Nota	Tecnologia	Conclusão	Status
354543-A	Medicamento - ATEZOLIZUMABE	Não favorável	Finalizada em 27/05/2025 19:12:13	Ver Nota
354543-B	Medicamento - BEVACIZUMABE	Não favorável	Finalizada em 27/05/2025 19:14:59	Ver Nota
354543-C	Medicamento - TREMELIMUMABE	Não favorável	Finalizada em 27/05/2025 19:26:40	Ver Nota
354543-D	Medicamento - DURVALUMABE	Não favorável	Finalizada em 27/05/2025 19:33:00	Ver Nota

Paciente

Idade

Sexo *

Masculino

Feminino

Cidade *

Dados do Advogado do Autor

Nome do Advogado

Número OAB

Autor está representado por

Dados do Processo

Esfera/Órgão *

Vara/Serventia *

Esta tecnologia já foi finalizada e não pode mais ser editada

Diagnóstico Principal

CID *

Diagnóstico *

Meio(s) confirmatório(s) do diagnóstico já realizado(s) *

laudo médico

Descrição da Tecnologia

Tipo da Tecnologia *

Registro na ANVISA? *

Situação do registro *

Nome comercial

Princípio Ativo *

Descrição *

Via de administração *

Posologia *

atezolizumabe 60 mg/ml - Uso contínuo. Aplicar 1 ampola (1200 mg) associado ao Bevacizumabe a cada 21 dias, até a progressão da doença ou toxicidade limitante.

Uso contínuo?

Duração do tratamento

Unidade

Indicação em conformidade com a aprovada no registro? *

Previsto em Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Min. da Saúde para a situação clínica do demandante? *

O medicamento está inserido no SUS? *

O medicamento está incluído em *

Oncológico? *

Outras Tecnologias Disponíveis

Tecnologia

Descrever as opções disponíveis no SUS e/ou Saúde Suplementar *

<p style="text-align:justify">quimioterapia paliativa com outros medicamentos, tratamento n&atilde;o medicamentoso (por exemplo, radioterapia) e tratamento de suporte.</p>

Existe Genérico? *

Existe Similar? *

Descrever as opções disponíveis de Genérico ou Similar *

Custo da Tecnologia

Tecnologia

Laboratório

Marca Comercial

Apresentação

Preço de Fábrica

Preço Máximo de Venda ao Governo

Preço Máximo ao Consumidor

Custo da Tecnologia - Tratamento Mensal

Tecnologia

Dose Diária Recomendada

Preço Máximo de Venda ao Governo

Preço Máximo ao Consumidor

Custo da tecnologia

Fonte do custo da tecnologia

Evidências e resultados esperados

Tecnologia

Evidências sobre a eficácia e segurança da tecnologia *

<p style="text-align:justify">Ambos os f&aacute;rmacos pleiteados s&atilde;o anticorpos monoclonais. O atezolizumabe bloqueia a intera&ccedil;&atilde;o da prote&iacute;na PD-L1, altamente expressa em certos tumores e relacionada &agrave; redu&ccedil;&atilde;o da ativa&ccedil;&atilde;o de c&eacute;lulas imunes (ou seja, a inibi&ccedil;&atilde;o de PD-L1 pelo atezolizumabe pode remover este efeito inibidor e, assim, gerar resposta antitumoral) <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?8Bbo3m">(14)</a>. J&aacute; o bevacizumabe atua ligando-se seletivamente ao VEGF circulante, inibindo assim a liga&ccedil;&atilde;o do VEGF aos seus receptores de superf&iacute;cie celular; esta inibi&ccedil;&atilde;o leva a uma redu&ccedil;&atilde;o no crescimento microvascular dos vasos sangu&iacute;neos do tumor e, portanto, limita o suprimento de sangue aos tecidos tumorais <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?cb1gs4">(15)</a>.</p>

<p style="text-align:justify">O principal estudo que avaliou essa combina&ccedil;&atilde;o de f&aacute;rmacos no tratamento do CHC foi o ensaio cl&iacute;nico de fase 3 chamado IMbrave150 <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?TDMB5b">(16)</a>, um estudo randomizado, aberto (n&atilde;o-cegado), que comparou a tecnologia pleiteada ao sorafenibe. Foram inclu&iacute;dos no estudo pacientes com todos os seguintes crit&eacute;rios: n&atilde;o ter recebido terapia sist&ecirc;mica para c&acirc;ncer de f&iacute;gado anteriormente; doen&ccedil;a mensur&aacute;vel que n&atilde;o era pass&iacute;vel de terapias curativas ou loco-regionais ou que havia progredido posteriormente; uma pontua&ccedil;&atilde;o de status de desempenho de 0 ou 1 na escala Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG); uma classifica&ccedil;&atilde;o A na escala de fun&ccedil;&atilde;o hep&aacute;tica de Child-Pugh; e fun&ccedil;&atilde;o hematol&oacute;gica e org&acirc;nica adequada. Os pacientes inclu&iacute;dos foram randomizados em uma propor&ccedil;&atilde;o de 2:1 para receber atezolizumabe mais bevacizumabe ou sorafenibe, at&eacute; que ocorressem efeitos t&oacute;xicos inaceit&aacute;veis ou houvesse uma perda do benef&iacute;cio cl&iacute;nico. Os desfechos prim&aacute;rios foram a sobrevida global e a sobrevida livre de progress&atilde;o na popula&ccedil;&atilde;o com inten&ccedil;&atilde;o de tratar, conforme avaliado por uma comiss&atilde;o independente e com instrumento previamente estabelecido. A popula&ccedil;&atilde;o com inten&ccedil;&atilde;o de tratar incluiu 336 pacientes no grupo de atezolizumabe-bevacizumabe e 165 pacientes no grupo de sorafenibe. No momento da an&aacute;lise prim&aacute;ria, ap&oacute;s seguimento mediano de 8,6 meses, o hazard ratio (HR) para risco de morte com atezolizumabe-bevacizumabe em compara&ccedil;&atilde;o com sorafenibe foi de 0,58 [intervalo de confian&ccedil;a de 95% (IC95%) 0,42 a 0,79; P&lt;0,001]. A mediana da sobrevida livre de progress&atilde;o foi de 6,8 meses (IC95% 5,7 a 8,3) e 4,3 meses (IC95% 4,0 a 5,6) nos respectivos grupos (raz&atilde;o de risco para progress&atilde;o da doen&ccedil;a ou morte, 0,59; IC95% 0,47 a 0,76; P&lt;0,001). A sobrevida geral tamb&eacute;m foi maior com atezolizumabe-bevacizumabe; as taxas estimadas de sobrevida em 6 meses e 12 meses foram 84,8% (IC95% 80,9 a 88,7) e 67,2% (IC95% 61,3 a 73,1), respectivamente, no grupo atezolizumabe-bevacizumabe e 72,2% (IC95% 65,1 a 79,4) e 54,6% (IC95% 45,2 a 64,0) no grupo de sorafenibe, mostrando maior sobreviv&ecirc;ncia aos seis meses.</p>

<p style="text-align:justify">Quanto &agrave; seguran&ccedil;a, eventos adversos de qualquer grau, independentemente da causalidade, foram relatados por 323 pacientes (98,2%) que receberam atezolizumabe e bevacizumabe e por 154 pacientes (98,7%) que receberam sorafenibe. Eventos adversos de grau 5 (que levaram a &oacute;bito) ocorreram em 15 pacientes (4,6%) no grupo de atezolizumabe-bevacizumabe e em 9 pacientes (5,8%) no grupo de sorafenibe. Eventos adversos graves ocorreram com mais frequ&ecirc;ncia com atezolizumabe-bevacizumabe (125 pacientes [38,0%]) do que com sorafenibe (48 pacientes [30,8%]). Nenhum evento espec&iacute;fico foi respons&aacute;vel pelo aumento da incid&ecirc;ncia de eventos adversos graves no grupo atezolizumabe-bevacizumabe, e nenhum evento adverso grave apresentou uma diferen&ccedil;a maior que 2% entre os grupos.</p>

<p style="text-align:justify">Algumas limita&ccedil;&otilde;es deste estudo podem ser descritas: trata-se de um estudo aberto, ou seja, os pesquisadores e os pacientes sabiam qual tratamento estavam recebendo. Al&eacute;m disso, o tamanho de efeito (diferen&ccedil;a entre os dois grupos de tratamento), apesar de ser diferente com benef&iacute;cio para a tecnologia pleiteada, pode ser considerado pequeno (cerca de 2 a 3 meses de ganho de sobrevida global).&nbsp;</p>

<p style="text-align:justify">Custo:</p>

<table>
	<tbody>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align:center">Item</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align:center">Descri&ccedil;&atilde;o</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align:center">Quantidade</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align:center">Valor Unit&aacute;rio*</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align:center">Valor Anual&nbsp;</p>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align:center">ATEZOLIZUMABE</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align:center">1200 MG SOL DIL INFUS IV CT FA VD TRANS X 20 ML</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align:center">18</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align:center">R$ 26.538,56</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align:center">R$ 477.694,08</p>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td rowspan="2">
			<p style="text-align:center">BEVACIZUMABE</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align:center">25 MG/ML SOL DIL INFUS IV CT FA VD TRANS X 16 ML&nbsp;</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align:center">72</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align:center">R$ 2.069,36</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align:center">R$ 148.993,92</p>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align:center">25 MG/ML SOL DIL INFUS IV CT FA VD TRANS X 4 ML</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align:center">36</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align:center">R$ 509,65</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align:center">R$ 18.347,40</p>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align:center">TOTAL</p>
			</td>
			<td colspan="4">
			<p style="text-align:center">R$ 645.035,40</p>
			</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

<p style="text-align:justify">* Valor unit&aacute;rio considerado a partir de consulta de pre&ccedil;o da tabela CMED. Pre&ccedil;o m&aacute;ximo de venda ao governo (PMVG) no Rio Grande do Sul (ICMS 17%). O PMVG &eacute; o resultado da aplica&ccedil;&atilde;o do Coeficiente de Adequa&ccedil;&atilde;o de Pre&ccedil;os (CAP) sobre o Pre&ccedil;o F&aacute;brica &ndash; PF, PMVG = PF*(1-CAP). O CAP, regulamentado pela Resolu&ccedil;&atilde;o n&ordm;. 3, de 2 de mar&ccedil;o de 2011, &eacute; um desconto m&iacute;nimo obrigat&oacute;rio a ser aplicado sempre que forem realizadas vendas de medicamentos constantes do rol anexo ao Comunicado n&ordm; 15, de 31 de agosto de 2017 - Vers&atilde;o Consolidada ou para atender ordem judicial. Conforme o Comunicado CMED n&ordm; 5, de 21 de dezembro de 2020, o CAP &eacute; de 21,53%. Alguns medicamentos possuem isen&ccedil;&atilde;o de ICMS para aquisi&ccedil;&atilde;o por &oacute;rg&atilde;os da Administra&ccedil;&atilde;o P&uacute;blica Direta Federal, Estadual e Municipal, conforme Conv&ecirc;nio ICMS n&ordm; 87/02, sendo aplicado o benef&iacute;cio quando cab&iacute;vel.</p>

<p style="text-align:justify">A partir de consulta &agrave; tabela da CMED no site da ANVISA, em mar&ccedil;o de 2025, e considerando os dados de prescri&ccedil;&atilde;o m&eacute;dica, elaborou-se a tabela acima estimando o custo anual do tratamento pleiteado.</p>

<p style="text-align:justify">O National Institute for Health and Care Excellence (NICE), ag&ecirc;ncia de avalia&ccedil;&atilde;o de tecnologias do sistema de sa&uacute;de brit&acirc;nico, avaliou recentemente o uso de atezolizumabe em combina&ccedil;&atilde;o com bevacizumabe para pacientes com CHC irressec&aacute;vel. A ag&ecirc;ncia recomendou o uso da combina&ccedil;&atilde;o de f&aacute;rmacos nesse contexto, para pacientes que tivessem insufici&ecirc;ncia hep&aacute;tica Child-Pugh grau A e um status de desempenho ECOG de 0 ou 1, mas apenas ap&oacute;s acordo comercial confidencial. Nas an&aacute;lises de custo efetividade, o relat&oacute;rio informa que a raz&atilde;o de custo-efetividade incremental (RCEI) calculada estaria abaixo de &pound; 50.000 por ano de vida ajustado pela qualidade (QALY) ganho, mas que os valores exatos n&atilde;o podem ser relatados devido aos acordos comerciais confidenciais para o fornecimento dos medicamentos <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?NcEEUa">(17)</a>.</p>

<p style="text-align:justify">O grupo respons&aacute;vel por avalia&ccedil;&otilde;es de f&aacute;rmacos oncol&oacute;gicos da ag&ecirc;ncia canadense de avalia&ccedil;&atilde;o de tecnologias (Canadian Agency for Drugs &amp; Technologies in Health [CADTH]) tamb&eacute;m avaliou essa combina&ccedil;&atilde;o de f&aacute;rmacos no mesmo contexto cl&iacute;nico, com relat&oacute;rio final publicado em novembro de 2020, e condicionou o uso dos medicamentos &agrave; melhora da rela&ccedil;&atilde;o de custo-efetividade estimada <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?E9CSEJ">(18)</a>. Segundo o relat&oacute;rio, o comit&ecirc; de especialistas considerou que h&aacute; um benef&iacute;cio cl&iacute;nico l&iacute;quido de atezolizumabe mais bevacizumabe em compara&ccedil;&atilde;o com sorafenibe, com melhora estatisticamente significativa e clinicamente significativa na sobrevida global e sobrevida livre de progress&atilde;o. Por&eacute;m, o comit&ecirc; concluiu que, ao pre&ccedil;o apresentado, a combina&ccedil;&atilde;o de atezolizumabe e bevacizumabe n&atilde;o &eacute; considerada custo-efetivo; foi observado que os resultados da an&aacute;lise de custo-efetividade foram impulsionados pelo alto custo desses medicamentos, e que, mesmo com uma redu&ccedil;&atilde;o substancial do pre&ccedil;o de cada medicamento, &eacute; altamente improv&aacute;vel que o atezolizumabe mais o bevacizumabe se tornem custo-efetivos para o sistema canadense. O comit&ecirc; tamb&eacute;m concluiu que o impacto or&ccedil;ament&aacute;rio do uso de atezolizumabe mais bevacizumabe ao pre&ccedil;o submetido seria substancial.</p>

<p style="text-align:justify">N&atilde;o foram identificadas an&aacute;lises de custo-efetividade ou de impacto or&ccedil;ament&aacute;rio para o contexto nacional.</p>

Benefício/efeito/resultado esperado da tecnologia *

<p style="text-align:justify">aumento da sobrevida livre de doen&ccedil;a (mediana de 2,5 meses) e aumento da sobrevida global aos seis meses ap&oacute;s in&iacute;cio do tratamento, em compara&ccedil;&atilde;o com sorafenibe.</p>

Recomendações da CONITEC para a situação clínica do demandante *

Conclusão

Tecnologia

Conclusão Justificada *

Conclusão *

<p style="text-align:justify">Inicialmente, &eacute; digno de nota que n&atilde;o encontramos estudos avaliando o uso de ambas as combina&ccedil;&otilde;es (atezolizumabe com bevacizumabe e tremelimumabe com durvalumabe) no tratamento do CHC; considerando que ambas foram pleiteadas no mesmo momento, n&atilde;o resta claro se a inten&ccedil;&atilde;o da equipe assistente &eacute; de utilizar as duas combina&ccedil;&otilde;es simultaneamente.</p>

<p style="text-align:justify">A evid&ecirc;ncia de benef&iacute;cio de atezolizumabe e bevacizumabe no tratamento de pacientes com hepatocarcinoma prov&eacute;m de um &uacute;nico ensaio cl&iacute;nico com delineamento aberto que demonstrou limitado aumento de sobrevida global em compara&ccedil;&atilde;o ao tratamento com sorafenibe. Este &uacute;ltimo, j&aacute; foi apreciado pela CONITEC para incorpora&ccedil;&atilde;o e obteve parecer desfavor&aacute;vel &agrave; incorpora&ccedil;&atilde;o (benef&iacute;cios limitados, eventos adversos e custo-efetividade desfavor&aacute;vel). De fato, a doen&ccedil;a &eacute; grave e carece de terap&ecirc;uticas modificadoras da hist&oacute;ria natural da doen&ccedil;a.&nbsp;</p>

<p style="text-align:justify">Al&eacute;m do benef&iacute;cio modesto, &eacute; razo&aacute;vel estimar que o esquema terap&ecirc;utico pleiteado apresente um perfil de custo-efetividade desfavor&aacute;vel para a realidade brasileira - ou seja, o benef&iacute;cio ganho com a sua incorpora&ccedil;&atilde;o n&atilde;o ultrapassa o benef&iacute;cio perdido pelo deslocamento de outras interven&ccedil;&otilde;es em sa&uacute;de que n&atilde;o mais poderiam ser adquiridas com o mesmo investimento, perfazendo portanto mau uso dos recursos dispon&iacute;veis ao sistema. Ag&ecirc;ncias de avalia&ccedil;&atilde;o de tecnologias de outros pa&iacute;ses n&atilde;o recomendaram a incorpora&ccedil;&atilde;o do tratamento em seus sistemas, ou apenas o fizeram ap&oacute;s acordo de redu&ccedil;&atilde;o de pre&ccedil;o. O impacto or&ccedil;ament&aacute;rio da terapia pleiteada, mesmo em decis&atilde;o isolada, &eacute; elevado, com potencial de comprometimento de recursos p&uacute;blicos extra&iacute;dos da coletividade - recursos p&uacute;blicos que s&atilde;o escassos e que possuem destina&ccedil;&otilde;es or&ccedil;ament&aacute;rias com pouca margem de realoca&ccedil;&atilde;o, e cujo uso inadequado pode acarretar preju&iacute;zos a toda a popula&ccedil;&atilde;o assistida pelo SUS.</p>

<p style="text-align:justify">Compreende-se o desejo do paciente e da equipe assistente de buscar tratamento para uma doen&ccedil;a cuja expectativa de vida &eacute; muito baixa na situa&ccedil;&atilde;o cl&iacute;nica apresentada. No entanto, frente ao modesto benef&iacute;cio incremental estimado; &agrave; estimativa de perfil de custo-efetividade desfavor&aacute;vel; ao alto impacto or&ccedil;ament&aacute;rio mesmo em decis&atilde;o isolada; e &agrave; aus&ecirc;ncia de avalia&ccedil;&atilde;o pela Comiss&atilde;o Nacional de Incorpora&ccedil;&atilde;o de Tecnologias no Sistema &Uacute;nico de Sa&uacute;de, entendemos que se imp&otilde;e o presente parecer desfavor&aacute;vel.</p>

Há evidências científicas? *

Considera-se urgência as situações de ocorrência imprevista de agravo à saúde, com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita da assistência médica imediata (Resolução CFM 1451/95)

Justifica-se a alegação de urgência, conforme definição de Urgência e Emergência do CFM? *

Justificativa *

Referências bibliográficas *

<p style="text-align:justify"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?mq25ut">1. Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, Siegel RL, Torre LA, Jemal A. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. novembro de 2018;68(6):394&ndash;424.</a></p>

<p style="text-align:justify"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?mq25ut">2. Chagas AL, Mattos AA de, Carrilho FJ, Bittencourt PL, Members of the Panel of the 2nd Consensus of the Brazilian Society of&nbsp; &nbsp; &nbsp; Hepatology on the Diagnosis and Management of Hepatocellular&nbsp; &nbsp; &nbsp; Carcinoma, Vezozzo DCP, et al. BRAZILIAN SOCIETY OF HEPATOLOGY UPDATED RECOMMENDATIONS FOR DIAGNOSIS AND TREATMENT OF HEPATOCELLULAR CARCINOMA. Arq Gastroenterol. 2020;57(suppl 1):1&ndash;20.</a></p>

<p style="text-align:justify"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?mq25ut">3. Okuda H. Hepatocellular carcinoma development in cirrhosis. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2007;21(1):161&ndash;73.</a></p>

<p style="text-align:justify"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?mq25ut">4. Paranagu&aacute;-Vezozzo DC, Ono SK, Alvarado-Mora MV, Farias AQ, Cunha-Silva M, Fran&ccedil;a JID, et al. Epidemiology of HCC in Brazil: incidence and risk factors in a ten-year cohort. Ann Hepatol. 2014;13(4):386&ndash;93.</a></p>

<p style="text-align:justify"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?mq25ut">5. Carrilho FJ, Kikuchi L, Branco F, Goncalves CS, Mattos AA de, Brazilian HCC Study Group. Clinical and epidemiological aspects of hepatocellular carcinoma in Brazil. Clin Sao Paulo Braz. 2010;65(12):1285&ndash;90.</a></p>

<p style="text-align:justify"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?mq25ut">6. Xie L, Guang Y, Ding H, Cai A, Huang Y. Diagnostic value of contrast-enhanced ultrasound, computed tomography and magnetic resonance imaging for focal liver lesions: a meta-analysis. Ultrasound Med Biol. junho de 2011;37(6):854&ndash;61.</a></p>

<p style="text-align:justify"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?mq25ut">7. Lee JM, Trevisani F, Vilgrain V, Wald C. Imaging diagnosis and staging of hepatocellular carcinoma. Liver Transplant Off Publ Am Assoc Study Liver Dis Int Liver Transplant Soc. outubro de 2011;17 Suppl 2:S34-43.</a></p>

<p style="text-align:justify"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?mq25ut">8. Clavien PA, Lesurtel M, Bossuyt PMM, Gores GJ, Langer B, Perrier A, et al. Recommendations for liver transplantation for hepatocellular carcinoma: an international consensus conference report. Lancet Oncol. janeiro de 2012;13(1):e11-22.</a></p>

<p style="text-align:justify"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?mq25ut">9. Outwater EK. Imaging of the liver for hepatocellular cancer. Cancer Control J Moffitt Cancer Cent. abril de 2010;17(2):72&ndash;82.</a></p>

<p style="text-align:justify"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?mq25ut">10. Mohanty S, Rajaram R, Bilimoria KY, Salem R, Pawlik TM, Bentrem DJ. Assessment of non-surgical versus surgical therapy for localized hepatocellular carcinoma. J Surg Oncol. fevereiro de 2016;113(2):175&ndash;80.</a></p>

<p style="text-align:justify"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?mq25ut">11. Mazzaferro V, Regalia E, Doci R, Andreola S, Pulvirenti A, Bozzetti F, et al. Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis. N Engl J Med. 14 de mar&ccedil;o de 1996;334(11):693&ndash;9.</a></p>

<p style="text-align:justify"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?mq25ut">12. Peng S, Zhao Y, Xu F, Jia C, Xu Y, Dai C. An updated meta-analysis of randomized controlled trials assessing the effect of sorafenib in advanced hepatocellular carcinoma. PloS One. 2014;9(12):e112530.</a></p>

<p style="text-align:justify"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?mq25ut">13. Hsu CY, Lee YH, Hsia CY, Huang YH, Su CW, Lin HC, et al. Performance status in patients with hepatocellular carcinoma: determinants, prognostic impact, and ability to improve the Barcelona Clinic Liver Cancer system. Hepatol Baltim Md. janeiro de 2013;57(1):112&ndash;9.</a></p>

<p style="text-align:justify"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?mq25ut">14. Liu X, Lu Y, Qin S. Atezolizumab and bevacizumab for hepatocellular carcinoma: mechanism, pharmacokinetics&nbsp;and future treatment strategies. Future Oncol Lond Engl. junho de 2021;17(17):2243&ndash;56.</a></p>

<p style="text-align:justify"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?mq25ut">15. Kazazi-Hyseni F, Beijnen JH, Schellens JHM. Bevacizumab. The Oncologist. 2010;15(8):819&ndash;25.</a></p>

<p style="text-align:justify"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?mq25ut">16. Finn RS, Qin S, Ikeda M, Galle PR, Ducreux M, Kim TY, et al. Atezolizumab plus Bevacizumab in Unresectable Hepatocellular Carcinoma. N Engl J Med. 14 de maio de 2020;382(20):1894&ndash;905.</a></p>

<p style="text-align:justify"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?mq25ut">17. National Institute for Health and Care Excellence. Overview | Atezolizumab with bevacizumab for treating advanced or unresectable hepatocellular carcinoma | Guidance | NICE [Internet] [Internet]. 2020 [citado 22 de agosto de 2023]. Dispon&iacute;vel em: https://www.nice.org.uk/guidance/ta666/</a></p>

<p style="text-align:justify"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?mq25ut">18. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH). Tecentriq &amp; Avastin for Hepatocellular Carcinoma - Details [Internet]. 2020. Dispon&iacute;vel em: https://www.cadth.ca/tecentriq-avastin-hepatocellular-carcinoma-details</a></p>

NatJus Responsável *

Instituição Responsável *

Nota técnica elaborada com apoio de tutoria? *

Outras Informações *

<p style="text-align:justify">Trata-se de paciente de 70 anos, cirr&oacute;tico Child C por hepatite C, portador de carcinoma hepatocelular diagnosticado por tomografia computadorizada evidenciando n&oacute;dulo hep&aacute;tico hipervascular medindo 19 cm no maior eixo. Devido &agrave; extens&atilde;o da les&atilde;o, n&atilde;o &eacute; candidato a terapias locorregionais. Em laudo m&eacute;dico anexado ao processo (Evento 1, OUT6, P&aacute;gina 5), n&atilde;o constam tratamentos pr&eacute;vios. Neste contexto, pleiteia tratamento paliativo com atezolizumabe em associa&ccedil;&atilde;o com bevacizumabe e ou tremelimumabe em associa&ccedil;&atilde;o com durvalumabe (ambas as combina&ccedil;&otilde;es foram prescritas em fevereiro de 2024). Esta nota t&eacute;cnica versar&aacute; sobre a combina&ccedil;&atilde;o atezolizumabe e bevacizumabe no tratamento do carcinoma hepatocelular.</p>

<p style="text-align:justify">As neoplasias malignas hep&aacute;ticas prim&aacute;rias s&atilde;o o sexto tipo mais comum de neoplasia maligna e a quarta principal causa de morte relacionada ao c&acirc;ncer em todo o mundo. O carcinoma hepatocelular (CHC) representa 75 a 85% das neoplasias prim&aacute;rias do f&iacute;gado. Sua incid&ecirc;ncia global anual &eacute; estimada entre 500.000 e 1.000.000 novos casos, levando a 700.000 mortes por ano <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?pQpjto">(1,2)</a>. A grande maioria dos casos (90%) est&aacute; associada ao desenvolvimento de cirrose. As infec&ccedil;&otilde;es cr&ocirc;nicas pelos v&iacute;rus da hepatite B e v&iacute;rus da hepatite C est&atilde;o envolvidas em mais de 80% dos casos de CHC <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?qzOta9">(3)</a>.</p>

<p style="text-align:justify">O Brasil &eacute; considerado um pa&iacute;s com baixa incid&ecirc;ncia de CHC, com incid&ecirc;ncia anual de 3,5% em pacientes cirr&oacute;ticos <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?hBrNyi">(4)</a>. A cirrose hep&aacute;tica est&aacute; presente em 98% dos casos e as etiologias mais comuns foram infec&ccedil;&atilde;o cr&ocirc;nica por hepatite C (54%), hepatite B (16%) e alcoolismo (14%) <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?jIWMJT">(5)</a>. A cirrose, independentemente da etiologia, &eacute; o mais frequente fator de risco para o desenvolvimento de CHC, principalmente nos pacientes portadores de hepatite C.&nbsp;</p>

<p style="text-align:justify">O diagn&oacute;stico do CHC deve ser realizado, preferencialmente, por exames de imagem n&atilde;o invasivos, tais como a ultrassonografia (US), tomografia computadorizada (TC) ou resson&acirc;ncia magn&eacute;tica (RM), as quais tamb&eacute;m podem ser utilizadas para o estadiamento, conforme o m&eacute;todo proposto pelo &ldquo;Barcelona Clinic Liver Cancer Group&rdquo; (BCLC) <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?o5Vg35">(6)</a>. J&aacute; o diagn&oacute;stico anatomopatol&oacute;gico deve ser reservado para pacientes n&atilde;o cirr&oacute;ticos e para aquelas situa&ccedil;&otilde;es em que os exames de imagem sejam inconclusivos. Nestes casos, deve-se realizar o exame citopatol&oacute;gico ou histopatol&oacute;gico de esp&eacute;cime tumoral obtido por pun&ccedil;&atilde;o com agulha fina ou bi&oacute;psia hep&aacute;tica percut&acirc;nea, laparosc&oacute;pica ou a c&eacute;u aberto <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?CyzPVx">(7)</a>.</p>

<p style="text-align:justify">Para avaliar a extens&atilde;o da doen&ccedil;a, TC do t&oacute;rax e TC ou RM do abdome e pelve devem ser realizadas <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?ZsDHFU">(8)</a>. Al&eacute;m disso, o potencial de ressec&ccedil;&atilde;o da les&atilde;o deve ser definido por estudo angiogr&aacute;fico hep&aacute;tico, podendo ser realizado por via convencional, por TC helicoidal (angioTC) ou por angioresson&acirc;ncia magn&eacute;tica (angioRM) <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?XQtvsc">(9)</a>.</p>

<p style="text-align:justify">A ressec&ccedil;&atilde;o &eacute; a principal op&ccedil;&atilde;o terap&ecirc;utica curativa para o paciente com CHC e com f&iacute;gado n&atilde;o cirr&oacute;tico <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?iLmilt">(10)</a>. No entanto, a minoria dos pacientes (10% a 15%) apresentam condi&ccedil;&otilde;es cl&iacute;nicas e extens&atilde;o tumoral compat&iacute;veis com realiza&ccedil;&atilde;o deste procedimento cir&uacute;rgico no momento do diagn&oacute;stico. Portanto, o procedimento cir&uacute;rgico de ressec&ccedil;&atilde;o hep&aacute;tica ser&aacute; indicada conforme o estado cl&iacute;nico do paciente e da quantidade prevista de par&ecirc;nquima hep&aacute;tico restante, a qual deve ser de aproximadamente 10% do peso corporal. J&aacute; nos pacientes com CHC associado &agrave; cirrose, o transplante de f&iacute;gado (TxH) &eacute; considerado o tratamento curativo quando o paciente possui boa fun&ccedil;&atilde;o hep&aacute;tica (classifica&ccedil;&atilde;o Child-Pugh A, bilirrubinas normais e aus&ecirc;ncia de hipertens&atilde;o portal) <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?QilBVz">(11)</a>.&nbsp;</p>

<p style="text-align:justify">A quimioterapia sist&ecirc;mica paliativa pode resultar em benef&iacute;cio cl&iacute;nico (aumento de sobrevida de 2 a 3 meses) e est&aacute; indicada para pacientes com doen&ccedil;a avan&ccedil;ada ou metast&aacute;tica e com boa capacidade funcional. Nessa situa&ccedil;&atilde;o o sorafenibe &eacute; o medicamento atual mais estudado <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?Q42Pnu">(12)</a>. Para o tratamento em segunda linha pode ser empregado o regorafenibe, quando os pacientes apresentarem boa capacidade funcional (escores ECOG 0 ou 1) e tiverem apresentado falha terap&ecirc;utica ao uso de sorafenibe. Os pacientes com capacidade funcional comprometida (escore ECOG 3 ou 4) ou que apresentem grande extens&atilde;o de doen&ccedil;a n&atilde;o devem receber terapia antineopl&aacute;sica <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?g59MS7">(13)</a>.</p>

Anexos

Nota Técnica 354543

PDF Nota Técnica