Nota	Tecnologia	Conclusão	Status
354070-A	Medicamento - PEMBROLIZUMABE	Não favorável	Finalizada em 27/05/2025 12:25:01	Ver Nota
354070-B	Medicamento - MESILATO DE LENVATINIBE	Não favorável	Finalizada em 27/05/2025 12:24:52	Ver Nota

Paciente

Idade

Sexo *

Masculino

Feminino

Cidade *

Dados do Advogado do Autor

Nome do Advogado

Número OAB

Autor está representado por

Dados do Processo

Esfera/Órgão *

Vara/Serventia *

Esta tecnologia já foi finalizada e não pode mais ser editada

Diagnóstico Principal

CID *

Diagnóstico *

Meio(s) confirmatório(s) do diagnóstico já realizado(s) *

laudo médico

Descrição da Tecnologia

Tipo da Tecnologia *

Registro na ANVISA? *

Situação do registro *

Nome comercial

Princípio Ativo *

Descrição *

Via de administração *

Posologia *

pembrolizumabe 100 mg/4mL, aplicar 200 mg a cada 21 dias; e lenvatinibe 10 mg, tomar 2 comprimidos ao dia. Uso contínuo.

Uso contínuo?

Duração do tratamento

Unidade

Indicação em conformidade com a aprovada no registro? *

Previsto em Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Min. da Saúde para a situação clínica do demandante? *

O medicamento está inserido no SUS? *

O medicamento está incluído em *

Oncológico? *

Outras Tecnologias Disponíveis

Tecnologia

Descrever as opções disponíveis no SUS e/ou Saúde Suplementar *

<p>quimioterapia citot&oacute;xica ou tratamento de suporte.</p>

Existe Genérico? *

Existe Similar? *

Descrever as opções disponíveis de Genérico ou Similar *

Custo da Tecnologia

Tecnologia

Laboratório

Marca Comercial

Apresentação

Preço de Fábrica

Preço Máximo de Venda ao Governo

Preço Máximo ao Consumidor

Custo da Tecnologia - Tratamento Mensal

Tecnologia

Dose Diária Recomendada

Preço Máximo de Venda ao Governo

Preço Máximo ao Consumidor

Custo da tecnologia

Fonte do custo da tecnologia

Evidências e resultados esperados

Tecnologia

Evidências sobre a eficácia e segurança da tecnologia *

<p style="text-align:justify">O pembrolizumabe &eacute; um anticorpo monoclonal, que &eacute; um tipo de prote&iacute;na concebida para reconhecer e ligar-se a uma estrutura espec&iacute;fica (chamada ant&iacute;geno), que se encontra em determinadas c&eacute;lulas do organismo. O pembrolizumabe bloqueia a liga&ccedil;&atilde;o entre PDL-1 (programmed cell death 1) e seus ligantes, ativando linf&oacute;citos T citot&oacute;xicos e melhorando a imunidade antitumoral. Por esse motivo, juntamente com o f&aacute;rmaco nivolumabe, &eacute; denominado anti-PD-1.</p>

<p style="text-align:justify">O lenvatinibe &eacute; um inibidor multiquinase (MKI) que tem a&ccedil;&atilde;o inibit&oacute;ria sobre VEGF, FGFR 1&ndash;4, PDGFRa, RET e KIT. Como resultado deste mecanismo de a&ccedil;&atilde;o h&aacute; diminui&ccedil;&atilde;o da migra&ccedil;&atilde;o e prolifera&ccedil;&atilde;o das c&eacute;lulas endoteliais vasculares e apoptose das c&eacute;lulas endoteliais vasculares, sendo considerado um f&aacute;rmaco antiangiog&ecirc;nico (5).</p>

<p style="text-align:justify">O tratamento do c&acirc;ncer de endom&eacute;trio avan&ccedil;ado e j&aacute; tratado com pelo menos um regime de quimioterapia &agrave; base de platina com lenvatinibe e pembrolizumabe foi avaliado em um estudo de fase 3, que randomizou pacientes nessa situa&ccedil;&atilde;o cl&iacute;nica para receber lenvatinibe em combina&ccedil;&atilde;o com pembrolizumabe (n = 411) ou quimioterapia de escolha do m&eacute;dico assistente (doxorrubicina ou paclitaxel) (n = 416) <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?AJPzrh">(6)</a>. Os dois desfechos prim&aacute;rios foram sobrevida livre de progress&atilde;o (SLP) e a sobrevida global (SG). A mediana de SLP&nbsp; foi maior com lenvatinibe mais pembrolizumabe do que com quimioterapia ( 7,2 vs. 3,8 meses, taxa de risco, 0,56, IC de 95% de 0,47 a 0,66; P&lt;0.001)). A sobrevida global mediana foi maior com lenvatinibe mais pembrolizumabe do que com quimioterapia (geral: 18,3 vs. 11,4 meses; taxa de risco, 0,62; IC 95%, 0,51 a 0,75). Eventos adversos de grau 3 ou superior ocorreram em 88,9% dos pacientes que receberam lenvatinibe mais pembrolizumabe e em 72,7% daqueles que receberam quimioterapia.</p>

<p style="text-align:justify">Em publica&ccedil;&atilde;o posterior foram relatados resultados de SG ap&oacute;s mediana de acompanhamento de aproximadamente 15 meses <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?kauMnV">(7)</a>. Nesse per&iacute;odo o tratamento combinado com lenvatinibe e pembrolizumabe mantiveram seu resultado superior em rela&ccedil;&atilde;o ao tratamento de escolha do m&eacute;dico assistente em termos de SG (popula&ccedil;&atilde;o pMMR HR, 0,70; IC de 95% de 0,58 a 0,83; popula&ccedil;&atilde;o geral HR, 0,65; IC de 95% de 0,55 a 0,77) e PFS (popula&ccedil;&atilde;o pMMR HR, 0,60; IC de 95% de 0,50 a 0,72; HR de todos os participantes, 0,56; IC de 95% de 0,48 a 0,66) e taxa de resposta objetiva (popula&ccedil;&atilde;o pMMR, 32,4% vs. 15,1%; todos os participantes, 33,8% vs. 14,7%) versus quimioterapia.</p>

<table>
	<tbody>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align:center">Item</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align:center">Descri&ccedil;&atilde;o</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align:center">Quantidade</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align:center">Valor unit&aacute;rio</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align:center">Valor Total</p>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align:center">Pembrolizumabe</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align:center">100 MG/ 4 ML SOL INJ CT FA VD INC X 4 ML</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align:center">36</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align:center">R$ 15.799,15</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align:center">R$ 568.769,40</p>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align:center">Lenvatinibe</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align:center">10 MG CAP DURA CT BL AL AL X 30</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align:center">24</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align:center">R$ 5.707,48</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align:center">R$ 136.979,52</p>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align:center">Total:</p>
			</td>
			<td colspan="4">
			<p style="text-align:center">R$ 705.748,92&nbsp;</p>
			</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

<p style="text-align:justify">* Valor unit&aacute;rio considerado a partir de consulta de pre&ccedil;o da tabela CMED. Pre&ccedil;o m&aacute;ximo de venda ao governo (PMVG) no Rio Grande do Sul (ICMS 17%). O PMVG &eacute; o resultado da aplica&ccedil;&atilde;o do Coeficiente de Adequa&ccedil;&atilde;o de Pre&ccedil;os (CAP) sobre o Pre&ccedil;o F&aacute;brica &ndash; PF, PMVG = PF*(1-CAP). O CAP, regulamentado pela Resolu&ccedil;&atilde;o n&ordm;. 3, de 2 de mar&ccedil;o de 2011, &eacute; um desconto m&iacute;nimo obrigat&oacute;rio a ser aplicado sempre que forem realizadas vendas de medicamentos constantes do rol anexo ao Comunicado n&ordm; 15, de 31 de agosto de 2017 - Vers&atilde;o Consolidada ou para atender ordem judicial. Conforme o Comunicado CMED n&ordm; 5, de 21 de dezembro de 2020, o CAP &eacute; de 21,53%. Alguns medicamentos possuem isen&ccedil;&atilde;o de ICMS para aquisi&ccedil;&atilde;o por &oacute;rg&atilde;os da Administra&ccedil;&atilde;o P&uacute;blica Direta Federal, Estadual e Municipal, conforme Conv&ecirc;nio ICMS n&ordm; 87/02, sendo aplicado o benef&iacute;cio quando cab&iacute;vel.<br />
<br />
O pembrolizumabe &eacute; produzido pela empresa Merck Sharp &amp; Dome e comercializado com o nome Keytruda&reg; em frascos-ampola contendo 100 mg do produto em 4 mL de solu&ccedil;&atilde;o (25 mg/mL) para administra&ccedil;&atilde;o intravenosa. J&aacute; o lenvatinibe est&aacute; dispon&iacute;vel na forma de c&aacute;psulas de 4 mg ou 10 mg. Em consulta &agrave; tabela da CMED no site da ANVISA em agosto de 2024, e &agrave; prescri&ccedil;&atilde;o m&eacute;dica constru&iacute;mos a tabela acima para um ano de tratamento.</p>

<p style="text-align:justify">N&atilde;o existe estudo de custo-efetividade avaliando o tratamento paliativo do c&acirc;ncer de endom&eacute;trio com pembrolizumabe e lenvatinibe para o cen&aacute;rio nacional.</p>

<p style="text-align:justify">O Instituto Nacional de Sa&uacute;de e Cuidados de Excel&ecirc;ncia (do ingl&ecirc;s, National Institute for Health and Care Excellence ou NICE), do sistema de sa&uacute;de brit&acirc;nico, concluiu que a combina&ccedil;&atilde;o pembrolizumabe e lenvatinibe foi eficaz em aumentar a sobrevida global de pacientes com c&acirc;ncer de endom&eacute;trio avan&ccedil;ado que j&aacute; haviam progredido a uma linha de tratamento com quimioterapia &agrave; base de platina <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?xhfYm0">(8)</a>. Somente ap&oacute;s acordo comercial sigiloso, a combina&ccedil;&atilde;o apresentou raz&atilde;o incremental de custo-efetividade (RCEI) que permitiu sua incorpora&ccedil;&atilde;o.</p>

<p style="text-align:justify">O Comit&ecirc; Pan-canadense de Revis&atilde;o de Medicamentos Oncol&oacute;gicos (pan-Canadian Oncology Drug Review - pCODR - Expert Review Committee - pERC), &oacute;rg&atilde;o consultivo pan-canadense nomeado para o CADTH (Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health), tamb&eacute;m avaliou o tratamento combinado com lenvatinibe e pembrolizumabe para a mesma situa&ccedil;&atilde;o cl&iacute;nica <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?wj1ZyD">(9)</a>. O comit&ecirc; recomendou o uso dessa combina&ccedil;&atilde;o de medicamentos apenas se o fabricante os fornecesse com desconto, j&aacute; que evid&ecirc;ncias econ&ocirc;micas apontam que, mesmo com uma redu&ccedil;&atilde;o de 100% do seu pre&ccedil;o, sua custo-efetividade estaria acima do limiar de pagamento para esse sistema de sa&uacute;de.</p>

Benefício/efeito/resultado esperado da tecnologia *

<p style="text-align:justify">aumento de sobrevida livre de progress&atilde;o de 2,8 meses e aumento de sobrevida global de aproximadamente 6,9 meses em rela&ccedil;&atilde;o ao tratamento com quimioterapia.</p>

Recomendações da CONITEC para a situação clínica do demandante *

Conclusão

Tecnologia

Conclusão Justificada *

Conclusão *

<p style="text-align:justify">Atualmente, existe um &uacute;nico estudo demonstrando que o tratamento com a combina&ccedil;&atilde;o pembrolizumabe e lenvatinibe para o tratamento de pacientes com c&acirc;ncer endometrial avan&ccedil;ado ou metast&aacute;tico que progrediu ao tratamento com quimioterapia &agrave; base de platina est&aacute; associado a aumento de sobrevida global. Tal benef&iacute;cio est&aacute; estimado em 7 meses na compara&ccedil;&atilde;o com quimioterapia paliativa.</p>

<p style="text-align:justify">No entanto, o f&aacute;rmaco pleiteado apresenta um perfil de custo-efetividade desfavor&aacute;vel - ou seja, o benef&iacute;cio ganho com a sua incorpora&ccedil;&atilde;o n&atilde;o ultrapassa o benef&iacute;cio perdido pelo deslocamento de outras interven&ccedil;&otilde;es em sa&uacute;de que poderiam ser adquiridas com o mesmo investimento, perfazendo portanto mau uso dos recursos dispon&iacute;veis ao sistema. Ag&ecirc;ncias de avalia&ccedil;&atilde;o de tecnologias de outros pa&iacute;ses recomendaram a incorpora&ccedil;&atilde;o dessa combina&ccedil;&atilde;o de f&aacute;rmacos em seus sistemas apenas ap&oacute;s acordo de redu&ccedil;&atilde;o significativa de pre&ccedil;o. O impacto or&ccedil;ament&aacute;rio da terapia pleiteada, mesmo em decis&atilde;o isolada, &eacute; elevado, com potencial de comprometimento de recursos p&uacute;blicos extra&iacute;dos da coletividade - recursos p&uacute;blicos que s&atilde;o escassos e que possuem destina&ccedil;&otilde;es or&ccedil;ament&aacute;rias com pouca margem de realoca&ccedil;&atilde;o, e cujo uso inadequado pode acarretar preju&iacute;zos a toda a popula&ccedil;&atilde;o assistida pelo SUS.</p>

<p style="text-align:justify">Compreende-se o desejo do paciente e da equipe assistente de buscar tratamento para uma doen&ccedil;a grave. No entanto, frente ao modesto benef&iacute;cio incremental estimado; &agrave; estimativa de perfil de custo-efetividade desfavor&aacute;vel; ao alto impacto or&ccedil;ament&aacute;rio mesmo em decis&atilde;o isolada; e &agrave; aus&ecirc;ncia de avalia&ccedil;&atilde;o pela Comiss&atilde;o Nacional de Incorpora&ccedil;&atilde;o de Tecnologias no Sistema &Uacute;nico de Sa&uacute;de, entendemos que se imp&otilde;e o presente parecer desfavor&aacute;vel.</p>

Há evidências científicas? *

Considera-se urgência as situações de ocorrência imprevista de agravo à saúde, com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita da assistência médica imediata (Resolução CFM 1451/95)

Justifica-se a alegação de urgência, conforme definição de Urgência e Emergência do CFM? *

Justificativa *

Referências bibliográficas *

<ol>
	<li>
	<p style="text-align:justify">Plaxe SC, Mundt, AJ. Overview of endometrial carcinoma. In UPTODATE, This topic last updated: Jun 01, 2022. Available at https://www.uptodate.com/contents/overview-of-endometrial-carcinoma</p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align:justify">Schartz PE. Endometrial carcinoma: Serous and clear cell histologies. In UPTODATE, This topic last updated: Jul 14, 2022. Available at https://www.uptodate.com/contents/endometrial-carcinoma-serous-and-clear-cell-histologies</p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align:justify">Campos SE, Cohn DE. Treatment of metastatic endometrial cancer. In UPTODATE, This topic last updated: Mar 23, 2022. Available at https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-metastatic-endometrial-cancer</p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align:justify">Chen L, Berek, JS. Endometrial carcinoma: Clinical features, diagnosis, prognosis, and screening. In UPTODATE, This topic last updated: Jun 24, 2022. Available at <a href="https://www.uptodate.com/contents/endometrial-carcinoma-clinical-features-diagnosis-prognosis-and-screenings">https://www.uptodate.com/contents/endometrial-carcinoma-clinical-features-diagnosis-prognosis-and-screenings</a></p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align:justify"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?broken=UB4fk0">National Center for Biotechnology Information (2021). PubChem Compound Summary for CID 9823820, Lenvatinib [Internet]. [citado 8 de junho de 2021]. Dispon&iacute;vel em: </a><a href="https://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/compound/9823820">https://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/compound/9823820</a></p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align:justify"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?mp4vcu">Makker V, Colombo N, Casado Herr&aacute;ez A, Santin AD, Colomba E, Miller DS, et al. Lenvatinib plus Pembrolizumab for Advanced Endometrial Cancer. N Engl J Med. 3 de fevereiro de 2022;386(5):437&ndash;48.</a></p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align:justify"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?mp4vcu">Makker V, Colombo N, Casado Herr&aacute;ez A, Monk BJ, Mackay H, Santin AD, et al. Lenvatinib Plus Pembrolizumab in Previously Treated Advanced Endometrial Cancer: Updated Efficacy and Safety From the Randomized Phase III Study 309/KEYNOTE-775. J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol. 1o de junho de 2023;41(16):2904&ndash;10.</a></p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align:justify"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?mp4vcu">National Institute for Health and Care Excellence. Pembrolizumab with lenvatinib for previously treated advanced or recurrent endometrial cancer [Internet]. 2023. Dispon&iacute;vel em: https://www.nice.org.uk/guidance/ta904</a></p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align:justify"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?mp4vcu">Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH). Keytruda in combination with lenvatinib for the treatment of adult patients with advanced endometrial carcinoma [Internet]. 2022. Dispon&iacute;vel em: https://www.cadth.ca/pembrolizumab-and-lenvatinib-0</a></p>
	</li>
</ol>

NatJus Responsável *

Instituição Responsável *

Nota técnica elaborada com apoio de tutoria? *

Outras Informações *

<p style="text-align:justify">A parte autora apresenta laudo m&eacute;dico (Evento 1, LAUDO9) indicando ser portadora de c&acirc;ncer de endom&eacute;trio com doen&ccedil;a mestast&aacute;tica. O diagn&oacute;stico foi realizado em outubro de 2016, e, no m&ecirc;s seguinte, foi submetida a pan-histerectomia e linfadenectomia p&eacute;lvica, seguida de braquiterapia. Em mar&ccedil;o de 2018, houve recidiva da doen&ccedil;a com les&atilde;o hep&aacute;tica &uacute;nica, que foi ressecada. Posteriormente, apresentou nova progress&atilde;o da doen&ccedil;a, sendo submetida a tratamento com carboplatina e paclitaxel por 6 ciclos, finalizando em mar&ccedil;o de 2024 com resposta parcial. Em maio de 2024, foi identificada nova progress&atilde;o da doen&ccedil;a, desta vez com m&uacute;ltiplas les&otilde;es no sistema nervoso central. O exame imuno-histoqu&iacute;mico realizado em outubro de 2023 indicou baixa probabilidade de instabilidade de microssat&eacute;lites. Nesse contexto, pleiteia tratamento paliativo com pembrolizumabe em associa&ccedil;&atilde;o com lenvatinibe at&eacute; progress&atilde;o da doen&ccedil;a ou toxicidade inaceit&aacute;vel.</p>

<p style="text-align:justify">O c&acirc;ncer de endom&eacute;trio &eacute; o segundo c&acirc;ncer ginecol&oacute;gico mais comum em pa&iacute;ses em desenvolvimento (perde apenas para o c&acirc;ncer de colo de &uacute;tero) e o mais comum em pa&iacute;ses desenvolvidos, afetando 3% das mulheres nos Estados Unidos. A incid&ecirc;ncia desta doen&ccedil;a apresenta um pico entre os 60 e 70 anos.&nbsp;</p>

<p style="text-align:justify">O c&acirc;ncer de endom&eacute;trio pode ser classificado em tipo I e tipo II a depender de seu tipo e grau histol&oacute;gicos (1). Os tumores de tipo endometri&oacute;ide grau 1 ou 2 s&atilde;o classificados como tipo I e s&atilde;o os mais comuns (representando 80% de todos estes c&acirc;nceres), apresentando progn&oacute;stico favor&aacute;vel. J&aacute; os tumores endometri&oacute;ides de grau 3, os de tipo histol&oacute;gico seroso, escamoso, de c&eacute;lulas claras, indiferenciado, entre outros, s&atilde;o classificados como tipo II e apresentam pior progn&oacute;stico. O principal fator de risco para os c&acirc;ncer de endom&eacute;trio de tipo I &eacute; a exposi&ccedil;&atilde;o excessiva a estrog&ecirc;nio, seja ele end&oacute;geno (como pela obesidade) ou ex&oacute;geno (como atrav&eacute;s da reposi&ccedil;&atilde;o hormonal). Outros fatores de risco s&atilde;o o uso de tamoxifeno para o tratamento adjuvante de c&acirc;ncer de mama, nuliparidade, diabetes mellitus e hipertens&atilde;o. Como s&atilde;o menos frequentes, os fatores de risco para os c&acirc;nceres de tipo II n&atilde;o s&atilde;o t&atilde;o claros como os de tipo I, por&eacute;m sabe-se que a obesidade tamb&eacute;m &eacute; um fator de risco para esses tipos de c&acirc;ncer e que possuem uma incid&ecirc;ncia maior em pacientes negras (2).&nbsp;</p>

<p style="text-align:justify">Os c&acirc;nceres de endom&eacute;trio, em 75-90% dos casos, possuem como apresenta&ccedil;&atilde;o cl&iacute;nica sangramento uterino anormal (3). Outras apresenta&ccedil;&otilde;es cl&iacute;nicas comuns s&atilde;o altera&ccedil;&otilde;es na avalia&ccedil;&atilde;o citol&oacute;gica do colo de &uacute;tero ou achado incidental em exames de imagem. O diagn&oacute;stico &eacute; feito atrav&eacute;s da avalia&ccedil;&atilde;o histol&oacute;gica do endom&eacute;trio atrav&eacute;s de bi&oacute;psia, curetagem ou at&eacute; mesmo histerectomia.</p>

<p style="text-align:justify">O tratamento para as doen&ccedil;as restritas ao &uacute;tero consiste em histerectomia acompanhada de salpingooforectomia bilateral, com discuss&atilde;o na literatura em rela&ccedil;&atilde;o a necessidade de realiza&ccedil;&atilde;o de linfadenectomia. O progn&oacute;stico da doen&ccedil;a e a necessidade de tratamento adjuvante &eacute; dado atrav&eacute;s de uma avalia&ccedil;&atilde;o que leva em conta o estadiamento da doen&ccedil;a, grau e tipo histol&oacute;gico. Dessa forma o tratamento cir&uacute;rgico pode ser considerado definitivo para doen&ccedil;as de baixo risco. Doen&ccedil;as de risco intermedi&aacute;rio podem receber indica&ccedil;&atilde;o de tratamento adjuvante, geralmente realizado atrav&eacute;s de braquiterapia. J&aacute; doen&ccedil;as de alto risco podem receber tratamento adjuvante que consiste em radioterapia e quimioterapia.</p>

<p style="text-align:justify">A doen&ccedil;a metast&aacute;tica ou localmente avan&ccedil;ada deve ser tratada com quimioterapia sist&ecirc;mica, imunoterapia ou at&eacute; mesmo hormonioterapia. A depender do quadro cl&iacute;nico, tamb&eacute;m pode se fazer uso de tratamento cir&uacute;rgico paliativo (como no caso de sangramento uterino cont&iacute;nuo) ou at&eacute; mesmo radioterapia dirigida para met&aacute;stases sintom&aacute;ticas (4).</p>

Anexos

Nota Técnica 354070

PDF Nota Técnica