Nota	Tecnologia	Conclusão	Status
368635-A	Medicamento - TREMELIMUMABE	Não favorável	Finalizada em 27/06/2025 15:39:00	Ver Nota
368635-B	Medicamento - DURVALUMABE	Não favorável	Finalizada em 27/06/2025 15:52:46	Ver Nota

Paciente

Idade

Sexo *

Masculino

Feminino

Cidade *

Dados do Advogado do Autor

Nome do Advogado

Número OAB

Autor está representado por

Dados do Processo

Esfera/Órgão *

Vara/Serventia *

Esta tecnologia já foi finalizada e não pode mais ser editada

Diagnóstico Principal

CID *

Diagnóstico *

Meio(s) confirmatório(s) do diagnóstico já realizado(s) *

laudo médico

Descrição da Tecnologia

Tipo da Tecnologia *

Registro na ANVISA? *

Situação do registro *

Nome comercial

Princípio Ativo *

Descrição *

Via de administração *

Posologia *

tremelimumabe 20 mg/ml frasco de 15 ml. Administrar 1 frasco (300 mg), EV, dose única.

Uso contínuo?

Duração do tratamento

Unidade

Indicação em conformidade com a aprovada no registro? *

Previsto em Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Min. da Saúde para a situação clínica do demandante? *

O medicamento está inserido no SUS? *

O medicamento está incluído em *

Oncológico? *

Outras Tecnologias Disponíveis

Tecnologia

Descrever as opções disponíveis no SUS e/ou Saúde Suplementar *

<p style="text-align: justify;">quimioterapia paliativa com outros medicamentos, tratamento n&atilde;o medicamentoso (por exemplo, radioterapia) e tratamento de suporte.</p>

Existe Genérico? *

Existe Similar? *

Descrever as opções disponíveis de Genérico ou Similar *

Custo da Tecnologia

Tecnologia

Laboratório

Marca Comercial

Apresentação

Preço de Fábrica

Preço Máximo de Venda ao Governo

Preço Máximo ao Consumidor

Custo da Tecnologia - Tratamento Mensal

Tecnologia

Dose Diária Recomendada

Preço Máximo de Venda ao Governo

Preço Máximo ao Consumidor

Custo da tecnologia

Fonte do custo da tecnologia

Evidências e resultados esperados

Tecnologia

Evidências sobre a eficácia e segurança da tecnologia *

<p style="text-align: justify;">O tremelimumabe, um inibidor de CTLA 4, e o durvalumabe, um inibidor de PD- L1, s&atilde;o inibidores de checkpoint com mecanismos de a&ccedil;&atilde;o distintos, por&eacute;m complementares, em rela&ccedil;&atilde;o &agrave; intensifica&ccedil;&atilde;o da resposta imune antitumoral desencadeada por quimioterapia. O tremelimumabe media o bloqueio de fun&ccedil;&otilde;es de CTLA-4 precocemente na resposta imune, reduzindo o limiar para ativa&ccedil;&atilde;o de c&eacute;lulas T, permitindo que um n&uacute;mero maior de c&eacute;lulas T sejam ativadas, aumentando a diversidade da popula&ccedil;&atilde;o destas c&eacute;lulas. Isso aumenta a probabilidade de que uma c&eacute;lula T reconhe&ccedil;a um neoant&iacute;geno tumoral e se torne ativada. Espera-se que o bloqueio de PD-L1 por durvalumabe funcione principalmente durante a fase efetora da fun&ccedil;&atilde;o de c&eacute;lulas T, depois que as c&eacute;lulas imunes entram no tumor, onde atuam para bloquear a supress&atilde;o local da fun&ccedil;&atilde;o de c&eacute;lulas T por PD-L1, intensificando a capacidade das c&eacute;lulas T antitumorais ativadas de atacar e matar as c&eacute;lulas tumorais.</p>

<p style="text-align: justify;">O estudo HIMALAYA foi um estudo de fase III aberto que avaliou a efetividade desse esquema de tratamento atrav&eacute;s da randomiza&ccedil;&atilde;o de pacientes com carcinoma hepatocelular inoper&aacute;vel e sem tratamento sist&ecirc;mico pr&eacute;vio para um dos tr&ecirc;s regimes: tremelimumabe mais durvalumabe (n=393)(combina&ccedil;&atilde;o denominada STRIDE), durvalumabe (n=389) ou sorafenibe (n=389). O objetivo principal foi analisar a sobrevida global (SG) para STRIDE versus sorafenibe. A taxa de mortalidade no bra&ccedil;o STRIDE foi de 66,7% e no bra&ccedil;o sorafenibe foi de 75,3% (taxa de risco de sobrevida global, 0,78; intervalo de confian&ccedil;a [IC] 96,02% de 0,65 a 0,93; P=0,0035). A mediana de SG no protocolo STRIDE foi de 16,43 meses (IC 95% de 14,16 a 19,58) versus 13,77 meses (IC 95% de 12,25 a 16,13) para sorafenibe. As taxas de sobrevida para STRIDE e sorafenibe aos 36 meses foi de 30,7% (IC 95% de 25,8 a 35,7) e 20,2% (IC 95% de 15,8 a 25,1) respectivamente <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?broken=qbYrwD">(7)</a>. A propor&ccedil;&atilde;o de pacientes que permaneceram livres de progress&atilde;o foi de 12,5% para STRIDE, 8,2% para durvalumabe e 4,9% para sorafenibe. O tempo m&eacute;dio para progress&atilde;o foi de 5,4 meses (IC 95% de 3,8 a 5,6) no bra&ccedil;o STRIDE, 3,8 meses (IC 95% de 3,7 a 5,4) no bra&ccedil;o durvalumabe e 5,6 meses (IC 95% de 5,1 a 5,8) no bra&ccedil;o do sorafenibe <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?broken=Kde1bf">(7)</a>.</p>

<p style="text-align: justify;">Custo:</p>

<table>
	<tbody>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Item</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Descri&ccedil;&atilde;o</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Quantidade</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Valor Unit&aacute;rio*</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Valor Anual</p>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: center;">DURVALUMABE</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">500 MG/10 ML SOL INJ CT FA VD TRANS X 10 ML</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">36</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 13.168,51</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 474.066,30</p>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: center;">TREMELIMUMABE</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">300 MG / 15 ML SOL DIL INFUS CT FA VD TRANS X 15 ML</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">1</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 112.665,38</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 112.665,38</p>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: center;">TOTAL</p>
			</td>
			<td colspan="4">
			<p style="text-align: center;">R$ 586.731,68</p>
			</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

<p style="text-align: justify;">* Valor unit&aacute;rio considerado a partir de consulta de pre&ccedil;o da tabela CMED. Pre&ccedil;o m&aacute;ximo de venda ao governo (PMVG) no Rio Grande do Sul (ICMS 17%). O PMVG &eacute; o resultado da aplica&ccedil;&atilde;o do Coeficiente de Adequa&ccedil;&atilde;o de Pre&ccedil;os (CAP) sobre o Pre&ccedil;o F&aacute;brica &ndash; PF, PMVG = PF*(1-CAP). O CAP, regulamentado pela Resolu&ccedil;&atilde;o n&ordm;. 3, de 2 de mar&ccedil;o de 2011, &eacute; um desconto m&iacute;nimo obrigat&oacute;rio a ser aplicado sempre que forem realizadas vendas de medicamentos constantes do rol anexo ao Comunicado n&ordm; 15, de 31 de agosto de 2017 - Vers&atilde;o Consolidada ou para atender ordem judicial. Conforme o Comunicado CMED n&ordm; 5, de 21 de dezembro de 2020, o CAP &eacute; de 21,53%. Alguns medicamentos possuem isen&ccedil;&atilde;o de ICMS para aquisi&ccedil;&atilde;o por &oacute;rg&atilde;os da Administra&ccedil;&atilde;o P&uacute;blica Direta Federal, Estadual e Municipal, conforme Conv&ecirc;nio ICMS n&ordm; 87/02, sendo aplicado o benef&iacute;cio quando cab&iacute;vel.</p>

<p style="text-align: justify;">A partir de consulta &agrave; tabela da CMED no site da ANVISA, em maio de 2025, e considerando os dados de prescri&ccedil;&atilde;o m&eacute;dica, elaborou-se a tabela acima estimando o custo do primeiro ano de tratamento.</p>

<p style="text-align: justify;">N&atilde;o foram identificadas an&aacute;lises de custo-efetividade ou de impacto or&ccedil;ament&aacute;rio para o contexto nacional para o tratamento do hepatocarcinoma com tremelimumabe e durvalumabe em primeira linha.</p>

<p style="text-align: justify;">A Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) avaliou o uso da combina&ccedil;&atilde;o de durvalumabe e tremelimumabe para o tratamento do hepatocarcinoma com doen&ccedil;a avan&ccedil;ada e irressec&aacute;vel. Utilizando o pre&ccedil;o inicial apresentado pelo fabricante para esses medicamentos e seus pre&ccedil;os listados publicamente para todos os outros custos de medicamentos, a raz&atilde;o de custo-efetividade incremental (RCEI) para esse tratamento em rela&ccedil;&atilde;o ao tratamento com sorafenibe foi de US$ 265.036 por ano de vida ajustado pela qualidade (QALY) ganho. Neste RCEI, o tremelimumabe em combina&ccedil;&atilde;o com o durvalumabe n&atilde;o se mostrou custo-efetivo em um limite de disposi&ccedil;&atilde;o a pagar de US$ 50.000 por QALY ganho para a popula&ccedil;&atilde;o indicada no contexto canadense. A ag&ecirc;ncia ent&atilde;o recomendou que seria necess&aacute;ria uma redu&ccedil;&atilde;o de pre&ccedil;o para que o tremelimumabe e o durvalumabe fossem considerados custo-efetivos <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?broken=yw5rLA">(6)</a>.</p>

<p style="text-align: justify;">O National Institute for Health and Care Excellence (NICE), ag&ecirc;ncia de avalia&ccedil;&atilde;o de tecnologias do sistema de sa&uacute;de brit&acirc;nico possui avalia&ccedil;&atilde;o em andamento do tratamento do hepatocarcinoma avan&ccedil;ado ou metast&aacute;tico com durvalumabe e tremelimumabe. A avalia&ccedil;&atilde;o possui data prov&aacute;vel de publica&ccedil;&atilde;o em 19 de junho de 2025.</p>

Benefício/efeito/resultado esperado da tecnologia *

<p style="text-align: justify;">aumento na sobrevida global de aproximadamente 2 meses e meio.</p>

Recomendações da CONITEC para a situação clínica do demandante *

Conclusão

Tecnologia

Conclusão Justificada *

Conclusão *

<p style="text-align: justify;">A evid&ecirc;ncia de benef&iacute;cio de durvalumabe combinado a tremelimumabe no tratamento de pacientes com hepatocarcinoma prov&eacute;m de um &uacute;nico ensaio cl&iacute;nico com delineamento aberto que demonstrou limitado aumento de sobrevida global em compara&ccedil;&atilde;o ao tratamento com sorafenibe. Este &uacute;ltimo, j&aacute; foi apreciado pela CONITEC e obteve parecer desfavor&aacute;vel &agrave; incorpora&ccedil;&atilde;o (benef&iacute;cios limitados, eventos adversos e custo-efetividade desfavor&aacute;vel). De fato, a doen&ccedil;a &eacute; grave e carece de terap&ecirc;uticas modificadoras da hist&oacute;ria natural da doen&ccedil;a.</p>

<p style="text-align: justify;">Al&eacute;m do benef&iacute;cio modesto, &eacute; razo&aacute;vel estimar que o esquema terap&ecirc;utico pleiteado apresente um perfil de custo-efetividade desfavor&aacute;vel para a realidade brasileira - ou seja, o benef&iacute;cio ganho com a sua incorpora&ccedil;&atilde;o n&atilde;o ultrapassa o benef&iacute;cio perdido pelo deslocamento de outras interven&ccedil;&otilde;es em sa&uacute;de que n&atilde;o mais poderiam ser adquiridas com o mesmo investimento, perfazendo portanto mau uso dos recursos dispon&iacute;veis ao sistema. Ag&ecirc;ncia canadense de avalia&ccedil;&atilde;o de tecnologias recomendou a sua incorpora&ccedil;&atilde;o apenas ap&oacute;s acordo de redu&ccedil;&atilde;o de pre&ccedil;o. O impacto or&ccedil;ament&aacute;rio da terapia pleiteada, mesmo em decis&atilde;o isolada, &eacute; elevado, com potencial de comprometimento de recursos p&uacute;blicos extra&iacute;dos da coletividade - recursos p&uacute;blicos que s&atilde;o escassos e que possuem destina&ccedil;&otilde;es or&ccedil;ament&aacute;rias com pouca margem de realoca&ccedil;&atilde;o, e cujo uso inadequado pode acarretar preju&iacute;zos a toda a popula&ccedil;&atilde;o assistida pelo SUS.</p>

<p style="text-align: justify;">Compreende-se o desejo do paciente e da equipe assistente de buscar tratamento para uma doen&ccedil;a cuja expectativa de vida &eacute; muito baixa na situa&ccedil;&atilde;o cl&iacute;nica apresentada. No entanto, frente ao modesto benef&iacute;cio incremental estimado; &agrave; estimativa de perfil de custo-efetividade desfavor&aacute;vel; ao alto impacto or&ccedil;ament&aacute;rio mesmo em decis&atilde;o isolada; e &agrave; aus&ecirc;ncia de avalia&ccedil;&atilde;o pela Comiss&atilde;o Nacional de Incorpora&ccedil;&atilde;o de Tecnologias no Sistema &Uacute;nico de Sa&uacute;de, entendemos que se imp&otilde;e o presente parecer desfavor&aacute;vel.</p>

Há evidências científicas? *

Considera-se urgência as situações de ocorrência imprevista de agravo à saúde, com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita da assistência médica imediata (Resolução CFM 1451/95)

Justifica-se a alegação de urgência, conforme definição de Urgência e Emergência do CFM? *

Justificativa *

Referências bibliográficas *

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?broken=Astrmm">1. Xie L, Guang Y, Ding H, Cai A, Huang Y. Diagnostic value of contrast-enhanced ultrasound, computed tomography and magnetic resonance imaging for focal liver lesions: a meta-analysis. Ultrasound Med Biol. junho de 2011;37(6):854&ndash;61.</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?broken=a7Bf7A">2. Lee JM, Trevisani F, Vilgrain V, Wald C. Imaging diagnosis and staging of hepatocellular carcinoma. Liver Transplant Off Publ Am Assoc Study Liver Dis Int Liver Transplant Soc. outubro de 2011;17 Suppl 2:S34-43.</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?broken=2U27w8">3. Clavien PA, Lesurtel M, Bossuyt PMM, Gores GJ, Langer B, Perrier A, et al. Recommendations for liver transplantation for hepatocellular carcinoma: an international consensus conference report. Lancet Oncol. janeiro de 2012;13(1):e11-22.</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?broken=fKD443">4. Outwater EK. Imaging of the liver for hepatocellular cancer. Cancer Control J Moffitt Cancer Cent. abril de 2010;17(2):72&ndash;82.</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?broken=j75MYZ">5. Mohanty S, Rajaram R, Bilimoria KY, Salem R, Pawlik TM, Bentrem DJ. Assessment of non-surgical versus surgical therapy for localized hepatocellular carcinoma. J Surg Oncol. fevereiro de 2016;113(2):175&ndash;80.</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?broken=YrOzfC">6. CADTH. Tremelimumab (Imjudo) in Combination With Durvalumab (Imfinzi) [Internet]. [citado 25 de fevereiro de 2024]. Dispon&iacute;vel em: https://www.cadth.ca/durvalumab-and-tremelimumab</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?broken=j5RWbj">7. Abou-Alfa GK, Lau G, Kudo M, Chan SL, Kelley RK, Furuse J, et al. Tremelimumab plus Durvalumab in Unresectable Hepatocellular Carcinoma. NEJM Evid. agosto de 2022;1(8):EVIDoa2100070.</a></p>

NatJus Responsável *

Instituição Responsável *

Nota técnica elaborada com apoio de tutoria? *

Outras Informações *

<p style="text-align: justify;">A parte autora apresentou laudo m&eacute;dico (Evento 1, LAUDO15, P&aacute;ginas 1 e 2) informando o diagn&oacute;stico de carcinoma hepatocelular (CHC) multifocal. A paciente tem hist&oacute;rico de hepatopatia cr&ocirc;nica secund&aacute;ria &agrave; infec&ccedil;&atilde;o pelo v&iacute;rus da hepatite C, com tratamento realizado em 2014. Durante interna&ccedil;&atilde;o hospitalar em fevereiro de 2025, realizou o diagn&oacute;stico da doen&ccedil;a oncol&oacute;gica atrav&eacute;s de exames de imagem (Evento 1, EXMMED13, P&aacute;gina 5) e bi&oacute;psia das les&otilde;es hep&aacute;ticas (Evento 1, EXMMED23, P&aacute;gina 1). A paciente n&atilde;o tem outras comorbidades significativas al&eacute;m de hipertens&atilde;o arterial sist&ecirc;mica. Nessa situa&ccedil;&atilde;o, pleiteia tratamento paliativo em primeira linha com durvalumabe e tremelimumabe.</p>

<p style="text-align: justify;">As neoplasias malignas hep&aacute;ticas prim&aacute;rias s&atilde;o o sexto tipo mais comum de neoplasia maligna e a quarta principal causa de morte relacionada ao c&acirc;ncer em todo o mundo. O CHC representa 75 a 85% das neoplasias prim&aacute;rias do f&iacute;gado. Sua incid&ecirc;ncia global anual &eacute; estimada entre 500.000 e 1.000.000 novos casos, levando a 700.000 mortes por ano <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?broken=QVe14U">(1,2)</a>. A grande maioria dos casos (90%) est&aacute; associada ao desenvolvimento de cirrose. As infec&ccedil;&otilde;es cr&ocirc;nicas pelos v&iacute;rus da hepatite B e v&iacute;rus da hepatite C est&atilde;o envolvidas em mais de 80% dos casos de CHC <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?broken=X2eRmb">(3)</a>.</p>

<p style="text-align: justify;">O Brasil &eacute; considerado um pa&iacute;s com baixa incid&ecirc;ncia de CHC, com incid&ecirc;ncia anual de 3,5% em pacientes cirr&oacute;ticos. A cirrose hep&aacute;tica est&aacute; presente em 98% dos casos e as etiologias mais comuns foram infec&ccedil;&atilde;o cr&ocirc;nica por hepatite C (54%), hepatite B (16%) e alcoolismo (14%). A cirrose, independentemente da etiologia, &eacute; o mais frequente fator de risco para o desenvolvimento de CHC, principalmente nos pacientes portadores de hepatite C <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?broken=Y0iqKI">(4,5)</a>.</p>

<p style="text-align: justify;">O diagn&oacute;stico do CHC deve ser realizado, preferencialmente, por exames de imagem n&atilde;o invasivos, tais como a ultrassonografia (US), tomografia computadorizada (TC) ou resson&acirc;ncia magn&eacute;tica (RM), as quais tamb&eacute;m podem ser utilizadas para o estadiamento, conforme o m&eacute;todo proposto pelo &ldquo;Barcelona Clinic Liver Cancer Group&rdquo; (BCLC) <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?broken=eBfU3T">(1)</a>. J&aacute; o diagn&oacute;stico anatomopatol&oacute;gico deve ser reservado para pacientes n&atilde;o cirr&oacute;ticos e para aquelas situa&ccedil;&otilde;es em que os exames de imagem sejam inconclusivos. Nestes casos, deve-se realizar o exame citopatol&oacute;gico ou histopatol&oacute;gico de esp&eacute;cime tumoral obtido por pun&ccedil;&atilde;o com agulha fina ou bi&oacute;psia hep&aacute;tica percut&acirc;nea, laparosc&oacute;pica ou a c&eacute;u aberto <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?broken=Eq6kfB">(2)</a>.</p>

<p style="text-align: justify;">Para avaliar a extens&atilde;o da doen&ccedil;a, TC do t&oacute;rax e TC ou RM do abdome e pelve devem ser realizadas <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?broken=c6Z577">(3)</a>. Al&eacute;m disso, o potencial de ressec&ccedil;&atilde;o da les&atilde;o deve ser definido por estudo angiogr&aacute;fico hep&aacute;tico, podendo ser realizado por via convencional, por TC helicoidal (angioTC) ou por angioresson&acirc;ncia magn&eacute;tica (angioRM) <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?broken=97XQkV">(4)</a>.</p>

<p style="text-align: justify;">A ressec&ccedil;&atilde;o &eacute; a principal op&ccedil;&atilde;o terap&ecirc;utica curativa para o paciente com CHC e com f&iacute;gado n&atilde;o cirr&oacute;tico <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?broken=YuF08f">(5)</a>. No entanto, a minoria dos pacientes (10% a 15%) apresentam condi&ccedil;&otilde;es cl&iacute;nicas e extens&atilde;o tumoral compat&iacute;veis com realiza&ccedil;&atilde;o deste procedimento cir&uacute;rgico no momento do diagn&oacute;stico. Portanto, o procedimento cir&uacute;rgico de ressec&ccedil;&atilde;o hep&aacute;tica ser&aacute; indicada conforme o estado cl&iacute;nico do paciente e da quantidade prevista de par&ecirc;nquima hep&aacute;tico restante, a qual deve ser de aproximadamente 10% do peso corporal. J&aacute; nos pacientes com CHC associado &agrave; cirrose, o transplante de f&iacute;gado (TxH) &eacute; considerado o tratamento curativo quando o paciente possui boa fun&ccedil;&atilde;o hep&aacute;tica (classifica&ccedil;&atilde;o Child-Pugh A, bilirrubinas normais e aus&ecirc;ncia de hipertens&atilde;o portal).</p>

<p style="text-align: justify;">A quimioterapia sist&ecirc;mica paliativa pode resultar em benef&iacute;cio cl&iacute;nico (aumento de sobrevida de 2 a 3 meses) e est&aacute; indicada para pacientes com doen&ccedil;a avan&ccedil;ada ou metast&aacute;tica e com boa capacidade funcional. Nessa situa&ccedil;&atilde;o o sorafenibe &eacute; o medicamento atual mais estudado. Para o tratamento em segunda linha pode ser empregado o regorafenibe, quando os pacientes apresentarem boa capacidade funcional (escores ECOG 0 ou 1) e tiverem apresentado falha terap&ecirc;utica ao uso de sorafenibe. Os pacientes com capacidade funcional comprometida (escore ECOG 3 ou 4) ou que apresentem grande extens&atilde;o de doen&ccedil;a n&atilde;o devem receber terapia antineopl&aacute;sica.</p>

Anexos

Nota Técnica 368635

PDF Nota Técnica