Nota	Tecnologia	Conclusão	Status
419538-A	Medicamento - TREMELIMUMABE	Não favorável	Finalizada em 18/10/2025 08:19:01	Ver Nota
419538-B	Medicamento - DURVALUMABE	Não favorável	Finalizada em 18/10/2025 08:25:29	Ver Nota

Paciente

Idade

Sexo *

Masculino

Feminino

Cidade *

Dados do Advogado do Autor

Nome do Advogado

Número OAB

Autor está representado por

Dados do Processo

Esfera/Órgão *

Vara/Serventia *

Esta tecnologia já foi finalizada e não pode mais ser editada

Diagnóstico Principal

CID *

Diagnóstico *

Meio(s) confirmatório(s) do diagnóstico já realizado(s) *

laudo médico

Descrição da Tecnologia

Tipo da Tecnologia *

Registro na ANVISA? *

Situação do registro *

Nome comercial

Princípio Ativo *

Descrição *

Via de administração *

Posologia *

tremelimumab 300 mg/15 mL, aplicar 1 ampola, via endovenosa, dose única.

Uso contínuo?

Duração do tratamento

Unidade

Indicação em conformidade com a aprovada no registro? *

Previsto em Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Min. da Saúde para a situação clínica do demandante? *

O medicamento está inserido no SUS? *

O medicamento está incluído em *

Oncológico? *

Outras Tecnologias Disponíveis

Tecnologia

Descrever as opções disponíveis no SUS e/ou Saúde Suplementar *

<p style="text-align: justify;">quimioterapia paliativa com outros medicamentos, tratamento n&atilde;o medicamentoso (por exemplo, radioterapia) e tratamento de suporte.</p>

Existe Genérico? *

Existe Similar? *

Descrever as opções disponíveis de Genérico ou Similar *

Custo da Tecnologia

Tecnologia

Laboratório

Marca Comercial

Apresentação

Preço de Fábrica

Preço Máximo de Venda ao Governo

Preço Máximo ao Consumidor

Custo da Tecnologia - Tratamento Mensal

Tecnologia

Dose Diária Recomendada

Preço Máximo de Venda ao Governo

Preço Máximo ao Consumidor

Custo da tecnologia

Fonte do custo da tecnologia

Evidências e resultados esperados

Tecnologia

Evidências sobre a eficácia e segurança da tecnologia *

<p style="text-align: justify;">Efetividade, efic&aacute;cia e seguran&ccedil;a:</p>

<p style="text-align: justify;">O tremelimumabe, um inibidor de CTLA 4, e o durvalumabe, um inibidor de PD- L1, s&atilde;o inibidores de checkpoint com mecanismos de a&ccedil;&atilde;o distintos, por&eacute;m complementares, em rela&ccedil;&atilde;o &agrave; intensifica&ccedil;&atilde;o da resposta imune antitumoral desencadeada por quimioterapia. O tremelimumabe media o bloqueio de fun&ccedil;&otilde;es de CTLA-4 precocemente na resposta imune, reduzindo o limiar para ativa&ccedil;&atilde;o de c&eacute;lulas T, permitindo que um n&uacute;mero maior de c&eacute;lulas T sejam ativadas, aumentando a diversidade da popula&ccedil;&atilde;o de c&eacute;lulas T. Isso aumenta a probabilidade de uma c&eacute;lula T que reconhece um neoant&iacute;geno tumoral se torne ativada. Espera-se que o bloqueio de PD-L1 por durvalumabe funcione principalmente durante a fase efetora da fun&ccedil;&atilde;o de c&eacute;lulas T, depois que as c&eacute;lulas T entram no tumor, onde atuam para bloquear a supress&atilde;o local da fun&ccedil;&atilde;o de c&eacute;lulas T por PD-L1, intensificando a capacidade das c&eacute;lulas T antitumorais ativadas de atacar e matar as c&eacute;lulas tumorais.</p>

<p style="text-align: justify;">O estudo HIMALAYA foi um estudo de fase III aberto que avaliou a efetividade desse esquema de tratamento atrav&eacute;s da randomiza&ccedil;&atilde;o de pacientes com carcinoma hepatocelular inoper&aacute;vel e sem tratamento sist&ecirc;mico pr&eacute;vio para um dos tr&ecirc;s regimes: tremelimumabe mais durvalumabe (n=393) (combina&ccedil;&atilde;o denominada STRIDE), durvalumabe (n=389) ou sorafenibe (n=389). O objetivo principal foi analisar a sobrevida global (SG) para STRIDE versus sorafenibe. A taxa de mortalidade no bra&ccedil;o STRIDE foi de 66,7% e no bra&ccedil;o sorafenibe foi de 75,3% (taxa de risco de sobrevida global, 0,78; intervalo de confian&ccedil;a [IC] 96,02% de 0,65 a 0,93; P=0,0035). A mediana de SG no protocolo STRIDE foi de 16,43 meses (IC 95% de 14,16 a 19,58) versus 13,77 meses (IC 95% de 12,25 a 16,13) para sorafenibe. As taxas de sobrevida para STRIDE e sorafenibe aos 36 meses foi de 30,7% (IC 95% de 25,8 a 35,7) e 20,2% (IC 95% de 15,8 a 25,1) respectivamente (13)<a href="https://www.zotero.org/google-docs/?broken=qbYrwD"> </a>. A propor&ccedil;&atilde;o de pacientes que permaneceram livres de progress&atilde;o foi de 12,5% para STRIDE, 8,2% para durvalumabe e 4,9% para sorafenibe. O tempo m&eacute;dio para progress&atilde;o foi de 5,4 meses (IC 95% de 3,8 a 5,6) no bra&ccedil;o STRIDE, 3,8 meses (IC 95% de 3,7 a 5,4) no bra&ccedil;o durvalumabe e 5,6 meses (IC 95% de 5,1 a 5,8) no bra&ccedil;o do sorafenibe (13).</p>

<p style="text-align: justify;">Com 1.171 pacientes randomizados e acompanhados em longo prazo, os resultados do estudo HIMALAYA demonstraram benef&iacute;cio sustentado em sobrevida global: no seguimento de 4 anos, as taxas de sobreviv&ecirc;ncia foram de 25,2% no grupo STRIDE versus 15,1% com sorafenibe e 24,7% com durvalumabe isolado (16); j&aacute; no seguimento de 5 anos, as taxas foram de 20,2% para STRIDE, 9,4% para sorafenibe e 19,6% para durvalumabe isolado (17). A mediana de SG permaneceu superior com STRIDE em rela&ccedil;&atilde;o ao sorafenibe (16,4 vs. 13,8 meses; HR=0,78), confirmando a efic&aacute;cia de longo prazo do regime, com perfil de seguran&ccedil;a consistente e sem novos sinais adversos relevantes.</p>

<p style="text-align: justify;">O estudo HIMALAYA (13) e suas an&aacute;lises de seguimento em 4 e 5 anos (16,17) demonstraram que o regime STRIDE (tremelimumabe em dose &uacute;nica + durvalumabe) aumenta a sobrevida global em compara&ccedil;&atilde;o ao sorafenibe, com ganho de mediana de 2,6 meses (16,4 vs. 13,8 meses) e taxas de sobrevida em 5 anos de 20,2% versus 9,4%. Apesar de estatisticamente significativos, esses resultados mostram benef&iacute;cio cl&iacute;nico absoluto modesto, com impacto mais relevante apenas em uma parcela de pacientes que apresentam resposta prolongada. N&atilde;o houve vantagem expressiva em sobrevida livre de progress&atilde;o, e o perfil de toxicidade foi manej&aacute;vel.</p>

<p style="text-align: justify;">&nbsp;</p>

<p style="text-align: justify;">Custo:</p>

<table>
	<tbody>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Item</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Descri&ccedil;&atilde;o</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Quantidade</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Valor Unit&aacute;rio*</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Valor Anual</p>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: center;">TREMELIMUMABE</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">300 MG / 15 ML SOL DIL INFUS CT FA VD TRANS X 15 ML</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">1</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 112.665,38</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 112.665,38</p>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: center;">DURVALUMABE</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">500 MG/10 ML SOL INJ CT FA VD TRANS X 10 ML</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">39</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 13.168,51</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 513.571,89</p>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: center;">TOTAL:</p>
			</td>
			<td colspan="4">
			<p style="text-align: center;">R$ 626.237,27</p>
			</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

<p style="text-align: justify;">* Valor unit&aacute;rio considerado a partir de consulta de pre&ccedil;o da tabela CMED. Pre&ccedil;o m&aacute;ximo de venda ao governo (PMVG) no Rio Grande do Sul (ICMS 17%). O PMVG &eacute; o resultado da aplica&ccedil;&atilde;o do Coeficiente de Adequa&ccedil;&atilde;o de Pre&ccedil;os (CAP) sobre o Pre&ccedil;o F&aacute;brica &ndash; PF, PMVG = PF*(1-CAP). O CAP, regulamentado pela Resolu&ccedil;&atilde;o n&ordm;. 3, de 2 de mar&ccedil;o de 2011, &eacute; um desconto m&iacute;nimo obrigat&oacute;rio a ser aplicado sempre que forem realizadas vendas de medicamentos constantes do rol anexo ao Comunicado n&ordm; 15, de 31 de agosto de 2017 - Vers&atilde;o Consolidada ou para atender ordem judicial. Conforme o Comunicado CMED n&ordm; 5, de 21 de dezembro de 2020, o CAP &eacute; de 21,53%. Alguns medicamentos possuem isen&ccedil;&atilde;o de ICMS para aquisi&ccedil;&atilde;o por &oacute;rg&atilde;os da Administra&ccedil;&atilde;o P&uacute;blica Direta Federal, Estadual e Municipal, conforme Conv&ecirc;nio ICMS n&ordm; 87/02, sendo aplicado o benef&iacute;cio quando cab&iacute;vel.</p>

<p style="text-align: justify;">A partir de consulta &agrave; tabela da CMED no site da ANVISA, em outubro de 2025, e considerando os dados de prescri&ccedil;&atilde;o m&eacute;dica, elaborou-se a tabela acima, estimando o custo do primeiro ano de tratamento.</p>

<p style="text-align: justify;">N&atilde;o foram identificadas an&aacute;lises de custo-efetividade ou de impacto or&ccedil;ament&aacute;rio para o contexto nacional para o tratamento do hepatocarcinoma com tremelimumabe e durvalumabe em primeira linha.</p>

<p style="text-align: justify;">A Canada&rsquo;s Drug Agency (CDA) avaliou o uso da combina&ccedil;&atilde;o de durvalumabe e tremelimumabe para o tratamento do hepatocarcinoma com doen&ccedil;a avan&ccedil;ada e irressec&aacute;vel. Utilizando o pre&ccedil;o inicial apresentado pelo fabricante para esses medicamentos e seus pre&ccedil;os listados publicamente para todos os outros custos de medicamentos, a raz&atilde;o de custo-efetividade incremental (RCEI) para esse tratamento em rela&ccedil;&atilde;o ao tratamento com sorafenibe foi de US$ 265.036 por ano de vida ajustado pela qualidade (QALY) ganho. Neste RCEI, o tremelimumabe em combina&ccedil;&atilde;o com o durvalumabe n&atilde;o se mostrou custo-efetivo em um limite de disposi&ccedil;&atilde;o a pagar de US$ 50.000 por QALY ganho para a popula&ccedil;&atilde;o indicada no contexto canadense. A ag&ecirc;ncia ent&atilde;o recomendou que seria necess&aacute;ria uma redu&ccedil;&atilde;o de pre&ccedil;o para que o tremelimumabe e o durvalumabe fossem considerados custo-efetivos (18).</p>

<p style="text-align: justify;">O National Institute for Health and Care Excellence (NICE), ag&ecirc;ncia de avalia&ccedil;&atilde;o de tecnologias do sistema do Reino Unido recomendou o uso de durvalumabe em combina&ccedil;&atilde;o com tremelimumabe como op&ccedil;&atilde;o de tratamento de primeira linha para adultos com carcinoma hepatocelular avan&ccedil;ado ou irressec&aacute;vel, dentro da indica&ccedil;&atilde;o de bula e condicionado a acordo comercial firmado com a empresa. A decis&atilde;o baseou-se em evid&ecirc;ncias do ensaio cl&iacute;nico HIMALAYA, que demonstrou ganho significativo em sobrevida global em compara&ccedil;&atilde;o ao sorafenibe, e em an&aacute;lises indiretas que sugerem efic&aacute;cia compar&aacute;vel &agrave; associa&ccedil;&atilde;o de atezolizumabe mais bevacizumabe, hoje padr&atilde;o mais utilizado no Servi&ccedil;o Nacional de Sa&uacute;de do Reino Unido (National Health Service &ndash; NHS). Apesar das incertezas metodol&oacute;gicas nos modelos econ&ocirc;micos e nas compara&ccedil;&otilde;es indiretas, o comit&ecirc; considerou que os resultados de custo-efetividade ficaram dentro do limiar geralmente aceito da raz&atilde;o de custo-efetividade incremental (RCEI), abaixo de &pound;30.000 por ano de vida ajustado por qualidade (QALY) (19).</p>

Benefício/efeito/resultado esperado da tecnologia *

<p style="text-align: justify;">aumento na sobrevida global de aproximadamente 2 meses e meio.</p>

Recomendações da CONITEC para a situação clínica do demandante *

Conclusão

Tecnologia

Conclusão Justificada *

Conclusão *

<p style="text-align: justify;">A evid&ecirc;ncia de benef&iacute;cio de durvalumabe combinado a tremelimumabe no tratamento de pacientes com hepatocarcinoma prov&eacute;m de um &uacute;nico ensaio cl&iacute;nico com delineamento aberto que demonstrou limitado aumento de sobrevida global em compara&ccedil;&atilde;o ao tratamento com sorafenibe. Este &uacute;ltimo, j&aacute; foi apreciado pela CONITEC e obteve parecer desfavor&aacute;vel &agrave; incorpora&ccedil;&atilde;o (benef&iacute;cios limitados, eventos adversos e custo-efetividade desfavor&aacute;vel). De fato, a doen&ccedil;a &eacute; grave e carece de terap&ecirc;uticas modificadoras da hist&oacute;ria natural da doen&ccedil;a.<br />
Al&eacute;m do benef&iacute;cio modesto, &eacute; razo&aacute;vel estimar que o esquema terap&ecirc;utico pleiteado apresente um perfil de custo-efetividade desfavor&aacute;vel para a realidade brasileira - ou seja, o benef&iacute;cio ganho com a sua incorpora&ccedil;&atilde;o n&atilde;o ultrapassa o benef&iacute;cio perdido pelo deslocamento de outras interven&ccedil;&otilde;es em sa&uacute;de que n&atilde;o mais poderiam ser adquiridas com o mesmo investimento, perfazendo, portanto mau uso dos recursos dispon&iacute;veis ao sistema. Ag&ecirc;ncias de avalia&ccedil;&atilde;o de tecnologias de outros pa&iacute;ses recomendaram a incorpora&ccedil;&atilde;o dessa combina&ccedil;&atilde;o de f&aacute;rmacos em seus sistemas apenas ap&oacute;s acordo de redu&ccedil;&atilde;o de pre&ccedil;o. O impacto or&ccedil;ament&aacute;rio da terapia pleiteada, mesmo em decis&atilde;o isolada, &eacute; elevado, com potencial de comprometimento de recursos p&uacute;blicos extra&iacute;dos da coletividade - recursos p&uacute;blicos que s&atilde;o escassos e que possuem destina&ccedil;&otilde;es or&ccedil;ament&aacute;rias com pouca margem de realoca&ccedil;&atilde;o, e cujo uso inadequado pode acarretar preju&iacute;zos a toda a popula&ccedil;&atilde;o assistida pelo SUS.<br />
Compreende-se o desejo do paciente e da equipe assistente de buscar tratamento para uma doen&ccedil;a cuja expectativa de vida &eacute; muito baixa na situa&ccedil;&atilde;o cl&iacute;nica apresentada. No entanto, frente ao modesto benef&iacute;cio incremental estimado; &agrave; estimativa de perfil de custo-efetividade desfavor&aacute;vel; ao alto impacto or&ccedil;ament&aacute;rio mesmo em decis&atilde;o isolada; e &agrave; aus&ecirc;ncia de avalia&ccedil;&atilde;o pela Comiss&atilde;o Nacional de Incorpora&ccedil;&atilde;o de Tecnologias no Sistema &Uacute;nico de Sa&uacute;de, entendemos que se imp&otilde;e o presente parecer desfavor&aacute;vel.<br />
&nbsp;</p>

Há evidências científicas? *

Considera-se urgência as situações de ocorrência imprevista de agravo à saúde, com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita da assistência médica imediata (Resolução CFM 1451/95)

Justifica-se a alegação de urgência, conforme definição de Urgência e Emergência do CFM? *

Justificativa *

Referências bibliográficas *

<p style="text-align: justify;">1. Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, Siegel RL, Torre LA, Jemal A. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. novembro de 2018;68(6):394&ndash;424.</p>

<p style="text-align: justify;">2. Chagas AL, Mattos AA de, Carrilho FJ, Bittencourt PL, Members of the Panel of the 2nd Consensus of the Brazilian Society of Hepatology on the Diagnosis and Management of Hepatocellular Carcinoma, Vezozzo DCP, et al. BRAZILIAN SOCIETY OF HEPATOLOGY UPDATED RECOMMENDATIONS FOR DIAGNOSIS AND TREATMENT OF HEPATOCELLULAR CARCINOMA. Arq Gastroenterol. 2020;57(suppl 1):1&ndash;20.</p>

<p style="text-align: justify;">3. Okuda H. Hepatocellular carcinoma development in cirrhosis. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2007;21(1):161&ndash;73.</p>

<p style="text-align: justify;">4. Paranagu&aacute;-Vezozzo DC, Ono SK, Alvarado-Mora MV, Farias AQ, Cunha-Silva M, Fran&ccedil;a JID, et al. Epidemiology of HCC in Brazil: incidence and risk factors in a ten-year cohort. Ann Hepatol. 2014;13(4):386&ndash;93.</p>

<p style="text-align: justify;">5. Carrilho FJ, Kikuchi L, Branco F, Goncalves CS, Mattos AA de, Brazilian HCC Study Group. Clinical and epidemiological aspects of hepatocellular carcinoma in Brazil. Clin Sao Paulo Braz. 2010;65(12):1285&ndash;90.</p>

<p style="text-align: justify;">6. Xie L, Guang Y, Ding H, Cai A, Huang Y. Diagnostic value of contrast-enhanced ultrasound, computed tomography and magnetic resonance imaging for focal liver lesions: a meta-analysis. Ultrasound Med Biol. junho de 2011;37(6):854&ndash;61.</p>

<p style="text-align: justify;">7. Lee JM, Trevisani F, Vilgrain V, Wald C. Imaging diagnosis and staging of hepatocellular carcinoma. Liver Transplant Off Publ Am Assoc Study Liver Dis Int Liver Transplant Soc. outubro de 2011;17 Suppl 2:S34-43.</p>

<p style="text-align: justify;">8. Clavien PA, Lesurtel M, Bossuyt PMM, Gores GJ, Langer B, Perrier A, et al. Recommendations for liver transplantation for hepatocellular carcinoma: an international consensus conference report. Lancet Oncol. janeiro de 2012;13(1):e11-22.</p>

<p style="text-align: justify;">9. Outwater EK. Imaging of the liver for hepatocellular cancer. Cancer Control J Moffitt Cancer Cent. abril de 2010;17(2):72&ndash;82.</p>

<p style="text-align: justify;">10. Mohanty S, Rajaram R, Bilimoria KY, Salem R, Pawlik TM, Bentrem DJ. Assessment of non-surgical versus surgical therapy for localized hepatocellular carcinoma. J Surg Oncol. fevereiro de 2016;113(2):175&ndash;80.</p>

<p style="text-align: justify;">11. Mazzaferro V, Regalia E, Doci R, Andreola S, Pulvirenti A, Bozzetti F, et al. Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis. N Engl J Med. 14 de mar&ccedil;o de 1996;334(11):693&ndash;9.</p>

<p style="text-align: justify;">12. Finn RS, Qin S, Ikeda M, Galle PR, Ducreux M, Kim TY, et al. Atezolizumab plus Bevacizumab in Unresectable Hepatocellular Carcinoma. N Engl J Med. 14 de maio de 2020;382(20):1894&ndash;905.</p>

<p style="text-align: justify;">13. Abou-Alfa GK, Lau G, Kudo M, Chan SL, Kelley RK, Furuse J, et al. Tremelimumab plus Durvalumab in Unresectable Hepatocellular Carcinoma. NEJM Evid. agosto de 2022;1(8):EVIDoa2100070.</p>

<p style="text-align: justify;">14. Peng S, Zhao Y, Xu F, Jia C, Xu Y, Dai C. An updated meta-analysis of randomized controlled trials assessing the effect of sorafenib in advanced hepatocellular carcinoma. PloS One. 2014;9(12):e112530.</p>

<p style="text-align: justify;">15. Hsu CY, Lee YH, Hsia CY, Huang YH, Su CW, Lin HC, et al. Performance status in patients with hepatocellular carcinoma: determinants, prognostic impact, and ability to improve the Barcelona Clinic Liver Cancer system. Hepatol Baltim Md. janeiro de 2013;57(1):112&ndash;9.</p>

<p style="text-align: justify;">16. Sangro B, Chan SL, Kelley RK, Lau G, Kudo M, Sukeepaisarnjaroen W, et al. Four-year overall survival update from the phase III HIMALAYA study of tremelimumab plus durvalumab in unresectable hepatocellular carcinoma. Ann Oncol. 2024 May;35(5):448-57.&nbsp;</p>

<p style="text-align: justify;">17. Rimassa L, Chan SL, Sangro B, Lau G, Kudo M, Reig M, et al. Five-year overall survival update from the HIMALAYA study of tremelimumab plus durvalumab in unresectable HCC. J Hepatol. 2025 Apr 11:S0168-8278(25)00226-0. doi:10.1016/j.jhep.2025.03.033. Epub ahead of print. PMID: 40222621.</p>

<p style="text-align: justify;">18. CDA-AMC. Imjudo (tremelimumab for injection) in combination with durvalumab is indicated for the first-line treatment of adult patients with unresectable hepatocellular carcinoma (uHCC) who require systemic therapy. [Internet]. 2023. Dispon&iacute;vel em: https://www.cda-amc.ca/durvalumab-and-tremelimumab</p>

<p style="text-align: justify;">19<a href="https://www.zotero.org/google-docs/?broken=j5RWbj">. </a>National Institute for Health and Care Excellence.Technology appraisal guidance | Durvalumab with tremelimumab for untreated advanced or unresectable hepatocellular carcinoma [TA7090] | Guidance [Internet]. NICE; [citado 29 de agosto de 2025]. Dispon&iacute;vel:https://www.nice.org.uk/guidance/ta1090/chapter/1-Recommendation</p>

NatJus Responsável *

Instituição Responsável *

Nota técnica elaborada com apoio de tutoria? *

Outras Informações *

<p style="text-align: justify;">Conforme laudo m&eacute;dico (Evento 1, LAUDO9, P&aacute;gina 1), datado de 03 de outubro de 2025, trata-se de paciente diagnosticado com carcinoma hepatocelular (CID10: C22), hist&oacute;rico de cirrose hep&aacute;tica decorrente de hepatite C e etilismo, al&eacute;m de doen&ccedil;a renal cr&ocirc;nica (TFG 17 mL/min), hipertens&atilde;o arterial sist&ecirc;mica e DPOC leve. Apresenta hepatocarcinoma avan&ccedil;ado (BCLC est&aacute;gio IV), com les&atilde;o hep&aacute;tica infiltrativa de grandes dimens&otilde;es (16 x 10,8 x 10,4 cm) e met&aacute;stases hep&aacute;ticas secund&aacute;rias. O paciente encontra-se em fase de cuidados paliativos, com sintomas de fraqueza, fadiga, distens&atilde;o abdominal e perda de apetite, e performance status ECOG 1. N&atilde;o &eacute; candidato a tratamento locorregional, nem realizou terapias sist&ecirc;micas pr&eacute;vias para o hepatocarcinoma, devido &agrave; alta toxicidade e baixo benef&iacute;cio cl&iacute;nico frente &agrave;s comorbidades e condi&ccedil;&atilde;o funcional. Nesse contexto, pleiteia tratamento paliativo com tremelimumabe e durvalumabe.</p>

<p style="text-align: justify;">As neoplasias malignas hep&aacute;ticas prim&aacute;rias s&atilde;o o sexto tipo mais comum de neoplasia maligna e a quarta principal causa de morte relacionada ao c&acirc;ncer em todo o mundo. O carcinoma hepatocelular (CHC) representa 75 a 85% das neoplasias prim&aacute;rias do f&iacute;gado. Sua incid&ecirc;ncia global anual &eacute; estimada entre 500.000 e 1.000.000 novos casos, levando a 700.000 mortes por ano<a href="https://www.zotero.org/google-docs/?broken=QVe14U"> (1,2)</a>. A grande maioria dos casos (90%) est&aacute; associada ao desenvolvimento de cirrose. As infec&ccedil;&otilde;es cr&ocirc;nicas pelos v&iacute;rus da hepatite B e v&iacute;rus da hepatite C est&atilde;o envolvidas em mais de 80% dos casos de CHC<a href="https://www.zotero.org/google-docs/?broken=X2eRmb"> (3)</a>.</p>

<p style="text-align: justify;">O Brasil &eacute; considerado um pa&iacute;s com baixa incid&ecirc;ncia de CHC, com incid&ecirc;ncia anual de 3,5% em pacientes cirr&oacute;ticos. A cirrose hep&aacute;tica est&aacute; presente em 98% dos casos e as etiologias mais comuns foram infec&ccedil;&atilde;o cr&ocirc;nica por hepatite C (54%), hepatite B (16%) e alcoolismo (14%). A cirrose, independentemente da etiologia, &eacute; o mais frequente fator de risco para o desenvolvimento de CHC, principalmente nos pacientes portadores de hepatite C<a href="https://www.zotero.org/google-docs/?broken=Y0iqKI"> (4,5)</a>.</p>

<p style="text-align: justify;">O diagn&oacute;stico do CHC deve ser realizado, preferencialmente, por exames de imagem n&atilde;o invasivos, tais como a ultrassonografia (US), tomografia computadorizada (TC) ou resson&acirc;ncia magn&eacute;tica (RM), as quais tamb&eacute;m podem ser utilizadas para o estadiamento, conforme o m&eacute;todo proposto pelo &ldquo;Barcelona Clinic Liver Cancer Group&rdquo; (BCLC)<a href="https://www.zotero.org/google-docs/?broken=eBfU3T"> (6)</a>. J&aacute; o diagn&oacute;stico anatomopatol&oacute;gico deve ser reservado para pacientes n&atilde;o cirr&oacute;ticos e para aquelas situa&ccedil;&otilde;es em que os exames de imagem sejam inconclusivos. Nestes casos, deve-se realizar o exame citopatol&oacute;gico ou histopatol&oacute;gico de esp&eacute;cime tumoral obtido por pun&ccedil;&atilde;o com agulha fina ou bi&oacute;psia hep&aacute;tica percut&acirc;nea, laparosc&oacute;pica ou a c&eacute;u aberto<a href="https://www.zotero.org/google-docs/?broken=Eq6kfB"> (7)</a>.</p>

<p style="text-align: justify;">Para avaliar a extens&atilde;o da doen&ccedil;a, TC do t&oacute;rax e TC ou RM do abdome e pelve devem ser realizadas (8). Al&eacute;m disso, o potencial de ressec&ccedil;&atilde;o da les&atilde;o deve ser definido por estudo angiogr&aacute;fico hep&aacute;tico, podendo ser realizado por via convencional, por TC helicoidal (angioTC) ou por angioresson&acirc;ncia magn&eacute;tica (angioRM) (9).</p>

<p style="text-align: justify;">A ressec&ccedil;&atilde;o &eacute; a principal op&ccedil;&atilde;o terap&ecirc;utica curativa para o paciente com CHC e com f&iacute;gado n&atilde;o cirr&oacute;tico (10). No entanto, a minoria dos pacientes (10% a 15%) apresentam condi&ccedil;&otilde;es cl&iacute;nicas e extens&atilde;o tumoral compat&iacute;veis com realiza&ccedil;&atilde;o deste procedimento cir&uacute;rgico no momento do diagn&oacute;stico. Portanto, o procedimento cir&uacute;rgico de ressec&ccedil;&atilde;o hep&aacute;tica ser&aacute; indicada conforme o estado cl&iacute;nico do paciente e da quantidade prevista de par&ecirc;nquima hep&aacute;tico restante, a qual deve ser de aproximadamente 10% do peso corporal. J&aacute; nos pacientes com CHC associado &agrave; cirrose, o transplante de f&iacute;gado (TxH) &eacute; considerado o tratamento curativo quando o paciente possui boa fun&ccedil;&atilde;o hep&aacute;tica (classifica&ccedil;&atilde;o Child-Pugh A, bilirrubinas normais e aus&ecirc;ncia de hipertens&atilde;o portal) (11).</p>

<p style="text-align: justify;">O tratamento sist&ecirc;mico de intuito paliativo, ou seja, n&atilde;o curativo, pode resultar em benef&iacute;cio cl&iacute;nico e aumento de sobrevida global, apesar de resultados modestos em ensaios cl&iacute;nicos randomizados. No contexto de doen&ccedil;a metast&aacute;tica ou irressec&aacute;vel, os tratamentos de escolha de primeira linha, conforme&nbsp; guidelines internacionais, envolvem principalmente imunoterapia em combina&ccedil;&atilde;o com anti-angiog&ecirc;nico (atezolizumabe + bevacizumabe) ou combina&ccedil;&atilde;o de imunoterapia (durvalumabe + tremelimumabe) <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?CI7v0S">(12,13)</a>. Tamb&eacute;m s&atilde;o alternativas terap&ecirc;uticas, tanto em primeira linha quanto em linhas posteriores, o uso de inibidores de tirosino quinase, como sorafenibe <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?gmAl4a">(14)</a> e lenvatinibe. Os pacientes com capacidade funcional (ECOG 3-4) ou hep&aacute;tica comprometidas, n&atilde;o devem receber terapia antineopl&aacute;sica <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?e4xs2H">(15)</a>.</p>

Anexos

Nota Técnica 419538

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