV, a sobrevida em cinco anos &eacute; de 12% e a sobrevida global pode chegar a 28 meses com tratamentos mais recentes. Cerca de um ter&ccedil;o dos casos ter&atilde;o met&aacute;stases na apresenta&ccedil;&atilde;o e cerca de 20% a 50% ir&atilde;o progredir para doen&ccedil;a metast&aacute;tica apesar do tratamento cir&uacute;rgico <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?cjkv5u">(2&ndash;4)</a>.</p>

<p style="text-align:justify">A quimioterapia paliativa do c&acirc;ncer renal pode ser realizada com citocinas (interferona-alfa, interleucina-2), citot&oacute;xicos (5-fluoruracila, capecitabina, doxorrubicina, gencitabina, vimblastina), antiangiog&ecirc;nicos (sunitinibe, sorafenibe, pazopanibe, bevacizumabe) e inibidores da via de sinaliza&ccedil;&atilde;o mTOR (everolimo, tensirolimo) <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?O1rjnA">(3,5&ndash;7)</a>. Inexistem estudos comparativos diretos que permitam asseverar em definitivo a efic&aacute;cia de cada um dos medicamentos dispon&iacute;veis de quimioterapia paliativa, havendo apenas indica&ccedil;&atilde;o de maior &iacute;ndice terap&ecirc;utico para antiangiog&ecirc;nicos ou inibidores mTOR frente ao uso de placebo ou interferona, a um custo elevado para os sistemas de sa&uacute;de, e de quimioterapia citot&oacute;xica no c&acirc;ncer renal com diferencia&ccedil;&atilde;o sarcomatoide. O tratamento de pacientes com met&aacute;stase pode envolver uma combina&ccedil;&atilde;o de medicamentos, estando entre eles, recomendado pela CONITEC como primeira linha, o pazopanibe e o sunitibe. J&aacute; para tratamento de segunda linha, s&atilde;o indicados na literatura&nbsp; cabozantinibe e nivolumabe, no entanto a CONITEC recomendou a n&atilde;o incorpora&ccedil;&atilde;o desses medicamentos para o tratamento de primeira e segunda linha do CCR metast&aacute;tico devido aos seus custos elevados <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?5ezx1T">(7)</a>.</p>

Anexos

Nota Técnica 354061

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