Nota	Tecnologia	Conclusão	Status
380153	Medicamento - ONASEMNOGENO ABEPARVOVEQUE	Não favorável	Finalizada em 24/07/2025 08:44:49	Ver Nota

Paciente

Idade

Sexo *

Masculino

Feminino

Cidade *

Dados do Advogado do Autor

Nome do Advogado

Número OAB

Autor está representado por

Dados do Processo

Esfera/Órgão *

Vara/Serventia *

NT 380153

Esta tecnologia já foi finalizada e não pode mais ser editada

Diagnóstico Principal

CID *

Diagnóstico *

Meio(s) confirmatório(s) do diagnóstico já realizado(s) *

laudo médico.

Descrição da Tecnologia

Tipo da Tecnologia *

Registro na ANVISA? *

Situação do registro *

Nome comercial

Princípio Ativo *

Descrição *

Via de administração *

Posologia *

Zolgensma 7 frascos de 8,3 ml. Aplicar 57,6 ml endovenoso em 1 hora com bomba de seringa, dose única.

Uso contínuo?

Duração do tratamento

Unidade

Indicação em conformidade com a aprovada no registro? *

Previsto em Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Min. da Saúde para a situação clínica do demandante? *

O medicamento está inserido no SUS? *

O medicamento está incluído em *

Oncológico? *

Outras Tecnologias Disponíveis

Tecnologia

Descrever as opções disponíveis no SUS e/ou Saúde Suplementar *

<p style="text-align: justify;">nusinersena solu&ccedil;&atilde;o injet&aacute;vel de 2,4mg/ml e risdiplam p&oacute; para solu&ccedil;&atilde;o oral de 0,75mg/ml.</p>

Existe Genérico? *

Existe Similar? *

Descrever as opções disponíveis de Genérico ou Similar *

Custo da Tecnologia

Tecnologia

Laboratório

Marca Comercial

Apresentação

Preço de Fábrica

Preço Máximo de Venda ao Governo

Preço Máximo ao Consumidor

Custo da Tecnologia - Tratamento Mensal

Tecnologia

Dose Diária Recomendada

Preço Máximo de Venda ao Governo

Preço Máximo ao Consumidor

Custo da tecnologia

Fonte do custo da tecnologia

Evidências e resultados esperados

Tecnologia

Evidências sobre a eficácia e segurança da tecnologia *

<p style="text-align: justify;">Efetividade, efic&aacute;cia e seguran&ccedil;a:</p>

<p style="text-align: justify;">O onasemnogene abeparvovec &eacute; uma terapia g&ecirc;nica que utiliza um vetor viral para introduzir material gen&eacute;tico modificado no organismo humano. Como na AME ocorrem muta&ccedil;&otilde;es no gene SMN1, que levam &agrave; perda de neur&ocirc;nios motores no tronco cerebral e medula espinhal, este medicamento foi desenvolvido objetivando fornecer uma c&oacute;pia normal do gene que codifica a prote&iacute;na SMN nos pacientes com AME (4).</p>

<p style="text-align: justify;">A efic&aacute;cia do onasemnogene abeparvovec foi reportada nos estudos cl&iacute;nicos START, STR1VE-US, STR1VE-EU e SPR1NT. Exceto pelo estudo SPr1NT, que incluiu apenas pacientes pr&eacute;-sintom&aacute;ticos, tratam-se de estudos cl&iacute;nicos abertos, n&atilde;o randomizados, de bra&ccedil;o &uacute;nico, incluindo crian&ccedil;as com idades de at&eacute; 6 meses de idade, diagnosticadas com AME Tipo I e presen&ccedil;a de duas c&oacute;pias do gene SMN2.</p>

<p style="text-align: justify;">O primeiro deles, de fase 2, publicado em 2017, trata-se de coorte experimental, chamada de START, que incluiu 15 pacientes com AME do tipo 1 com idade entre 6 e 9 meses, diagnosticados at&eacute; os 6 meses de vida, com muta&ccedil;&atilde;o nos dois alelos do gene SMN1 e com duas c&oacute;pias do gene SMN2. Foram avaliadas a administra&ccedil;&atilde;o de baixa dose (n=3) e alta dose (n=12) do medicamento, adotada como dose padr&atilde;o para os estudos seguintes e comercializa&ccedil;&atilde;o. Os desfechos analisados foram a seguran&ccedil;a da terapia e sua efic&aacute;cia (necessidade de suporte ventilat&oacute;rio, fun&ccedil;&atilde;o motora, marcos do desenvolvimento) (5). Ap&oacute;s cerca de 2 anos, todos os 15 pacientes estavam vivos, mas as an&aacute;lises consideram apenas os 12 que receberam a dose alta da tecnologia. Quanto &agrave; necessidade de suporte ventilat&oacute;rio, ao in&iacute;cio do seguimento dois deles encontravam-se nesta situa&ccedil;&atilde;o j&aacute;, ao final, cinco encontravam-se dependentes deste recurso; ao longo dos 24 meses de seguimento, 10 dos 12 pacientes necessitaram de, ao menos, uma interna&ccedil;&atilde;o hospitalar para tratamento de condi&ccedil;&otilde;es respirat&oacute;rias. A melhora da fun&ccedil;&atilde;o motora foi avaliada como a conquista da habilidade de sentar-se e ficar em p&eacute; ou caminhar sem aux&iacute;lio, foi observada em nove dos doze beb&ecirc;s que conseguiram sentar por 30 segundos, e em 2 que conseguiram ficar em p&eacute; (6). Um total de 56 eventos adversos graves foram observados em 13 pacientes deste estudo. Desses eventos, os pesquisadores determinaram que dois apresentaram grau 4 de gravidade (determinaram risco de vida) e foram relacionados ao tratamento. Os desfechos observados nos pacientes tratados foram comparados com os dados de uma coorte prospectiva de pacientes com AME, n&atilde;o tratados, representando a hist&oacute;ria natural da doen&ccedil;a. Nesta an&aacute;lise, a sobrevida em 24 meses foi maior no grupo tratado (100%) quando comparado com a coorte n&atilde;o tratada (38%). Al&eacute;m disso, os autores reportaram melhora na fun&ccedil;&atilde;o motora dos pacientes tratados (7).</p>

<p style="text-align: justify;">Com o objetivo de acompanhar os pacientes do estudo START ao longo do tempo, realizou-se o estudo START LFTU (do ingl&ecirc;s, long-term follow-up), cujos resultados abordam a seguran&ccedil;a e efic&aacute;cia do onasemnogene abeparvovec em at&eacute; 5 anos ap&oacute;s o tratamento e 5 anos de idade ou mais. Todos os pacientes do estudo cl&iacute;nico START foram eleg&iacute;veis. Observou-se que 10 dos 12 pacientes que receberam a dose alta de tratamento no estudo START atingiram marcos de desenvolvimento com idade m&eacute;dia de 5,2 anos (DP 0,5, variando entre 4,7&ndash;6,1). Cabe considerar que quatro deles estavam em uso de nusinersena no seguimento mais recente (2020). Nenhum novo sinal de seguran&ccedil;a foi identificado (8).</p>

<p style="text-align: justify;">Um terceiro estudo, de fase 3, chamado STR1VE-US, realizado com crian&ccedil;as de at&eacute; 6 meses de idade, sintom&aacute;ticas, com diagn&oacute;stico gen&eacute;tico de AME do tipo 1 (muta&ccedil;&atilde;o nos dois alelos do gene SMN1 e uma ou duas c&oacute;pias do gene SMN2), objetivou confirmar e ampliar os resultados de seguran&ccedil;a e efic&aacute;cia (necessidade de suporte ventilat&oacute;rio, fun&ccedil;&atilde;o motora, marcos do desenvolvimento) do onasemnogene abeparvovec observados pelos estudos START(9,10). Tratou-se de uma coorte aberta, de bra&ccedil;o &uacute;nico e dose &uacute;nica, realizada em 12 hospitais e universidades nos EUA. Foram inclu&iacute;dos 22 pacientes ao estudo, os quais receberam o tratamento e foram acompanhados por 18 meses. Os resultados observados foram comparados com aqueles de uma coorte prospectiva de pacientes com AME, que n&atilde;o receberam tratamento. Do total de pacientes inclu&iacute;dos, um evoluiu &agrave; &oacute;bito por causas n&atilde;o relacionadas ao tratamento, e outro optou por abandonar o seguimento (9). Quanto &agrave; necessidade de suporte ventilat&oacute;rio aos 14 meses de idade, em uma an&aacute;lise por inten&ccedil;&atilde;o de tratar, observou-se que 20 dos 22 pacientes (91%) sobreviveram sem necessidade de suporte ventilat&oacute;rio, enquanto a coorte hist&oacute;rica mostra que apenas 6 dos 23 (26%) pacientes inclu&iacute;dos (P&lt;0,0001), alcan&ccedil;aram tal feito. J&aacute; considerando-se o marco motor de desenvolvimento,&nbsp; observou-se que 13 dos 22 pacientes (59%) inclu&iacute;dos conquistaram a&nbsp; habilidade de sentar sem aux&iacute;lio por 30 segundos ou mais, aos 18 meses de&nbsp; idade; este marco n&atilde;o foi alcan&ccedil;ado por nenhum paciente da coorte hist&oacute;rica&nbsp; (P&lt;0,0001) (10). Esta conquista foi alcan&ccedil;ada em um tempo mediano de 8,2&nbsp; meses ap&oacute;s a administra&ccedil;&atilde;o da tecnologia (9). Os resultados sustentam que&nbsp; uma administra&ccedil;&atilde;o &uacute;nica de 2,0&times;1014gv/Kg &eacute; o suficiente para alcan&ccedil;ar o&nbsp; benef&iacute;cio cl&iacute;nico previamente demonstrado pelos estudos START (9).</p>

<p style="text-align: justify;">Com crit&eacute;rios de inclus&atilde;o mais amplos do que STR1VE-US, o estudo STR1VE-EU (11) consistiu em ensaio de fase 3, multic&ecirc;ntrico, realizado em nove locais (hospitais e universidades) na It&aacute;lia, Reino Unido, B&eacute;lgica e Fran&ccedil;a e incluiu pacientes com at&eacute; 6 meses (180 dias) com AME tipo 1 e dele&ccedil;&atilde;o ou muta&ccedil;&otilde;es pontuais do exon 7-8 patog&ecirc;nico bial&eacute;lico comum do SMN1, e uma ou duas c&oacute;pias do SMN2. Trinta e dois (97%) dos 33 pacientes completaram o estudo e foram inclu&iacute;dos na popula&ccedil;&atilde;o por inten&ccedil;&atilde;o de tratar (ITT) (um paciente foi exclu&iacute;do apesar de completar o estudo devido &agrave; dosagem em 181 dias). Quatorze (44%, IC97,5% 26 a 100) de 32 pacientes alcan&ccedil;aram o desfecho prim&aacute;rio de sentar-se funcionalmente independente por pelo menos 10 segundos em qualquer consulta at&eacute; a visita do estudo aos 18 meses de idade (vs 0 de 23 pacientes n&atilde;o tratados em coorte hist&oacute;rica). Trinta e um (97%) dos 32 pacientes na popula&ccedil;&atilde;o ITT sobreviveram sem suporte ventilat&oacute;rio permanente aos 14 meses em compara&ccedil;&atilde;o com seis (26%, IC 8 a 44) dos 23 pacientes na coorte (P&lt;0,0001). Trinta e dois (97%) dos 33 pacientes tiveram pelo menos um evento adverso e seis (18%) tiveram eventos adversos que foram considerados graves e relacionados ao onasemnogene abeparvovec. Os eventos adversos mais comuns foram pirexia (67%), infec&ccedil;&atilde;o respirat&oacute;ria superior (33%) e aumento da alanina aminotransferase (27%). Uma morte, n&atilde;o relacionada ao medicamento do estudo, ocorreu devido a dano cerebral hip&oacute;xico-isqu&ecirc;mico devido a uma infec&ccedil;&atilde;o do trato respirat&oacute;rio durante o estudo.</p>

<p style="text-align: justify;">Com resultados publicados em 2022, o estudo SPR1NT (12), um ensaio de fase 3, multic&ecirc;ntrico e de bra&ccedil;o &uacute;nico, investigou a efic&aacute;cia e seguran&ccedil;a do onasemnogene abeparvovec para crian&ccedil;as pr&eacute;-sintom&aacute;ticas com muta&ccedil;&otilde;es bial&eacute;licas no SMN1 tratadas dentro de seis semanas p&oacute;s-natais. Das 15 crian&ccedil;as com tr&ecirc;s c&oacute;pias de SMN2 tratadas antes do in&iacute;cio dos sintomas, todas ficaram de p&eacute; de forma independente antes dos 24 meses (P&lt;0,0001; 14 dentro da janela de desenvolvimento normal) e 14 andaram de forma independente (P&lt;0,0001; 11 dentro da janela de desenvolvimento normal). Todas sobreviveram sem ventila&ccedil;&atilde;o permanente aos 14 meses; dez (67%) mantiveram o peso corporal (&ge; percentil 3 da OMS) sem apoio alimentar durante 24 meses; e nenhum necessitou de suporte nutricional ou respirat&oacute;rio. Nenhum evento adverso grave foi considerado relacionado ao tratamento pelo investigador.</p>

<p style="text-align: justify;">&Eacute; importante ressaltar que os estudos acima referidos, apesar de apontarem resultados promissores, apresentam limita&ccedil;&otilde;es - muitas delas inerentes &agrave;s doen&ccedil;as raras, como o desenho de coorte sem grupo comparador e o n&uacute;mero pequeno de pacientes. Quando analisada em detalhe, por exemplo, a coorte hist&oacute;rica apresenta alta propor&ccedil;&atilde;o de pacientes em uso de traqueostomia. Ainda, os estudos t&ecirc;m patroc&iacute;nio da ind&uacute;stria que produz o medicamento e apresentaram altera&ccedil;&otilde;es em seus protocolos, em especial modifica&ccedil;&otilde;es na defini&ccedil;&atilde;o dos desfechos de interesse. Finalmente, os efeitos no longo prazo ainda n&atilde;o s&atilde;o conhecidos. Dessa forma, n&atilde;o &eacute; poss&iacute;vel afirmar que a tecnologia estudada seja um tratamento curativo para a doen&ccedil;a em quest&atilde;o.</p>

<p style="text-align: justify;">Em seu relat&oacute;rio (4), a CONITEC cita tr&ecirc;s estudos (13&ndash;15) que objetivaram realizar compara&ccedil;&otilde;es indiretas entre o onasemnogeno abeparvoveque e os medicamentos risdiplam e nusinersena, incorporados ao SUS. A pr&oacute;pria Comiss&atilde;o concluiu que, al&eacute;m das limita&ccedil;&otilde;es inerentes &agrave; condu&ccedil;&atilde;o de uma compara&ccedil;&atilde;o indireta com estudos de bra&ccedil;o &uacute;nico (an&aacute;lise n&atilde;o ancorada), todos os tr&ecirc;s estudos de compara&ccedil;&atilde;o indireta possuem importantes limita&ccedil;&otilde;es, tanto pela aus&ecirc;ncia de uma rede com estimativas comparativas que inclu&iacute;sse nusinersena e risdiplam, quanto pela n&atilde;o inclus&atilde;o de todos os estudos cl&iacute;nicos dispon&iacute;veis com uso de onasemnogeno abeparvoveque.</p>

<p style="text-align: justify;">&nbsp;</p>

<p style="text-align: justify;">Custo:</p>

<table>
	<tbody>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Item</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Descri&ccedil;&atilde;o</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Quantidade</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Valor Unit&aacute;rio*</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Valor Total</p>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: center;">&nbsp;</p>

			<p style="text-align: center;">ONASEMNOGENO ABEPARVOVEQUE</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">2,0X10E13 GV/ML SUS INJ CT 7 FA PLAS TRANS X 8,3ML&nbsp;</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">1</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 7.888.685,16</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 7.888.685,16</p>
			</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

<p style="text-align: justify;">* Valor unit&aacute;rio considerado a partir de consulta de pre&ccedil;o da tabela CMED. Pre&ccedil;o m&aacute;ximo de venda ao governo (PMVG) no Rio Grande do Sul (ICMS 17%). O PMVG &eacute; o resultado da aplica&ccedil;&atilde;o do Coeficiente de Adequa&ccedil;&atilde;o de Pre&ccedil;os (CAP) sobre o Pre&ccedil;o F&aacute;brica &ndash; PF, PMVG = PF*(1-CAP). O CAP, regulamentado pela Resolu&ccedil;&atilde;o n&ordm;. 3, de 2 de mar&ccedil;o de 2011, &eacute; um desconto m&iacute;nimo obrigat&oacute;rio a ser aplicado sempre que forem realizadas vendas de medicamentos constantes do rol anexo ao Comunicado n&ordm; 15, de 31 de agosto de 2017 - Vers&atilde;o Consolidada ou para atender ordem judicial. Conforme o Comunicado CMED n&ordm; 5, de 21 de dezembro de 2020, o CAP &eacute; de 21,53%. Alguns medicamentos possuem isen&ccedil;&atilde;o de ICMS para aquisi&ccedil;&atilde;o por &oacute;rg&atilde;os da Administra&ccedil;&atilde;o P&uacute;blica Direta Federal, Estadual e Municipal, conforme Conv&ecirc;nio ICMS n&ordm; 87/02, sendo aplicado o benef&iacute;cio quando cab&iacute;vel.</p>

<p style="text-align: justify;">&nbsp;</p>

<p style="text-align: justify;">O medicamento onasemnogeno abeparvoveque &eacute; comercializado pelo Laborat&oacute;rio Farmac&ecirc;utico Novartis Bioci&ecirc;ncias S.A. sob o nome comercial de Zolgensma&reg;. Considerando a prescri&ccedil;&atilde;o juntada aos autos e o Pre&ccedil;o M&aacute;ximo de Venda ao Governo (PMVG 17%), conforme Tabela CMED publicada em junho de 2025, foi constru&iacute;da a tabela acima, onde se l&ecirc; que o tratamento pleiteado, para uso em dose &uacute;nica, tem um custo total de quase 8 milh&otilde;es de reais, desconsiderados os custos de administra&ccedil;&atilde;o do referido tratamento, que deve se dar, restritamente, em ambiente hospitalar.&nbsp;</p>

<p style="text-align: justify;">Em rela&ccedil;&atilde;o &agrave; avalia&ccedil;&atilde;o econ&ocirc;mica, em seu relat&oacute;rio (4), a CONITEC esclarece que o demandante construiu dois modelos de Markov separados, um para cada comparador, impossibilitando a constru&ccedil;&atilde;o de uma fronteira de efici&ecirc;ncia com as outras duas alternativas. Como o Brasil n&atilde;o possui um limiar definido para doen&ccedil;as ultra raras, essa seria a &uacute;nica possibilidade de avalia&ccedil;&atilde;o da raz&atilde;o de custo-efetividade incremental (RCEI) da tecnologia com alguma disposi&ccedil;&atilde;o a pagar pelo SUS. Sem esse m&eacute;todo no presente estudo, a defini&ccedil;&atilde;o de um RCEI perde o seu referencial e, portanto, sua utilidade. J&aacute; na an&aacute;lise de impacto or&ccedil;ament&aacute;rio constante no mesmo relat&oacute;rio (4), ao final de 5 anos, somou-se R$ 2.851.704.927,00 para atender uma m&eacute;dia de 410 pacientes ao longo do per&iacute;odo. A varia&ccedil;&atilde;o do impacto anual foi de R$ 347 milh&otilde;es no primeiro ano a R$ 493 milh&otilde;es no quinto ano com o market share mais avan&ccedil;ado. O demandante utilizou uma taxa de diagn&oacute;stico de 50% no primeiro ano, que aumentaria 5% ao ano at&eacute; o final do horizonte como premissa da an&aacute;lise. N&atilde;o foi exposto embasamento t&eacute;cnico para essa premissa, que pode subestimar os resultados do modelo.</p>

<p style="text-align: justify;">No sistema de sa&uacute;de brit&acirc;nico, o National Institute of Clinical Excellence (NICE) recomenda o uso de onasemnogene abeparvovec como uma op&ccedil;&atilde;o para o tratamento da atrofia muscular espinhal (SMA) 5q pr&eacute;-sintom&aacute;tica com uma muta&ccedil;&atilde;o bial&eacute;lica no gene SMN1 e at&eacute; 3 c&oacute;pias do gene SMN2 em beb&ecirc;s com 12 meses ou menos, somente mediante acordo comercial confidencial (16).&nbsp;</p>

<p style="text-align: justify;">A Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) recomenda uso e reembolso pelo sistema somente para: a) pacientes sintom&aacute;ticos ou pr&eacute;-sintom&aacute;ticos com uma a tr&ecirc;s c&oacute;pias do gene SMN2, com 180 dias de idade ou menos, e que n&atilde;o requerem alimenta&ccedil;&atilde;o por ostomia ou suporte ventilat&oacute;rio (invasivo ou n&atilde;o invasivo) intermitente. Ademais, destacam que sua prescri&ccedil;&atilde;o permite apenas uma aplica&ccedil;&atilde;o na vida, e deve ser emitida por especialista com experi&ecirc;ncia no diagn&oacute;stico e manejo de pacientes com essa condi&ccedil;&atilde;o cl&iacute;nica. Por fim, condicionam seu acesso &agrave; redu&ccedil;&atilde;o de pre&ccedil;o do medicamento: a ag&ecirc;ncia destacou que a rean&aacute;lise do modelo de custo-utilidade submetido pelo patrocinador (demandante da incorpora&ccedil;&atilde;o) estimou que o onasemnogene abeparvovec provavelmente n&atilde;o era custo-efetivo ao pre&ccedil;o enviado, de 2,9 milh&otilde;es de d&oacute;lares americanos, apresentando RCEI estimado em USD 334.090 por QALY ganho, quando comparado com melhores cuidados de suporte. Uma redu&ccedil;&atilde;o de pre&ccedil;o de pelo menos 90% seria necess&aacute;ria para que o medicamento atingisse uma RCEI abaixo de $ 50.000 por QALY ganho, alcan&ccedil;ando um valor estimado de 291 mil d&oacute;lares americanos por aplica&ccedil;&atilde;o (17).</p>

Benefício/efeito/resultado esperado da tecnologia *

<p style="text-align: justify;">melhora da fun&ccedil;&atilde;o motora e redu&ccedil;&atilde;o do risco de necessidade de suporte ventilat&oacute;rio invasivo quando comparado ao n&atilde;o tratamento (coorte hist&oacute;rica). Sem dados para afirmar sobre compara&ccedil;&atilde;o com nusinersena e/ou risdiplam.</p>

Recomendações da CONITEC para a situação clínica do demandante *

Conclusão

Tecnologia

Conclusão Justificada *

Conclusão *

<p style="text-align: justify;">Ainda n&atilde;o &eacute; poss&iacute;vel afirmar que onasemnogene abeparvovec seja um tratamento curativo e nem que ofere&ccedil;a benef&iacute;cio superior ao da nusinersena ou risdiplam (dispon&iacute;veis no SUS para a situa&ccedil;&atilde;o cl&iacute;nica do caso em tela). Apesar dos resultados dispon&iacute;veis at&eacute; o momento para o tratamento pleiteado serem promissores, a evid&ecirc;ncia cl&iacute;nica sobre efic&aacute;cia e seguran&ccedil;a sugere benef&iacute;cio do tratamento apenas para uma popula&ccedil;&atilde;o de at&eacute; 6 meses de idade, n&atilde;o submetidas ao uso de ventila&ccedil;&atilde;o mec&acirc;nica invasiva permanente (no m&aacute;ximo 16 horas por dia em ventila&ccedil;&atilde;o mec&acirc;nica) e que tenham capacidade de degluti&ccedil;&atilde;o, fato que levou a CONITEC a recomendar a incorpora&ccedil;&atilde;o do medicamento apenas para essa popula&ccedil;&atilde;o. Ainda, a CONITEC definiu como crit&eacute;rio de exclus&atilde;o o uso pr&eacute;vio de nusinersena ou risdiplam. O caso em tela n&atilde;o atende a esses crit&eacute;rios.&nbsp;</p>

<p style="text-align: justify;">Outrossim, cabem considera&ccedil;&otilde;es acerca do custo e custo-efetividade do tratamento. A ag&ecirc;ncia canadense de avalia&ccedil;&atilde;o de tecnologias apontou que seria necess&aacute;ria redu&ccedil;&atilde;o de cerca de 90% do pre&ccedil;o para que apresentasse RCEI dentro dos limites de disposi&ccedil;&atilde;o a pagar do pa&iacute;s. Tamb&eacute;m a ag&ecirc;ncia inglesa somente recomendou uso da terapia ap&oacute;s acordo confidencial de pre&ccedil;o. O custo de uso no Brasil &eacute; estimado em quase 8 milh&otilde;es de reais por dose, exclu&iacute;das as despesas com aplica&ccedil;&atilde;o. Assim sendo, trata-se de uma cifra alta, que torna imperativa a correspond&ecirc;ncia robusta entre a magnitude e relev&acirc;ncia dos desfechos cl&iacute;nicos e o pre&ccedil;o do tratamento. Decis&atilde;o em contr&aacute;rio significaria atendimento privilegiado, com recursos p&uacute;blicos extra&iacute;dos da coletividade que, pelo alto impacto or&ccedil;ament&aacute;rio, poderia acarretar preju&iacute;zos indiretos &agrave; popula&ccedil;&atilde;o assistida pelo SUS. O uso do f&aacute;rmaco em condi&ccedil;&otilde;es distintas das propostas pela CONITEC tem potencial de comprometer elevada parcela dos recursos p&uacute;blicos - recursos que s&atilde;o escassos, extra&iacute;dos da coletividade, e que possuem destina&ccedil;&otilde;es or&ccedil;ament&aacute;rias espec&iacute;ficas com pouca margem de realoca&ccedil;&atilde;o, e cuja destina&ccedil;&atilde;o inadequada pode acarretar preju&iacute;zos &agrave; toda popula&ccedil;&atilde;o assistida pelo SUS.</p>

<p style="text-align: justify;">Por fim, mas n&atilde;o menos importante, &eacute; reconhecido por este corpo t&eacute;cnico que a AME, independentemente do seu subtipo, representa uma condi&ccedil;&atilde;o rara, de importante morbimortalidade, e com tratamento baseado em medidas de suporte. Embora nenhuma alternativa terap&ecirc;utica seja considerada curativa, os f&aacute;rmacos pleiteados em processo apresentam-se como tecnologias promissoras no tratamento desta doen&ccedil;a, e, portanto, compreende-se o desejo de paciente, fam&iacute;lia e mesmo do m&eacute;dico prescritor em busc&aacute;-las para uso no caso em tela. Contudo, dado o car&aacute;ter t&eacute;cnico desta aprecia&ccedil;&atilde;o, n&atilde;o podemos deixar de apresentar as incertezas quanto &agrave; relev&acirc;ncia cl&iacute;nica, sustentabilidade do benef&iacute;cio observado e extrapola&ccedil;&atilde;o dos achados cient&iacute;ficos para o caso em tela, bem como a aprecia&ccedil;&atilde;o da rela&ccedil;&atilde;o custo-efetividade do tratamento pleiteado, quesitos que subsidiam nossos pareceres.</p>

Há evidências científicas? *

Considera-se urgência as situações de ocorrência imprevista de agravo à saúde, com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita da assistência médica imediata (Resolução CFM 1451/95)

Justifica-se a alegação de urgência, conforme definição de Urgência e Emergência do CFM? *

Justificativa *

Referências bibliográficas *

<p style="text-align: justify;">1. Daroff RB, Jankovic J, Mazziotta JC, Pomeroy SL. Bradley&rsquo;s Neurology in Clinical Practice E-Book (English Edition). 7th ed. Elsevier; 2015.</p>

<p style="text-align: justify;">2. Bodamer OA. Spinal muscular atrophy [Internet]. Waltham, MA: UpToDate; 2023. Available from: https://www.uptodate.com/contents/spinal-muscular-atrophy</p>

<p style="text-align: justify;">3. Brasil. Minist&eacute;rio da Sa&uacute;de. Secretaria de Ci&ecirc;ncia, Tecnologia, Inova&ccedil;&atilde;o e Insumos Estrat&eacute;gicos e Secretaria de Aten&ccedil;&atilde;o Especializada &agrave; Sa&uacute;de. Portaria conjunta n&ordm; 3, de 20 de mar&ccedil;o de 2025. Aprova o Protocolo Cl&iacute;nico e Diretrizes Terap&ecirc;uticas da Atrofia Muscular Espinhal 5q tipos 1 e 2. [Internet]. Bras&iacute;lia: Minist&eacute;rio da Sa&uacute;de; 2025. Available from: https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/20230522_portariaconjuntano6atrofiamuscularespinhal5qtipos1e2.pdf</p>

<p style="text-align: justify;">4. Brasil.&nbsp; Minist&eacute;rio da Sa&uacute;de. Comiss&atilde;o Nacional de Incorpora&ccedil;&atilde;o de Tecnologias no Sistema &Uacute;nico de Sa&uacute;de (CONITEC). Relat&oacute;rio de recomenda&ccedil;&atilde;o n&deg;793. Onasemnogeno abeparvoveque para o tratamento de atrofia muscular espinhal (AME). [Internet]. Bras&iacute;lia: Minist&eacute;rio da Sa&uacute;de; 2022. Available from: https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/relatorios/portaria/2022/20221207_relatorio_zolgensma_ame_tipo_i_793_2022.pdf</p>

<p style="text-align: justify;">5. Mendell JR, Al-Zaidy S, Shell R, Arnold WD, Rodino-Klapac LR, Prior TW, Lowes L, Alfano L, Berry K, Church K, et al. Single-Dose Gene-Replacement Therapy for Spinal Muscular Atrophy. N Engl J Med. 2017;377:1713&ndash;1722. doi: 10.1056/NEJMoa1706198. Cited: in:&nbsp; PMID: 29091557.</p>

<p style="text-align: justify;">6. Al-Zaidy S, Pickard AS, Kotha K, Alfano LN, Lowes L, Paul G, Church K, Lehman K, Sproule DM, Dabbous O, et al. Health outcomes in spinal muscular atrophy type 1 following AVXS-101 gene replacement therapy. Pediatr Pulmonol. 2019;54:179&ndash;185. doi: 10.1002/ppul.24203. Cited: in: PMID: 30548438.</p>

<p style="text-align: justify;">7. Al-Zaidy SA, Kolb SJ, Lowes L, Alfano LN, Shell R, Church KR, Nagendran S, Sproule DM, Feltner DE, Wells C, et al. AVXS-101 (Onasemnogene Abeparvovec) for SMA1: Comparative Study with a Prospective Natural History Cohort. J Neuromuscul Dis. 2019;6:307&ndash;317. doi: 10.3233/JND-190403. Cited: in: PMID: 31381526.</p>

<p style="text-align: justify;">8. J Mendell, R Shell, K Lehman, et al. SMA &ndash; THERAPY P.261 Long-term follow-up of onasemnogene abeparvovec gene therapy in spinal muscular atrophy type 1 (SMA1). Neuromuscul Disord, 30 (suppl 1) (2020), pp. S122-S123 (abstract).&nbsp;&nbsp;</p>

<p style="text-align: justify;">9. John W. Day, Claudia A. Chiriboga, Thomas O. Crawford, Basil T. Darras, Richard S. Finkel, Anne M. Connolly et al. Onasemnogene Abeparvovec-xioi Gene-Replacement Therapy for Spinal Muscular Atrophy Type 1 (SMA1): Phase 3 US Study (STR1VE) Update (1828). Neurology.</p>

<p style="text-align: justify;">10. Day JW, Finkel RS, Chiriboga CA, Connolly AM, Crawford TO, Darras BT, Iannaccone ST, Kuntz NL, Pe&ntilde;a LDM, Shieh PB, et al. Onasemnogene abeparvovec gene therapy for symptomatic infantile-onset spinal muscular atrophy in patients with two copies of SMN2 (STR1VE): an open-label, single-arm, multicentre, phase 3 trial. Lancet Neurol. 2021;20:284&ndash;293. doi: 10.1016/S1474-4422(21)00001-6. Cited: in: PMID: 33743238.</p>

<p style="text-align: justify;">11. Mercuri E, Muntoni F, Baranello G, Masson R, Boespflug-Tanguy O, Bruno C, Corti S, Daron A, Deconinck N, Servais L, et al. Onasemnogene abeparvovec gene therapy for symptomatic infantile-onset spinal muscular atrophy type 1 (STR1VE-EU): an open-label, single-arm, multicentre, phase 3 trial. Lancet Neurol. 2021;20:832&ndash;841. doi: 10.1016/S1474-4422(21)00251-9. Cited: in: : PMID: 34536405.</p>

<p style="text-align: justify;">12. Strauss KA, Farrar MA, Muntoni F, Saito K, Mendell JR, Servais L, McMillan HJ, Finkel RS, Swoboda KJ, Kwon JM, et al. Onasemnogene abeparvovec for presymptomatic infants with three copies of SMN2 at risk for spinal muscular atrophy: the Phase III SPR1NT trial. Nat Med. 2022;28:1390&ndash;1397. doi: 10.1038/s41591-022-01867-3. Cited: in: PMID: 35715567.</p>

<p style="text-align: justify;">&nbsp;13. Ribero VA, Daigl M, Mart&iacute; Y, Gorni K, Evans R, Scott DA, Mahajan A, Abrams KR, Hawkins N. How does risdiplam compare with other treatments for Types 1-3 spinal muscular atrophy: a systematic literature review and indirect treatment comparison. J Comp Eff Res. 2022;11:347&ndash;370. doi: 10.2217/cer-2021-0216. Cited: in: PMID: 35040693.</p>

<p style="text-align: justify;">14. Bischof M, Lorenzi M, Lee J, Druyts E, Balijepalli C, Dabbous O. Matching-adjusted indirect treatment comparison of onasemnogene abeparvovec and nusinersen for the treatment of symptomatic patients with spinal muscular atrophy type 1. Curr Med Res Opin. 2021;37:1719&ndash;1730. doi: 10.1080/03007995.2021.1947216. Cited: in: PMID: 34236007.</p>

<p style="text-align: justify;">15. Dabbous O, Maru B, Jansen JP, Lorenzi M, Cloutier M, Gu&eacute;rin A, Pivneva I, Wu EQ, Arjunji R, Feltner D, et al. Survival, Motor Function, and Motor Milestones: Comparison of AVXS-101 Relative to Nusinersen for the Treatment of Infants with Spinal Muscular Atrophy Type 1. Adv Ther. 2019;36:1164&ndash;1176. doi: 10.1007/s12325-019-00923-8. Cited: in: PMID: 30879249.</p>

<p style="text-align: justify;">16. National Institute of Clinical Excellence. Onasemnogene abeparvovec for treating presymptomatic spinal muscular atrophy. [Internet]. 2023. Available from: https://www.nice.org.uk/Guidance/HST24/chapter/1-Recommendations.</p>

<p style="text-align: justify;">17. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH). Onasemnogene abeparvovec [SG0649-000]. [Internet]. 2021. Available from https://www.cadth.ca/onasemnogene- abeparvovec.</p>

NatJus Responsável *

Instituição Responsável *

Nota técnica elaborada com apoio de tutoria? *

Outras Informações *

<p style="text-align: justify;">Trata-se de uma crian&ccedil;a do sexo masculino com 1 ao e 3 meses de idade com diagn&oacute;stico de atrofia muscular espinhal tipo I detectada por exame de DNA, com muta&ccedil;&atilde;o do gene SMN1, e presen&ccedil;a de 2 c&oacute;pias do SMN2. Teve diagn&oacute;stico aos 4 meses de idade, ap&oacute;s interna&ccedil;&atilde;o em UTI por infec&ccedil;&atilde;o respirat&oacute;ria, com intuba&ccedil;&atilde;o e necessidade de ventila&ccedil;&atilde;o mec&acirc;nica. Apresenta ainda atraso no desenvolvimento motor com perda da movimenta&ccedil;&atilde;o dos membros inferiores e do sustento cef&aacute;lico. Nos autos do processo, n&atilde;o foi anexado o exame gen&eacute;tico. Atualmente, de acordo com o exame cl&iacute;nico, tem bom contato visual, fun&ccedil;&atilde;o dos nervos cranianos sem altera&ccedil;&atilde;o, sem sustento cef&aacute;lico, movimenta os membros superiores e n&atilde;o eleva os membros inferiores. Tem for&ccedil;a muscular grau 3 nos membros superiores e grau 2 nos membros inferiores. Conforme o laudo m&eacute;dico anexado (Evento 1, LAUDO8, P&aacute;gina 1 &ndash; 3), o paciente alimenta-se por gastrostomia e necessita de ventila&ccedil;&atilde;o mec&acirc;nica. Est&aacute; em tratamento medicamentoso com risdiplam desde os 6 meses de idade.&nbsp; Frente ao quadro, foi prescrito uso de onasemnogene abeparvovec.</p>

<p style="text-align: justify;">A AME &eacute; uma doen&ccedil;a gen&eacute;tica e neurodegenerativa progressiva, cuja incid&ecirc;ncia &eacute; estimada entre 4 a 10 casos por 100.000 nascidos vivos. &Eacute; causada por dele&ccedil;&otilde;es no gene SMN1, localizado no cromossomo 5q. Esse gene codifica a prote&iacute;na SMN, importante no processamento de transcritos de outros genes, com grande express&atilde;o nos neur&ocirc;nios motores. Cursa com a degenera&ccedil;&atilde;o das c&eacute;lulas do corno anterior da medula espinhal e n&uacute;cleos motores do bulbo. A prote&iacute;na SMN &eacute; encontrada em todo o corpo e &eacute; cr&iacute;tica para a manuten&ccedil;&atilde;o de neur&ocirc;nios motores saud&aacute;veis, que transmitem sinais de movimento do sistema nervoso central para os m&uacute;sculos. Em crian&ccedil;as e adultos com AME, sua deple&ccedil;&atilde;o tem, como consequ&ecirc;ncia, a perda de for&ccedil;a, atonia muscular e disfun&ccedil;&atilde;o respirat&oacute;ria progressivas (1).</p>

<p style="text-align: justify;">A AME &eacute; classificada em cinco tipos diferentes, que variam de acordo com a idade das primeiras manifesta&ccedil;&otilde;es cl&iacute;nicas e suas caracter&iacute;sticas. A AME tipo I manifesta-se entre o nascimento e o sexto m&ecirc;s de vida. O paciente atinge como fun&ccedil;&atilde;o motora m&aacute;xima sentar-se com suporte e o &oacute;bito ocorre ao redor dos dois anos de vida. Existem ainda uma forma de AME pr&eacute;-natal, de maior gravidade, e outras 3 formas, com apresenta&ccedil;&otilde;es mais tardias e com melhor progn&oacute;stico. A AME tipo I tem heran&ccedil;a autoss&ocirc;mica recessiva e &eacute; causada por dele&ccedil;&otilde;es no gene SMN1, localizado no cromossomo 5q. Esse gene codifica a prote&iacute;na SMN, importante no processamento de transcritos de outros genes, com grande express&atilde;o nos neur&ocirc;nios motores.</p>

<p style="text-align: justify;">O tratamento da AME tipo I envolve fisioterapia respirat&oacute;ria e motora, acompanhamento nutricional e ventilat&oacute;rio. Conforme a doen&ccedil;a progride, pode ser necess&aacute;rio suporte ventilat&oacute;rio e gastrostomia. Mais recentemente, foram desenvolvidas terapias com potencial de modifica&ccedil;&atilde;o da doen&ccedil;a, como o nusinersena, o risdiplam e onasemnogene abeparvovec (2,3). O principal alvo das terapias direcionadas ao tratamento da AME &eacute; aumentar a presen&ccedil;a da prote&iacute;na SMN regular, seja por express&atilde;o ex&oacute;gena do SMN1 ou pela regula&ccedil;&atilde;o positiva da produ&ccedil;&atilde;o por meio do gene SMN2 (c&oacute;pia quase id&ecirc;ntica ao SMN1).</p>

Anexos

Nota Técnica 380153

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