Nota	Tecnologia	Conclusão	Status
367407-A	Medicamento - DARATUMUMABE	Não favorável	Finalizada em 25/06/2025 15:52:57	Ver Nota
367407-B	Medicamento - CARFILZOMIBE	Não favorável	Finalizada em 25/06/2025 16:07:23	Ver Nota

Paciente

Idade

Sexo *

Masculino

Feminino

Cidade *

Dados do Advogado do Autor

Nome do Advogado

Número OAB

Autor está representado por

Dados do Processo

Esfera/Órgão *

Vara/Serventia *

Esta tecnologia já foi finalizada e não pode mais ser editada

Diagnóstico Principal

CID *

Diagnóstico *

Meio(s) confirmatório(s) do diagnóstico já realizado(s) *

laudo médico

Descrição da Tecnologia

Tipo da Tecnologia *

Registro na ANVISA? *

Situação do registro *

Nome comercial

Princípio Ativo *

Descrição *

Via de administração *

Posologia *

daratumumabe 400 mg/20ml. 
Aplicar 1440 mg EV no D1, D8, D15 e D22 no ciclo 1 ao 2 (com intervalos de 28 dias cada ciclo).
Aplicar 1440 mg EV no D1 e D15 do 3° ao 6° ciclos (com intervalos de 28 dias cada ciclo).
Aplicar 1440 mg EV no D1 a partir do 7 ciclo até progressão de doença.

Uso contínuo?

Duração do tratamento

Unidade

Indicação em conformidade com a aprovada no registro? *

Previsto em Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Min. da Saúde para a situação clínica do demandante? *

O medicamento está inserido no SUS? *

O medicamento está incluído em *

Oncológico? *

Outras Tecnologias Disponíveis

Tecnologia

Descrever as opções disponíveis no SUS e/ou Saúde Suplementar *

<p style="text-align: justify;">conforme o PCDT, os esquemas quimioter&aacute;picos recomendados como op&ccedil;&otilde;es de primeira linha incluem: agentes alquilantes (ciclofosfamida, cisplatina e melfalano), inibidores de proteassoma (bortezomibe), esteroides (dexametasona), antraciclinas (doxorrubicina e doxorrubicina lipossomal), inibidores da topoisomerase (etoposido), alcaloides da vinca (vincristina) e imunomoduladores (talidomida), que podem ser utilizados em diferentes combina&ccedil;&otilde;es. Pacientes recidivados ou refrat&aacute;rios &agrave; primeira linha de tratamento podem ser submetidos a um novo TCTH aut&oacute;logo, ou repeti&ccedil;&atilde;o de agentes quimioter&aacute;picos utilizados previamente ou o uso de outros medicamentos n&atilde;o utilizados anteriormente. O&nbsp; tratamento de suporte tamb&eacute;m pode ser considerado uma alternativa dispon&iacute;vel no SUS.</p>

Existe Genérico? *

Existe Similar? *

Descrever as opções disponíveis de Genérico ou Similar *

Custo da Tecnologia

Tecnologia

Laboratório

Marca Comercial

Apresentação

Preço de Fábrica

Preço Máximo de Venda ao Governo

Preço Máximo ao Consumidor

Custo da Tecnologia - Tratamento Mensal

Tecnologia

Dose Diária Recomendada

Preço Máximo de Venda ao Governo

Preço Máximo ao Consumidor

Custo da tecnologia

Fonte do custo da tecnologia

Evidências e resultados esperados

Tecnologia

Evidências sobre a eficácia e segurança da tecnologia *

<p style="text-align: justify;">6.1 Efetividade, efic&aacute;cia e seguran&ccedil;a:</p>

<p style="text-align: justify;">O daratumumabe &eacute; um anticorpo monoclonal anti-CD38 desenvolvido para o tratamento do MM, uma vez que esta neoplasia tem por caracter&iacute;stica a express&atilde;o de CD38 <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?UPk4Wn">(7)</a>. Ao se ligar ao CD38 o daratumumabe &eacute; capaz de induzir morte celular das c&eacute;lulas tumorais por diferentes mecanismos, entre eles citotoxicidade dependente de complemento, citotoxicidade mediada por c&eacute;lulas imunes e fagocitose dependente de anticorpos. J&aacute; o carfilzomibe &eacute; um inibidor do proteassoma 20S. O proteassoma &eacute; um complexo catal&iacute;tico multienzim&aacute;tico encontrado no n&uacute;cleo e no citoplasma das c&eacute;lulas eucari&oacute;ticas, respons&aacute;vel pela degrada&ccedil;&atilde;o ou processamento das prote&iacute;nas intracelulares. A sua inibi&ccedil;&atilde;o leva ao ac&uacute;mulo de prote&iacute;nas intracelulares, resultando em morte celular. Comparado ao bortezomibe (outro f&aacute;rmaco desta mesma classe), o carfilzomibe tem maior seletividade para a atividade semelhante &agrave; quimiotripsina do proteassoma e se liga de forma irrevers&iacute;vel. Al&eacute;m disso, difere do bortezomibe por apresentar taxa menor de intera&ccedil;&otilde;es medicamentosas e n&atilde;o ser metabolizado pelo f&iacute;gado (8).</p>

<p style="text-align: justify;">O estudo CANDOR &eacute; um ensaio cl&iacute;nico de fase 3 que investiga a efic&aacute;cia e seguran&ccedil;a da combina&ccedil;&atilde;o de carfilzomib, dexametasona e daratumumabe (KdD) em compara&ccedil;&atilde;o com carfilzomib e dexametasona (Kd) em pacientes com mieloma m&uacute;ltiplo recidivante ou refrat&aacute;rio. O grupo KdD n&atilde;o alcan&ccedil;ou a mediana sobrevida livre de progress&atilde;o (SLP) em compara&ccedil;&atilde;o com 15,8 meses no grupo Kd, resultando em uma raz&atilde;o de risco (HR) de 0,63, indicando uma redu&ccedil;&atilde;o de 37% no risco de progress&atilde;o ou morte. O grupo KdD obteve uma taxa de resposta geral de 84% e uma taxa de resposta negativa &agrave; doen&ccedil;a residual m&iacute;nima (MRD) de 18% em 12 meses, em compara&ccedil;&atilde;o com 75% e 4%, respectivamente, no grupo Kd.&nbsp;</p>

<p style="text-align: justify;">Neste estudo, a maioria dos pacientes em ambos os grupos relatou eventos adversos, sendo que 82% dos pacientes no grupo KdD e 74% no grupo Kd apresentaram eventos adversos grau 3 ou superior. No entanto, as taxas de descontinua&ccedil;&atilde;o do tratamento devido a eventos adversos foram semelhantes entre os grupos (22% para KdD e 25% para Kd) (9).</p>

<p style="text-align: justify;">No relat&oacute;rio de 2022, a CONITEC descreve que foram realizadas buscas nas plataformas PubMed, Embase e Cochrane Library considerando estudos comparativos experimentais, observacionais e revis&otilde;es sistem&aacute;ticas de daratumumabe, em monoterapia ou combina&ccedil;&atilde;o com terapia antineopl&aacute;sica, comparado a op&ccedil;&otilde;es dispon&iacute;veis no SUS. Foram encontradas 968 publica&ccedil;&otilde;es, sendo inclu&iacute;das dez revis&otilde;es sistem&aacute;ticas e um ensaio cl&iacute;nico randomizado (ECR). As revis&otilde;es sistem&aacute;ticas, de qualidade criticamente baixa, foram em maioria meta-an&aacute;lises em rede que inclu&iacute;ram m&uacute;ltiplos comparadores n&atilde;o contemplados no parecer t&eacute;cnico-cient&iacute;fico, indispon&iacute;veis no SUS ou sem registro na Anvisa. De forma geral, as revis&otilde;es identificaram superioridade de esquemas terap&ecirc;uticos contendo anticorpos monoclonais comparado aos esquemas terap&ecirc;uticos sem anticorpos monoclonais. Esquemas contendo daratumumabe foram mais eficazes e com seguran&ccedil;a aceit&aacute;vel, sendo que a combina&ccedil;&atilde;o com lenalidomida + dexametasona (indispon&iacute;vel no SUS) apresentou melhor desempenho do que a combina&ccedil;&atilde;o com bortezomibe + dexametasona. O &uacute;nico ECR descrito identificado nesta busca foi o estudo CASTOR, descrito acima. J&aacute; na avalia&ccedil;&atilde;o realizada em 2023 foi inclu&iacute;do tamb&eacute;m ECR LEPUS um estudo de fase 3, aberto, multic&ecirc;ntrico realizado na China, que inclui participantes adultos com MM em reca&iacute;da/refratariedade (5). Foi identificada evid&ecirc;ncia de benef&iacute;cio cl&iacute;nico para os desfechos de efic&aacute;cia (i.e., sobrevida livre de progress&atilde;o, taxa de resposta geral, taxa de resposta completa e taxa de resposta parcial muito boa) de daratumumabe combinado a bortezomibe e dexametasona para o controle de MM em reca&iacute;da/refratariedade de pacientes que receberam apenas uma terapia pr&eacute;via, sem preju&iacute;zo aparente da qualidade de vida ou da seguran&ccedil;a.&nbsp;</p>

<p style="text-align: justify;">A CONITEC fez ampla revis&atilde;o da literatura sobre o uso do carfilzomibe no tratamento do MM (6). O demandante incluiu 13 publica&ccedil;&otilde;es na submiss&atilde;o e na avalia&ccedil;&atilde;o da Secretaria Executiva foram consideradas 11 publica&ccedil;&otilde;es referentes a um ensaio cl&iacute;nico randomizado (o estudo ENDEAVOR), e uma publica&ccedil;&atilde;o de revis&atilde;o sistem&aacute;tica.</p>

<p style="text-align: justify;">Custo:</p>

<p style="text-align: justify;">Op&ccedil;&atilde;o 1: Daratumumabe 1800mg subcut&acirc;neo + Carfilzomibe 56mg.</p>

<table>
	<tbody>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Item</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Descri&ccedil;&atilde;o</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Quantidade</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Valor Unit&aacute;rio*</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Valor Anual</p>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: center;">DARATUMUMABE&nbsp;</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">1800 MG SOL INJ CT FA VD TRANS X 15 ML</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">23</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 23.713,91</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 545.419,93‬</p>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: center;">CARFILZOMIBE</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">60 MG PO LIOF SOL INFUS IV CT FA VD TRANS</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">78</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 6.206,04</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 484.071,12</p>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Valor total do tratamento</p>
			</td>
			<td colspan="4">
			<p style="text-align: center;">R$ 1.029.491,05</p>
			</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

<p style="text-align: center;">&nbsp;</p>

<p style="text-align: center;">Op&ccedil;&atilde;o 2: Daratumumabe 1440mg endovenoso + Carfilzomibe 56mg.</p>

<table>
	<tbody>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Item</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Descri&ccedil;&atilde;o</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Quantidade</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Valor Unit&aacute;rio*</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Valor Anual</p>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: center;">DARATUMUMABE&nbsp;</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">100 MG SOL DIL INJ CT FA VD TRANS X 5 ML</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">69</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 1.976,48</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 136.377,12‬</p>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: center;">DARATUMUMABE</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">400 MG SOL DIL INJ CT FA VD TRANS X 20 ML</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">69</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 7.905,95</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 545.510,55</p>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: center;">CARFILZOMIBE</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">60 MG PO LIOF SOL INFUS IV CT FA VD TRANS</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">78</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 6.206,04</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 484.071,12</p>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Valor total</p>
			</td>
			<td colspan="4">
			<p style="text-align: center;">R$ 1.165.958,79</p>
			</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

<p style="text-align: justify;">* Valor unit&aacute;rio considerado a partir de consulta de pre&ccedil;o da tabela CMED. Pre&ccedil;o m&aacute;ximo de venda ao governo (PMVG) no Rio Grande do Sul (ICMS 17%). O PMVG &eacute; o resultado da aplica&ccedil;&atilde;o do Coeficiente de Adequa&ccedil;&atilde;o de Pre&ccedil;os (CAP) sobre o Pre&ccedil;o F&aacute;brica &ndash; PF, PMVG = PF*(1-CAP). O CAP, regulamentado pela Resolu&ccedil;&atilde;o n&ordm;. 3, de 2 de mar&ccedil;o de 2011, &eacute; um desconto m&iacute;nimo obrigat&oacute;rio a ser aplicado sempre que forem realizadas vendas de medicamentos constantes do rol anexo ao Comunicado n&ordm; 15, de 31 de agosto de 2017 - Vers&atilde;o Consolidada ou para atender ordem judicial. Conforme o Comunicado CMED n&ordm; 5, de 21 de dezembro de 2020, o CAP &eacute; de 21,53%. Alguns medicamentos possuem isen&ccedil;&atilde;o de ICMS para aquisi&ccedil;&atilde;o por &oacute;rg&atilde;os da Administra&ccedil;&atilde;o P&uacute;blica Direta Federal, Estadual e Municipal, conforme Conv&ecirc;nio ICMS n&ordm; 87/02, sendo aplicado o benef&iacute;cio quando cab&iacute;vel.</p>

<p style="text-align: justify;">O daratumumabe &eacute; produzido pela empresa Janssen-Cilag sob o nome comercial Dalinvi&reg; na forma farmac&ecirc;utica de solu&ccedil;&atilde;o injet&aacute;vel para infus&atilde;o intravenosa em frascos de 100 mg, 400 mg ou 1800 mg. J&aacute; o carfilzomibe &eacute; produzido pela empresa Amgen Biotecnologia do Brasil Ltda sob o nome comercial Kyprolis&reg; na forma farmac&ecirc;utica de p&oacute; liofilizado para solu&ccedil;&atilde;o injet&aacute;vel na concentra&ccedil;&atilde;o de 60 mg por frasco. Em consulta &agrave; tabela da CMED no site da ANVISA em abril de 2025 e de acordo com a prescri&ccedil;&atilde;o juntada ao processo, foi elaborada a tabela acima.</p>

<p style="text-align: justify;">No seu relat&oacute;rio de 2022, a CONITEC fez diversas avalia&ccedil;&otilde;es econ&ocirc;micas acerca do uso do daratumumabe no tratamento do MM no contexto do SUS <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?asysSe">(4)</a>. Um modelo de simula&ccedil;&atilde;o de coorte em Markov foi realizado para avaliar a raz&atilde;o de custo-efetividade incremental (RCEI) para daratumumabe em associa&ccedil;&atilde;o com bortezomibe e dexametasona vs. terapias antineopl&aacute;sicas com bortezomibe e dexametasona. Foi utilizado um horizonte temporal de 30 anos (lifetime), com ciclos mensais e inclu&iacute;do custos m&eacute;dicos diretos, sob a perspectiva do SUS. Como desfechos de efetividade, foram considerados os anos de vida ganhos (LY) e os anos de vida ganhos ajustados pela qualidade (QALY). O resultado do caso-base demonstrou daratumumabe + bortezomibe + dexametasona com maior benef&iacute;cio cl&iacute;nico e maior custo total de tratamento em rela&ccedil;&atilde;o &agrave; terapia antineopl&aacute;sica: RCEI de R$ 690,0 mil e R$ 802,8 mil considerando, respectivamente, os desfechos LY e QALY ganhos. Na an&aacute;lise de sensibilidade determin&iacute;stica, observou-se que as vari&aacute;veis que mais impactaram no modelo foram: a propor&ccedil;&atilde;o de pacientes em &oacute;bito ap&oacute;s 40 meses e o custo do daratumumabe. A an&aacute;lise de sensibilidade probabil&iacute;stica corrobora os resultados iniciais, mostrando que daratumumabe + bortezomibe + dexametasona apresenta maior custo total de tratamento, por&eacute;m com maior benef&iacute;cio cl&iacute;nico em rela&ccedil;&atilde;o ao comparador para os desfechos QALY e LY. As principais limita&ccedil;&otilde;es se referem aos dados utilizados no modelo oriundos de um &uacute;nico ensaio cl&iacute;nico, aos dados de utilidade internacionais e aos dados de sobrevida global e sobrevida livre de progress&atilde;o, que foram extrapolados a partir de resultados de 40 meses de acompanhamento. No mesmo relat&oacute;rio, foi realizada uma avalia&ccedil;&atilde;o para estimar o impacto or&ccedil;ament&aacute;rio com a simula&ccedil;&atilde;o da incorpora&ccedil;&atilde;o do daratumumabe utilizado em associa&ccedil;&atilde;o com bortezomibe + dexametasona, comparado &agrave; quimioterapia de 2&ordf; linha para controle tempor&aacute;rio de MM. O impacto or&ccedil;ament&aacute;rio inicia em R$ 376,3 milh&otilde;es no primeiro ano, chegando a R$ 634,3 milh&otilde;es no quinto ano de an&aacute;lise, totalizando R$ 2,3 bilh&otilde;es em cinco anos. A an&aacute;lise de sensibilidade probabil&iacute;stica corrobora os resultados do caso base. O impacto or&ccedil;ament&aacute;rio variou entre R$ 348,0 e 404,4 milh&otilde;es no primeiro ano, chegando a variar entre R$ 576,9 e 688,6 milh&otilde;es no quinto ano de an&aacute;lise. Da mesma forma, avalia&ccedil;&atilde;o de daratumumabe considerando somente associa&ccedil;&atilde;o espec&iacute;fica com bortezomibe e dexametasona realizada em 2023&nbsp; indicaram valores de RCEI acima do limiar de custo-efetividade de 40 mil reais por QALY e do limiar alternativo de 3 vezes o valor de refer&ecirc;ncia para doen&ccedil;as graves, de modo que o daratumumabe n&atilde;o foi considerado custo-efetivo. Al&eacute;m disso, a an&aacute;lise de impacto or&ccedil;ament&aacute;rio indicou que em caso de incorpora&ccedil;&atilde;o deste medicamento, poderia ser gerado um impacto em m&eacute;dia de 79 milh&otilde;es de reais por ano.</p>

<p style="text-align: justify;">Em rela&ccedil;&atilde;o ao carfiilzomibe, na avalia&ccedil;&atilde;o da CONITEC, o demandante apresentou uma an&aacute;lise de custo-efetividade. Na an&aacute;lise do cen&aacute;rio base, em um horizonte temporal de 30 anos, carfilzomibe acrescentou ganhos incrementais de 1,08 QALY, e uma RCEI de R$ 116.595,00 por QALY ganho. A an&aacute;lise de impacto or&ccedil;ament&aacute;rio estimou que a incorpora&ccedil;&atilde;o de carfilzomibe ao SUS implicaria em custos adicionais ao sistema de sa&uacute;de no montante de aproximadamente R$ 188 milh&otilde;es em cinco anos, se considerar a popula&ccedil;&atilde;o eleg&iacute;vel de 1.283 pacientes, informada pelo demandante, ou R$ 210 milh&otilde;es, com a popula&ccedil;&atilde;o estimada por regress&atilde;o linear (6).</p>

<p style="text-align: justify;">Esta demanda j&aacute; havia sido anteriormente apreciada pela Conitec em 2022 (10). Naquela ocasi&atilde;o, os membros do Plen&aacute;rio recomendaram a n&atilde;o incorpora&ccedil;&atilde;o de carfilzomibe no SUS por n&atilde;o ser custo-efetivo e valor de impacto or&ccedil;ament&aacute;rio. Nesta nova submiss&atilde;o, de 2023, n&atilde;o houve inclus&atilde;o de novos dados cl&iacute;nicos. Entretanto, o pre&ccedil;o do medicamento foi reduzido de R$ 3.403,46 para R$ 2.147,50, afetando os resultados da avalia&ccedil;&atilde;o econ&ocirc;mica e impacto or&ccedil;ament&aacute;rio. Este novo pre&ccedil;o corresponde a um desconto de aproximadamente 55% do PMVG 0% publicado pela CMED em 2023. Salienta-se que a empresa Amgen assegurou que esse pre&ccedil;o pode ser praticado independente da modalidade de compra e se aplicar&aacute; a todos os CACONs e UNACONs. Foram discutidas as incertezas atribu&iacute;das ao impacto or&ccedil;ament&aacute;rio, o valor da raz&atilde;o de custo-efetividade incremental pr&oacute;ximo ao limiar estabelecido em 2022, e a necessidade de op&ccedil;&atilde;o terap&ecirc;utica mais eficaz para a popula&ccedil;&atilde;o objeto da demanda, visto que o MM &eacute; uma doen&ccedil;a grave e cada recidiva tende a ser mais grave e onerosa. Diante de todas essas pondera&ccedil;&otilde;es, a CONITEC recomendou a incorpora&ccedil;&atilde;o deste medicamento no SUS para tratamento de pacientes com MM recidivado ou refrat&aacute;rio que receberam uma terapia pr&eacute;via, conforme protocolo estabelecido pelo Minist&eacute;rio da Sa&uacute;de (3).</p>

<p style="text-align: justify;">Estudo de custo-efetividade dos Estados Unidos avaliou o acr&eacute;scimo do daratumumabe a esquemas de tratamento de MM refrat&aacute;rio <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?JkopID">(11)</a>. A RCEI foi de $1.369.062 por QALY ganho. Estimou-se que, somente mediante &agrave; redu&ccedil;&atilde;o de 37% do pre&ccedil;o do daratumumabe, seu acr&eacute;scimo ao esquema de bortezomibe e dexametasona seria custo-efetivo (considerando-se um limiar de disposi&ccedil;&atilde;o de pagamento de $ 50.000/QALY).</p>

<p style="text-align: justify;">O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomenda reembolso da combina&ccedil;&atilde;o daratumumabe, bortezomibe e dexametasona para pacientes com diagn&oacute;stico de MM refrat&aacute;rio, por se tratar de tratamento inovador, cujo ganho em sobrevida global n&atilde;o foi propriamente estimado, impossibilitando o adequado c&aacute;lculo de custo-efetividade <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?McA2yU">(12)</a>. Contudo, frisa-se que a custo-efetividade muito provavelmente exceder&aacute; o limite superior de disposi&ccedil;&atilde;o de pagamento do sistema de sa&uacute;de brit&acirc;nico. E recomenda o uso de carfilzomibe associado a dexametasona em pacientes com MM recidivado que tenham recebido pelo menos um tratamento anterior. A raz&atilde;o de custo efetividade incremental (RCEI) calculada pelo comit&ecirc; foi de &pound; 27.629 por ano de vida ajustado para qualidade (QALY) ganho, sendo considerado custo-efetivo naquele cen&aacute;rio. Este resultado foi atingido ap&oacute;s um acordo comercial, com desconto no pre&ccedil;o do medicamento <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?DyD7Nh">(13)</a>.</p>

<p style="text-align: justify;">O painel da Canadian Agency for Drugs &amp; Technologies in Health (CADTH) recomendou o reembolso do daratumumabe em associa&ccedil;&atilde;o com bortezomibe e dexametasona para o tratamento de pacientes com MM recidivado, com boa capacidade funcional, e que tenham recebido ao menos um tratamento anterior <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?bz4TA7">(14)</a>. Em rela&ccedil;&atilde;o a custo efetividade, o comit&ecirc; observou que, por haver incerteza no benef&iacute;cio em longo prazo e pelo alto custo do tratamento, este n&atilde;o pode ser considerado custo-efetivo. Por isso, condicionou a incorpora&ccedil;&atilde;o a melhora da rela&ccedil;&atilde;o de custo-efetividade. Na mesma linha a CADTH reconhece os benef&iacute;cios do esquema terap&ecirc;utico com carfilzomibe e dexametasona, mas s&oacute; recomenda o seu reembolso se a custo efetividade do mesmo for melhorada com desconto no custo do medicamento <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?Q1LehC">(15)</a>.</p>

Benefício/efeito/resultado esperado da tecnologia *

<p style="text-align: justify;">redu&ccedil;&atilde;o do risco de progress&atilde;o da doen&ccedil;a ou morte de aproximadamente 37% em compara&ccedil;&atilde;o com o tratamento apenas com carfilzomibe. Sem dados de benef&iacute;cio em mortalidade geral.</p>

Recomendações da CONITEC para a situação clínica do demandante *

Conclusão

Tecnologia

Conclusão Justificada *

Conclusão *

<p style="text-align: justify;">Existem evid&ecirc;ncias cient&iacute;ficas derivadas de ensaio cl&iacute;nico randomizado que demonstra que o tratamento com carfilzomibe, daratumumabe e dexametasona est&aacute; associado a redu&ccedil;&atilde;o do risco de progress&atilde;o da doen&ccedil;a ou morte de aproximadamente 37% quando comparados com o tratamento apenas com com carfilzomibe. Ainda n&atilde;o existem dados que demonstrem benef&iacute;cio em sobrevida global.</p>

<p style="text-align: justify;">No entanto, &eacute; importante considerar aspectos de custo-efetividade. O custo estimado para um ano de tratamento com daratumumabe &eacute; de aproximadamente 400 mil reais. A avalia&ccedil;&atilde;o do carfilzomibe tamb&eacute;m apresenta um perfil desfavor&aacute;vel de custo-efetividade, sendo que a Comiss&atilde;o Nacional de Incorpora&ccedil;&atilde;o de Tecnologias no SUS (Conitec) alterou seu parecer desfavor&aacute;vel ap&oacute;s a ind&uacute;stria farmac&ecirc;utica conceder um desconto de cerca de 50% no pre&ccedil;o do medicamento, desconto que ainda n&atilde;o &eacute; aplic&aacute;vel, visto que o protocolo do Minist&eacute;rio da Sa&uacute;de n&atilde;o foi atualizado.</p>

<p style="text-align: justify;">Diante da incerteza quanto &agrave; sustentabilidade dos benef&iacute;cios indicados pelo ensaio cl&iacute;nico CANDOR, onde os principais desfechos n&atilde;o alcan&ccedil;aram a mediana, juntamente com o perfil desfavor&aacute;vel de custo-efetividade e o significativo impacto or&ccedil;ament&aacute;rio, justifica-se o parecer desfavor&aacute;vel expresso nesta nota t&eacute;cnica, visando &agrave; destina&ccedil;&atilde;o adequada dos recursos p&uacute;blicos e evitando preju&iacute;zos &agrave; popula&ccedil;&atilde;o atendida pelo Sistema &Uacute;nico de Sa&uacute;de (SUS).</p>

Há evidências científicas? *

Considera-se urgência as situações de ocorrência imprevista de agravo à saúde, com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita da assistência médica imediata (Resolução CFM 1451/95)

Justifica-se a alegação de urgência, conforme definição de Urgência e Emergência do CFM? *

Justificativa *

Referências bibliográficas *

<p style="text-align: justify;">Kumar SK, Rajkumar V, Kyle RA, van Duin M, Sonneveld P, Mateos M-V, et al. Multiple myeloma. Nat Rev Dis Primer. 20 de julho de 2017;3(1):1&ndash;20.</p>

<p style="text-align: justify;">Multiple myeloma: Clinical features, laboratory manifestations, and diagnosis - UpToDate [Internet]. [citado 29 de janeiro de 2022]. Dispon&iacute;vel em: https://www.uptodate.com/contents/multiple-myeloma-clinical-features-laboratory-manifestations-and-diagnosis</p>

<p style="text-align: justify;">Ministerio da Sa&uacute;de (2015). ddt_mieloma-multiplo.pdf [Internet]. [citado 20 de dezembro de 2021]. Dispon&iacute;vel em: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/protocolos-clinicos-e-diretrizes-terapeuticas-pcdt/arquivos/2015/ddt_mieloma-multiplo.pdf</p>

<p style="text-align: justify;">Conitec. Relat&oacute;rio de Recomenda&ccedil;&atilde;o n&ordm; 702. Daratumumabe em monoterapia ou associado &agrave; terapia antineopl&aacute;sica para o controle do mieloma m&uacute;ltiplo recidivado ou refrat&aacute;rio. Dispon&iacute;vel em: https://www.gov.br/conitec/ptbr/midias/relatorios/2022/20220314_relatorio_702_daratumumabe_mi eloma_multiplo.pdf Acessado em 17/07/2023.</p>

<p style="text-align: justify;">Conitec. Relat&oacute;rio de Recomenda&ccedil;&atilde;o n&ordm; 848.Daratumumabe em combina&ccedil;&atilde;o com bortezomibe e dexametasona para o tratamento de pacientes com mieloma m&uacute;ltiplo recidivado e/ou refrat&aacute;rio que receberam uma &uacute;nica terapia pr&eacute;via no Sistema &Uacute;nico de Sa&uacute;de (SUS). Dispon&iacute;vel em https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/relatorios/2023/Relatorioderecomendacao848Daratumumabe.pdf</p>

<p style="text-align: justify;">CONITEC. Carfilzomibe no tratamento de pacientes com mieloma m&uacute;ltiplo recidivado ou refrat&aacute;rio que receberam uma terapia pr&eacute;via. Relat&oacute;rio de Recomenda&ccedil;&atilde;o 847. Dispon&iacute;vel em https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/relatorios/2023/Relatrioderecomendacao847Carfilzomibe.pdf</p>

<p style="text-align: justify;">Daratumumab (intravenous): Drug information - UpToDate [Internet]. [citado 29 de janeiro de 2022]. Dispon&iacute;vel em: https://www.uptodate.com/contents/daratumumab-intravenous-drug-information</p>

<p style="text-align: justify;">Carfilzomib: Drug information - UpToDate [Internet]. [citado 4 de agosto de 2022]. Dispon&iacute;vel em: https://www.uptodate.com/contents/carfilzomib-drug-information?search=Carfilzomib%20drug%20information&amp;source=panel_search_result&amp;selectedTitle=1~38&amp;usage_type=panel&amp;kp_tab=drug_general&amp;display_rank=1</p>

<p style="text-align: justify;">Dimopoulos, M., Quach, H., Mateos, M., Landgren, O., Leleu, X., Siegel, D., Weisel, K., Yang, H., Klippel, Z., Zahlten-Kumeli, A., &amp; Usmani, S. (2020). Carfilzomib, dexamethasone, and daratumumab versus carfilzomib and dexamethasone for patients with relapsed or refractory multiple myeloma (CANDOR): results from a randomised, multicentre, open-label, phase 3 study. The Lancet, 396, 186-197. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30734-0.</p>

<p style="text-align: justify;">CONITEC. Carfilzomibe no tratamento de pacientes com mieloma m&uacute;ltiplo recidivado ou refrat&aacute;rio que receberam uma terapia pr&eacute;via. Relat&oacute;rio de Recomenda&ccedil;&atilde;o 768. Dispon&iacute;vel em https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/relatorios/2022/20220927_relatorio_768_carfilzomibe_mieloma_final.pdf</p>

<p style="text-align: justify;">Zhang T-T, Wang S, Wan N, Zhang L, Zhang Z, Jiang J. Cost-effectiveness of Daratumumab-based Triplet Therapies in Patients With Relapsed or Refractory Multiple Myeloma. Clin Ther. julho de 2018;40(7):1122&ndash;39.</p>

<p style="text-align: justify;">Daratumumab with bortezomib and dexamethasone for previously treated multiple myeloma. NICE / UK [Internet]. Dispon&iacute;vel em: Daratumumab with bortezomib and dexamethasone for previously treated multiple myeloma (nice.org.uk). 23.</p>

<p style="text-align: justify;">National Institute for Health and Care Excellence. Carfilzomib for previously treated multiple myeloma. Technology appraisal guidance [TA657]. Published: 18 November 2020. Dispon&iacute;vel em: https://www.nice.org.uk/guidance/ta657&nbsp;</p>

<p style="text-align: justify;">Darzalex for Multiple Myeloma (second-line or beyond) &ndash; Details | CADTH [Internet]. [citado 29 de janeiro de 2022]. Dispon&iacute;vel em: https://www.cadth.ca/darzalex-multiple-myeloma-second-line-or-beyond-details</p>

<p style="text-align: justify;">Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health. Kyprolis for Multiple Myeloma (relapsed). Dispon&iacute;vel em: https://www.cadth.ca/kyprolis-multiple-myeloma-relapsed-details&nbsp;</p>

NatJus Responsável *

Instituição Responsável *

Nota técnica elaborada com apoio de tutoria? *

Outras Informações *

<p style="text-align: justify;">Paciente diagnosticado em outubro de 2022 com Mieloma M&uacute;ltiplo (CID10: C90.0) IgA/Lambda, ISS3, apresentando alta carga de doen&ccedil;a &oacute;ssea em v&eacute;rtebras, anemia importante e perda de fun&ccedil;&atilde;o renal. Iniciou primeiro esquema terap&ecirc;utico com VCD (bortezomibe, ciclofosfamida e dexametasona) de outubro 2022 at&eacute; janeiro de 2024, obtendo resposta parcial, por&eacute;m com complica&ccedil;&otilde;es significativas como descompensa&ccedil;&atilde;o de Diabetes Mellitus e defici&ecirc;ncia visual secund&aacute;rias ao uso de dexametasona. Posteriormente, foi submetido a segundo esquema terap&ecirc;utico com VMP (bortezomibe, melfalano e prednisona) de fevereiro de 2024 at&eacute; agosto de 2024, atingindo VGPR (Very Good Partial Response - Resposta parcial muito boa), mas evoluindo com segunda perda de resposta confirmada em exames e altera&ccedil;&atilde;o laboratorial sugestiva de progress&atilde;o da doen&ccedil;a cl&iacute;nica. Atualmente, o paciente apresenta-se&nbsp; refrat&aacute;rio a bortezomibe e melfalano, com progress&atilde;o bioqu&iacute;mica e cl&iacute;nica confirmada. Nessa situa&ccedil;&atilde;o pleiteia tratamento paliativo com daratumumabe em combina&ccedil;&atilde;o com carfilzomibe.</p>

<p style="text-align: justify;">O Mieloma M&uacute;ltiplo (MM) &eacute; uma neoplasia hematol&oacute;gica que acomete linf&oacute;citos B diferenciados - os plasm&oacute;citos - secretores de uma prote&iacute;na monoclonal (imunoglobulina) <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?UGzsXJ">(1)</a>. Os plasm&oacute;citos proliferam dentro da medula &oacute;ssea e provocam les&otilde;es espec&iacute;ficas em &oacute;rg&atilde;os alvo, como les&otilde;es &oacute;sseas osteol&iacute;ticas, fraturas patol&oacute;gicas, anemia ou outras citopenias, hipercalcemia (pela destrui&ccedil;&atilde;o &oacute;ssea) e insufici&ecirc;ncia renal. Pode ser considerada uma doen&ccedil;a rara, correspondendo a 1-2% de todos os c&acirc;nceres e aproximadamente 17% das neoplasias hematol&oacute;gicas. Dados epidemiol&oacute;gicos estadunidenses apontam uma incid&ecirc;ncia de aproximadamente 7 casos a cada 100.000 pessoas/ano. &Eacute; uma doen&ccedil;a mais caracter&iacute;stica da popula&ccedil;&atilde;o idosa, com mediana de idade ao diagn&oacute;stico de 65 a 74 anos <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?me8WZp">(2)</a>.</p>

<p style="text-align: justify;">Diversos esquemas terap&ecirc;uticos est&atilde;o dispon&iacute;veis para o tratamento espec&iacute;fico do MM <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?rHfvLM">(1)</a>. Como primeira linha, preconiza-se a realiza&ccedil;&atilde;o de 3 a 4 ciclos de algum esquema quimioter&aacute;pico e a realiza&ccedil;&atilde;o de Transplante Aut&oacute;logo de C&eacute;lulas Tronco Hematopo&eacute;ticas (TCTH aut&oacute;logo) para aqueles pacientes eleg&iacute;veis para o procedimento <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?SruPJ5">(3)</a>. No caso de pacientes sem condi&ccedil;&otilde;es cl&iacute;nicas ou muito idosos para tal, a quimioterapia, associada ou n&atilde;o &agrave; radioterapia, &eacute; a alternativa indicada.&nbsp;</p>

<p style="text-align: justify;">Por ocasi&atilde;o da recidiva, est&atilde;o dispon&iacute;veis hoje diversas classes de medicamentos que podem ser utilizados em muitos esquemas terap&ecirc;uticos. Quando poss&iacute;vel, &eacute; prefer&iacute;vel que se utilizem esquemas que englobam duas ou tr&ecirc;s drogas em combina&ccedil;&atilde;o para uma melhor chance de resposta. Dentre os f&aacute;rmacos dispon&iacute;veis, hoje se sabe que esquemas que contenham os inibidores de proteassomas (bortezomibe) e imunomoduladores (talidomida) alcan&ccedil;am melhores resultados terap&ecirc;uticos e sobrevida livre de doen&ccedil;a. Para a segunda, terceira ou demais linhas de tratamento, da mesma maneira, inexiste um esquema formalmente indicado, mas sugerem-se combina&ccedil;&otilde;es de medicamentos que n&atilde;o tenham sido usados em protocolos anteriores.</p>

Anexos

Nota Técnica 367407

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