Nota	Tecnologia	Conclusão	Status
464727-A	Medicamento - RITUXIMABE	Não favorável	Finalizada em 06/02/2026 10:37:24	Ver Nota
464727-B	Medicamento - IBRUTINIBE	Não favorável	Finalizada em 06/02/2026 10:42:02	Ver Nota

Paciente

Idade

Sexo *

Masculino

Feminino

Cidade *

Dados do Advogado do Autor

Nome do Advogado

Número OAB

Autor está representado por

Dados do Processo

Esfera/Órgão *

Vara/Serventia *

Esta tecnologia já foi finalizada e não pode mais ser editada

Diagnóstico Principal

CID *

Diagnóstico *

Meio(s) confirmatório(s) do diagnóstico já realizado(s) *

Laudo médico

Descrição da Tecnologia

Tipo da Tecnologia *

Registro na ANVISA? *

Situação do registro *

Nome comercial

Princípio Ativo *

Descrição *

Via de administração *

Posologia *

dose de 375 mg/m², paciente necessita de 650 mg com 1 aplicação a cada ciclo de quimioterapia (intervalo de 21 dias), durante 6 ciclos.

Uso contínuo?

Duração do tratamento

Unidade

Indicação em conformidade com a aprovada no registro? *

Previsto em Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Min. da Saúde para a situação clínica do demandante? *

O medicamento está inserido no SUS? *

O medicamento está incluído em *

Oncológico? *

Outras Tecnologias Disponíveis

Tecnologia

Descrever as opções disponíveis no SUS e/ou Saúde Suplementar *

<p style="text-align: justify;">Quimioterapia citot&oacute;xica (convencional), radioterapia e medidas de suporte cl&iacute;nico.</p>

Existe Genérico? *

Existe Similar? *

Descrever as opções disponíveis de Genérico ou Similar *

<p>vide CMED.</p>

Custo da Tecnologia

Tecnologia

Laboratório

Marca Comercial

Apresentação

Preço de Fábrica

Preço Máximo de Venda ao Governo

Preço Máximo ao Consumidor

Custo da Tecnologia - Tratamento Mensal

Tecnologia

Dose Diária Recomendada

Preço Máximo de Venda ao Governo

Preço Máximo ao Consumidor

Custo da tecnologia

Fonte do custo da tecnologia

Evidências e resultados esperados

Tecnologia

Evidências sobre a eficácia e segurança da tecnologia *

<p style="text-align: justify;">O rituximabe &eacute; um anticorpo monoclonal (um tipo de prote&iacute;na) que se liga a receptores dos linf&oacute;citos B, levando &agrave; sua destrui&ccedil;&atilde;o. Atua especificamente sobre o ant&iacute;geno transmembrana CD20, que &eacute; expresso desde os linf&oacute;citos pr&eacute;-B at&eacute; os linf&oacute;citos B maduros e est&aacute; presente em mais de 95% de todas as c&eacute;lulas B dos LNH. Por essa caracter&iacute;stica, o rituximabe inicia rea&ccedil;&otilde;es imunol&oacute;gicas que levar&atilde;o &agrave; destrui&ccedil;&atilde;o das c&eacute;lulas B <a href="https://paperpile.com/c/4vnONx/SuTO">(6)</a>.</p>

<p style="text-align: justify;">O ibrutinibe &eacute; um inibidor irrevers&iacute;vel da tirosina-quinase de Bruton (BTK). Ao bloquear o BTK, o ibrutinibe diminui a sobreviv&ecirc;ncia e a migra&ccedil;&atilde;o dos linf&oacute;citos B, atrasando assim a progress&atilde;o do c&acirc;ncer. Apresenta boa biodisponibilidade via oral, com meia-vida de 4-6 horas, grande volume de distribui&ccedil;&atilde;o e metabolismo predominantemente hep&aacute;tico <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?jHbhWw">(7)</a>. Entre seus efeitos adversos est&atilde;o dist&uacute;rbios da ades&atilde;o plaquet&aacute;ria associados a sangramentos em mucosas e pele, fibrila&ccedil;&atilde;o atrial e infec&ccedil;&otilde;es particularmente pneumonias bacterianas e f&uacute;ngicas.</p>

<p style="text-align: justify;">A natureza frequentemente localizada de alguns subtipos de LZM restringe o n&uacute;mero de pacientes eleg&iacute;veis para terapias sist&ecirc;micas e para a participa&ccedil;&atilde;o em ensaios cl&iacute;nicos. H&aacute; poucos estudos cl&iacute;nicos prospectivos envolvendo pacientes com esse tipo de linfoma. Muitos casos s&atilde;o exclu&iacute;dos por n&atilde;o atenderem aos crit&eacute;rios de tamanho de les&atilde;o definidos pela Classifica&ccedil;&atilde;o de Lugano (2014), mesmo quando h&aacute; doen&ccedil;a sist&ecirc;mica sintom&aacute;tica (8).</p>

<p style="text-align: justify;">Os ensaios cl&iacute;nicos pivotais em linfomas n&atilde;o Hodgkin (LNH) indolentes geralmente adotam desfechos prim&aacute;rios desenvolvidos para o linfoma folicular (FL) e analisam todos os subtipos de LZM como uma &uacute;nica categoria. Essa abordagem limita o poder estat&iacute;stico das an&aacute;lises de subgrupos e dificulta a demonstra&ccedil;&atilde;o robusta da efic&aacute;cia terap&ecirc;utica. Em sua maioria, os dados sobre tratamento derivam de s&eacute;ries retrospectivas e da extrapola&ccedil;&atilde;o da experi&ecirc;ncia acumulada em outros tipos de linfoma. A inclus&atilde;o conjunta de pacientes com FL e LZM em um mesmo desenho de estudo, por exemplo, representa um obst&aacute;culo aos avan&ccedil;os translacionais, pois dificulta o aprofundamento na caracteriza&ccedil;&atilde;o fisiopatol&oacute;gica e na avalia&ccedil;&atilde;o detalhada da efic&aacute;cia e seguran&ccedil;a de agentes inovadores (8).</p>

<p style="text-align: justify;">Atualmente n&atilde;o h&aacute; ensaios cl&iacute;nicos experimentais que avaliem o uso de rituximabe associado ao ibrutinibe em pacientes no contexto de LNH de zona marginal refrat&aacute;rios.</p>

<p style="text-align: justify;">O estudo SELENE &eacute; um ensaio cl&iacute;nico de fase 3, randomizado, duplo-cego e controlado por placebo, que avaliou a adi&ccedil;&atilde;o de ibrutinib (560 mg/dia, por via oral) &agrave; quimioterapia imunoter&aacute;pica, composta por bendamustina e rituximabe (BR) ou rituximabe, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina e prednisona (R-CHOP), em compara&ccedil;&atilde;o com placebo associado &agrave; quimioterapia imunoter&aacute;pica, em 403 pacientes adultos com linfoma folicular (86%) ou linfoma de zona marginal (14%) recidivado ou refrat&aacute;rio ap&oacute;s uma linha pr&eacute;via de tratamento com quimioterapia imunoter&aacute;pica contendo anticorpo anti-CD20 (9). A popula&ccedil;&atilde;o estudada tinha mediana de idade de 59 anos, escore de ECOG de 0 a 1 e doen&ccedil;a mensur&aacute;vel, com estratifica&ccedil;&atilde;o por regime de quimioterapia imunoter&aacute;pica, histologia e linhas pr&eacute;vias de tratamento. O desfecho prim&aacute;rio, sobrevida livre de progress&atilde;o (SLP) avaliada pelo investigador, n&atilde;o mostrou melhora significativa com ibrutinibe mais quimioterapia imunoter&aacute;pica (mediana de 40,5 meses; raz&atilde;o de risco [HR] de 0,81 [intervalo de confian&ccedil;a de 95% [IC95%]: 0,63-1,04]; p = 0,0922) em rela&ccedil;&atilde;o a placebo mais quimioterapia imunoter&aacute;pica (mediana de 23,8 meses), embora tenha havido tend&ecirc;ncia favor&aacute;vel e dura&ccedil;&atilde;o de resposta mais longa (44,3 meses versus 21,7 meses). Os desfechos secund&aacute;rios inclu&iacute;ram sobrevida global (SG) semelhante (mediana n&atilde;o alcan&ccedil;ada; HR de 0,98), taxa de resposta objetiva compar&aacute;vel (92% versus 91%) e taxa de resposta completa ligeiramente superior no bra&ccedil;o com ibrutinibe (55% versus 50%), por&eacute;m com perfil de seguran&ccedil;a menos favor&aacute;vel nesse grupo (eventos adversos [AEs] de grau &ge; 3: 86% versus 75%; descontinua&ccedil;&otilde;es: 31% versus 19%), compat&iacute;vel com os perfis conhecidos de ibrutinibe e da quimioterapia imunoter&aacute;pica.</p>

<p style="text-align: justify;">No cen&aacute;rio de uso pr&eacute;vio de uma terapia anti-CD20, como o rituximabe, seguido de monoterapia com ibrutinibe, h&aacute; o estudo de fase 2, multic&ecirc;ntrico, aberto e n&atilde;o randomizado (PCYC-1121), que avaliou a efic&aacute;cia e a seguran&ccedil;a do ibrutinib em monoterapia (560 mg/dia, por via oral) em 63 pacientes com linfoma de zona marginal recidivado/refrat&aacute;rio, previamente tratados com pelo menos uma terapia anti-CD20 (17 com rituximabe isolado [RTX], 40 com quimioimunoterapia baseada em RTX [RTX-CIT] e 6 com outras terapias), sem grupo controle formal. A popula&ccedil;&atilde;o estudada compreendeu adultos com subtipos extranodal (51%), nodal (27%) e espl&ecirc;nico (22%), mediana de duas linhas pr&eacute;vias de terapia e mediana de acompanhamento de 33,1 meses. Os resultados principais revelaram taxa de resposta global (TRG) de 58% (10% de resposta completa), dura&ccedil;&atilde;o mediana de resposta (DMR) de 27,6 meses, sobrevida livre de progress&atilde;o mediana (SLP) de 15,7 meses e sobrevida global mediana n&atilde;o alcan&ccedil;ada (taxa de 72% aos 33 meses), com melhores resultados em pacientes com RTX pr&eacute;vio (TRG de 81%; SLP de 30,4 meses) em compara&ccedil;&atilde;o com RTX-CIT (TRG de 51%; SLP de 13,8 meses). Os resultados secund&aacute;rios indicaram perfil de seguran&ccedil;a consistente (anemia de grau &ge; 3 em 16%, infec&ccedil;&otilde;es em 22% e fibrila&ccedil;&atilde;o atrial em 8%) e respostas dur&aacute;veis independentemente do subtipo de LZM (10).</p>

<p style="text-align: justify;">Embora o ibrutinibe tenha recebido aprova&ccedil;&atilde;o acelerada para essa indica&ccedil;&atilde;o, com base nas taxas de resposta superiores ao esperado observadas no estudo de fase 2, de bra&ccedil;o &uacute;nico (10), o fabricante retirou voluntariamente essa aprova&ccedil;&atilde;o ap&oacute;s a conclus&atilde;o do estudo confirmat&oacute;rio de fase 3 SELENE, que avaliou a adi&ccedil;&atilde;o de ibrutinibe &agrave; quimioimunoterapia e n&atilde;o atingiu o desfecho prim&aacute;rio de melhora na SLP (9).</p>

<p style="text-align: justify;">O estudo de fase Ib com expans&atilde;o que avaliou a combina&ccedil;&atilde;o de ibrutinibe, lenalidomida e rituximabe (R2I) em linfoma do sistema nervoso central (SNC) recidivado/refrat&aacute;rio consistiu em ensaio aberto de escalonamento de dose, no qual 25 pacientes adultos, previamente expostos em mediana a duas linhas de tratamento, receberam ibrutinibe em dose di&aacute;ria de 560 mg (n&iacute;vel 1) ou 840 mg (n&iacute;veis 2-4), associado &agrave; lenalidomida (10 a 20 mg/dia nos dias 1-21) e rituximabe 500 mg/m&sup2; a cada 28 dias, por at&eacute; 6 ciclos de rituximabe, 12 ciclos de lenalidomida e ibrutinibe em uso cont&iacute;nuo at&eacute; progress&atilde;o ou toxicidade inaceit&aacute;vel, sem grupo controle formal. Os eventos adversos mais frequentes foram trombocitopenia, rash cut&acirc;neo e linfopenia, sem registro de aspergilose ou toxicidades grau 5, e com associa&ccedil;&atilde;o entre aparecimento de rash e melhor SLP. A taxa de resposta global foi de 80%, com mediana de tempo para melhor resposta de 60 dias, SLP mediana de 4,3 meses e cerca de um ter&ccedil;o dos pacientes mantendo resposta duradoura superior a 12 meses, enquanto a SG mediana n&atilde;o havia sido alcan&ccedil;ada no seguimento mediano de 12,8 meses (11).</p>

<p style="text-align: justify;">O ensaio cl&iacute;nico de fase Ib, aberto, n&atilde;o randomizado, de centro &uacute;nico, avaliou a combina&ccedil;&atilde;o sequencial de ibrutinibe com metotrexato em alta dose (MTX-AD) e rituximabe em 15 pacientes adultos com linfoma do SNC recorrente/refrat&aacute;rio (prim&aacute;rio ou secund&aacute;rio), todos com linfoma difuso de grandes c&eacute;lulas B confirmado, ECOG de 0 a 2 e exposi&ccedil;&atilde;o pr&eacute;via &agrave; quimioterapia com MTX-AD mais rituximabe, sendo a maioria previamente tratada com esquema contendo agente alquilante. O regime consistiu em MTX-AD 3,5 g/m&sup2; a cada 14 dias (8 doses em 4 ciclos de indu&ccedil;&atilde;o), rituximabe 500 mg/m&sup2; a cada 14 dias (8 doses) e ibrutinibe di&aacute;rio em dose escalonada de 560 mg para 840 mg, mantido continuamente ap&oacute;s a indu&ccedil;&atilde;o at&eacute; progress&atilde;o, toxicidade inaceit&aacute;vel ou &oacute;bito, com suspens&atilde;o do ibrutinibe nos dias de infus&atilde;o de MTX-AD e retomada cinco dias ap&oacute;s a infus&atilde;o ou ap&oacute;s a depura&ccedil;&atilde;o do f&aacute;rmaco. N&atilde;o foram observadas toxicidades limitantes de dose nem &oacute;bitos relacionados ao tratamento; os eventos adversos grau 3-4 mais comuns inclu&iacute;ram linfopenia, eleva&ccedil;&atilde;o de transaminases, anemia e infec&ccedil;&otilde;es pulmonares, com tr&ecirc;s eventos grau 4 (infec&ccedil;&atilde;o pulmonar, linfopenia, neutropenia) e aus&ecirc;ncia de infec&ccedil;&otilde;es f&uacute;ngicas invasivas. A taxa de resposta global foi de 80% (8 respostas completas e 4 parciais), com resposta em 89% dos casos de linfoma prim&aacute;rio do SNC e 67% dos linfomas secund&aacute;rios, mediana de SLP de 9,2 meses em toda a coorte, sobrevida global mediana n&atilde;o alcan&ccedil;ada e associa&ccedil;&atilde;o entre respostas sustentadas e depura&ccedil;&atilde;o de DNA tumoral circulante no l&iacute;quor, sugerindo utilidade da bi&oacute;psia l&iacute;quida de l&iacute;quido cefalorraquidiano para monitoriza&ccedil;&atilde;o de doen&ccedil;a e resist&ecirc;ncia ao ibrutinibe no SNC (12).</p>

<p style="text-align: justify;">No estudo multic&ecirc;ntrico retrospectivo, que avaliou a efetividade do ibrutinibe em monoterapia com 119 pacientes com linfoma da zona marginal recidivado ou refrat&aacute;rio, que incluiu os subtipos espl&ecirc;nico, MALT e nodal. Todos os pacientes haviam sido tratados com rituximabe, isolado ou associado a esquema quimioter&aacute;pico. A taxa de resposta global foi de 58%, com 17% de respostas completas. A SLP mediana foi de 29 meses e a SG mediana foi de 71,4 meses, com dura&ccedil;&atilde;o mediana da resposta de 36,8 meses (13).</p>

<p style="text-align: justify;">&nbsp;</p>

<table>
	<tbody>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Item</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Descri&ccedil;&atilde;o</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Quantidade</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Valor Unit&aacute;rio*</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">Valor Total</p>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: center;">RITUXIMABE</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">10 MG/ML SOL DIL INFUS IV CT 1 FA VD TRANS X 50 ML</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">10</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 5.571,10</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 55.711,00</p>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: center;">RITUXIMABE</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">10 MG/ML SOL DIL INFUS IV CT&nbsp; FA VD TRANS X 10 ML&nbsp;</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">20</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 1.114,21</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 22.284,20</p>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: center;">IBRUTINIBE</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">140 MG CAP DURA CT FR PLAS OPC X 120</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">13</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 54.289,85</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align: center;">R$ 705.768,05</p>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align: center;">TOTAL:</p>
			</td>
			<td colspan="4">
			<p style="text-align: center;">R$ 783.763,25</p>
			</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

<p style="text-align: justify;">*Valor unit&aacute;rio considerado a partir de consulta de pre&ccedil;o da tabela CMED. Pre&ccedil;o m&aacute;ximo de venda ao governo (PMVG) no Rio Grande do Sul&nbsp; (ICMS 17%). O PMVG &eacute; o resultado da aplica&ccedil;&atilde;o do Coeficiente de Adequa&ccedil;&atilde;o de Pre&ccedil;os (CAP) sobre o Pre&ccedil;o F&aacute;brica &ndash; PF, PMVG = PF*(1-CAP). O CAP, regulamentado pela Resolu&ccedil;&atilde;o n&ordm;. 3, de 2 de mar&ccedil;o de 2011, &eacute; um desconto m&iacute;nimo obrigat&oacute;rio a ser aplicado sempre que forem realizadas vendas de medicamentos constantes do rol anexo ao Comunicado n&ordm; 15, de 31 de agosto de 2017 - Vers&atilde;o Consolidada ou para atender ordem judicial. Conforme o Comunicado CMED n&ordm; 5, de 21 de dezembro de 2020, o CAP &eacute; de 21,53%. Alguns medicamentos possuem isen&ccedil;&atilde;o de ICMS para aquisi&ccedil;&atilde;o por &oacute;rg&atilde;os da Administra&ccedil;&atilde;o P&uacute;blica Direta Federal, Estadual e Municipal, conforme Conv&ecirc;nio ICMS n&ordm; 87/02, sendo aplicado o benef&iacute;cio quando cab&iacute;vel.</p>

<p style="text-align: justify;">&nbsp;</p>

<p style="text-align: justify;">O rituximabe &eacute; produzido por diversas ind&uacute;strias farmac&ecirc;uticas, com diversos nomes comerciais e est&aacute; dispon&iacute;vel na apresenta&ccedil;&atilde;o endovenosa de 10 mg/ml em frascos de 50 ml (500 mg) e 10 ml (100 mg). O ibrutinibe &eacute; produzido pela empresa Janssen-Cilag Farmac&ecirc;utica Ltda sob o nome comercial Imbruvica&reg; na forma farmac&ecirc;utica de c&aacute;psulas de 140 mg e vendido em embalagens de 90 e 120 unidades. Conforme consulta &agrave; tabela CMED em dezembro de 2025 e a prescri&ccedil;&atilde;o juntada ao processo, foi elaborada a tabela acima com o custo de 1 ano de tratamento.</p>

<p style="text-align: justify;">N&atilde;o foram encontrados outros estudos de custo-efetividade em contexto nacional ou internacional para o uso de rituximabe associado ao ibrutinibe no tratamento do LNH da zona marginal.</p>

<p style="text-align: justify;">A an&aacute;lise de custo-efic&aacute;cia (e outros desfechos econ&ocirc;micos) relacionados ao tratamento de linfoma n&atilde;o Hodgkin de baixo grau foram alvo de uma revis&atilde;o sistem&aacute;tica de 2020 (13). Foram encontrados 25 estudos de custo-efetividade, sendo 24 de linfoma folicular (um outro tipo de&nbsp; linfoma n&atilde;o Hodgkin) e 1 que incluiu pacientes com linfoma folicular e linfoma de zona marginal. Os modelos de Markov foram os modelos de custo-efetividade mais utilizados. Para linfoma folicular, a raz&atilde;o de custo-efetividade incremental (RCEI) foi de de U$ 28.565 por ano de vida ajustado para qualidade (QALY) para o uso de rituximabe em adi&ccedil;&atilde;o ao esquema CVP como primeira linha de tratamento em compara&ccedil;&atilde;o com o esquema CVP isolado. No Reino Unido, os RCEIs foram &pound; 1.529-10.834 por QALY para a mesma compara&ccedil;&atilde;o. Os autores ressaltam que n&atilde;o foi encontrada nenhuma evid&ecirc;ncia de custo efetividade para linfoma de zona marginal especificamente.</p>

<p style="text-align: justify;">N&atilde;o foi encontrado avalia&ccedil;&atilde;o do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do sistema de sa&uacute;de brit&acirc;nico para o rituximabe em monoterapia ou em combina&ccedil;&atilde;o com ibrutinibe, em casos de LNH da zona marginal, conforme o caso em tela.&nbsp; Contudo, o NICE recomenda o rituximabe, dentro de sua autoriza&ccedil;&atilde;o de comercializa&ccedil;&atilde;o, em combina&ccedil;&atilde;o com quimioterapia para indu&ccedil;&atilde;o de remiss&atilde;o em pacientes com LNH folicular est&aacute;gio 3 ou 4 recidivado; como monoterapia de manuten&ccedil;&atilde;o ap&oacute;s remiss&atilde;o induzida por quimioterapia (com ou sem rituximabe) nesses mesmos pacientes; e como monoterapia para tratamento de casos recidivados ou refrat&aacute;rios quando todas as op&ccedil;&otilde;es de quimioterapia foram exauridas devido a resist&ecirc;ncia ou intoler&acirc;ncia (14). Com rela&ccedil;&atilde;o ao ibrutinibe, o NICE encerrou em julho de 2023 sua avalia&ccedil;&atilde;o, informando que n&atilde;o seria poss&iacute;vel realizar uma recomenda&ccedil;&atilde;o sobre o ibrutinibe para o tratamento do LNH da zona marginal porque a empresa n&atilde;o forneceu apresenta&ccedil;&atilde;o de evid&ecirc;ncias sobre a tecnologia (15).&nbsp; O NICE recomenda o ibrutinibe como op&ccedil;&atilde;o para tratamento de linfoma de c&eacute;lulas do manto recidivado ou refrat&aacute;rio em adultos, com as seguintes condi&ccedil;&otilde;es restritivas: o paciente deve ter recebido apenas uma linha pr&eacute;via de terapia e a empresa farmac&ecirc;utica deve fornecer o medicamento com o desconto de acordo comercial (16)</p>

<p style="text-align: justify;">A Canadian Agency for Drugs &amp; Technologies in Health (CADTH) do Canadá divulgou relat&oacute;rios sobre o uso de ibrutinibe no linfoma da zona marginal que necessita de terapia sist&ecirc;mica e j&aacute; receberam pelo menos uma terapia anterior baseada em anti-CD20. Concluiu-se pelo benef&iacute;cio do tratamento, por&eacute;m com os pre&ccedil;os praticados n&atilde;o &eacute; uma alternativa custo-efetiva para o sistema de sa&uacute;de deles <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?broken=m89fLF">(17)</a>. A raz&atilde;o incremental de custo efetividade estimada foi de CA$ 260.000.</p>

Benefício/efeito/resultado esperado da tecnologia *

<p style="text-align: justify;">N&atilde;o &eacute; poss&iacute;vel estimar o benef&iacute;cio cl&iacute;nico esperado. Os estudos dispon&iacute;veis n&atilde;o representam integralmente o caso em tela. No melhor estudo encontrado, a SLP n&atilde;o demonstrou melhora significativa com o uso de ibrutinibe associado &agrave; quimioimunoterapia (mediana de 40,5 meses; raz&atilde;o de risco [HR]: 0,81; intervalo de confian&ccedil;a de 95% [IC95%]: 0,63&ndash;1,04; p = 0,0922) em compara&ccedil;&atilde;o ao uso de placebo associado &agrave; quimioimunoterapia (mediana de 23,8 meses).</p>

Recomendações da CONITEC para a situação clínica do demandante *

Conclusão

Tecnologia

Conclusão Justificada *

Conclusão *

<p style="text-align: justify;">A parte autora apresenta diagn&oacute;stico de linfoma da zona marginal, uma neoplasia linfoproliferativa rara, com caracter&iacute;sticas cl&iacute;nicas e biol&oacute;gicas distintas de outros subtipos de linfoma n&atilde;o Hodgkin. A raridade dessa condi&ccedil;&atilde;o contribui para a escassez de estudos cl&iacute;nicos robustos, o que dificulta a obten&ccedil;&atilde;o de evid&ecirc;ncias de alta qualidade para orientar a pr&aacute;tica cl&iacute;nica.</p>

<p style="text-align: justify;">O tratamento pleiteado consiste na associa&ccedil;&atilde;o de rituximabe com ibrutinibe. Contudo, observa-se que a parte autora iniciou o uso de ibrutinibe de forma isolada, sem registro de tratamento pr&eacute;vio com quimioimunoterapia contendo rituximabe, o que diverge do cen&aacute;rio cl&iacute;nico no qual o ibrutinibe foi avaliado.</p>

<p style="text-align: justify;">No contexto do linfoma da zona marginal, os principais ensaios cl&iacute;nicos investigaram o uso de ibrutinibe em pacientes previamente expostos ao rituximabe e refrat&aacute;rios a esse tratamento. Entre eles, destaca-se o estudo cl&iacute;nico randomizado de fase 3 SELENE (9), que avaliou a adi&ccedil;&atilde;o de ibrutinibe &agrave; quimioimunoterapia padr&atilde;o. Esse estudo n&atilde;o demonstrou benef&iacute;cio significativo em sobrevida livre de progress&atilde;o, n&atilde;o atingindo o desfecho prim&aacute;rio. Portanto, n&atilde;o h&aacute; evid&ecirc;ncia robusta de superioridade cl&iacute;nica do regime proposto em rela&ccedil;&atilde;o ao tratamento convencional com rituximabe, isolado ou em associa&ccedil;&atilde;o &agrave; quimioterapia.</p>

<p style="text-align: justify;">Os estudos de fase Ib em linfoma do SNC, embora apresentem menor n&iacute;vel de evid&ecirc;ncia, sugerem que a combina&ccedil;&atilde;o de ibrutinibe com agentes imunomoduladores (como a lenalidomida) e anticorpos monoclonais (como o rituximabe), bem como sua associa&ccedil;&atilde;o sequencial com metotrexato em alta dose e rituximabe, &eacute; vi&aacute;vel e demonstra atividade cl&iacute;nica relevante em casos de doen&ccedil;a recidivada ou refrat&aacute;ria. No entanto, trata-se de estudos explorat&oacute;rios, conduzidos em coortes pequenas e com baixo grau de evid&ecirc;ncia.</p>

<p style="text-align: justify;">Em rela&ccedil;&atilde;o ao custo das tecnologias, &eacute; razo&aacute;vel estimar que o esquema terap&ecirc;utico pleiteado apresenta perfil de custo-efetividade desfavor&aacute;vel para a realidade brasileira. Ou seja, o benef&iacute;cio obtido com sua incorpora&ccedil;&atilde;o n&atilde;o supera o benef&iacute;cio perdido em decorr&ecirc;ncia do deslocamento de outras interven&ccedil;&otilde;es em sa&uacute;de que deixariam de ser financiadas com o mesmo investimento, configurando, portanto, uso inadequado dos recursos dispon&iacute;veis ao sistema. Ademais, o impacto or&ccedil;ament&aacute;rio da terapia pleiteada, mesmo em decis&atilde;o isolada, &eacute; elevado, com potencial de comprometimento dos recursos p&uacute;blicos, que s&atilde;o escassos, possuem destina&ccedil;&otilde;es espec&iacute;ficas com pouca margem de realoca&ccedil;&atilde;o e cujo uso inadequado pode acarretar preju&iacute;zos &agrave; coletividade assistida pelo SUS.</p>

<p style="text-align: justify;">Compreende-se o desejo do paciente e da equipe assistente de buscar tratamento para uma doen&ccedil;a grave como o linfoma. No entanto, diante da aus&ecirc;ncia de evid&ecirc;ncias cl&iacute;nicas robustas que sustentem benef&iacute;cio adicional, do perfil de seguran&ccedil;a desfavor&aacute;vel e do custo-efetividade inadequado, al&eacute;m da inexist&ecirc;ncia de avalia&ccedil;&atilde;o pela Comiss&atilde;o Nacional de Incorpora&ccedil;&atilde;o de Tecnologias no Sistema &Uacute;nico de Sa&uacute;de, entende-se que se imp&otilde;e parecer desfavor&aacute;vel &agrave; solicita&ccedil;&atilde;o de uso do esquema rituximabe associado a ibrutinibe.</p>

Há evidências científicas? *

Considera-se urgência as situações de ocorrência imprevista de agravo à saúde, com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita da assistência médica imediata (Resolução CFM 1451/95)

Justifica-se a alegação de urgência, conforme definição de Urgência e Emergência do CFM? *

Justificativa *

Referências bibliográficas *

<ol>
	<li>
	<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?13nIHV">Arnold S Freedman, Jonathan W Friedberg, Jon C Aster. Clinical presentation and initial evaluation of non-Hodgkin lymphoma - UpToDate. In Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA.; Dispon&iacute;vel em: https://www.uptodate.com/contents/clinical-presentation-and-initial-evaluation-of-non-hodgkin-lymphoma</a></p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?13nIHV">Zucca E, Arcaini L, Buske C, Johnson PW, Ponzoni M, Raderer M, et al. Marginal zone lymphomas: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up✰. Ann Oncol. 1o de janeiro de 2020;31(1):17&ndash;29.</a></p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align: justify;">Sindel A, Al-Juhaishi T, Yazbeck V. Marginal Zone Lymphoma: State-of-the-Art Treatment. Curr Treat Options Oncol. 2019 Dec 5;20(12):90.</p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align: justify;">Zucca E, Campo E. Nodal marginal zone lymphoma. In: UpToDate, Freedman AS (Ed), UpToDate, Waltham, MA. Dispon&iacute;vel em: <a href="https://www.uptodate.com/contents/nodal-marginal-zone-lymphoma">https://www.uptodate.com/contents/nodal-marginal-zone-lymphoma</a>. Acesso em: 29 jan. 2026.</p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align: justify;">Brasil. Minist&eacute;rio da Sa&uacute;de. Comiss&atilde;o Nacional de Incorpora&ccedil;&atilde;o de Tecnologias no SUS (CONITEC). Rituximabe para o tratamento de linfoma n&atilde;o Hodgkin de c&eacute;lulas B, folicular, CD20 positivo, em 1&ordf; e 2&ordf; linha [Internet]. Bras&iacute;lia: Minist&eacute;rio da Sa&uacute;de; 2013. Dispon&iacute;vel em: https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/incorporados/relatorio_rtx_linfomafolicular_81-final.pdf</p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align: justify;"><a href="http://paperpile.com/b/4vnONx/SuTO">Ju&aacute;rez-Salcedo LM, Conde-Royo D, Quiroz-Cervantes K, Dalia S. Use of anti-CD20 therapy in follicular and marginal zone lymphoma: a review of the literature. </a>Drugs Context. 2020 May 6;9:2019-9-3.</p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?067UHe">Burger JA, Tedeschi A, Barr PM, Robak T, Owen C, Ghia P, et al. Ibrutinib as Initial Therapy for Patients with Chronic Lymphocytic Leukemia. N Engl J Med. 17 de dezembro de 2015;373(25):2425&ndash;37.</a></p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align: justify;">Alderuccio JP, Noy A. The treatment of marginal zone lymphoma. Blood. 2026 Jan 8;147(2):115‑126</p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align: justify;">Nastoupil LJ, Hess G, Pavlovsky MA, et al. Phase 3 SELENE study: ibrutinib plus BR/R-CHOP in previously treated patients with follicular or marginal zone lymphoma. Blood Adv. 2023;7(22):7141-7150.</p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align: justify;">Noy A, de Vos S, Coleman M, et al. Durable ibrutinib responses in relapsed/refractory marginal zone lymphoma: long-term follow-up and biomarker analysis. Blood Adv. 2020;4(22):5773-5781.</p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align: justify;">Schaff LR, Piotrowski AF, Pentsova E, et al. Phase Ib study with expansion of ibrutinib, lenalidomide, and rituximab in patients with relapsed/refractory central nervous system lymphoma. Neuro Oncol. 2025 Sep 17;27(8):2107-16.&nbsp;</p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align: justify;">Grommes C, Tang SS, Wolfe J, Kaley TJ, Daras M, Pentsova EI, et al. Phase 1b trial of an ibrutinib-based combination therapy in recurrent/refractory CNS lymphoma. Blood. 2019;133(5):436-45.</p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align: justify;">Monga N, Garside J, Gurung B, Quigley J, O&#39;Donovan P, Tapprich C, Nastoupil L, Thieblemont C, Loefgren C. Cost-Effectiveness Analyses, Costs and Resource Use, and Health-Related Quality of Life in Patients with Follicular or Marginal Zone Lymphoma: Systematic Reviews. Pharmacoecon Open. 2020 Dec;4(4):575-591</p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align: justify;">National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Rituximab for the treatment of relapsed or refractory stage 3 or 4 follicular non-Hodgkin&#39;s lymphoma [Internet]. London: NICE; 2008. (Technology appraisal guidance TA137). Dispon&iacute;vel em: <a href="https://www.nice.org.uk/guidance/ta137.**">https://www.nice.org.uk/guidance/ta137.</a></p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align: justify;">National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Ibrutinib for treating relapsed or refractory marginal zone lymphoma [ID10525] &ndash; Discontinued appraisal [Internet]. London: NICE]. Dispon&iacute;vel em: <a href="https://www.nice.org.uk/guidance/discontinued/gid-ta10525">https://www.nice.org.uk/guidance/discontinued/gid-ta10525</a></p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align: justify;">National Institute for Health and Care Excellence. Ibrutinib for treating relapsed or refractory mantle cell lymphoma [Internet]. London: NICE; 2018. Available from: <a href="https://www.nice.org.uk/guidance/ta502/chapter/1-Recommendations.">https://www.nice.org.uk/guidance/ta502/chapter/1-Recommendations.</a></p>
	</li>
	<li>
	<p style="text-align: justify;"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?broken=G4fm2L">Imbruvica (ibrutinib): Treatment for marginal zone lymphoma &ndash; Clinical and economic review. | CADTH [Internet]. Dispon&iacute;vel em: </a>https://www.cadth.ca/imbruvica-ibrutinib-treatment-marginal-zone-lymphoma</p>
	</li>
</ol>

NatJus Responsável *

Instituição Responsável *

Nota técnica elaborada com apoio de tutoria? *

Outras Informações *

<p style="text-align: justify;">De acordo com os documentos acostados aos autos (Evento 1, LAUDO10, p&aacute;ginas 3&ndash;4; Evento 1, LAUDO13, p&aacute;gina 2) e com o &uacute;ltimo laudo m&eacute;dico emitido (Evento 27, LAUDO3, p&aacute;gina 1), a parte autora apresenta diagn&oacute;stico de linfoma de pequenos linf&oacute;citos, confirmado por bi&oacute;psia de les&atilde;o peritoneal realizada em fevereiro de 2025. O quadro evoluiu para linfoma B de pequenos linf&oacute;citos da zona marginal (CID-10: C85), com estadiamento Ann Arbor IVB (doen&ccedil;a avan&ccedil;ada e sintom&aacute;tica, caracterizada por linfonodomegalias difusas cervicais, mediastinais, axilares e abdominais, esplenomegalia, massa mediastinal volumosa, acometimento do sistema nervoso central com paralisia facial e derrame pleural). Encontra-se em acompanhamento no servi&ccedil;o de Onco-Hematologia do Instituto Santa Casa de Miseric&oacute;rdia de Porto Alegre desde agosto de 2024. Iniciou tratamento com quatro ciclos de quimioterapia CVP (ciclofosfamida, vincristina e prednisona), realizados entre 29/04/2025 e 17/07/2025, com progress&atilde;o confirmada por PET-CT (escore Lugano 4). Posteriormente, foi submetida a quimioterapia intratecal (citarabina, dexametasona e metotrexato) em 20/10/2025, por um ciclo, apresentando dor local persistente. Encontra-se em uso de ibrutinibe desde 18/10/2025, medicamento adquirido por meios pr&oacute;prios, com excelente resposta cl&iacute;nica. Realizou, ainda, radioterapia para o sistema nervoso central (13 sess&otilde;es, totalizando 23,4 Gy) entre novembro e dezembro de 2025. Nesse contexto, pleiteia o tratamento com rituximabe em combina&ccedil;&atilde;o com ibrutinibe.</p>

<p style="text-align: justify;">Os linfomas n&atilde;o Hodgkin (LNH) compreendem um grupo diverso de malignidades hematol&oacute;gicas que s&atilde;o derivadas de progenitores de c&eacute;lulas B, progenitores de c&eacute;lulas T, c&eacute;lulas B maduras, c&eacute;lulas T maduras ou (raramente) c&eacute;lulas matadoras naturais (c&eacute;lulas NK). O LNH &eacute; visto em pacientes de todas as idades, ra&ccedil;as e n&iacute;veis socioecon&ocirc;micos. O diagn&oacute;stico e a classifica&ccedil;&atilde;o do LNH requerem uma amostra de bi&oacute;psia adequada e uma revis&atilde;o patol&oacute;gica especializada porque as manifesta&ccedil;&otilde;es cl&iacute;nicas, o progn&oacute;stico e o manejo dos linfomas variam amplamente de acordo com seu tipo <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?WVGM4V">(1)</a>.</p>

<p style="text-align: justify;">O linfoma da zona marginal (LZM) &eacute; um linfoma indolente de c&eacute;lulas B, sendo um subtipo incomum de LNH - representando aproximadamente 5 a 15% dos casos <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?Utsqe3">(2)</a>. De acordo com o &uacute;ltimo guideline da Sociedade Europ&eacute;ia de Oncologia <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?bQSmSD">(2)</a> (do ingl&ecirc;s, European Society for Medical Oncology ou ESMO), publicado em 2020, eles s&atilde;o classificados em: LZM extranodal, de tecido linf&oacute;ide associado &agrave; mucosa (tamb&eacute;m chamado de linfoma MALT); LZM espl&ecirc;nico, com ou sem linf&oacute;citos vilosos; ou LZM nodal, com ou sem c&eacute;lulas B monocit&oacute;ides. Estas s&atilde;o tr&ecirc;s entidades cl&iacute;nicas distintas, com crit&eacute;rios diagn&oacute;sticos espec&iacute;ficos, diferentes caracter&iacute;sticas gen&eacute;ticas, e distinto comportamento cl&iacute;nico e implica&ccedil;&otilde;es terap&ecirc;uticas.</p>

<p style="text-align: justify;">O tratamento depende da classifica&ccedil;&atilde;o do linfoma, dos sintomas apresentados, de condi&ccedil;&otilde;es associadas (particularmente infec&ccedil;&atilde;o por v&iacute;rus da hepatite C), e da tolerabilidade ou prefer&ecirc;ncia dos pacientes. Em pacientes que requerem tratamento sist&ecirc;mico, quimioterapia, imunoterapia ou quimioimunoterapia combinada s&atilde;o op&ccedil;&otilde;es terap&ecirc;uticas. Normalmente, o tratamento sist&ecirc;mico &eacute; preferido em pacientes com doen&ccedil;a sist&ecirc;mica sintom&aacute;tica, que apresentem contra-indica&ccedil;&otilde;es para radioterapia, falha ap&oacute;s antibi&oacute;ticos ou ap&oacute;s terapia local (radioterapia ou cirurgia), e tamb&eacute;m naqueles com transforma&ccedil;&atilde;o histol&oacute;gica <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?NRXcNi">(2)</a>. A quimioterapia sist&ecirc;mica pode ser feita com f&aacute;rmacos citot&oacute;xicos ou anticorpos monoclonais, como o rituximabe (3).</p>

<p style="text-align: justify;">Terapias-alvo, como os inibidores da tirosina quinase de Bruton e a lenalidomida, constituem alternativas terap&ecirc;uticas para casos de linfoma de zona marginal (LZM) recidivado ou refrat&aacute;rio. Esses tratamentos podem ter relev&acirc;ncia especial para pacientes cuja doen&ccedil;a progride em at&eacute; 24 meses ap&oacute;s o t&eacute;rmino da quimioterapia inicial, grupo que costuma apresentar pior progn&oacute;stico em compara&ccedil;&atilde;o &agrave;queles com remiss&otilde;es mais prolongadas. Al&eacute;m disso, tais agentes podem ser considerados em situa&ccedil;&otilde;es de m&uacute;ltiplas reca&iacute;das. Investiga&ccedil;&otilde;es cl&iacute;nicas t&ecirc;m avaliado o uso de inibidores de BTK, entre eles, ibrutinibe, zanubrutinibe e acalabrutinibe, e da lenalidomida em portadores de LZM, embora a maioria dos estudos dispon&iacute;veis apresente limita&ccedil;&otilde;es associadas ao pequeno n&uacute;mero de participantes e ao curto tempo de seguimento (4).</p>

Anexos

Nota Técnica 464727

PDF Nota Técnica