Nota	Tecnologia	Conclusão	Status
374880	Medicamento - NIVOLUMABE	Não favorável	Finalizada em 11/07/2025 17:13:11	Ver Nota

Paciente

Idade

Sexo *

Masculino

Feminino

Cidade *

Dados do Advogado do Autor

Nome do Advogado

Número OAB

Autor está representado por

Dados do Processo

Esfera/Órgão *

Vara/Serventia *

NT 374880

Esta tecnologia já foi finalizada e não pode mais ser editada

Diagnóstico Principal

CID *

Diagnóstico *

Meio(s) confirmatório(s) do diagnóstico já realizado(s) *

laudo médico

Descrição da Tecnologia

Tipo da Tecnologia *

Registro na ANVISA? *

Situação do registro *

Nome comercial

Princípio Ativo *

Descrição *

Via de administração *

Posologia *

nivolumabe 10 mg/ml Aplicar dose fixa de 240 mg (2 frascos de 10 ml + 1 frasco de 4 ml) intravenoso a cada 14 dias, por prazo indefinido.

Uso contínuo?

Duração do tratamento

Unidade

Indicação em conformidade com a aprovada no registro? *

Previsto em Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Min. da Saúde para a situação clínica do demandante? *

O medicamento está inserido no SUS? *

O medicamento está incluído em *

Oncológico? *

Outras Tecnologias Disponíveis

Tecnologia

Descrever as opções disponíveis no SUS e/ou Saúde Suplementar *

<p style="text-align: justify;">Sim. Est&atilde;o dispon&iacute;veis pelo SUS tratamentos com quimioterapia citot&oacute;xica, como por exemplo, paclitaxel, docetaxel, irinotecano, cisplatina, 5-fluorouracil.</p>

Existe Genérico? *

Existe Similar? *

Descrever as opções disponíveis de Genérico ou Similar *

Custo da Tecnologia

Tecnologia

Laboratório

Marca Comercial

Apresentação

Preço de Fábrica

Preço Máximo de Venda ao Governo

Preço Máximo ao Consumidor

Custo da Tecnologia - Tratamento Mensal

Tecnologia

Dose Diária Recomendada

Preço Máximo de Venda ao Governo

Preço Máximo ao Consumidor

Custo da tecnologia

Fonte do custo da tecnologia

Evidências e resultados esperados

Tecnologia

Evidências sobre a eficácia e segurança da tecnologia *

<p style="text-align: justify;">Atualmente, tem-se a possibilidade de alterar a a&ccedil;&atilde;o do sistema imune do paciente para o tratamento do c&acirc;ncer. Para isso, foram desenvolvidos medicamentos que agem bloqueando receptores celulares imunossupressores. Entre eles, a prote&iacute;na 1 programada para morte celular (do ingl&ecirc;s, programmed cell death protein 1 ou PD-1). Nessa linha, o nivolumabe &eacute; um anticorpo monoclonal que age interrompendo especificamente a intera&ccedil;&atilde;o do receptor PD-1 com seus ligantes (PD-L1 e PD-L2) aumentando a ativa&ccedil;&atilde;o e a prolifera&ccedil;&atilde;o de c&eacute;lulas imunes <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?qe06SY">(7)</a>.</p>

<p style="text-align: justify;">O nivolumabe em associa&ccedil;&atilde;o com quimioterapia foi avaliado no ensaio cl&iacute;nico randomizado multic&ecirc;ntrico aberto de fase 3 intitulado CheckMate 649 <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?IPTlEM">(8)</a>. O referido estudo incluiu pacientes com adenocarcinoma g&aacute;strico, jun&ccedil;&atilde;o gastroesof&aacute;gica ou esof&aacute;gico que n&atilde;o apresentassem HER2-positivo e n&atilde;o tratados anteriormente (com exce&ccedil;&atilde;o de quimioterapia adjuvante, neoadjuvante, radioterapia, e/ou quimiorradioterapia) apresentando doen&ccedil;a irressec&aacute;vel, independentemente da express&atilde;o do ligante de PD-1 (PD-L1). Os pacientes foram randomizados para tr&ecirc;s grupos de tratamento: nivolumabe (360 mg a cada 3 semanas ou 240 mg a cada 2 semanas) mais quimioterapia (capecitabina e oxaliplatina a cada 3 semanas ou leucovorina, fluorouracila e oxaliplatina a cada 2 semanas), nivolumabe mais ipilimumabe ou apenas quimioterapia. Os desfechos prim&aacute;rios foram sobrevida global e sobrevida livre de progress&atilde;o. A primeira publica&ccedil;&atilde;o do estudo incluiu apenas os resultados dos bra&ccedil;os nivolumabe e quimioterapia e quimioterapia isolada e, apesar de incluir pacientes independentemente da express&atilde;o PD-L1, os resultados foram para pacientes com express&atilde;o PD-L1 &ge; 5. Ap&oacute;s uma mediana de acompanhamento de 13,1 meses para nivolumabe mais quimioterapia e 11,1 meses para quimioterapia isolada, pacientes tratados com a combina&ccedil;&atilde;o de nivolumabe e quimioterapia apresentaram sobrevida global 3,3 meses superior em compara&ccedil;&atilde;o &agrave; quimioterapia isolada (14,4 versus 11,1 meses; hazard ratio&nbsp;[HR] 0,71, intervalo de confian&ccedil;a [IC] de 98,4% de 0,59 a 0,86; P&lt;0,0001). Para a sobrevida livre de progress&atilde;o o grupo combina&ccedil;&atilde;o foi superior em 1,6 meses (7,7 versus 6,1 meses; HR 0,68, IC 98,4% 0,56 a 0,81; P&lt;0,0001). O ap&ecirc;ndice do estudo apresentou os dados do efeito do tratamento com nivolumabe em associa&ccedil;&atilde;o com quimioterapia em compara&ccedil;&atilde;o com quimioterapia isolada para a popula&ccedil;&atilde;o com express&atilde;o de PD-L1 &lt; 1. Considerando a popula&ccedil;&atilde;o sem express&atilde;o do PD-L1, ambos os desfechos o tratamento n&atilde;o apresentaram diferen&ccedil;a estatisticamente significativa. A sobrevida global foi de 13,1 meses para o tratamento combinado e 12,5 meses para o tratamento com quimioterapia isolada, com uma diferen&ccedil;a de apenas 6 meses entre os tratamentos (HR 0,92; IC95% de 0,70 a 1,23). Na sobrevida livre de progress&atilde;o, a diferen&ccedil;a tamb&eacute;m foi de apenas 6 meses (8,7 versus 8,1; respectivamente; HR 0,93; IC 95% de 0,69 a 1,26) <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?IsZX8J">(8)</a>.</p>

<p style="text-align: justify;">Na an&aacute;lise dos eventos adversos foram consideradas todas as express&otilde;es PD-L1. Entre os pacientes tratados, 462 (59%) de 782 pacientes no grupo nivolumabe e quimioterapia e 341 (44%) de 767 pacientes no grupo quimioterapia isolada apresentaram eventos adversos relacionados ao tratamento de graus 3 e/ou 4. Os eventos adversos relacionados ao tratamento de qualquer grau mais comuns (&ge;25%) foram n&aacute;usea, diarreia e neuropatia perif&eacute;rica em ambos os grupos. Dezesseis (2%) mortes no grupo nivolumabe mais quimioterapia e quatro (1%) mortes no grupo quimioterapia isolada foram consideradas relacionadas ao tratamento <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?58Bnt3">(8)</a>.</p>

<p style="text-align: justify;">A publica&ccedil;&atilde;o mais atual do estudo (2024) apresentou os dados de efic&aacute;cia e seguran&ccedil;a de 3 anos de acompanhamento <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?H4rw9w">(9)</a>. A mediana de acompanhamento foi de 47,4 meses no grupo combina&ccedil;&atilde;o e 47,3 meses no grupo quimioterapia isolada. Os resultados novamente focaram nos dados de pacientes com express&atilde;o PD-L1, escore combinado positivo (CPS) &ge; 5. No tempo m&iacute;nimo de acompanhamento de 36,2 meses, a sobrevida global foi a mesma do acompanhamento anterior, com superioridade da combina&ccedil;&atilde;o em 3,3 meses (14,4 vs 11,1 meses; respectivamente; para combina&ccedil;&atilde;o e quimioterapia isolada; HR 0,70; IC 95% de 0,61 a 0,81). A sobrevida livre de progress&atilde;o da doen&ccedil;a no grupo combina&ccedil;&atilde;o foi 2,2 meses superior ao grupo quimioterapia isolada (8,3 vs 6,1 meses; respectivamente; HR 0,70; IC 95% de 0,60 a 0,81). Ainda, de forma similar &agrave; an&aacute;lise prim&aacute;ria, os resultados de sobrevida global para pacientes com express&atilde;o PD-L1 &lt; 1 (dispon&iacute;veis apenas no ap&ecirc;ndice) mostraram que n&atilde;o houve diferen&ccedil;a significativa entre os grupos de tratamentos para essa popula&ccedil;&atilde;o (13,1 vs 12,5 meses; HR 0,95; IC 95% de 0,75 a 1,24). N&atilde;o houve diferen&ccedil;a significativa entre os grupos na avalia&ccedil;&atilde;o da qualidade de vida relacionada &agrave; sa&uacute;de <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?GTT66d">(9)</a>.</p>

<p style="text-align: justify;">A an&aacute;lise recente de seguran&ccedil;a, tamb&eacute;m para todos os pacientes, reporta que a mediana de dura&ccedil;&atilde;o de tratamento foi de 6,8 meses no grupo nivolumabe e quimioterapia (varia&ccedil;&atilde;o de 0,1 a 57,7) e de 4,9 no grupo quimioterapia isolada (varia&ccedil;&atilde;o de 0,0 a 55,2 meses). Eventos adversos de qualquer grau ocorreram em 95% dos pacientes do grupo combina&ccedil;&atilde;o e 89%&nbsp;no grupo quimioterapia isolada. N&atilde;o foram reportadas novas mortes relacionadas ao tratamento ao longo do acompanhamento adicional <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?GTT66d">(9)</a>.</p>

<p style="text-align: center;">&nbsp;</p>

<table>
	<tbody>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Item</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Descri&ccedil;&atilde;o</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Quantidade</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Valor Unit&aacute;rio*</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Valor Anual</p>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Nivolumabe</p>

			<p style="text-align: center;">(Opdivo&reg;)&nbsp;</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">100mg/10mL solu&ccedil;&atilde;o injet&aacute;vel</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">54</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 8.780,24</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 474.132,96</p>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Nivolumabe</p>

			<p style="text-align: center;">(Opdivo&reg;)&nbsp;</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">40mg/4mL solu&ccedil;&atilde;o injet&aacute;vel</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">27</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 3.512,11</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 94.826,97</p>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Total</p>
			</td>
			<td colspan="4">
			<p style="text-align: center;">R$ 568.959,93</p>
			</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

<p style="text-align: justify;">* Valor unit&aacute;rio considerado a partir de consulta de pre&ccedil;o da tabela CMED. Pre&ccedil;o m&aacute;ximo de venda ao governo (PMVG) no Rio Grande do Sul (ICMS 17%). O PMVG &eacute; o resultado da aplica&ccedil;&atilde;o do Coeficiente de Adequa&ccedil;&atilde;o de Pre&ccedil;os (CAP) sobre o Pre&ccedil;o F&aacute;brica &ndash; PF, PMVG = PF*(1-CAP). O CAP, regulamentado pela Resolu&ccedil;&atilde;o n&ordm;. 3, de 2 de mar&ccedil;o de 2011, &eacute; um desconto m&iacute;nimo obrigat&oacute;rio a ser aplicado sempre que forem realizadas vendas de medicamentos constantes do rol anexo ao Comunicado n&ordm; 15, de 31 de agosto de 2017 - Vers&atilde;o Consolidada ou para atender ordem judicial. Conforme o Comunicado CMED n&ordm; 5, de 21 de dezembro de 2020, o CAP &eacute; de 21,53%. Alguns medicamentos possuem isen&ccedil;&atilde;o de ICMS para aquisi&ccedil;&atilde;o por &oacute;rg&atilde;os da Administra&ccedil;&atilde;o P&uacute;blica Direta Federal, Estadual e Municipal, conforme Conv&ecirc;nio ICMS n&ordm; 87/02, sendo aplicado o benef&iacute;cio quando cab&iacute;vel.</p>

<p style="text-align: justify;">O nivolumabe &eacute; produzido pela empresa Bristol-Myers Squibb Farmac&ecirc;utica LTDA sob o nome comercial Opdivo&reg; na forma farmac&ecirc;utica de solu&ccedil;&atilde;o injet&aacute;vel para infus&atilde;o intravenosa em frascos de 40 mg/4mL ou 100 mg/10mL. Em consulta &agrave; tabela da CMED no site da ANVISA em junho de 2025 e com os dados de prescri&ccedil;&atilde;o juntados ao processo, foi elaborada a tabela acima estimando o custo de um ano de tratamento.</p>

<p style="text-align: justify;">A avalia&ccedil;&atilde;o de custo-efetividade realizada pela CONITEC para o uso de nivolumabe no tratamento de indiv&iacute;duos com c&acirc;ncer de est&ocirc;mago ou da jun&ccedil;&atilde;o esofagog&aacute;strica, avan&ccedil;ado ou metast&aacute;tico, foi conduzida por meio de uma an&aacute;lise de sobrevida particionada, com horizonte temporal lifetime, utilizando como comparador o uso exclusivo de quimioterapia (10). Nessa an&aacute;lise, observou-se que a associa&ccedil;&atilde;o de nivolumabe &agrave; quimioterapia apresentou maior efetividade incremental em termos de anos de vida ajustados pela qualidade (AVAQ) e anos de vida (AV) ganhos. No entanto, tamb&eacute;m foi identificado um maior custo incremental, resultando em uma raz&atilde;o de custo-efetividade incremental (RCEI) de R$ 1,5 milh&atilde;o por AVAQ e R$ 948 mil por AV, valores considerados acima do limiar de custo-efetividade estabelecido pela CONITEC. A incorpora&ccedil;&atilde;o do nivolumabe no SUS resultaria em um impacto or&ccedil;ament&aacute;rio estimado de R$ 70 milh&otilde;es no primeiro ano, chegando a R$ 404 milh&otilde;es no quinto ano, totalizando R$ 1 bilh&atilde;o em cinco anos. Embora a empresa fabricante da tecnologia tenha apresentado, durante a consulta p&uacute;blica, uma proposta de redu&ccedil;&atilde;o de 25% no pre&ccedil;o do medicamento, a RCEI e o impacto or&ccedil;ament&aacute;rio permaneceram elevados, mantendo-se, assim, a recomenda&ccedil;&atilde;o de n&atilde;o incorpora&ccedil;&atilde;o ao SUS.</p>

<p style="text-align: justify;">O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do sistema de sa&uacute;de brit&acirc;nico foi favor&aacute;vel &agrave; incorpora&ccedil;&atilde;o do nivolumabe em associa&ccedil;&atilde;o com quimioterapia para o tratamento de primeira linha do c&acirc;ncer de es&ocirc;fago, jun&ccedil;&atilde;o gastroesof&aacute;gica e g&aacute;strico <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?nSIf8t">(11)</a>. No entanto, o medicamento s&oacute; deve ser utilizado para pacientes com PD-L CPS &ge; 5. Concluiu-se que um grau de incerteza nos dados cl&iacute;nicos e de custo-efetividade era aceit&aacute;vel e que a estimativa de uma RCEI de aproximadamente &pound; 47.170 por ano de vida ajustado pela qualidade de vida (QALY) ganho apresentada pela fabricante era plaus&iacute;vel. Por&eacute;m, cabe ressaltar que o f&aacute;rmaco &eacute; recomendado apenas dentro de acordo comercial, sigiloso, entre o fabricante e o sistema de sa&uacute;de.</p>

<p style="text-align: justify;">A Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) tamb&eacute;m emitiu parecer favor&aacute;vel para o uso do nivolumabe em associa&ccedil;&atilde;o com quimioterapia para o tratamento de primeira linha do c&acirc;ncer de es&ocirc;fago, est&ocirc;mago e jun&ccedil;&atilde;o gastroesof&aacute;gica desde que houvesse desconto em seu fornecimento por parte da fabricantes para que seus valores de custo-efetividade fossem melhorados <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?nGqnAd">(12)</a>. O painel apontou que o medicamento deveria ser fornecido com redu&ccedil;&atilde;o de pre&ccedil;o de 95% para que sua RCEI fosse de $ 50.000 por QALY ganho e, portanto, custo-efetiva.</p>

Benefício/efeito/resultado esperado da tecnologia *

<p style="text-align: justify;">para pacientes com express&atilde;o de PD-L1 CPS &ge; 5 o tratamento combinado de nivolumabe em associa&ccedil;&atilde;o com quimioterapia est&aacute; associado a um aumento de sobrevida global de 3,3 meses e de sobrevida livre de progress&atilde;o de 2,2 meses em rela&ccedil;&atilde;o ao tratamento com quimioterapia isolada. Para pacientes com PD-L1 CPS &lt; 1 o tratamento n&atilde;o apresentou benef&iacute;cios cl&iacute;nicos para nenhum dos desfechos.</p>

Recomendações da CONITEC para a situação clínica do demandante *

Conclusão

Tecnologia

Conclusão Justificada *

Conclusão *

<p style="text-align: justify;">Inicialmente, cabe contar que a avalia&ccedil;&atilde;o de manuten&ccedil;&atilde;o de tratamento j&aacute; em uso configura uma decis&atilde;o particularmente complexa. Apesar de avaliarmos o caso individual, entendemos que a conclus&atilde;o da avalia&ccedil;&atilde;o t&eacute;cnica deve alicer&ccedil;ar-se fundamentalmente na avalia&ccedil;&atilde;o de benef&iacute;cios a partir da literatura m&eacute;dica para pacientes de mesmo cen&aacute;rio cl&iacute;nico candidatos ao tratamento, tanto para quest&otilde;es de efetividade, custo-efetividade, e impacto or&ccedil;ament&aacute;rio. Existe evid&ecirc;ncia de boa qualidade metodol&oacute;gica demonstrando que o tratamento com nivolumabe em combina&ccedil;&atilde;o com quimioterapia na primeira linha de tratamento de pacientes com neoplasia de est&ocirc;mago metast&aacute;tica est&aacute; associado com aumento de sobrevida global de aproximadamente 3,3 meses.</p>

<p style="text-align: justify;">Al&eacute;m desse benef&iacute;cio modesto, o esquema terap&ecirc;utico pleiteado apresenta, segundo avalia&ccedil;&atilde;o da CONITEC, um perfil de custo-efetividade desfavor&aacute;vel para a realidade brasileira - ou seja, o benef&iacute;cio ganho com a sua incorpora&ccedil;&atilde;o n&atilde;o ultrapassa o benef&iacute;cio perdido pelo deslocamento de outras interven&ccedil;&otilde;es em sa&uacute;de que n&atilde;o mais poderiam ser adquiridas com o mesmo investimento, perfazendo portanto mau uso dos recursos dispon&iacute;veis ao sistema. Ag&ecirc;ncias de avalia&ccedil;&atilde;o de tecnologias de outros pa&iacute;ses recomendaram sua incorpora&ccedil;&atilde;o apenas ap&oacute;s acordo de redu&ccedil;&atilde;o de pre&ccedil;o com a ag&ecirc;ncia canadense apontando a necessidade de redu&ccedil;&atilde;o de 95% do seu pre&ccedil;o. O impacto or&ccedil;ament&aacute;rio da terapia pleiteada, mesmo em decis&atilde;o isolada, &eacute; elevado, com potencial de comprometimento de recursos p&uacute;blicos extra&iacute;dos da coletividade - recursos p&uacute;blicos que s&atilde;o escassos e que possuem destina&ccedil;&otilde;es or&ccedil;ament&aacute;rias com pouca margem de realoca&ccedil;&atilde;o, e cujo uso inadequado pode acarretar preju&iacute;zos a toda a popula&ccedil;&atilde;o assistida pelo SUS.</p>

<p style="text-align: justify;">Compreende-se o desejo do paciente e da equipe assistente de buscar tratamento para uma doen&ccedil;a cuja expectativa de vida &eacute; muito baixa na situa&ccedil;&atilde;o cl&iacute;nica apresentada. No entanto, frente ao modesto benef&iacute;cio incremental estimado; ao perfil de custo-efetividade desfavor&aacute;vel; ao alto impacto or&ccedil;ament&aacute;rio mesmo em decis&atilde;o isolada; e na recomenda&ccedil;&atilde;o de n&atilde;o incorpora&ccedil;&atilde;o pela Comiss&atilde;o Nacional de Incorpora&ccedil;&atilde;o de Tecnologias no Sistema &Uacute;nico de Sa&uacute;de, entendemos que se imp&otilde;e o presente parecer desfavor&aacute;vel.</p>

<p style="text-align: justify;">A respeito do eventual efeito da interrup&ccedil;&atilde;o do tratamento j&aacute; institu&iacute;do, restam incertezas cl&iacute;nicas. N&atilde;o h&aacute; estudos ou evid&ecirc;ncias cient&iacute;ficas sobre tal situa&ccedil;&atilde;o. O principal risco com a suspens&atilde;o do tratamento fornecido atrav&eacute;s de antecipa&ccedil;&atilde;o de tutela &eacute; o de progress&atilde;o da doen&ccedil;a. No entanto, este risco tamb&eacute;m existe na vig&ecirc;ncia do tratamento, n&atilde;o sendo poss&iacute;vel garantir, para o caso espec&iacute;fico e conforme os princ&iacute;pios da medicina baseada em evid&ecirc;ncias, que eventual progress&atilde;o da doen&ccedil;a ou per&iacute;odo de remiss&atilde;o seja inequivocamente causada pelo tratamento. Por fim, n&atilde;o identificamos necessidade de suspens&atilde;o gradual da medica&ccedil;&atilde;o.</p>

Há evidências científicas? *

Considera-se urgência as situações de ocorrência imprevista de agravo à saúde, com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita da assistência médica imediata (Resolução CFM 1451/95)

Justifica-se a alegação de urgência, conforme definição de Urgência e Emergência do CFM? *

Justificativa *

Referências bibliográficas *

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?0kXErN">1. INCA. Estimativa 2023 - Incid&ecirc;ncia de c&acirc;ncer no Brasil [Internet]. 2022. Dispon&iacute;vel em: https://www.inca.gov.br/sites/ufu.sti.inca.local/files//media/document//estimativa-2023.pdf</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?0kXErN">2. Minist&eacute;rio da Sa&uacute;de, Secretaria de Aten&ccedil;&atilde;o &agrave; Sa&uacute;de. PORTARIA CONJUNTA No 03, DE 15 de JANEIRO de 2018 - Aprova as Diretrizes Diagn&oacute;sticas e Terap&ecirc;uticas do Adenocarcinoma de Est&ocirc;mago [Internet]. 2018. Dispon&iacute;vel em: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/arquivos/2018/portaria_conjunta_n3_adenocarcinoma_de_estomago-15-01-2018.pdf</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?0kXErN">3. Mansfield PF. Clinical features, diagnosis, and staging of gastric cancer - UpToDate [Internet]. 2024. Dispon&iacute;vel em: https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-diagnosis-and-staging-of-gastric-cancer</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?0kXErN">4. Wang W, Li YF, Sun XW, Chen YB, Li W, Xu DZ, et al. Prognosis of 980 patients with gastric cancer after surgical resection. Chin J Cancer. novembro de 2010;29(11):923&ndash;30.</a></p>

<p style="text-align: justify;">&nbsp;</p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?0kXErN">5. Xiao LB, Yu JX, Wu WH, Xu FF, Yang SB. Superiority of metastatic lymph node ratio to the 7th edition UICC N staging in gastric cancer. World J Gastroenterol. 14 de dezembro de 2011;17(46):5123&ndash;30.</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?0kXErN">6. Yoon HH. Initial systemic therapy for metastatic esophageal and gastric cancer - UpToDate [Internet]. 2024. Dispon&iacute;vel em: https://www.uptodate.com/contents/initial-systemic-therapy-for-metastatic-esophageal-and-gastric-cancer</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?0kXErN">7. Robert C, Long GV, Brady B, Dutriaux C, Maio M, Mortier L, et al. Nivolumab in previously untreated melanoma without BRAF mutation. N Engl J Med. 2015;372(4):320&ndash;30.</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?0kXErN">8. Janjigian YY, Shitara K, Moehler M, Garrido M, Salman P, Shen L, et al. First-line nivolumab plus chemotherapy versus chemotherapy alone for advanced gastric, gastro-oesophageal junction, and oesophageal adenocarcinoma (CheckMate 649): a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Lond Engl. 3 de julho de 2021;398(10294):27&ndash;40.</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?0kXErN">9. Janjigian YY, Ajani JA, Moehler M, Shen L, Garrido M, Gallardo C, et al. First-Line Nivolumab Plus Chemotherapy for Advanced Gastric, Gastroesophageal Junction, and Esophageal Adenocarcinoma: 3-Year Follow-Up of the Phase III CheckMate 649 Trial. J Clin Oncol. 10 de junho de 2024;42(17):2012&ndash;20.</a></p>

<p style="text-align: justify;">10. BRASIL. Minist&eacute;rio da Sa&uacute;de. Relat&oacute;rio de recomenda&ccedil;&atilde;o n&ordm; 999: nivolumabe para o tratamento de adultos com c&acirc;ncer de est&ocirc;mago ou da jun&ccedil;&atilde;o esofagog&aacute;strica, avan&ccedil;ado ou metast&aacute;tico n&atilde;o tratados anteriormente. Bras&iacute;lia, DF: Minist&eacute;rio da Sa&uacute;de, 2025.</p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?0kXErN">11.National Institute for Health and Care Excellence. Nivolumab with platinumand fluoropyrimidinebased chemotherapy for untreated HER2-negative advanced gastric, gastrooesophageal junction or oesophageal adenocarcinoma [Internet]. 2023. Dispon&iacute;vel em: https://www.nice.org.uk/guidance/ta857</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?0kXErN">12.Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH). Opdivo (nivolumab) in combination with fluoropyrimidine- and platinum-containing chemotherapy, for the treatment of adult patients with advanced or metastatic gastric, gastroesophageal junction or esophageal adenocarcinoma [Internet]. 2022. Dispon&iacute;vel em: https://www.cadth.ca/nivolumab-0</a></p>

NatJus Responsável *

Instituição Responsável *

Nota técnica elaborada com apoio de tutoria? *

Outras Informações *

<p style="text-align: justify;">A parte autora, com 38 anos de idade, possui diagn&oacute;stico de neoplasia maligna de est&ocirc;mago, est&aacute;gio cl&iacute;nico IV por carcinomatose peritoneal irressec&aacute;vel. O diagn&oacute;stico foi em fevereiro de 2023 com doen&ccedil;a localmente avan&ccedil;ada (Evento 1, OUT16). Realizou tratamento neoadjuvante com FLOT (fluorouracil, leucovorina, oxaliplatina e docetaxel) por 4 ciclos de fevereiro a abril de 2023. Foi submetida a gastrectomia total em maio de 23 e, posteriormente, realizou mais 4 ciclos de FLOT de junho a agosto de 2023. Em janeiro de 2024 teve progress&atilde;o peritoneal. Segundo laudo datado em 18 de janeiro de 2024 (Evento 1, LAUDO6), a paciente apresenta neoplasia maligna do tipo adenocarcinoma difuso, HER2 negativo, est&aacute;vel para microssat&eacute;lite, e com express&atilde;o de PD-L1 CPS = 15% (Evento 1, EXMMED11). Teve tutela de urg&ecirc;ncia deferida (Evento 17, DESPADEC1) para nivolumabe em janeiro de 2024 e iniciou seu uso associado com FOLFIRI (leucovorina, fluorouracil e irinotecano) em 22 de janeiro de 2024. A partir disso, segundo laudo mais recente de 23 de abril de 2025 (Evento 102, LAUDO4), apresentou benef&iacute;cio cl&iacute;nico com resolu&ccedil;&atilde;o dos sintomas de dor, inapet&ecirc;ncia e perda de peso, com resposta radiol&oacute;gica importante. Ap&oacute;s completar 12 ciclos de tratamento (6 meses) e devido a resposta cl&iacute;nica e n&atilde;o evid&ecirc;ncia de doen&ccedil;a em atividade, descalonou o tratamento quimioter&aacute;pico, passando a fazer uso de capecitabina oral associada a nivolumabe a partir de 16 de julho de 2024. Em janeiro de 2025, apresentou progress&atilde;o da doen&ccedil;a de forma oligossintom&aacute;tica, voltando a utilizar o esquema FOLFIRI, associado a nivolumabe. Assim, apresentou nova melhora cl&iacute;nica e resposta laboratorial. Neste contexto, pleiteia tratamento paliativo com nivolumabe a ser utilizado em associa&ccedil;&atilde;o com FOLFIRI.</p>

<p style="text-align: justify;">O adenocarcinoma de est&ocirc;mago (ou c&acirc;ncer g&aacute;strico) &eacute; o tipo histol&oacute;gico mais comum do c&acirc;ncer g&aacute;strico, corresponde a mais de 90% dos casos de neoplasia maligna do est&ocirc;mago <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?9myelT">(1)</a>. A incid&ecirc;ncia desse tipo de tumor vem diminuindo, mas a taxa de mortalidade permanece alta, correspondendo a 7,5% das mortes por c&acirc;ncer em homens e 4,7% em mulheres <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?jR6bDj">(1)</a>. O adenocarcinoma de est&ocirc;mago divide-se em dois tipos: difuso de Lauren e intestinal. O tipo difuso de Lauren est&aacute; associado a um pior progn&oacute;stico, apresenta padr&atilde;o infiltrativo, com extens&atilde;o submucosa e met&aacute;stases precoces, acometendo mais mulheres em idade jovem, do tipo sangu&iacute;neo A. O tipo intestinal apresenta-se como um tumor mais diferenciado, que acomete mais&nbsp;homens, principalmente idosos, e evolui principalmente de les&otilde;es pr&eacute;-malignas <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?dLGQAc">(2)</a>.</p>

<p style="text-align: justify;">De modo geral, o c&acirc;ncer g&aacute;strico tem seu progn&oacute;stico e tratamento (interven&ccedil;&atilde;o cir&uacute;rgica e terapia medicamentosa) definidos pela localiza&ccedil;&atilde;o e estadiamento do tumor, n&uacute;mero de linfonodos ressecados e acometidos e presen&ccedil;a de met&aacute;stases. Pode apresentar-se difusamente no &oacute;rg&atilde;o ou localizar-se na por&ccedil;&atilde;o proximal do est&ocirc;mago, envolvendo ou n&atilde;o a jun&ccedil;&atilde;o gastroesof&aacute;gica, ou na por&ccedil;&atilde;o mais distal, junto ao piloro. Diversas s&eacute;ries mostram que mais de 50% dos pacientes com c&acirc;ncer inicial na por&ccedil;&atilde;o distal podem ser curados quando o tumor tiver sido totalmente ressecado, enquanto pacientes com tumores da por&ccedil;&atilde;o proximal podem ser curados em menos de 20% das vezes, mesmo que iniciais <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?KTnCqD">(3&ndash;5)</a>.</p>

<p style="text-align: justify;">Os objetivos principais do tratamento do c&acirc;ncer g&aacute;strico metast&aacute;tico s&atilde;o: palia&ccedil;&atilde;o de sintomas, aumentar a qualidade de vida e prolongar a sobrevida. Para isso diversas modalidades de tratamento podem ser utilizadas, tais como radioterapia ou cirurgia para met&aacute;stases sintom&aacute;ticas, anticorpos monoclonais para aqueles casos com amplifica&ccedil;&atilde;o HER2, mas se baseia, principalmente, em quimioterapia. Diversas combina&ccedil;&otilde;es de quimioterapia j&aacute; foram estudadas para essa doen&ccedil;a, sendo os principais os derivados da platina, as fluoropirimidinas e os taxanos <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?npKoAB">(6)</a>.</p>

Anexos

Nota Técnica 374880

Nota Técnica 374880