Nota	Tecnologia	Conclusão	Status
406486	Procedimento - Órteses, próteses e materiais especiais relacionados ao ato cirúrgico\|OPM em neurocirurgia	Não favorável	Finalizada em 22/09/2025 09:39:33	Ver Nota

Paciente

Idade

Sexo *

Masculino

Feminino

Cidade *

Dados do Advogado do Autor

Nome do Advogado

Número OAB

Autor está representado por

Dados do Processo

Esfera/Órgão *

Vara/Serventia *

NT 406486

Esta tecnologia já foi finalizada e não pode mais ser editada

Diagnóstico Principal

CID *

Diagnóstico *

Meio(s) confirmatório(s) do diagnóstico já realizado(s) *

laudo médico

Descrição da Tecnologia

Tipo da Tecnologia *

Registro na ANVISA? *

Situação do registro *

Nome comercial

Princípio Ativo *

Descrição *

Via de administração *

Posologia *

Uso contínuo?

Duração do tratamento

Unidade

Indicação em conformidade com a aprovada no registro? *

Previsto em Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Min. da Saúde para a situação clínica do demandante? *

O procedimento está inserido no SUS? *

O procedimento está incluído em *

Oncológico? *

Outras Tecnologias Disponíveis

Tecnologia

Descrever as opções disponíveis no SUS e/ou Saúde Suplementar *

<p style="text-align: justify;">Tratamento farmacol&oacute;gico e n&atilde;o-farmacol&oacute;gico para o manejo da dor cr&ocirc;nica.</p>

Existe Genérico? *

Existe Similar? *

Descrever as opções disponíveis de Genérico ou Similar *

Custo da Tecnologia

Tecnologia

Laboratório

Marca Comercial

Apresentação

Preço de Fábrica

Preço Máximo de Venda ao Governo

Preço Máximo ao Consumidor

Custo da Tecnologia - Tratamento Mensal

Tecnologia

Dose Diária Recomendada

Preço Máximo de Venda ao Governo

Preço Máximo ao Consumidor

Custo da tecnologia

Fonte do custo da tecnologia

Evidências e resultados esperados

Tecnologia

Evidências sobre a eficácia e segurança da tecnologia *

<p style="text-align: justify;">A neuroestimula&ccedil;&atilde;o &eacute; entendida como um procedimento em que, com o uso de um eletrodo, usando baixa ou alta frequ&ecirc;ncia, se aplicam correntes el&eacute;tricas capazes de ativar as vias supressoras da dor e bloquear eletro-fisiologicamente a recep&ccedil;&atilde;o do est&iacute;mulo de dor.&nbsp; O neuroestimulador medular &eacute; implantado por meio de uma cirurgia, realizada em duas etapas. Na primeira fase s&atilde;o implantados dois eletrodos pr&oacute;ximos &agrave; medula espinhal, conectados a um gerador de est&iacute;mulo el&eacute;trico externo ao corpo por 3 a 7 dias. Nesse per&iacute;odo, o engenheiro m&eacute;dico testa diversos padr&otilde;es de est&iacute;mulos para testar o que melhor bloqueia a dor do paciente, assim como para o paciente avaliar a toler&acirc;ncia da parestesia (formigamento) gerada pelo estimulador na &aacute;rea em que o paciente sente dor. No caso do paciente tolerar a parestesia e obter significativa melhora da dor, est&aacute; indicada a segunda fase do procedimento que consiste no implante de um neuroestimulador interno (implantado na gordura do gl&uacute;teo do paciente) (9). &Eacute; importante que o neuroestimulador seja implantado em centros de refer&ecirc;ncia em dor com treinamento para sua utiliza&ccedil;&atilde;o.&nbsp;</p>

<p style="text-align: justify;">Uma revis&atilde;o sistem&aacute;tica com meta-an&aacute;lise, desenvolvida pelo grupo Cochrane e publicada no ano de 2021 (10), incluiu 15 ensaios cl&iacute;nicos randomizados (ECR) que, juntos, somam 908 participantes; al&eacute;m de outros 20 ECR ainda n&atilde;o finalizados, mas com resultados preliminares publicados. Todos os estudos inclu&iacute;dos avaliaram o emprego da neuroestimula&ccedil;&atilde;o medular versus n&atilde;o tratamento, placebo ou tratamento padr&atilde;o (incluindo manejo cir&uacute;rgico, farmacol&oacute;gico e n&atilde;o farmacol&oacute;gico) em pacientes com 18 anos ou mais e que apresentavam dor cr&ocirc;nica h&aacute; mais de tr&ecirc;s meses, n&atilde;o relacionada ao c&acirc;ncer ou condi&ccedil;&otilde;es isqu&ecirc;micas. Considerando o desfecho intensidade da dor, aferido a partir de escala visual da dor que varia entre 0 e 100, a m&eacute;dia da diferen&ccedil;a entre o valor aferido antes e ap&oacute;s o uso da neuroestimula&ccedil;&atilde;o, quando comparada ao placebo, foi de -8,73 (IC95% -15,67 a &ndash;1,78), considerando o resultado de ensaios cl&iacute;nicos randomizados e cegados. &Eacute; importante notar que para ser considerada uma varia&ccedil;&atilde;o clinicamente significante, ou seja, que repercute em melhora observ&aacute;vel, esta deve ser igual ou maior do que 10 pontos do total de pontos (ou 10%) de uma escala (11), ou seja: para escalas que variam de 0 a 100, o tratamento deve oferecer al&iacute;vio de dor igual ou maior a 10 pontos na escala visual de dor; j&aacute; para escalas que variam de 0 a 10 esta varia&ccedil;&atilde;o deve ser de, ao menos, um ponto. J&aacute; quando comparado o uso da neuroestimula&ccedil;&atilde;o associada a outro tratamento versus o outro tratamento, apenas, os estudos que avaliaram o desfecho intensidade da dor mostraram diferen&ccedil;as m&eacute;dias de -37,41 (IC95% -46,39 a -28,42) em curto prazo; -31,22 (IC95% -47,34 a -15,10) a m&eacute;dio prazo, e de -7 (IC95% -24,76 a 10,76) a longo prazo. Cabe ressaltar que os estudos que levaram a estes resultados foram todos abertos, ou seja, tanto os pacientes quanto os pesquisadores sabiam se estavam recebendo tratamento convencional ou tratamento associado &agrave; neuroestimula&ccedil;&atilde;o; este fato, per si, pode ser capaz de provocar a melhora da condi&ccedil;&atilde;o sem que esta melhora esteja, necessariamente, relacionada ao efeito terap&ecirc;utico da interven&ccedil;&atilde;o. Por este motivo, associado a outras fragilidades metodol&oacute;gicas presentes nos estudos inclu&iacute;dos nesta revis&atilde;o sistem&aacute;tica com meta-an&aacute;lise, &eacute; que os autores referem os achados como &ldquo;evid&ecirc;ncias de muito baixo grau de confian&ccedil;a&rdquo; (10).</p>

<p style="text-align: justify;">Um ensaio cl&iacute;nico randomizado, duplo-cego e de boa qualidade metodol&oacute;gica (12) avaliou a neuroestimula&ccedil;&atilde;o medular (SCS) em casos de dor lombar refrat&aacute;ria ao tratamento cir&uacute;rgico em 24 pacientes randomizados para 4 diferentes grupos, sendo estes: (i) eletroestimula&ccedil;&atilde;o placebo, (ii) eletroestimula&ccedil;&atilde;o com 1200Hz, (iii) com 3030Hz e (iv) com 5882Hz. Os pacientes foram acompanhados por um per&iacute;odo de 12 semanas. A m&eacute;dia de dor aferida pela escala visual de dor antes do in&iacute;cio do estudo foi de 7,75 (escala variando entre 0 e 10), e aquela alcan&ccedil;ada ap&oacute;s a fase de interven&ccedil;&atilde;o foi de 4,83 no grupo placebo, 4,51 naquele que recebeu 1200Hz, 4,57 nos que receberam 3030Hz e 3,22 no grupo que recebeu 5882Hz. Em outras palavras, aqueles que receberam 5882Hz de eletroestimula&ccedil;&atilde;o alcan&ccedil;aram redu&ccedil;&atilde;o estatisticamente significativa da dor, avaliada pela escala visual (P=0,002), cuja magnitude representa relev&acirc;ncia cl&iacute;nica (maior ou igual a 1). Todavia, aqueles que receberam eletroestimula&ccedil;&atilde;o placebo apresentaram uma redu&ccedil;&atilde;o m&eacute;dia de 2,92 pontos na escala de dor, valor que n&atilde;o se mostrou estatisticamente diferente daqueles alcan&ccedil;ados pelos grupos que receberam 1200Hz e 3030Hz. &Eacute; importante notar que escalas que variam de 0 a 10 ajudam na identifica&ccedil;&atilde;o da intensidade de dor em um dado momento, mas tendem a superestimar o efeito das interven&ccedil;&otilde;es, uma vez que s&atilde;o mais curtas do que aquelas que variam de 0 a 100, dificultando a mensura&ccedil;&atilde;o do tamanho do efeito, o que seria uma mudan&ccedil;a de 10 pontos na escala de 0 a 100 representa apenas 1 ponto na escala que varia de 0 a 10; esta &uacute;ltima requer min&uacute;cia, e maior abstra&ccedil;&atilde;o num&eacute;rica, uma vez que os valores intermedi&aacute;rios s&atilde;o representados pelas casas decimais. A exemplo deste estudo, outros foram conduzidos avaliando o emprego a neuroestimula&ccedil;&atilde;o medular no tratamento da dor lombar refrat&aacute;rio ao tratamento cir&uacute;rgico, avaliando os resultados do emprego de diferentes frequ&ecirc;ncias de eletroestimula&ccedil;&atilde;o no controle da dor, chegando a empregar 10000Hz de frequ&ecirc;ncia, sugerindo existir alguma associa&ccedil;&atilde;o direta entre a frequ&ecirc;ncia utilizada e a magnitude do efeito analg&eacute;sico da neuroestimula&ccedil;&atilde;o medular (13,14).</p>

<p style="text-align: justify;">&nbsp;</p>

<table>
	<tbody>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Item</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Descri&ccedil;&atilde;o</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Valor Total&nbsp;</p>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Implante de neuroestimulador medular.</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Custos hospitalares, bem como equipe cir&uacute;rgica.</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 179.287,00</p>
			</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

<p style="text-align: justify;">* Com base em or&ccedil;amento anexo ao processo (Evento 1, OR&Ccedil;AM8, P&aacute;gina 1 e , Evento 1, OR&Ccedil;AM9, P&aacute;gina 1).&nbsp;</p>

<p style="text-align: justify;">O National Institute for Health and Care Excellence (NICE), do governo ingl&ecirc;s, avaliou o emprego da neuroestimula&ccedil;&atilde;o medular no tratamento da dor neurop&aacute;tica (15), recomendando o mesmo nos casos de dor neurop&aacute;tica persistente, que pontuem 50 na escala de dor visual que varia de 0 a 100 por, pelo menos, 6 meses a despeito de tratamento convencional (cir&uacute;rgico, farmacol&oacute;gico e n&atilde;o-farmacol&oacute;gico) otimizado. Pacientes com estas caracter&iacute;sticas devem ser avaliados por um grupo multidisciplinar especializado no tratamento da dor cr&ocirc;nica, que dever&aacute; considerar a condi&ccedil;&atilde;o cl&iacute;nica e a disponibilidade dos equipamentos e de servi&ccedil;o especializado para seu manejo antes de autorizar o reembolso.&nbsp;</p>

<p style="text-align: justify;">No que se refere &agrave; an&aacute;lise econ&ocirc;mica realizada pela ag&ecirc;ncia, quando considerado como desfecho a dor lombar refrat&aacute;ria ao tratamento cir&uacute;rgico, a Raz&atilde;o de Custo-Efetividade Incremental (RCEI) considerando neuroestimula&ccedil;&atilde;o medular versus tratamento convencional foi aferida em 10.480 libras esterlinas em 2008; para este c&aacute;lculo foi considerada longevidade do eletroestimuladores de 4 anos. J&aacute; quando considerado o desfecho dor complexa regional, a RCEI foi de 16.596 libras esterlinas.</p>

Benefício/efeito/resultado esperado da tecnologia *

<p style="text-align: justify;">Tendo em vista a exist&ecirc;ncia, exclusivamente, de evid&ecirc;ncias cient&iacute;ficas de baixa qualidade metodol&oacute;gica, indeterminado.</p>

Recomendações da CONITEC para a situação clínica do demandante *

Conclusão

Tecnologia

Conclusão Justificada *

Conclusão *

<p style="text-align: justify;">A despeito das evid&ecirc;ncias acerca do uso da neuroestimula&ccedil;&atilde;o medular serem promissoras, &eacute; importante notar que esta tecnologia n&atilde;o teve seu potencial analg&eacute;sico diretamente comparado &agrave;quele alcan&ccedil;ado a partir do uso de tratamento farmacol&oacute;gico, dispon&iacute;vel na rede p&uacute;blica.</p>

<p style="text-align: justify;">&nbsp;Por ora, tratam-se de evid&ecirc;ncias cient&iacute;ficas com qualidade metodol&oacute;gica reduzida que carecem de compara&ccedil;&atilde;o com os tratamentos, tanto farmacol&oacute;gicos quanto n&atilde;o-farmacol&oacute;gicos, dispon&iacute;veis pelo sistema p&uacute;blico de sa&uacute;de.</p>

<p style="text-align: justify;">Diante do exposto, manifestamo-nos desfavor&aacute;veis ao pleito.</p>

Há evidências científicas? *

Considera-se urgência as situações de ocorrência imprevista de agravo à saúde, com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita da assistência médica imediata (Resolução CFM 1451/95)

Justifica-se a alegação de urgência, conforme definição de Urgência e Emergência do CFM? *

Justificativa *

Referências bibliográficas *

<ol>
	<li>
	<p style="text-align: justify;">International Association for the Study of Pain. Dispon&iacute;vel em <a href="https://www.iasp-pain.org/Education/Content.aspx?ItemNumber=1698">https://www.iasp-pain.org/Education/Content.aspx?ItemNumber=1698</a>&nbsp;</p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align: justify;">BRASIL. Minist&eacute;rio da Sa&uacute;de. Protocolo Cl&iacute;nico e Diretrizes Terap&ecirc;uticas da Dor Cr&ocirc;nica. Dispon&iacute;vel em: <a href="http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2014/abril/02/pcdt-dor-cronica-2012.pdf">http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2014/abril/02/pcdt-dor-cronica-2012.pdf</a>&nbsp;</p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align: justify;">Turk DC. Pain terms and taxonomies of pain. Bonicas Manag Pain. 2010.</p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align: justify;">Gureje O, Von Korff M, Simon GE, Gater R. Persistent pain and well-being: a World Health Organization study in primary care. JAMA 1998;280(2):147&ndash;51.</p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align: justify;">Maniadakis N, Gray A. The economic burden of back pain in the UK. Pain. 2000;84(1):95&ndash;103.</p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align: justify;">Turk DC, Wilson HD, Cahana A. Treatment of chronic non-cancer pain. The Lancet. 2011;377(9784):2226&ndash;35.</p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align: justify;">Rosenquist M, Ellen W. Overview of the treatment of chronic non-cancer pain. UpToDate Walth MA Accessed Sept. 2019;26.</p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align: justify;">Freynhagen R, Bennett MI. Diagnosis and management of neuropathic pain. BMJ. 2009;339:b3002.</p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align: justify;">BRASIL. Minist&eacute;rio da Sa&uacute;de. Comiss&atilde;o Nacional de Incorpora&ccedil;&atilde;o de Tecnologias no SUS (CONITEC). Ata da 58&ordf; Reuni&atilde;o da CONITEC. Dispon&iacute;vel em: https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/reuniao_conitec/2017/ata_58reuniao_web.pdf/view</p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align: justify;">O&#39;Connell NE, Ferraro MC, Gibson W, Rice AS, Vase L, Coyle D, Eccleston C. Implanted spinal neuromodulation interventions for chronic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Dec 2;12(12):CD013756. doi: 10.1002/14651858.CD013756.pub2. PMID: 34854473; PMCID: PMC8638262.</p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align: justify;">Busse JW, Bartlett SJ, Dougados M, Johnston BC, Guyatt GH, Kirwan JR, et al. Optimal strategies for reporting pain in clinical trials and systematic reviews: recommendations from an OMERACT 12 Workshop. Journal of Rheumatology2015;42(10):1962-70.</p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align: justify;">Al-Kaisy A, Palmisani S, Pang D, Sanderson K, Wesley S, Tan Y, McCammon S, Trescott A. Prospective, Randomized, Sham-Control, Double Blind, Crossover Trial of Subthreshold Spinal Cord Stimulation at Various Kilohertz Frequencies in Subjects Suffering From Failed Back Surgery Syndrome (SCS Frequency Study). Neuromodulation. 2018 Jul;21(5):457-465. doi: 10.1111/ner.12771. Epub 2018 Apr 2. PMID: 29608229.</p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align: justify;">Kapural L, Yu C, Doust MW, Gliner BE, Vallejo R, Sitzman BT, et al. Novel 10-kHz high-frequency therapy (HF10 Therapy) is superior to traditional low-frequency spinal cord stimulation for the treatment of chronic back and leg pain: the SENZA-RCT randomized controlled trial. Anesthesiology 2015;123:851&ndash;60.</p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align: justify;">Kumar K, Taylor RS, Jacques L, Eldabe S, Meglio M, Molet J, et al. Spinal cord stimulation versus conventional medical management for neuropathic pain: a multicentre randomized controlled trial in patients with failed back surgery syndrome. Pain 2007;132:179&ndash;88.</p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align: justify;">National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Spinal cord stimulation for chronic pain of neuropathic or ischaemic origin (TA159). Outubro de 2008. Dispon&iacute;vel em: <a href="https://www.nice.org.uk/guidance/ta159">https://www.nice.org.uk/guidance/ta159</a></p>
	</li>
</ol>

NatJus Responsável *

Instituição Responsável *

Nota técnica elaborada com apoio de tutoria? *

Outras Informações *

<p style="text-align: justify;">Conforme relat&oacute;rio m&eacute;dico anexado aos autos (Evento 1, ATESTMED3, P&aacute;gina 3), a parte autora &eacute; diagnosticada com dor cr&ocirc;nica intrat&aacute;vel. &Eacute; citado quadro complexo de sequelas p&oacute;s-traum&aacute;ticas na coluna vertebral, ap&oacute;s acidente automobil&iacute;stico, quando evoluiu com fratura de parafuso em S1, deslocamento traum&aacute;tico da coluna lombar, instabilidade, rigidez e discopatia. Foi submetida cirurgias, incluindo revis&atilde;o de artrodese com descompress&atilde;o de canal, retirada de parafusos fraturados, enxerto &oacute;sseo e implanta&ccedil;&atilde;o de neuroestimulador para controle da dor, mantendo dor cr&ocirc;nica intensa na regi&atilde;o lombar, cervical e membros, mesmo em repouso, al&eacute;m de crises de cervicobraquialgia e radiculopatia.&nbsp;</p>

<p style="text-align: justify;">Para manejo do quadro de dor, a parte autora obteve, por via jurisdicional, o implante de neuroestimulador em 13/11/2023. Cita o laudo que, durante avalia&ccedil;&atilde;o t&eacute;cnica foi constatado que o gerador de neuroestimulador implantado na paciente est&aacute; no fim da vida &uacute;til e, por n&atilde;o ser recarreg&aacute;vel, tornou-se rapidamente ineficaz diante da intensidade das dores cr&ocirc;nicas. Por isso, foi solicitado substituir o dispositivo por um modelo recarreg&aacute;vel compat&iacute;vel com resson&acirc;ncia magn&eacute;tica, que a parte autora pleiteia jurisdicionalmente. Cabe instar que n&atilde;o consta no processo negativa administrativa referente ao pleito em tela.</p>

<p style="text-align: justify;">A Associa&ccedil;&atilde;o Internacional de Estudos de Dor (do ingl&ecirc;s, International Association for the Study of Pain ou IASP) define a dor como uma experi&ecirc;ncia sensorial e emocional desagrad&aacute;vel associada ou n&atilde;o a dano real ou potencial <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?Ao4SlN">(1)</a>. Dor pode ser classificada em aguda, quando sua dura&ccedil;&atilde;o &eacute; inferior a 30 dias, ou cr&ocirc;nica, se superior a 30 dias <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?oM3YIv">(2)</a>. Ademais, subclassifica-se conforme sua etiologia em nociceptiva (decorrente de lesão de tecidos ósseos, musculares ou ligamentares), neurop&aacute;tica (causada por lesão ou disfunção do sistema nervoso) ou mista <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?ospP9w">(3)</a>. A dor neurop&aacute;tica &eacute; a dor cr&ocirc;nica mais prevalente, com diagn&oacute;stico baseado na cl&iacute;nica; as principais causas da dor neurop&aacute;tica s&atilde;o: end&oacute;crinas, traumatismos e compress&otilde;es de ra&iacute;zes nervosas <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?NHh0Bb">(2)</a>.</p>

<p style="text-align: justify;">Segundo a Organiza&ccedil;&atilde;o Mundial da Sa&uacute;de, cerca de 20% da popula&ccedil;&atilde;o mundial apresenta algum grau de dor cr&ocirc;nica <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?sSwEgN">(4)</a>, resultando em significativo impacto econ&ocirc;mico <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?jqPrqT">(5,6)</a>. As op&ccedil;&otilde;es terap&ecirc;uticas para manejo de dor cr&ocirc;nica se enquadram em seis categorias principais: abordagens farmacol&oacute;gicas, medicina f&iacute;sica e reabilita&ccedil;&atilde;o ou fisiatria, medicina comportamental, neuromodula&ccedil;&atilde;o, interven&ccedil;&atilde;o de cunho psicol&oacute;gico e tratamentos cir&uacute;rgicos <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?lzbujy">(7)</a>. Dessa forma, deve-se priorizar abordagens conjuntas e coordenadas por uma equipe multidisciplinar.</p>

<p style="text-align: justify;">Apesar dos avan&ccedil;os no campo, o tratamento farmacol&oacute;gico raramente resulta no al&iacute;vio completo da dor <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?K8hmG5">(6)</a>: menos de 50% dos pacientes responder&atilde;o &agrave; primeira linha de tratamento <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?f4Cske">(8)</a>. Recomenda-se a utiliza&ccedil;&atilde;o de antidepressivos tric&iacute;clicos com destaque &agrave; amitriptilina, amplamente estudada e dispon&iacute;vel pelo SUS (2,6,7). Em caso de falha terap&ecirc;utica, pode-se associar anticonvulsivantes. Dentre eles, tr&ecirc;s f&aacute;rmacos apresentam evid&ecirc;ncias de melhor qualidade para tratamento de dor cr&ocirc;nica: gabapentina, pregabalina e carbamazepina ou oxcarbazepina (6). Utilizada em situa&ccedil;&otilde;es de refratariedade a tratamentos farmacol&oacute;gicos, por ora, a neuroestimula&ccedil;&atilde;o para o tratamento de dor neurop&aacute;tica n&atilde;o foi avaliada em Protocolo Cl&iacute;nico e Diretrizes Terap&ecirc;uticas do Minist&eacute;rio da Sa&uacute;de.</p>

Anexos

Nota Técnica 406486

PDF Nota Técnica