Nota	Tecnologia	Conclusão	Status
390188-A	Medicamento - PEMBROLIZUMABE	Não favorável	Finalizada em 15/08/2025 11:55:20	Ver Nota
390188-B	Medicamento - NIVOLUMABE	Não favorável	Finalizada em 15/08/2025 12:00:22	Ver Nota

Paciente

Idade

Sexo *

Masculino

Feminino

Cidade *

Dados do Advogado do Autor

Nome do Advogado

Número OAB

Autor está representado por

Dados do Processo

Esfera/Órgão *

Vara/Serventia *

Esta tecnologia já foi finalizada e não pode mais ser editada

Diagnóstico Principal

CID *

Diagnóstico *

Meio(s) confirmatório(s) do diagnóstico já realizado(s) *

laudo médico.

Descrição da Tecnologia

Tipo da Tecnologia *

Registro na ANVISA? *

Situação do registro *

Nome comercial

Princípio Ativo *

Descrição *

Via de administração *

Posologia *

Pembrolizumabe 200 mg EV, em 30 minutos, a cada 3 semanas ou 400mg a cada 6 semanas, por um ano.

Uso contínuo?

Duração do tratamento

Unidade

Indicação em conformidade com a aprovada no registro? *

Previsto em Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Min. da Saúde para a situação clínica do demandante? *

O medicamento está inserido no SUS? *

O medicamento está incluído em *

Oncológico? *

Outras Tecnologias Disponíveis

Tecnologia

Descrever as opções disponíveis no SUS e/ou Saúde Suplementar *

<p style="text-align: justify;">Sim, h&aacute; esquemas de quimioterapia dispon&iacute;veis no SUS para tratamento de melanoma <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?Uwa3TK">(2)</a>. Al&eacute;m disso, o tratamento de suporte tamb&eacute;m &eacute; uma alternativa dispon&iacute;vel no SUS.</p>

Existe Genérico? *

Existe Similar? *

Descrever as opções disponíveis de Genérico ou Similar *

Custo da Tecnologia

Tecnologia

Laboratório

Marca Comercial

Apresentação

Preço de Fábrica

Preço Máximo de Venda ao Governo

Preço Máximo ao Consumidor

Custo da Tecnologia - Tratamento Mensal

Tecnologia

Dose Diária Recomendada

Preço Máximo de Venda ao Governo

Preço Máximo ao Consumidor

Custo da tecnologia

Fonte do custo da tecnologia

Evidências e resultados esperados

Tecnologia

Evidências sobre a eficácia e segurança da tecnologia *

<p style="text-align: justify;">O pembrolizumabe &eacute; um anticorpo monoclonal, ou seja, &eacute; um tipo de prote&iacute;na concebida para reconhecer e ligar-se a uma estrutura espec&iacute;fica (chamada ant&iacute;geno), que se encontra em determinadas c&eacute;lulas do organismo. O pembrolizumabe bloqueia a liga&ccedil;&atilde;o entre PD-L1 (programmed cell death 1) e seus ligantes, ativando linf&oacute;citos T citot&oacute;xicos e ativando a imunidade antitumoral <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?G3II3P">(5)</a>. Por esse motivo, juntamente com o f&aacute;rmaco nivolumabe, &eacute; denominado anti-PD-1.</p>

<p style="text-align: justify;">Evid&ecirc;ncias para o uso de pembrolizumabe no tratamento de primeira linha paliativa para melanoma:</p>

<p style="text-align: justify;">Atualmente, est&atilde;o dispon&iacute;veis tr&ecirc;s revisões sistemáticas com metanálise em rede comparando as terapias-alvo e as imunoterapias em rela&ccedil;&atilde;o à terapia dispon&iacute;vel pelo SUS (dacarbazina), descritas abaixo <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?0ujmmr">(6&ndash;8)</a>. Nelas, foram predominantemente inclu&iacute;dos ensaios cl&iacute;nicos randomizados, nos quais os participantes exibiam boa reserva funcional (ECOG 0-1), bem como melanoma em est&aacute;gio avan&ccedil;ado e metast&aacute;tico <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?wvFQEn">(9,10)</a>. Ademais, foram exclu&iacute;dos participantes com comorbidades graves.</p>

<p style="text-align: justify;">Zoratti e colaboradores (2019) avaliaram a efic&aacute;cia de m&uacute;ltiplas terapias para o tratamento de primeira linha do melanoma metast&aacute;tico <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?xOjJ6n">(6)</a>. O desfecho principal foi sobrevida global. Nivolumabe/pembrolizumabe em monoterapia prolongaram a sobrevida livre da progress&atilde;o da doen&ccedil;a&nbsp; (OR 1,64; IC95% 1,04 a 2,58) e sobrevida global (OR 2,39; IC95% 1,89 a 3,03) quando comparado &agrave; dacarbazina. A taxa de sobrevida global em um ano foi de 70% para imunoterapia isolada com anti-PD-1 (nivolumabe ou pembrolizumabe) em contraste com a taxa aproximada de 40% produzida pela dacarbazina (HR 0,33; IC95% 0,24 a 0,47) <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?HNUuw1">(5)</a>. A sobrevida mediana dos pacientes em uso de anti-PD-1 (nivolumabe ou pembrolizumabe) foi de 36 meses comparado a 11 meses com dacarbazina.</p>

<p style="text-align: justify;">Pasquali e colaboradores (2018), em meta-an&aacute;lise do grupo Cochrane, avaliaram ensaios cl&iacute;nicos randomizados acerca de tratamentos quimioter&aacute;picos de primeira linha para melanoma avan&ccedil;ado e metast&aacute;tico <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?wPMc5O">(8)</a>. Os desfechos principais foram efic&aacute;cia (sobrevida global) e seguran&ccedil;a (eventos adversos moderados a graves). Ao encontro dos resultados apresentados por Zoratti e colaboradores, em compara&ccedil;&atilde;o com a quimioterapia padr&atilde;o (dacarbazina), os anticorpos monoclonais anti-PD1 (nivolumabe e pembrolizumabe) prolongaram sobrevida global (HR 0,42; IC95% 0,37 a 0,48). Ademais, estudos de baixa qualidade metodol&oacute;gica indicaram que os anticorpos monoclonais anti-PD-1 (nivolumabe e pembrolizumabe) representariam menor toxicidade do que a quimioterapia padr&atilde;o com dacarbazina (RR 0,55; IC95% 0,31 a 0,97). A maioria dos participantes em uso de pembrolizumabe apresentou evento adverso <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?Nm29nT">(9)</a>. Dentre eles, cerca de 10% interrompeu o tratamento em decorr&ecirc;ncia dos eventos adversos. Os eventos adversos que ocorreram em mais de 10% dos participantes tratados com pembrolizumabe foram fadiga, prurido, diarr&eacute;ia, les&otilde;es de pele, dores articulares, n&aacute;usea e hipotireoidismo.</p>

<p style="text-align: justify;">Pike e colaboradores (2017) avaliaram a efic&aacute;cia e custo-efetividade de sete novos medicamentos (cobimetinibe, dabrafenibe, ipilimumabe, nivolumabe, pembrolizumabe, trametinibe e vemurafenibe) em compara&ccedil;&atilde;o &agrave;&nbsp; dacarbazina para o tratamento de pacientes com melanoma maligno metast&aacute;tico <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?TdQ2fp">(7)</a>. Novamente,&nbsp; anticorpos monoclonais anti-PD-1 representaram ganho em sobrevida global (HR 0,46, IC95% 0,26 a 0,99 para pembrolizumabe). Com rela&ccedil;&atilde;o &agrave; toxicidade, n&atilde;o foi observada diferen&ccedil;a estatisticamente significativa entre dacarbazina e anti-PD1 (nivolumabe e pembrolizumabe) (RR 1,51; IC95% 0,58 a 3,57).</p>

<p style="text-align: justify;">&Eacute; digno de nota que o pembrolizumabe n&atilde;o foi comparado diretamente &agrave; quimioterapia padr&atilde;o (dacarbazina) mas indiretamente pela an&aacute;lise em rede. H&aacute;, portanto, apenas evid&ecirc;ncia indireta de superioridade do pembrolizumabe &agrave; dacarbazina com base na efic&aacute;cia similar entre nivolumabe e pembrolizumabe.</p>

<p style="text-align: justify;">Evid&ecirc;ncias para o uso de nivolumabe no tratamento de primeira linha paliativa para melanoma:</p>

<p style="text-align: justify;">Para avalia&ccedil;&atilde;o da sobrevida global e sobrevida livre de doen&ccedil;a em termos absolutos, recorre-se aos resultados do ensaio cl&iacute;nico CheckMate-066. Este foi um estudo duplo-cego, randomizado, que compara o tratamento com nivolumabe (grupo interven&ccedil;&atilde;o) ao tratamento com dacarbazina (grupo controle) em 418 pacientes diagnosticados com melanoma metast&aacute;tico, negativo para muta&ccedil;&atilde;o do gene BRAF e sem quimioterapia paliativa pr&eacute;via <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?uHvcQR">(11)</a>. Os resultados demonstraram que 72,9% (IC95% de 65,5% a 78,9%) dos participantes tratados com nivolumabe estavam vivos em um ano, em compara&ccedil;&atilde;o com 42,1% (IC95% de 33,0 a 50,9%) dos participantes tratados com dacarbazina. Em termos absolutos, a mediana de sobrevida global no grupo controle foi de 10,8 meses (IC95% de 9,3-12,1), enquanto a mediana de sobrevida global no grupo tratado n&atilde;o foi atingida (n&atilde;o houve falecimento de 50% dos pacientes do grupo) at&eacute; o fim do acompanhamento dos pacientes no estudo de aproximadamente 15 meses. A mediana de sobrevida livre de doen&ccedil;a foi de 5,1 meses no grupo interven&ccedil;&atilde;o e 2,2 meses no grupo controle.</p>

<p style="text-align: justify;">Na atualiza&ccedil;&atilde;o dos dados do estudo Checkmate 066, publicada em setembro de 2020 foi descrito um tempo m&eacute;dio de sobrevida de 37,3 meses (IC 95% de 25,4 a 51,6 meses) no grupo de nivolumabe e 11,2 meses (IC 95% de 9,6 a 13,0 meses) no grupo da dacarbazina <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?K7pvi5">(11)</a>.</p>

<p style="text-align: justify;">Revis&atilde;o sistem&aacute;tica com metan&aacute;lise investigou a efic&aacute;cia e seguran&ccedil;a de nivolumabe, em monoterapia ou combinado com ipilimumabe, para o tratamento de melanoma avan&ccedil;ado irressec&aacute;vel, em est&aacute;gios III ou IV, tendo como comparador ipilimumabe ou qualquer outra forma de tratamento sist&ecirc;mico <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?IaOLVN">(12)</a>. Foram inclu&iacute;dos apenas ensaios cl&iacute;nicos controlados e randomizados e o risco de vi&eacute;s foi avaliado pela ferramenta colaborativa da Cochrane. De um inicial de 1.283 cita&ccedil;&otilde;es, foram inclu&iacute;dos 4 ensaios cl&iacute;nicos, com risco de vi&eacute;s variando de baixo a moderado. Os participantes inclu&iacute;dos apresentavam boa capacidade funcional (ECOG Performance Status 0 ou 1). Desses, dois compararam a monoterapia com nivolumabe versus dacarbazina ou outros esquemas quimioter&aacute;picos. Como resultado, todos os desfechos foram favor&aacute;veis ao nivolumabe (P&lt;0,001), com NNT de 9 para sobrevida livre de progress&atilde;o (raz&atilde;o de riscos/HR 0,67 IC95% de 0,60 a 0,74) e de 18 para resposta completa (risco relativo/RR 5,93 IC95% de 2,45 a 14,37).</p>

<p style="text-align: justify;">O perfil de seguran&ccedil;a tamb&eacute;m foi favor&aacute;vel. Quanto &agrave; seguran&ccedil;a da tecnologia, os eventos adversos mais comuns foram fadiga, prurido, n&aacute;usea, diarr&eacute;ia e rash cut&acirc;neo. Nenhum dos estudos encontrou diferen&ccedil;a estatisticamente significativa no perfil de seguran&ccedil;a do nivolumabe em rela&ccedil;&atilde;o ao da dacarbazina.</p>

<table>
	<tbody>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Item</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Descri&ccedil;&atilde;o</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Quantidade</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Valor Unit&aacute;rio*</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Valor Anual</p>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Pembrolizumabe</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">100 MG/ 4 ML SOL INJ CT FA VD INC X 4 ML</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">36</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 15.804,47</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 568.960,92</p>
			</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

<p style="text-align: justify;">&nbsp;</p>

<table>
	<tbody>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Item</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Descri&ccedil;&atilde;o</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Quantidade</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Valor unit&aacute;rio</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Valor Total</p>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Nivolumabe</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">100 MG SOL INJ CT 1 FA VD INC X 10 ML</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">52</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 8.780,24</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 456.572,48</p>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Nivolumabe</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">40 MG SOL INJ CT 1 FA VD INC X 4 ML</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">26</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 3.512,11</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$91.314,86</p>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Total:</p>
			</td>
			<td colspan="4">
			<p style="text-align: center;">R$ 547.887,34</p>
			</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

<p style="text-align: justify;">* Valor unit&aacute;rio considerado a partir de consulta de pre&ccedil;o da tabela CMED. Pre&ccedil;o m&aacute;ximo de venda ao governo (PMVG) no Rio Grande do Sul (ICMS 17%). O PMVG &eacute; o resultado da aplica&ccedil;&atilde;o do Coeficiente de Adequa&ccedil;&atilde;o de Pre&ccedil;os (CAP) sobre o Pre&ccedil;o F&aacute;brica &ndash; PF, PMVG = PF*(1-CAP). O CAP, regulamentado pela Resolu&ccedil;&atilde;o n&ordm;. 3, de 2 de mar&ccedil;o de 2011, &eacute; um desconto m&iacute;nimo obrigat&oacute;rio a ser aplicado sempre que forem realizadas vendas de medicamentos constantes do rol anexo ao Comunicado n&ordm; 15, de 31 de agosto de 2017 - Vers&atilde;o Consolidada ou para atender ordem judicial. Conforme o Comunicado CMED n&ordm; 5, de 21 de dezembro de 2020, o CAP &eacute; de 21,53%. Alguns medicamentos possuem isen&ccedil;&atilde;o de ICMS para aquisi&ccedil;&atilde;o por &oacute;rg&atilde;os da Administra&ccedil;&atilde;o P&uacute;blica Direta Federal, Estadual e Municipal, conforme Conv&ecirc;nio ICMS n&ordm; 87/02, sendo aplicado o benef&iacute;cio quando cab&iacute;vel.</p>

<p style="text-align: justify;">O imunobiol&oacute;gico pembrolizumabe &eacute; produzido pela empresa Merck Sharp &amp; Dohme Farmac&ecirc;utica LTDA sob o nome comercial Keytruda&reg; , comercializado no Brasil pela Organon Farmac&ecirc;utica LTDA na forma farmac&ecirc;utica de solu&ccedil;&atilde;o injet&aacute;vel para infus&atilde;o intravenosa em frasco de 100 mg/4mL. J&aacute; o nivolumabe &eacute; produzido e comercializado pela farmac&ecirc;utica Bristol-Myers Squibb, sob nome comercial Opdivo&reg;, na forma de solu&ccedil;&atilde;o injet&aacute;vel dispon&iacute;vel nas concentra&ccedil;&otilde;es de 40 mg e 100 mg. Ap&oacute;s consulta &agrave; tabela CMED em agosto de 2025, e considerando os dados da prescri&ccedil;&atilde;o m&eacute;dica, foi elaborada a tabela acima estimando o custo de um ano de tratamento.</p>

<p style="text-align: justify;">Avalia&ccedil;&atilde;o econ&ocirc;mica do tratamento de primeira linha paliativa para melanoma com pembrolizumabe:</p>

<p style="text-align: justify;">Estudo de custo-efetividade, realizado no contexto de sa&uacute;de noruegu&ecirc;s, estimou a raz&atilde;o de custo-efetividade incremental (ICER) do pembrolizumabe, em compara&ccedil;&atilde;o &agrave; dacarbazina, em &euro; 129.162 por QALY <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?fM8Voy">(7)</a>. Concluiu-se que o valor do tratamento deveria ser reduzido em 64% para ser considerado custo-efetivo. Nessa linha, a Canada&#39;s Drug Agency, do governo canadense, e o National Institute for Health and Care Excellence (NICE), do governo brit&acirc;nico, recomendaram o pembrolizumabe como uma op&ccedil;&atilde;o para o tratamento do melanoma avan&ccedil;ado (irressec&aacute;vel ou metast&aacute;tico) apenas mediante redu&ccedil;&atilde;o de pre&ccedil;o <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?kh2YYd">(13,14)</a>.</p>

<p style="text-align: justify;">Em relat&oacute;rio de recomenda&ccedil;&atilde;o da CONITEC, divulgado em julho de 2020, obteve-se proposta de redução do custo mensal de R$ 28.954,80 para R$ 23.724 (ICMS 17%) ou R$ 19.690,02 (ICMS 0%) para o pembrolizumabe <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?sVdUIH">(4)</a>. Estimou-se, ent&atilde;o, o ICER do pembrolizumabe, comparado &agrave; dacarbazina, em R$ 231.326,69 por QALY, o que representa um valor equivalente a 4,96 PIB per capita com um impacto or&ccedil;ament&aacute;rio acumulado de R$ 1.357.399.172,00 em cinco anos. Logo, os valores mensais deveriam ser reduzidos de R$ 19.690,02 para R$ 4.300,00 e R$ 12.000,00 para alcançar os limiares de 1 e 3 PIB per capita respectivamente.</p>

<p style="text-align: justify;">Avalia&ccedil;&atilde;o econ&ocirc;mica do tratamento de primeira linha paliativa para melanoma com nivolumabe:</p>

<p style="text-align: justify;">O relat&oacute;rio que avalia o uso de imunoterapia e terapias-alvo no tratamento de melanoma metast&aacute;tico, publicado em vers&atilde;o preliminar pela CONITEC em dezembro de 2019, reconhece a superioridade do tratamento com nivolumabe, mas sustenta a recomenda&ccedil;&atilde;o de n&atilde;o incorpora&ccedil;&atilde;o das terapias no fato de que nenhuma delas se mostrou custo-efetiva <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?0PNgJm">(4)</a>. A raz&atilde;o incremental de custo-efetividade da tecnologia pleiteada comparada &agrave; dacarbazina foi de R$ 212.550,21, valor que representa quase o dobro do limiar de custo-efetividade, que &eacute; estimado em tr&ecirc;s vezes o valor do PIB per capita brasileiro (aproximadamente R$ 120.000,00). Ainda, o impacto or&ccedil;ament&aacute;rio da sua incorpora&ccedil;&atilde;o foi estimado em, aproximadamente, R$ 1,8 bilh&atilde;o em um horizonte temporal de cinco anos. Essa decis&atilde;o foi modificada ap&oacute;s consulta p&uacute;blica, por&eacute;m a incorpora&ccedil;&atilde;o foi condicionada a redu&ccedil;&atilde;o do custo do tratamento mensal do nivolumabe ao valor de R$ 20.939,69 (ICMS 0%) e, neste momento, o valor mensal do tratamento &eacute; mais que o dobro desta estimativa.</p>

<p style="text-align: justify;">O Instituto Nacional de Sa&uacute;de e Cuidados de Excel&ecirc;ncia (do ingl&ecirc;s, The National Institute for Health and Care Excellence - NICE), do governo brit&acirc;nico,&nbsp; recomenda o uso do nivolumabe para o tratamento do melanoma irressec&aacute;vel ou metast&aacute;tico em adultos como primeira linha de tratamento <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?2hvhZC">(15)</a>. O tratamento com nivolumabe foi considerado custo-efetivo pela ag&ecirc;ncia, uma vez que sua raz&atilde;o incremental de custo-efetividade &eacute; provavelmente inferior &agrave; &pound; 30.000,00 por QALY. Cabe considerar que a extrapola&ccedil;&atilde;o dessas conclus&otilde;es &eacute; dificultada pelo fato dos f&aacute;rmacos comparadores nas an&aacute;lises tamb&eacute;m serem de alto custo e pela presen&ccedil;a de acordos comerciais espec&iacute;ficos para sua aquisi&ccedil;&atilde;o.</p>

<p style="text-align: justify;">A Revis&atilde;o de Drogas Oncol&oacute;gicas Canadense (do ingl&ecirc;s, Pan Canadian Oncology Drug Review - pCODR), pertencente &agrave; Ag&ecirc;ncia Canadense de Medicamentos (do ingl&ecirc;s, Canada&#39;s Drug Agency - CDA), emitiu parecer favor&aacute;vel acerca da utiliza&ccedil;&atilde;o de nivolumabe em pacientes diagnosticados com melanoma irressec&aacute;vel ou metast&aacute;tico com ou sem a presen&ccedil;a de muta&ccedil;&atilde;o no gene BRAF que ainda n&atilde;o tenham recebido nenhum tratamento, mostrando-se favor&aacute;vel ao reembolso da terapia apenas se o custo do tratamento for reduzido <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?G8RucI">(16)</a>. A conclus&atilde;o &eacute; fundamentada em evid&ecirc;ncias que demonstram aumento da sobrevida livre de doen&ccedil;a e qualidade de vida em rela&ccedil;&atilde;o ao uso do ipilimumabe.</p>

Benefício/efeito/resultado esperado da tecnologia *

<p style="text-align: justify;">Para o uso de pembrolizumabe no tratamento de primeira linha paliativa para melanoma: aumento de sobrevida livre de progress&atilde;o e de sobrevida global.</p>

<p style="text-align: justify;">Para o uso de nivolumabe no tratamento de primeira linha paliativa para melanoma: ganho de aproximadamente 3 meses em sobrevida livre de progress&atilde;o e 26 meses em sobrevida global em pacientes com doen&ccedil;a metast&aacute;tica e n&atilde;o cir&uacute;rgica quando comparado com o tratamento com dacarbazina.</p>

Recomendações da CONITEC para a situação clínica do demandante *

Conclusão

Tecnologia

Conclusão Justificada *

Conclusão *

<p style="text-align: justify;">Atualmente, existe evid&ecirc;ncia de boa qualidade metodol&oacute;gica demonstrando que pembrolizumabe &eacute; eficaz em v&aacute;rios desfechos, incluindo sobrevida global. Tamb&eacute;m h&aacute; evid&ecirc;ncia de boa qualidade metodol&oacute;gica demonstrando que o uso de nivolumabe em pacientes com melanoma metast&aacute;tico e n&atilde;o-cir&uacute;rgico representa ganho em sobrevida livre de progress&atilde;o de aproximadamente 3 meses e de sobrevida global de aproximadamente 26 meses quando comparado com o tratamento com dacarbazina. Por&eacute;m, cabe considerar as quest&otilde;es de custo-efetividade e de impacto or&ccedil;ament&aacute;rio.</p>

<p style="text-align: justify;">Os esquemas terap&ecirc;uticos pleiteados apresentam perfil de custo-efetividade desfavor&aacute;vel - ou seja, o benef&iacute;cio ganho com a sua incorpora&ccedil;&atilde;o n&atilde;o ultrapassa o benef&iacute;cio perdido pelo deslocamento de outras interven&ccedil;&otilde;es em sa&uacute;de que n&atilde;o mais poderiam ser adquiridas com o mesmo investimento, perfazendo portanto mau uso dos recursos dispon&iacute;veis ao sistema. Ag&ecirc;ncias de avalia&ccedil;&atilde;o de tecnologias de outros pa&iacute;ses recomendaram a incorpora&ccedil;&atilde;o destes tratamentos em seus sistemas apenas ap&oacute;s acordo de redu&ccedil;&atilde;o de pre&ccedil;o. O impacto or&ccedil;ament&aacute;rio das terapias pleiteadas, mesmo em decis&atilde;o isolada, &eacute; elevado, com potencial de comprometimento de recursos p&uacute;blicos extra&iacute;dos da coletividade - recursos p&uacute;blicos que s&atilde;o escassos e que possuem destina&ccedil;&otilde;es or&ccedil;ament&aacute;rias com pouca margem de realoca&ccedil;&atilde;o, e cujo uso inadequado pode acarretar preju&iacute;zos a toda a popula&ccedil;&atilde;o assistida pelo SUS.</p>

<p style="text-align: justify;">&Eacute; digno de nota que a avalia&ccedil;&atilde;o de tratamento j&aacute; em uso por antecipa&ccedil;&atilde;o de tutela configura uma decis&atilde;o particularmente complexa. Entendemos que a conclus&atilde;o da avalia&ccedil;&atilde;o t&eacute;cnica deve alicer&ccedil;ar-se na avalia&ccedil;&atilde;o de benef&iacute;cios a partir da literatura m&eacute;dica e deve considerar o momento da solicita&ccedil;&atilde;o inicial do pleito, visando manter equidade e isonomia no sistema. Tamb&eacute;m compreende-se o desejo da paciente e da equipe assistente de buscar tratamento para uma doen&ccedil;a grave e impactante na expectativa de vida. No entanto, frente &agrave; estimativa de perfil de custo-efetividade desfavor&aacute;vel e ao alto impacto or&ccedil;ament&aacute;rio mesmo em decis&atilde;o isolada, entendemos que se imp&otilde;e o presente parecer desfavor&aacute;vel.</p>

<p style="text-align: justify;">Quanto &agrave; interrup&ccedil;&atilde;o do tratamento neste momento, o maior risco &eacute; de progress&atilde;o da doen&ccedil;a, o que pode ocorrer mesmo na sua continuidade. Ressalta-se que eventual benef&iacute;cio auferido por antecipa&ccedil;&atilde;o de tutela n&atilde;o anula o parecer desfavor&aacute;vel, j&aacute; que s&atilde;o observadas a qualidade da evid&ecirc;ncia, a relev&acirc;ncia cl&iacute;nica dos benef&iacute;cios e a custo-efetividade.</p>

Há evidências científicas? *

Considera-se urgência as situações de ocorrência imprevista de agravo à saúde, com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita da assistência médica imediata (Resolução CFM 1451/95)

Justifica-se a alegação de urgência, conforme definição de Urgência e Emergência do CFM? *

Justificativa *

Referências bibliográficas *

<p style="text-align: justify;">1.&nbsp;<a href="https://www.zotero.org/google-docs/?J7aiv1">Susan Swetter, Alan C Geller, Hensin Tsao, Rosamaria Corona. Melanoma: Clinical features and diagnosis. UpToDate Waltham, MA: UpToDate. 2020;&nbsp;</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?J7aiv1">2. Minist&eacute;rio da Sa&uacute;de. Diretrizes Diagn&oacute;sticas e Terap&ecirc;uticas do Melanoma Maligno Cut&acirc;neo. [Internet]. 2022. Available from: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/protocolos-clinicos-e-diretrizes-terapeuticas-pcdt/arquivos/2022/portaria-conjunta-no-19-ddt-melanoma-cutaneo-2.pdf&nbsp;</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?J7aiv1">3. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Guidelines Version 1.2021: Melanoma Cutaneous. [Internet]. 2020. Available from: https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/cutaneous_melanoma.pdf&nbsp;</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?J7aiv1">4. Comiss&atilde;o Nacional de Incorpora&ccedil;&atilde;o de Tecnologias no SUS (CONITEC). Terapia-alvo (vemurafenibe, dabrafenibe, cobimetinibe, trametinibe) e imunoterapia (ipilimumabe, nivolumabe, pembrolizumabe) para o tratamento de primeira linha do melanoma avan&ccedil;ado n&atilde;o-cir&uacute;rgico e metast&aacute;tico. [Internet]. 2019 [cited 2023 Aug 15]. Available from: http://conitec.gov.br/images/Consultas/Relatorios/2019/Relatorio_TerapiaAlvoImunoterapia_CP_85_2019.pdf&nbsp;</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?J7aiv1">5. Zhang B, Zhou YL, Chen X, Wang Z, Wang Q, Ju F, et al. Efficacy and safety of CTLA-4 inhibitors combined with PD-1 inhibitors or chemotherapy in patients with advanced melanoma. Int Immunopharmacol. 2019;68:131&ndash;6.&nbsp;</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?J7aiv1">6. Zoratti MJ, Devji T, Levine O, Thabane L, Xie F. Network meta-analysis of therapies for previously untreated advanced BRAF-mutated melanoma. Cancer Treat Rev. 2019;&nbsp;</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?J7aiv1">7. Pike E, Hamidi V, Saeterdal I, Odgaard-Jensen J, Klemp M. Multiple treatment comparison of seven new drugs for patients with advanced malignant melanoma: a systematic review and health economic decision model in a Norwegian setting. BMJ Open. 2017;7(8):e014880.&nbsp;</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?J7aiv1">8. Pasquali S, Hadjinicolaou AV, Sileni VC, Rossi CR, Mocellin S. Systemic treatments for metastatic cutaneous melanoma. Cochrane Database Syst Rev. 2018;(2).&nbsp;</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?J7aiv1">9. Schachter J, Ribas A, Long GV, Arance A, Grob JJ, Mortier L, et al. Pembrolizumab versus ipilimumab for advanced melanoma: final overall survival results of a multicentre, randomised, open-label phase 3 study (KEYNOTE-006). The Lancet. 2017;390(10105):1853&ndash;62.&nbsp;</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?J7aiv1">10. Robert C, Schachter J, Long GV, Arance A, Grob JJ, Mortier L, et al. Pembrolizumab versus ipilimumab in advanced melanoma. N Engl J Med. 2015;372(26):2521&ndash;32.&nbsp;</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?J7aiv1">11. Robert C, Long GV, Brady B, Dutriaux C, Maio M, Mortier L, et al. Nivolumab in previously untreated melanoma without BRAF mutation. N Engl J Med. 2015;372(4):320&ndash;30.&nbsp;</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?J7aiv1">12. Menshawy A, Eltonob AA, Barkat SA, Ghanem A, Mniesy MM, Mohamed I, et al. Nivolumab monotherapy or in combination with ipilimumab for metastatic melanoma: systematic review and meta-analysis of randomized-controlled trials. Melanoma Res. 2018;28(5):371&ndash;9.&nbsp;</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?J7aiv1">13. National Institute for Health and Care Excellence. Pembrolizumab for advanced melanoma not previously treated with ipilimumab [Internet]. 2017. Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/ta366&nbsp;</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?J7aiv1">14. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH). Keytruda for Metastatic Melanoma [Internet]. 2015. Available from: https://www.cadth.ca/keytruda-metastatic-melanoma-details&nbsp;</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?J7aiv1">15. National Institute for Health and Care Excellence. Nivolumab in combination with ipilimumab for treating advanced melanoma [Internet]. 2016. Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/ta400/&nbsp;</a></p>

<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?J7aiv1">16. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH). Opdivo for Metastatic Melanoma (pCODR 10063) [Internet]. 2016. Available from: https://www.cadth.ca/opdivo-metastatic-melanoma-details&nbsp;</a></p>

NatJus Responsável *

Instituição Responsável *

Nota técnica elaborada com apoio de tutoria? *

Outras Informações *

<p style="text-align: justify;">Trata-se de paciente com diagn&oacute;stico de melanoma cut&acirc;neo maligno. Conforme laudo m&eacute;dico de 04 novembro de 2022 (Evento 1, INIC1, P&aacute;gina 181), o paciente apresentou melanoma cut&acirc;neo em dorso, sendo operado, seguido de esvaziamento axilar &agrave; esquerda, com positividade para neoplasia em dois linfonodos, pT4bN2, est&aacute;dio cl&iacute;nico IIIC, com indica&ccedil;&atilde;o de tratamento adjuvante para reduzir a chance de recidiva da doen&ccedil;a. Em janeiro de 2023, a parte autora teve a tutela recursal deferida (Evento 1, INIC1, P&aacute;gina 183). Conforme laudo m&eacute;dico emitido 10 de junho de 2025 (Evento 41, LAUDO2, P&aacute;gina 13), foi relatado que inicialmente foi pleiteado tratamento adjuvante com pembrolizumabe por doze meses. Por&eacute;m, no per&iacute;odo entre solicita&ccedil;&atilde;o do medicamento e o seu recebimento, o paciente apresentou met&aacute;stase linfonodal na axila contralateral, que foi operada e irradiada, tornando o tratamento como primeira linha paliativa. O paciente est&aacute; recebendo pembrolizumabe h&aacute; doze meses, com boa toler&acirc;ncia e resposta, mantendo ECOG 1. Neste contexto, pleiteia o tratamento at&eacute; progress&atilde;o da doen&ccedil;a ou at&eacute; completar vinte e quatro meses de tratamento.</p>

<p style="text-align: justify;">O melanoma cut&acirc;neo &eacute; uma neoplasia que se forma a partir da transforma&ccedil;&atilde;o dos melan&oacute;citos, os quais s&atilde;o c&eacute;lulas produtoras de melanina origin&aacute;rias embriologicamente da crista neural. Al&eacute;m da pele, os melan&oacute;citos tamb&eacute;m est&atilde;o presentes nos olhos (mucosas uveal e conjuntival), ouvidos, trato gastrointestinal (es&ocirc;fago superior e mucosa anorretal), meninges e nas mucosas oral, nasofar&iacute;ngea, anorretal e genital. O melanoma cut&acirc;neo &eacute; proveniente da pele, podendo ser maligno extensivo superficial, nodular, lentigo maligno e lentiginoso acral. Trata-se da forma mais agressiva e letal dos c&acirc;nceres de pele e pode ser a causa de met&aacute;stases de tumor prim&aacute;rio desconhecido, quando h&aacute; regress&atilde;o espont&acirc;nea <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?KyEYyl">(1)</a>.</p>

<p style="text-align: justify;">Entre as neoplasias de pele, o melanoma apresenta o pior progn&oacute;stico. A estimativa mundial de sobrevida em cinco anos &eacute; de 69%, sendo de 73% nos pa&iacute;ses desenvolvidos e de 56% nos pa&iacute;ses em desenvolvimento. O principal fator progn&oacute;stico do melanoma cut&acirc;neo &eacute; o estadiamento histopatol&oacute;gico, que depende da profundidade de invas&atilde;o da les&atilde;o prim&aacute;ria (espessura de Breslow) e da presen&ccedil;a de ulcera&ccedil;&atilde;o. As les&otilde;es prim&aacute;rias localizadas nas extremidades do corpo s&atilde;o associadas com um melhor progn&oacute;stico em compara&ccedil;&atilde;o &agrave;quelas centrais, em &aacute;reas como cabe&ccedil;a, pesco&ccedil;o ou tronco. Fatores progn&oacute;sticos desfavor&aacute;veis s&atilde;o idade avan&ccedil;ada, sexo masculino e padr&atilde;o de crescimento nodular. Em pacientes com melanoma est&aacute;dio IV, ter desidrogenase l&aacute;ctica s&eacute;rica (DHL, tamb&eacute;m chamada lactato desidrogenase LDH) elevada, doen&ccedil;a visceral (com exce&ccedil;&atilde;o do pulm&atilde;o), maior idade no momento do diagn&oacute;stico, acometimento de mais de um &oacute;rg&atilde;o e mais de uma met&aacute;stase foram fatores progn&oacute;sticos associados com menor sobrevida <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?itK0i4">(1,2)</a>.</p>

<p style="text-align: justify;">O tratamento &eacute; definido ap&oacute;s a confirma&ccedil;&atilde;o histopatol&oacute;gica e o estadiamento do caso. As modalidades terap&ecirc;uticas do melanoma cut&acirc;neo incluem tratamento cir&uacute;rgico (excis&atilde;o com margens ampliadas, investiga&ccedil;&atilde;o de linfonodo sentinela, esvaziamento linf&aacute;tico e ressec&ccedil;&atilde;o de met&aacute;stases &agrave; dist&acirc;ncia), tratamento adjuvante, terapia sist&ecirc;mica e radioterapia. Sabe-se que o melanoma tem caracter&iacute;stica imunog&ecirc;nica e que pode haver regress&atilde;o tumoral, possivelmente por resposta imunol&oacute;gica do hospedeiro. O tratamento do paciente com doen&ccedil;a metast&aacute;tica pode ser feito com cirurgia, radioterapia e terapia sist&ecirc;mica. Nesta &uacute;ltima est&atilde;o inclu&iacute;das a imunoterapia e terapias-alvo, que atuam sobre muta&ccedil;&otilde;es espec&iacute;ficas do tumor <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?ckshJ0">(2,3)</a>.</p>

Anexos

Nota Técnica 390188

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