Nota	Tecnologia	Conclusão	Status
355369	Medicamento - BROMETO DE UMECLIDÍNIO + FUROATO DE FLUTICASONA + TRIFENATATO DE VILANTEROL	Não favorável	Finalizada em 29/05/2025 10:14:07	Ver Nota

Paciente

Idade

Sexo *

Masculino

Feminino

Cidade *

Dados do Advogado do Autor

Nome do Advogado

Número OAB

Autor está representado por

Dados do Processo

Esfera/Órgão *

Vara/Serventia *

NT 355369

Esta tecnologia já foi finalizada e não pode mais ser editada

Diagnóstico Principal

CID *

Diagnóstico *

Meio(s) confirmatório(s) do diagnóstico já realizado(s) *

laudo médico

Descrição da Tecnologia

Tipo da Tecnologia *

Registro na ANVISA? *

Situação do registro *

Nome comercial

Princípio Ativo *

Descrição *

Via de administração *

Posologia *

furoato de fluticasona 100 mcg + brometo de umeclidínio 62,5 mcg + trifenatato de vilanterol 25 mcg, inalar 1x ao dia, uso contínuo.

Uso contínuo?

Duração do tratamento

Unidade

Indicação em conformidade com a aprovada no registro? *

Previsto em Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Min. da Saúde para a situação clínica do demandante? *

O medicamento está inserido no SUS? *

O medicamento está incluído em *

Oncológico? *

Outras Tecnologias Disponíveis

Tecnologia

Descrever as opções disponíveis no SUS e/ou Saúde Suplementar *

<p style="text-align: justify;">est&atilde;o inclusos na rede p&uacute;blica os medicamentos budesonida, beclometasona (corticoides inalat&oacute;rios, ICS), prednisona, prednisolona e hidrocortisona (corticoides sist&ecirc;micos), fenoterol, salbutamol, formoterol (agonistas beta-adren&eacute;rgicos de curta e longa a&ccedil;&atilde;o, SABA/LABA), brometo de ipratr&oacute;pio (broncodilatador anticolin&eacute;rgico de curta a&ccedil;&atilde;o), formoterol + budesonida (associa&ccedil;&atilde;o de LABA e ICS), Brometo de umeclid&iacute;nio + trifenatato de vilanterol (LABA/LAMA), Brometo de tiotr&oacute;pio monoidratado + cloridrato de olodaterol (LABA/LAMA).</p>

Existe Genérico? *

Existe Similar? *

Descrever as opções disponíveis de Genérico ou Similar *

Custo da Tecnologia

Tecnologia

Laboratório

Marca Comercial

Apresentação

Preço de Fábrica

Preço Máximo de Venda ao Governo

Preço Máximo ao Consumidor

Custo da Tecnologia - Tratamento Mensal

Tecnologia

Dose Diária Recomendada

Preço Máximo de Venda ao Governo

Preço Máximo ao Consumidor

Custo da tecnologia

Fonte do custo da tecnologia

Evidências e resultados esperados

Tecnologia

Evidências sobre a eficácia e segurança da tecnologia *

<p style="text-align: justify;">A tecnologia pleiteada &eacute; uma associa&ccedil;&atilde;o de tr&ecirc;s classes diferentes&nbsp; de medicamentos em um &uacute;nico dispositivo. O furoato de fluticasona &eacute; um ICS que exerce a&ccedil;&atilde;o anti-inflamat&oacute;ria. O brometo de umeclid&iacute;nio &eacute; um LAMA, com atividade em m&uacute;ltiplos subtipos de receptores muscar&iacute;nicos, que exerce sua atividade broncodilatadora inibindo competitivamente a liga&ccedil;&atilde;o de acetilcolina com os receptores muscar&iacute;nicos de acetilcolina na musculatura lisa das vias a&eacute;reas. O trifenatato de vilanterol &eacute; um LABA, cujos efeitos s&atilde;o, pelo menos em parte, atribu&iacute;veis &agrave; estimula&ccedil;&atilde;o da adenilato ciclase intracelular, enzima que catalisa a convers&atilde;o do trifosfato de adenosina (ATP) em monofosfato de adenosina c&iacute;clico 3&rsquo;,5&rsquo; (AMP c&iacute;clico), causando relaxamento da musculatura lisa br&ocirc;nquica <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?7yBT5L">(2,4)</a>.&nbsp;</p>

<p style="text-align: justify;">Nos &uacute;ltimos anos, diversos estudos avaliaram a efic&aacute;cia da terapia tripla &quot;aberta&rdquo;, adicionando um LAMA a um regime de ICS/LABA fixo ou vice-versa. Em geral, foi evidenciada melhora na fun&ccedil;&atilde;o pulmonar em compara&ccedil;&atilde;o com terapia ICS/LABA ou ICS/LAMA, e tamb&eacute;m redu&ccedil;&atilde;o de necessidade de uso de tratamento de resgate e redu&ccedil;&atilde;o do risco de exacerba&ccedil;&otilde;es, mantendo um bom perfil de seguran&ccedil;a <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?8SJ9BQ">(6)</a>. Duas combina&ccedil;&otilde;es diferentes de ICS/LABA/LAMA em um &uacute;nico inalador foram estudadas: beclometasona + dipropionato/fumarato de formoterol + brometo de glicopirr&ocirc;nio (BDP/FF/G; Trimbow&reg;, da Chiesi Farmaceutici SpA) e&nbsp; furoato de fluticasona + vilanterol + umeclid&iacute;nio (FLF/VI/UMEC; Trelegy&reg;, GlaxoSmithKline). Estes dispositivos podem ser referidos como terapia tripla &ldquo;fechada&rdquo;.</p>

<p style="text-align: justify;">Para essa &uacute;ltima combina&ccedil;&atilde;o, pleiteada no presente processo, est&atilde;o dispon&iacute;veis dois estudos pivotais: FULFIL <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?L9zOkj">(7)</a> e IMPACT <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?LnP03N">(8)</a>, ambos ensaios cl&iacute;nicos randomizados, cegados, controlados por tratamento ativo. O estudo FULFIL comparou a tecnologia pleiteada com terapia ICS/LABA (budesonida/formoterol). Ap&oacute;s 24 semanas de tratamento, terapia tripla demonstrou maior melhora no par&acirc;metro espirom&eacute;trico FEV1 (142 ml, com IC95% de 126 a 158, versus&nbsp; -29 ml, com IC95% de -46 a -13), melhora dos escores de sintomas, e redu&ccedil;&atilde;o de exacerba&ccedil;&otilde;es (diferen&ccedil;a de 35%, com IC95% de 14 a 51; P=0.002). O estudo IMPACT randomizou pacientes para tr&ecirc;s grupos, comparando a tecnologia pleiteada com uso de fluticasona + vilanterol (ICS/LABA) ou a umeclidio + vilanterol (LAMA/LABA). Ap&oacute;s 52 semanas de acompanhamento, a taxa de exacerba&ccedil;&otilde;es moderadas ou graves&nbsp; foi menor no grupo da terapia tripla (0,91 versus 1,07 e 1,21; P&lt;0,001 para cada compara&ccedil;&atilde;o). A taxa de exacerba&ccedil;&otilde;es graves resultando em hospitaliza&ccedil;&atilde;o foi menor no grupo terapia tripla, em compara&ccedil;&atilde;o com umeclid&iacute;nio/vilanterol, e n&atilde;o alcan&ccedil;ou diferen&ccedil;a significativa quando comparada a fluticasona/vilanterol. Desfechos secund&aacute;rios tamb&eacute;m favoreceram o grupo de terapia tripla. Uma importante limita&ccedil;&atilde;o desses estudos foi que a randomiza&ccedil;&atilde;o para terapia dupla pode ter modificado o regime pr&eacute;vio de tratamento do paciente (um paciente que vinha em ICS/LABA pode ter sido randomizado para LAMA/LABA e vice versa), gerando piora dos sintomas nos grupos controle.&nbsp;</p>

<p style="text-align: justify;">Est&aacute; dispon&iacute;vel apenas um ensaio cl&iacute;nico randomizado comparando uso de terapia tripla &ldquo;aberta&rdquo; (uso de ICS/LAMA/LABA com diversos dispositivos) com terapia tripla de aplica&ccedil;&atilde;o em dispositivo &uacute;nico. Trata-se do estudo INTREPID <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?zuLWKN">(9)</a>, de fase IV, multic&ecirc;ntrico e aberto, em que pacientes com indica&ccedil;&atilde;o de terapia tripla pelo m&eacute;dico assistente eram randomizados para receber dispositivo de aplica&ccedil;&atilde;o &uacute;nica ou &ldquo;qualquer combina&ccedil;&atilde;o de dispositivos autorizados para pacientes com DPOC&rdquo;. Os pacientes foram tratados pelo seu m&eacute;dico de acordo com a pr&aacute;tica habitual, e apenas duas visitas do estudo foram obrigat&oacute;rias. Um total de 3092 pacientes foi randomizado e 97% completaram o estudo. O desfecho principal foi definido como propor&ccedil;&atilde;o de pacientes com redu&ccedil;&atilde;o de pelo menos dois pontos no escore CAT (COPD Assessment Test) e os desfechos secund&aacute;rios foram aferidos em subpopula&ccedil;&otilde;es pr&eacute;-determinadas. Ao final de 24 semanas de tratamento, a maior propor&ccedil;&atilde;o dessa mudan&ccedil;a de pelo menos dois pontos foi alcan&ccedil;ada no grupo de terapia tripla com dispositivo &uacute;nico (47% versus 40%; OR 1,31; IC95% 1,13 a 1,51; p&lt;0,001). No entanto, cabe considerar que as pontua&ccedil;&otilde;es m&eacute;dias no CAT na semana 24 foram respectivamente de 18 (DP 8,0) e 19,1 (DP 7,9) e as altera&ccedil;&otilde;es m&eacute;dias da linha de base na pontua&ccedil;&atilde;o CAT foram -2,8 (DP 6,3) e -1,3 (DP (6,0), respectivamente nos grupos de dispositivo &uacute;nico ou terapia &ldquo;aberta&rdquo;. A altera&ccedil;&atilde;o do FEV1 em rela&ccedil;&atilde;o &agrave; linha de base foi de&nbsp; 77 ml (IC95% 57 a 98) e 28 ml (IC95% 6 a 49). O estudo n&atilde;o avaliou desfechos cl&iacute;nicos como exacerba&ccedil;&otilde;es e admiss&otilde;es hospitalares.</p>

<table>
	<tbody>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Item</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Descri&ccedil;&atilde;o</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Quantidade</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Valor Unit&aacute;rio*</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Valor Anual&nbsp;</p>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: center;">FUROATO DE FLUTICASONA; BROMETO DE UMECLID&Iacute;NIO; TRIFENATATO DE VILANTEROL</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">100 MCG PO INAL OR CT STR AL X 30 + (62,5+25,0) MCG PO INAL OR STR AL&nbsp;</p>

			<p style="text-align: center;">X 30 + DISP INAL</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">13</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 254,61</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 3.309,93</p>
			</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

<p style="text-align: justify;">* Valor unit&aacute;rio considerado a partir de consulta de pre&ccedil;o da tabela CMED. Pre&ccedil;o m&aacute;ximo de venda ao governo (PMVG) no Rio Grande do Sul (ICMS 17%). O PMVG &eacute; o resultado da aplica&ccedil;&atilde;o do Coeficiente de Adequa&ccedil;&atilde;o de Pre&ccedil;os (CAP) sobre o Pre&ccedil;o F&aacute;brica &ndash; PF, PMVG = PF*(1-CAP). O CAP, regulamentado pela Resolu&ccedil;&atilde;o n&ordm;. 3, de 2 de mar&ccedil;o de 2011, &eacute; um desconto m&iacute;nimo obrigat&oacute;rio a ser aplicado sempre que forem realizadas vendas de medicamentos constantes do rol anexo ao Comunicado n&ordm; 15, de 31 de agosto de 2017 - Vers&atilde;o Consolidada ou para atender ordem judicial. Conforme o Comunicado CMED n&ordm; 5, de 21 de dezembro de 2020, o CAP &eacute; de 21,53%. Alguns medicamentos possuem isen&ccedil;&atilde;o de ICMS para aquisi&ccedil;&atilde;o por &oacute;rg&atilde;os da Administra&ccedil;&atilde;o P&uacute;blica Direta Federal, Estadual e Municipal, conforme Conv&ecirc;nio ICMS n&ordm; 87/02, sendo aplicado o benef&iacute;cio quando cab&iacute;vel.</p>

<p style="text-align: justify;">O medicamento furoato de fluticasona/brometo de umeclid&iacute;nio/trifenatato de vilanterol (100/62,5/25 mcg) &eacute; produzido pelo laborat&oacute;rio GlaxoSmithKline na forma farmac&ecirc;utica de p&oacute; para inala&ccedil;&atilde;o por via oral, acondicionado em um dispositivo Ellipta&reg;. Em consulta &agrave; tabela da CMED no site da ANVISA em setembro de 2024 e considerando a prescri&ccedil;&atilde;o m&eacute;dica juntada ao processo, foi elaborada a tabela acima estimando o custo de um ano de tratamento.</p>

<p style="text-align: justify;">O National Institute for Health and Care Excellence (NICE), do Reino Unido, avaliou o uso de terapia tripla, com suas conclus&otilde;es publicadas em relat&oacute;rio de 2019. O comit&ecirc; discutiu o uso de inaladores &uacute;nicos versus m&uacute;ltiplos para administrar a terapia tripla, e observou que as an&aacute;lises de subgrupo dos dados cl&iacute;nicos n&atilde;o detectaram diferen&ccedil;a na efic&aacute;cia entre esses grupos. O comit&ecirc; tamb&eacute;m concordou que, ao avan&ccedil;ar para a terapia tripla, pode ser prefer&iacute;vel come&ccedil;ar com v&aacute;rios inaladores adicionando o inalador extra ao tratamento atual de uma pessoa, tornando mais f&aacute;cil para uma pessoa retornar &agrave; sua combina&ccedil;&atilde;o de terapia dupla anterior se n&atilde;o tiver nenhum benef&iacute;cio ou se tiver algum efeito colateral grave. O comit&ecirc; decidiu, portanto, n&atilde;o fazer uma recomenda&ccedil;&atilde;o espec&iacute;fica para o uso de terapia tripla com inalador &uacute;nico <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?meiz5O">(10)</a>.&nbsp;</p>

<p style="text-align: justify;">Relat&oacute;rio preliminar da ag&ecirc;ncia brasileira <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?6EJq5n">(3</a>), CONITEC (Comiss&atilde;o Nacional de Incorpora&ccedil;&atilde;o de Tecnologias no Sistema &Uacute;nico de Sa&uacute;de), emitiu parecer com recomenda&ccedil;&atilde;o desfavor&aacute;vel &agrave; incorpora&ccedil;&atilde;o ao Sistema &Uacute;nico de Sa&uacute;de (SUS) de furoato de fluticasona/brometo de umeclid&iacute;nio/trifenatato de vilanterol para o tratamento da DPOC grave a muito grave (GOLD 3 e 4) com perfil exacerbador e sintom&aacute;tico (Grupo D). Apesar dos resultados econ&ocirc;micos favor&aacute;veis, visto que a partir da an&aacute;lise de custo-minimiza&ccedil;&atilde;o realizada, comparando a associa&ccedil;&atilde;o da terapia tripla avaliada versus tiotr&oacute;pio/olodaterol + budesonida e umeclid&iacute;nio/vilanterol + beclometasona, em que os resultados foram considerados semelhantes nos desfechos avaliados, h&aacute; sugest&atilde;o de economia com o uso da terapia tripla em rela&ccedil;&atilde;o aos comparadores, que varia em 1 ano, entre R$ 1.227,16 a R$ 214,59 por paciente (n&atilde;o foi realizada an&aacute;lise de sensibilidade), o modelo de estudo econ&ocirc;mico empregando no horizonte temporal de apenas um ano, n&atilde;o reflete com fidedignidade a condi&ccedil;&atilde;o cl&iacute;nica (DPOC grave). Considerando que a hist&oacute;ria natural da condi&ccedil;&atilde;o apresenta curso caracteristicamente cr&ocirc;nico, demandando longo per&iacute;odo de acompanhamento cl&iacute;nico e suas respectivas consequ&ecirc;ncias, sugere-se o uso de modelagem que capture per&iacute;odos temporais maiores e reflita os estados de transi&ccedil;&atilde;o poss&iacute;veis e pr&oacute;ximos da realidade cl&iacute;nica. Al&eacute;m disso, h&aacute; incertezas quanto aos resultados encontrados na avalia&ccedil;&atilde;o de impacto or&ccedil;ament&aacute;rio.</p>

Benefício/efeito/resultado esperado da tecnologia *

<p style="text-align: justify;">comparando a terapia tripla com outras associa&ccedil;&otilde;es farmacol&oacute;gicas, para pacientes de alto risco, observa-se melhor controle de sintomas e redu&ccedil;&atilde;o de exacerba&ccedil;&otilde;es e hospitaliza&ccedil;&otilde;es. Em rela&ccedil;&atilde;o ao uso de terapia tripla por dispositivo &uacute;nico versus terapia tripla dita &ldquo;aberta&rdquo;, h&aacute; evid&ecirc;ncia de impacto de baixa magnitude em escore de sintomas e par&acirc;metros espirom&eacute;tricos, sem evid&ecirc;ncia de impacto em desfechos cl&iacute;nicos.</p>

Recomendações da CONITEC para a situação clínica do demandante *

Conclusão

Tecnologia

Conclusão Justificada *

Conclusão *

<p style="text-align: justify;">A terapia tripla &eacute; indicada apenas para pacientes com alto risco pela classifica&ccedil;&atilde;o de GOLD; quando bem indicada, h&aacute; evid&ecirc;ncia de redu&ccedil;&atilde;o de sintomas, exacerba&ccedil;&otilde;es e hospitaliza&ccedil;&otilde;es. No entanto, n&atilde;o h&aacute; sustenta&ccedil;&atilde;o para indica&ccedil;&atilde;o de terapia tripla de dispositivo &uacute;nico em detrimento de terapia tripla combinada, pois existe apenas evid&ecirc;ncia com alto risco de vi&eacute;s demonstrando baixa magnitude de impacto em desfechos intermedi&aacute;rios, sem avalia&ccedil;&atilde;o de desfechos cl&iacute;nicos.</p>

<p style="text-align: justify;">As condi&ccedil;&otilde;es que devem ser satisfeitas para que a parte tenha acesso ao tratamento combinado LAMA/LABA&nbsp; est&atilde;o dispostas, em detalhe, no PCDT da condi&ccedil;&atilde;o <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?DhoyNS">(4)</a>, que dever&aacute; ser avaliado pelo m&eacute;dico assistente. Se cumpridas as condi&ccedil;&otilde;es, a parte autora dever&aacute; procurar a Secretaria Municipal de Sa&uacute;de que indicar&aacute; o servi&ccedil;o onde dever&atilde;o ser entregues os documentos solicitados pelo referido PCDT, dando entrada &agrave; solicita&ccedil;&atilde;o administrativa do tratamento. Uma vez que corticoide inalat&oacute;rio tamb&eacute;m est&aacute; dispon&iacute;vel no SUS, podendo ser usado em combina&ccedil;&atilde;o com LAMA + LABA, entendemos que essa combina&ccedil;&atilde;o de f&aacute;rmacos perfaz a terapia tripla pleiteada, e que portanto n&atilde;o se justifica disp&ecirc;ndio de recursos especificamente para a apresenta&ccedil;&atilde;o pleiteada.</p>

Há evidências científicas? *

Considera-se urgência as situações de ocorrência imprevista de agravo à saúde, com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita da assistência médica imediata (Resolução CFM 1451/95)

Justifica-se a alegação de urgência, conforme definição de Urgência e Emergência do CFM? *

Justificativa *

Referências bibliográficas *

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?5oEshU">1. Chronic obstructive pulmonary disease: Definition, clinical manifestations, diagnosis, and staging - UpToDate [Internet]. [cited 2023 Mar 15]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/chronic-obstructive-pulmonary-disease-definition-clinical-manifestations-diagnosis-and-staging</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?5oEshU">2. 2024 GOLD Report [Internet]. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease - GOLD. Available from: </a>file:///C:/Users/User/Downloads/GOLD-2024_v1.2-11Jan24_WMV.pdf</p>

<p style="text-align: justify;">3. CONITEC. Relat&oacute;rio de Recomenda&ccedil;&atilde;o: Furoato de fluticasona/brometo de umeclid&iacute;nio/trifenatato de vilanterol para o tratamento da Doen&ccedil;a Pulmonar Obstrutiva Cr&ocirc;nica (DPOC) grave a muito grave (GOLD 3 e 4) com perfil exacerbador e sintom&aacute;tico (Grupo D). Mai 2024. Dispon&iacute;vel em: <a href="https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/consultas/relatorios/2024/cp-44-furoato-de-fluticasona-brometo-de-umeclidinio-trifenatato-de-vilanterol-para-o-tratamento-da-doenca-pulmonar-obstrutiva-cronica-dpoc-grave-a-muito-grave-gold-3-e-4-com-perfil-exacerbador-e-sintomatico-grupo-d">https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/consultas/relatorios/2024/cp-44-furoato-de-fluticasona-brometo-de-umeclidinio-trifenatato-de-vilanterol-para-o-tratamento-da-doenca-pulmonar-obstrutiva-cronica-dpoc-grave-a-muito-grave-gold-3-e-4-com-perfil-exacerbador-e-sintomatico-grupo-d</a></p>

<p style="text-align: justify;">4<a href="https://www.zotero.org/google-docs/?5oEshU">. Minist&eacute;rio da Sa&uacute;de. Protocolo Cl&iacute;nico e Diretrizes Terap&ecirc;uticas da Doen&ccedil;a Pulmonar Obstrutiva Cr&ocirc;nica. 2021.</a> Dispon&iacute;vel em: <a href="https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/20211123_portal_portaria_conjunta_19_pcdt_dpoc.pdf">https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/20211123_portal_portaria_conjunta_19_pcdt_dpoc.pdf</a>&nbsp;</p>

<p style="text-align: justify;">5<a href="https://www.zotero.org/google-docs/?5oEshU">. </a>CONITEC. Relat&oacute;rio de Recomenda&ccedil;&atilde;o: Broncodilatadores Antagonistas Muscar&iacute;nicos de Longa A&ccedil;&atilde;o (LAMA) + Agonistas Beta2-Adren&eacute;rgicos de Longa A&ccedil;&atilde;o (LABA) para o tratamento de pacientes com Doen&ccedil;a Pulmonar Obstrutiva Cr&ocirc;nica. Dispon&iacute;vel em: <a href="https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/relatorios/2020/20201229_relatorio_585_lama_laba_dpoc.pdf">https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/relatorios/2020/20201229_relatorio_585_lama_laba_dpoc.pdf</a></p>

<p style="text-align: justify;">6<a href="https://www.zotero.org/google-docs/?5oEshU">. Vanfleteren L, Fabbri LM, Papi A, Petruzzelli S, Celli B. Triple therapy (ICS/LABA/LAMA) in COPD: time for a reappraisal. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2018;13:3971&ndash;81.</a></p>

<p style="text-align: justify;">7<a href="https://www.zotero.org/google-docs/?5oEshU">. Lipson DA, Barnacle H, Birk R, Brealey N, Locantore N, Lomas DA, et al. FULFIL Trial: Once-Daily Triple Therapy for Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med. 2017 Aug 15;196(4):438&ndash;46.</a></p>

<p style="text-align: justify;">8<a href="https://www.zotero.org/google-docs/?5oEshU">. Lipson DA, Barnhart F, Brealey N, Brooks J, Criner GJ, Day NC, et al. Once-Daily Single-Inhaler Triple versus Dual Therapy in Patients with COPD. N Engl J Med. 2018 May 3;378(18):1671&ndash;80.</a></p>

<p style="text-align: justify;">9<a href="https://www.zotero.org/google-docs/?5oEshU">. Halpin DMG, Worsley S, Ismaila AS, Beeh KM, Midwinter D, Kocks JWH, et al. INTREPID: single- versus multiple-inhaler triple therapy for COPD in usual clinical practice. ERJ Open Res. 2021 Apr;7(2):00950&ndash;2020.</a></p>

<p style="text-align: justify;">10<a href="https://www.zotero.org/google-docs/?5oEshU">. Inhaled Triple Therapy. National Institute for Health and Care Excellence [Internet]. Available from: </a><a href="https://www.nice.org.uk/guidance/ng115/evidence/i-inhaled-triple-therapy-pdf-237699674964">https://www.nice.org.uk/guidance/ng115/evidence/i-inhaled-triple-therapy-pdf-237699674964</a></p>

NatJus Responsável *

Instituição Responsável *

Nota técnica elaborada com apoio de tutoria? *

Outras Informações *

<p style="text-align: justify;">Segundo laudo m&eacute;dico (Evento 1, ATESTMED7; Evento 1, LAUDO11), o paciente, com 79 anos de idade, &eacute; portador de doen&ccedil;a pulmonar obstrutiva cr&ocirc;nica (DPOC) grave, GOLD E, contudo n&atilde;o h&aacute; men&ccedil;&atilde;o de exacerba&ccedil;&otilde;es ou hospitaliza&ccedil;&atilde;o. &Eacute; informado que j&aacute; foi tratado com diversos medicamentos, incluindo formoterol, budesonida, ipratr&oacute;pio e beclometasona, sem melhora cl&iacute;nica significativa. N&atilde;o h&aacute; informa&ccedil;&otilde;es sobre as doses utilizadas ou o tempo de tratamento com cada medicamento. Espirometria (Evento 1, EXMMED9) de 15 de agosto de 2024 demonstra capacidade vital for&ccedil;ada (CVF) dentro dos limites previstos, fluxo a&eacute;reo dentro dos limites previstos e aus&ecirc;ncia de varia&ccedil;&atilde;o significativa ao broncodilatador [CVF de 73%; volume expirat&oacute;rio for&ccedil;ado no primeiro segundo (VEF1) de 87%; rela&ccedil;&atilde;o VEF1 /CVF de 89%]. N&atilde;o h&aacute; outros exames anexados ao processo. Atualmente, a parte est&aacute; em uso da terapia tripla, que contempla a associa&ccedil;&atilde;o de fluticasona, umeclid&iacute;nio e vilanterol, medicamento pleiteiado em processo.</p>

<p style="text-align: justify;">A Doen&ccedil;a Pulmonar Obstrutiva Cr&ocirc;nica (DPOC) caracteriza-se por sinais e sintomas respirat&oacute;rios associados &agrave; obstru&ccedil;&atilde;o cr&ocirc;nica das vias a&eacute;reas inferiores, geralmente em decorr&ecirc;ncia de exposi&ccedil;&atilde;o inalat&oacute;ria prolongada a material particulado ou gases irritantes, sendo o tabagismo sua principal causa. O substrato fisiopatol&oacute;gico da DPOC envolve bronquite cr&ocirc;nica e enfisema pulmonar, os quais geralmente ocorrem de forma simult&acirc;nea, com vari&aacute;veis graus de comprometimento relativo em um mesmo indiv&iacute;duo. Como consequ&ecirc;ncia cl&iacute;nica h&aacute; persist&ecirc;ncia de sintomas respirat&oacute;rios e limita&ccedil;&otilde;es ao fluxo de ar. &Eacute; diagnosticado mediante a combina&ccedil;&atilde;o de crit&eacute;rios cl&iacute;nicos e funcionais, obtidos por anamnese, exame f&iacute;sico e exames de fun&ccedil;&atilde;o pulmonar (espirometria). Os principais achados cl&iacute;nicos relacionados &agrave; DPOC s&atilde;o tosse, chiado ao respirar (sibil&acirc;ncia) e falta de ar (dispneia), al&eacute;m da presen&ccedil;a de fatores de risco, a exemplo idade superior a 40 anos e tabagismo <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?t3odg3">(1,2)</a>.</p>

<p style="text-align: justify;">Diversas classifica&ccedil;&otilde;es da DPOC por gravidade podem ser utilizadas na avalia&ccedil;&atilde;o dos pacientes e indica&ccedil;&atilde;o dos diversos tratamentos. A classifica&ccedil;&atilde;o do GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) recomenda que a gravidade da doen&ccedil;a seja estratificada utilizando-se, al&eacute;m do grau de obstru&ccedil;&atilde;o, o perfil de sintomas e a frequ&ecirc;ncia das exacerba&ccedil;&otilde;es, com vistas &agrave; avalia&ccedil;&atilde;o n&atilde;o somente do impacto da doen&ccedil;a na qualidade de vida, mas tamb&eacute;m do risco futuro de exacerba&ccedil;&otilde;es (<a href="https://www.zotero.org/google-docs/?t3odg3">2)</a>.</p>

<p style="text-align: justify;">O objetivo do tratamento da DPOC &eacute; a melhora da qualidade de vida, obtida pelo controle dos sintomas, e melhora ou estabiliza&ccedil;&atilde;o da fun&ccedil;&atilde;o pulmonar. As op&ccedil;&otilde;es farmacol&oacute;gicas de tratamento incluem, majoritariamente, o uso de medicamentos com efeito broncodilatador e anti-inflamat&oacute;rio, que podem ser administrados de maneira isolada ou associada, a depender da frequ&ecirc;ncia e gravidade dos sintomas apresentados pelo indiv&iacute;duo <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?HonWfA">(2,3)</a>. Inicia-se, preferencialmente, com monoterapia, manejando-se a dose e a frequ&ecirc;ncia do uso conforme a resposta do paciente ao tratamento. Quando a monoterapia n&atilde;o &eacute; suficiente para o manejo dos sintomas, opta-se pelo tratamento associado, ou seja, uso de broncodilatadores associados entre si ou associados a corticosteroides inalat&oacute;rios, podendo progredir para terapia tripla, quando s&atilde;o utilizados broncodilatadores com diferentes mecanismos de a&ccedil;&atilde;o concomitantemente ao uso de corticoesteroides <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?vC0PUw">(2,3)</a>.</p>

<p style="text-align: justify;">A fim de facilitar a compreens&atilde;o do restante da presente nota t&eacute;cnica, descrevemos aqui os principais grupos farmacol&oacute;gicos e seus representantes (em negrito est&atilde;o aqueles dispon&iacute;veis no SUS):&nbsp;</p>

<ul>
	<li>
	<p style="text-align: justify;">ICS (Inhaled corticosteroids): corticosteroides inalat&oacute;rios (budesonida, beclometasona, fluticasona, mometasona).</p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align: justify;">SABA (short-acting beta-2 agonists): broncodilatadores agonistas adren&eacute;rgicos de curta a&ccedil;&atilde;o (salbutamol, fenoterol, levalbuterol, terbutalina).</p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align: justify;">LABA (long-acting beta-2 agonists): broncodilatadores agonistas adren&eacute;rgicos de a&ccedil;&atilde;o longa (salmeterol, formoterol, olodaterol, indacaterol, arformoterol). Ainda, vilanterol, sendo esse dispon&iacute;vel apenas em apresenta&ccedil;&otilde;es combinadas com representantes de outras classes.</p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align: justify;">SAMA (short-acting muscarinic antagonist): broncodilatadores antimuscar&iacute;nicos de a&ccedil;&atilde;o curta (brometo de ipratr&oacute;pio).</p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align: justify;">LAMA (long-acting muscarinic antagonist): broncodilatadores antimuscar&iacute;nicos de a&ccedil;&atilde;o longa (brometo de glicopirr&ocirc;nio, tiotr&oacute;pio ou umeclid&iacute;nio).</p>
	</li>
</ul>

<p style="text-align: justify;">A partir dessas classes farmacol&oacute;gicas, est&atilde;o dispon&iacute;veis no mercado apresenta&ccedil;&otilde;es combinadas, que j&aacute; dispensam mais de um f&aacute;rmaco em uma mesma aplica&ccedil;&atilde;o (terapia combinada SABA/SAMA, terapia combinada LABA/LAMA, terapia combinada LABA/ICS, e finalmente a terapia tripla pleiteada, com LABA/LAMA/ICS em dispositivo &uacute;nico).</p>

Anexos

Nota Técnica 355369

PDF Nota Técnica