Nota	Tecnologia	Conclusão	Status
502339	Produto - rivastigmina, mirtazapina e quetiapina	Não favorável	Finalizada em 27/04/2026 16:53:02	Ver Nota

Paciente

Idade

Sexo *

Masculino

Feminino

Cidade *

Dados do Advogado do Autor

Nome do Advogado

Número OAB

Autor está representado por

Dados do Processo

Esfera/Órgão *

Vara/Serventia *

NT 502339

Esta tecnologia já foi finalizada e não pode mais ser editada

Diagnóstico Principal

CID *

Diagnóstico *

Meio(s) confirmatório(s) do diagnóstico já realizado(s) *

laudo médico

Descrição da Tecnologia

Tipo da Tecnologia *

Registro na ANVISA? *

Situação do registro *

Nome comercial

Princípio Ativo *

Descrição *

Via de administração *

Posologia *

Uso contínuo?

Duração do tratamento

Unidade

Indicação em conformidade com a aprovada no registro? *

Previsto em Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Min. da Saúde para a situação clínica do demandante? *

O produto está inserido no SUS? *

O produto está incluído em *

Oncológico? *

Outras Tecnologias Disponíveis

Tecnologia

Descrever as opções disponíveis no SUS e/ou Saúde Suplementar *

<p style="text-align:justify">sim,&nbsp;terapia de suporte, donepezila, galantamina, memantina.</p>

<p style="text-align:justify">est&atilde;o dispon&iacute;veis para o tratamento sim, h&aacute; agentes antidepressivos fornecidos pelo SUS, como fluoxetina, amitriptilina, nortriptilina e sertralina.&nbsp;</p>

<p style="text-align:justify">Para al&iacute;vio de ins&ocirc;nia, h&aacute; agonistas do receptor de benzodiazepina (em especial o clonazepam e o diazepam) para ins&ocirc;nia aguda ou de ajustamento. Est&atilde;o dispon&iacute;veis, ainda, antidepressivos com a&ccedil;&atilde;o sedativa, como amitriptilina. Finalmente, o SUS disponibiliza antipsic&oacute;ticos, como o haloperidol e a clorpromazina.</p>

Existe Genérico? *

Existe Similar? *

Descrever as opções disponíveis de Genérico ou Similar *

Custo da Tecnologia

Tecnologia

Laboratório

Marca Comercial

Apresentação

Preço de Fábrica

Preço Máximo de Venda ao Governo

Preço Máximo ao Consumidor

Custo da Tecnologia - Tratamento Mensal

Tecnologia

Dose Diária Recomendada

Preço Máximo de Venda ao Governo

Preço Máximo ao Consumidor

Custo da tecnologia

Fonte do custo da tecnologia

Evidências e resultados esperados

Tecnologia

Evidências sobre a eficácia e segurança da tecnologia *

<p style="text-align:justify">rivastigmina no tratamento da Doen&ccedil;a de Alzheimer:&nbsp;</p>

<p style="text-align:justify">A rivastigmina &eacute; um agente parassimpaticomim&eacute;tico inibidor seletivo da acetil e butirilcolinesterase cerebral do tipo carbamato (8). Age facilitando a neurotransmiss&atilde;o colin&eacute;rgica pela diminui&ccedil;&atilde;o da degrada&ccedil;&atilde;o da acetilcolina liberada por neur&ocirc;nios colin&eacute;rgicos funcionalmente intactos. Os inibidores de acetilcolinesterase s&atilde;o recomendados para o tratamento da dem&ecirc;ncia, leve a moderada, no contexto tanto de doen&ccedil;a de Alzheimer quanto de doen&ccedil;a de Parkinson.</p>

<p style="text-align:justify">O uso do patch de rivastigmina foi avaliado pela CONITEC em seu Relat&oacute;rio de Recomenda&ccedil;&atilde;o, de 2016, e o posicionamento final foi pela incorpora&ccedil;&atilde;o da rivastigmina adesivo transd&eacute;rmico para o tratamento de dem&ecirc;ncia para doen&ccedil;a de Alzheimer (9) Assim, o tratamento com este medicamento est&aacute; dispon&iacute;vel e previsto no PCDT, nas seguintes apresenta&ccedil;&otilde;es da rivastigmina: adesivos transd&eacute;rmicos de 5 cm&sup2; contendo 9 mg de rivastigmina com percentual de libera&ccedil;&atilde;o de 4,6 mg/24 h (pleiteada pela parte autora) e de 10 cm&sup2; contendo 18 mg de rivastigmina, percentual de libera&ccedil;&atilde;o de 9,5 mg/24 h. Sendo poss&iacute;vel, portanto, de obten&ccedil;&atilde;o por via administrativa.</p>

<p style="text-align:justify">A efic&aacute;cia da rivastigmina foi testada em pacientes com DA moderadamente avan&ccedil;ada num estudo de 12 meses controlado por placebo, com o objetivo de investigar se havia alguma evid&ecirc;ncia dos benef&iacute;cios da rivastigmina em pacientes com doen&ccedil;a grave (10). Neste estudo, 24 pacientes com DA moderadamente avan&ccedil;ada receberam rivastigmina durante 12 meses. Outros 20 pacientes receberam placebo. As doses di&aacute;rias m&eacute;dias de rivastigmina no grupo de dose mais alta aos 3, 6, 9 e 12 meses foram 6,1 &plusmn; 1,0, 8,3 &plusmn; 1,2, 8,9 &plusmn; 1,3 e 10,7 &plusmn; 1,6 mg/dia, respectivamente. As habilidades cognitivas foram avaliadas usando a subescala cognitiva de 11 itens da Escala de Avalia&ccedil;&atilde;o da Doen&ccedil;a de Alzheimer (ADAS-cog). Foi observado nos resultados, que 45% dos pacientes tratados com placebo apresentaram decl&iacute;nio de pelo menos 4 pontos no escore ADAS-cog. Por outro lado, apenas 18,3% dos pacientes tratados com rivastigmina apresentaram decl&iacute;nio de 4 ou mais pontos. As incapacidades funcionais, avaliadas por meio da Escala de Avalia&ccedil;&atilde;o de Incapacidade para Dem&ecirc;ncia, permaneceram significativamente superiores nos doentes tratados com rivastigmina em compara&ccedil;&atilde;o com os doentes tratados com placebo. Os pacientes beneficiaram do tratamento com doses elevadas de rivastigmina em todas as medidas de resultados, incluindo o Mini-Exame do Estado Mental, a Escala de Deteriora&ccedil;&atilde;o Progressiva, bem como a Escala de Deteriora&ccedil;&atilde;o Global. Os pacientes que receberam rivastigmina durante 12 meses melhoraram significativamente em compara&ccedil;&atilde;o com os pacientes tratados com placebo (p &lt;0,001). Na semana 52, os pacientes originalmente tratados com 6-12 mg/dia de rivastigmina apresentavam uma fun&ccedil;&atilde;o cognitiva significativamente melhor do que os pacientes originalmente tratados com placebo. O tratamento a longo prazo com rivastigmina foi bem tolerado em pacientes com DA moderada a avan&ccedil;ada e beneficiou positivamente os sintomas cognitivos e funcionais da DA (10).</p>

<p style="text-align:justify">Uma revis&atilde;o sistem&aacute;tica de 2017 avaliou que a rivastigmina transd&eacute;rmica foi superior ao placebo (MD = 2,02, 95% CrI = 0,02&ndash;4,08) para reduzir a pontua&ccedil;&atilde;o de gravidade da Doen&ccedil;a de Alzheimer (ADAS-cog), no entanto, na revis&atilde;o, apenas 6% dos pacientes inclu&iacute;dos nos estudos eram classificados com quadro severo da doen&ccedil;a, 62,6% dos pacientes inclu&iacute;dos na metan&aacute;lise eram classificados como quadro leve a moderado (11).</p>

<p style="text-align:justify">Outra metan&aacute;lise de ensaios cl&iacute;nicos randomizados que visou comparar a efic&aacute;cia do tratamento de monoterapia ou terapia combinada da memantina com os inibidores da acetilcolinesterase. Nesta metan&aacute;lise, foram identificados um total de 23.707 pacientes com DA em 76 ensaios randomizados. Em pacientes com DA leve a moderada, a monoterapia com donepezila, galantamina e rivastigmina foi superior ao placebo na melhora das fun&ccedil;&otilde;es cognitivas e das atividades da vida di&aacute;ria, enquanto a monoterapia com donepezila ou memantina foi superior ao placebo na melhoria dos sintomas comportamentais. No entanto, a terapia combinada com inibidores da acetilcolinesterase e memantina n&atilde;o mostrou benef&iacute;cio adicional do que a monoterapia. E em pacientes com DA moderada a grave, nem a monoterapia nem a terapia combinada foram superiores ao placebo em qualquer medi&ccedil;&atilde;o de dom&iacute;nio (12).</p>

<p style="text-align:justify">quetiapina para dist&uacute;rbios do sono na Doen&ccedil;a de Alzheimer:&nbsp;</p>

<p style="text-align:justify">A quetiapina &eacute; um antipsic&oacute;tico at&iacute;pico <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?ELSHNg">(13)</a>, cujo perfil de a&ccedil;&atilde;o diferencia-se dos demais antipsic&oacute;ticos <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?I5vs5R">(14)</a>. Al&eacute;m de agir inibindo m&uacute;ltiplos receptores de serotonina (associados &agrave; a&ccedil;&atilde;o antidepressiva) e de dopamina (relacionados com atividade antipsic&oacute;tica), a quetiapina interage com receptores noradren&eacute;rgicos e histam&iacute;nicos (a&ccedil;&atilde;o sedativa). Em adultos, &eacute; indicada para o tratamento da esquizofrenia e de transtorno afetivo bipolar nas doses de 200 a 800mg/dia. Al&eacute;m disso, a quetiapina &eacute; frequentemente utilizada off-label, como sedativo-hipn&oacute;tico, no tratamento de ins&ocirc;nia <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?CFalqw">(15)</a>.&nbsp;</p>

<p style="text-align:justify">Publicada em 2022, revis&atilde;o sistem&aacute;tica e metan&aacute;lise do grupo Cochrane, avaliou a efic&aacute;cia e seguran&ccedil;a de antipsic&oacute;ticos no tratamento de agita&ccedil;&atilde;o e psicose em pessoas com diagn&oacute;stico de doen&ccedil;a de Alzheimer ou de dem&ecirc;ncia vascular <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?PT94x8">(16)</a>. Foram identificados 24 ensaios cl&iacute;nicos randomizados, controlados por placebo, que investigaram o uso de antipsic&oacute;tico t&iacute;pico (como o haloperidol, dispon&iacute;vel no SUS) para agita&ccedil;&atilde;o (n=4) e para psicose (n=2), mas tamb&eacute;m do antipsic&oacute;tico at&iacute;pico quetiapina para agita&ccedil;&atilde;o (n=3) e para psicose (n=2). A grande maioria dos estudos envolveu pacientes com diagn&oacute;stico de doen&ccedil;a de Alzheimer (n=17). Juntos, os estudos inclu&iacute;ram 6.090 participantes (12 a 652 por estudo) com a m&eacute;dia de idade de 72,1 a 85 anos.</p>

<p style="text-align:justify">Para antipsic&oacute;ticos t&iacute;picos h&aacute; incerteza quanto sua efic&aacute;cia, em compara&ccedil;&atilde;o ao placebo, no al&iacute;vio dos sintomas de agita&ccedil;&atilde;o em pacientes com quadro demencial (diferen&ccedil;a m&eacute;dia padronizada ou SMD de -0,36 com intervalo de confian&ccedil;a ou IC de 95% de -0,57 a -0,15, envolvendo quatro estudos com 361 participantes no total). Em contrapartida, verificou-se aumento da frequ&ecirc;ncia de eventos adversos associados ao uso de antipsic&oacute;ticos t&iacute;picos, como sonol&ecirc;ncia (raz&atilde;o de risco ou RR de 2,62, IC95% de 1,51 a 4,56, tr&ecirc;s estudos com o total de 466 participantes) e sintomas extrapiramidais (RR de 2,26, IC95% de 1,58 a 3,23, tr&ecirc;s estudos, 467 participantes). Estimou-se um n&uacute;mero necess&aacute;rio para tratar ou NNT, ou seja, para reduzir a agita&ccedil;&atilde;o, de 367 e um n&uacute;mero necess&aacute;rio para causar dano de sete.&nbsp;</p>

<p style="text-align:justify">Com base em evid&ecirc;ncia de qualidade moderada, constatou-se que antipsic&oacute;ticos at&iacute;picos (por exemplo, risperidona, olanzapina, aripiprazol e quetiapina) reduzem ligeiramente a agita&ccedil;&atilde;o em pacientes com quadro demencial (SMD de -0,21, IC95% de -0,30 a -0,12, envolvendo sete estudos e o total de 1.971 participantes). Tem-se, tamb&eacute;m, aumento do risco de sonol&ecirc;ncia (RR de 1,93, IC95% de 1,57 a 2,39, 13 estudos com o total de 3.878 participantes) e de sintomas extrapiramidais (RR de 1,39, IC 95% de 1,14 a 1,68, 15 estudos com o total de 4.180 participantes). Em acr&eacute;scimo, n&atilde;o se verificou impacto estatisticamente significativo na qualidade de vida dos participantes nem no tempo que os cuidadores despendem nos cuidados dos participantes. Acerca especificamente da quetiapina, utilizada nas doses de 25 a 600 mg ao dia, foram identificados estudos de qualidade muito baixa, baixa e moderada sugerindo efic&aacute;cia ausente ou reduzida em agita&ccedil;&atilde;o (SMD de -0,14, IC95% de -0,31 a -0,02, envolvendo tr&ecirc;s estudos e o total de 615 participantes) e psicose (SMD de 0,05, IC95% de -0,22 a 0,31, envolvendo dois estudos e o total de 220 participantes) &agrave;s custas de sonol&ecirc;ncia (RR de 4,83, IC95% de 2,73 a 8,57, quatro estudos, 798 participantes).&nbsp;</p>

<p style="text-align:justify">mirtazapina no tratamento de sintomas depressivos na Doen&ccedil;a de Alzheimer:&nbsp;</p>

<p style="text-align:justify">A mirtazapina foi o primeiro antidepressivo at&iacute;pico lan&ccedil;ado no mercado <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?KZUPKj">(13,17)</a>. Denomina-se de at&iacute;pico justamente por apresentar perfil diferenciado dos demais antidepressivos: possui a&ccedil;&atilde;o dupla, ou seja, sobre receptores serotonin&eacute;rgicos e noradren&eacute;rgicos. Atualmente, &eacute; indicada exclusivamente no tratamento de transtorno depressivo maior, quando se recomendam doses de 30 a 60 mg ao dia.&nbsp;</p>

<p style="text-align:justify">Um ensaio cl&iacute;nico controlado por placebo, duplo-cego e com grupos paralelos, chamado estudo HTA-SADD (Health Technology Assessment Study of the Use of Antidepressants for Depression in Dementia), avaliou o uso de sertralina e mirtazapina em pacientes com s&iacute;ndrome demencial (18). Os participantes eleg&iacute;veis tinham doen&ccedil;a de Alzheimer prov&aacute;vel ou poss&iacute;vel, depress&atilde;o (com dura&ccedil;&atilde;o &ge;4 semanas) e uma pontua&ccedil;&atilde;o na escala Cornell para depress&atilde;o em dem&ecirc;ncia (CSDD) de 8 ou mais. Os participantes foram randomizados na propor&ccedil;&atilde;o de 1:1:1 para receber sertralina (dose-alvo de 150 mg por dia), mirtazapina (45 mg) ou placebo (grupo controle), todos com cuidados padr&atilde;o. O desfecho prim&aacute;rio foi a redu&ccedil;&atilde;o da depress&atilde;o (pontua&ccedil;&atilde;o na CSDD) em 13 semanas (tamb&eacute;m foram avaliados resultados at&eacute; 39 semanas). As redu&ccedil;&otilde;es nas pontua&ccedil;&otilde;es de depress&atilde;o em 13 semanas n&atilde;o diferiram entre os 111 participantes do grupo controle e os 107 que receberam sertralina (diferen&ccedil;a m&eacute;dia de 1,17, intervalo de confian&ccedil;a de 95%: -0,23 a 2,58; p=0,10) ou mirtazapina (0,01, -1,37 a 1,38; p=0,99), nem entre os grupos de mirtazapina e sertralina (1,16, -0,25 a 2,57; p=0,11); esses resultados persistiram at&eacute; 39 semanas. Menos participantes do grupo controle (placebo) apresentaram rea&ccedil;&otilde;es adversas (29 de 111 [26%]) em compara&ccedil;&atilde;o com os dos grupos sertralina (46 de 107, 43%; p=0,010) e mirtazapina (44 de 108, 41%; p=0,031), e houve menos eventos adversos graves classificados como severos (p=0,003). (18)</p>

<table>
	<tbody>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align:center">Item</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align:center">Descri&ccedil;&atilde;o</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align:center">Quantidade</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align:center">Valor unit&aacute;rio</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align:center">Valor Anual</p>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align:center">RIVASTIGMINA</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align:center">9MG ADES CT SACHE X 30 (4,6MG / 24H)</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align:center">13</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align:center">R$ 447,35&nbsp;</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align:center">R$ 5.815,55</p>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align:center">QUETIAPINA</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align:center">25 MG COM REV CT BL AL PLAS OPC X 30</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align:center">13</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align:center">R$ 37,09</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align:center">R$ 482,17</p>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align:center">MIRTAZAPINA</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align:center">15 MG COM ORODISP CT BL AL/AL X 30</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align:center">13</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align:center">R$ 76,09</p>
			</td>
			<td>
			<p style="text-align:center">R$ 989,17</p>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>
			<p style="text-align:center">Total</p>
			</td>
			<td colspan="3" style="text-align:center">&nbsp;</td>
			<td>
			<p style="text-align:center">R$ 7.286,89</p>
			</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

<p style="text-align:justify">*Valor unit&aacute;rio considerado a partir de consulta de pre&ccedil;o da tabela CMED. Pre&ccedil;o m&aacute;ximo de venda ao governo (PMVG) em Rond&ocirc;nia (ICMS 19,5%). O PMVG &eacute; o resultado da aplica&ccedil;&atilde;o do Coeficiente de Adequa&ccedil;&atilde;o de Pre&ccedil;os (CAP) sobre o Pre&ccedil;o F&aacute;brica &ndash; PF, PMVG = PF*(1-CAP). O CAP, regulamentado pela Resolu&ccedil;&atilde;o n&ordm;. 3, de 2 de mar&ccedil;o de 2011, &eacute; um desconto m&iacute;nimo obrigat&oacute;rio a ser aplicado sempre que forem realizadas vendas de medicamentos constantes do rol anexo ao Comunicado n&ordm; 15, de 31 de agosto de 2017 - Vers&atilde;o Consolidada ou para atender ordem judicial. Conforme o Comunicado CMED n&ordm; 5, de 21 de dezembro de 2020, o CAP &eacute; de 21,53%. Alguns medicamentos possuem isen&ccedil;&atilde;o de ICMS para aquisi&ccedil;&atilde;o por &oacute;rg&atilde;os da Administra&ccedil;&atilde;o P&uacute;blica Direta Federal, Estadual e Municipal, conforme Conv&ecirc;nio ICMS n&ordm; 87/02, sendo aplicado o benef&iacute;cio quando cab&iacute;vel.<br />
&nbsp;</p>

<p style="text-align:justify">Em consulta &agrave; tabela CMED, no site da ANVISA, realizada em fevereiro de 2026, e com os dados de prescri&ccedil;&atilde;o juntados ao processo, foi elaborada a tabela acima estimando o custo de um ano de tratamento.</p>

<p style="text-align:justify">N&atilde;o foram encontrados estudos de custo-efetividade comparando a quetiapina com alternativas dispon&iacute;veis no SUS para manejo de agita&ccedil;&atilde;o e psicose em pessoas vivendo com dem&ecirc;ncia de Alzheimer. Nem o Instituto Nacional para Sa&uacute;de e Cuidados de Excel&ecirc;ncia (do ingl&ecirc;s, National Institute for Health and Care Excellence ou NICE) nem a Ag&ecirc;ncia Canandese de Drogas e Tecnologias (do ingl&ecirc;s, Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health ou CADTH) apresentaram dados de custo-efetividade.</p>

Benefício/efeito/resultado esperado da tecnologia *

<p style="text-align:justify">rivastigmina: espera-se redu&ccedil;&atilde;o da pontua&ccedil;&atilde;o na Escala de Avalia&ccedil;&atilde;o da Doen&ccedil;a de Alzheimer (ADAS-cog).</p>

<p style="text-align:justify">quetiapina: n&atilde;o se espera al&iacute;vio de agita&ccedil;&atilde;o e de psicose.&nbsp;</p>

<p style="text-align:justify">mirtazapina: espera-se benef&iacute;cio comparado ao placebo na redu&ccedil;&atilde;o de pontua&ccedil;&atilde;o na escala CSDD de avalia&ccedil;&atilde;o de depress&atilde;o em pacientes com doen&ccedil;a de Alzheimer.</p>

Recomendações da CONITEC para a situação clínica do demandante *

Conclusão

Tecnologia

Conclusão Justificada *

Conclusão *

<p style="text-align:justify">rivastigmina</p>

<p style="text-align:justify">A rivastigmina encontra-se prevista no PCDT da Doen&ccedil;a de Alzheimer, inclusive na dose solicitada, sendo disponibilizada no &acirc;mbito do Sistema &Uacute;nico de Sa&uacute;de por via administrativa. N&atilde;o h&aacute;, nos autos, comprova&ccedil;&atilde;o de negativa administrativa ou de impossibilidade de acesso ao f&aacute;rmaco, circunst&acirc;ncia que afasta a necessidade de interven&ccedil;&atilde;o judicial para seu fornecimento. O pr&oacute;prio documento da Secretaria de Estado de Sa&uacute;de de Rond&ocirc;nia (Num. 132122826 - P&aacute;g. 1-2) afirma que este medicamento est&aacute; dispon&iacute;vel e &eacute; previsto para a condi&ccedil;&atilde;o da parte autora, podendo, portanto, ser obtido de forma administrativa.</p>

<p style="text-align:justify">quetiapina</p>

<p style="text-align:justify">No que se refere &agrave; quetiapina, h&aacute; incerteza quanto &agrave; sua efic&aacute;cia no manejo de agita&ccedil;&atilde;o e sintomas psic&oacute;ticos em pessoas vivendo com doen&ccedil;a de Alzheimer. N&atilde;o foram identificados dados robustos que demonstrem impacto positivo na qualidade de vida do paciente ou na redu&ccedil;&atilde;o do tempo despendido em seus cuidados. Em contrapartida, as evid&ecirc;ncias dispon&iacute;veis apontam para a ocorr&ecirc;ncia de eventos adversos relevantes, notadamente sonol&ecirc;ncia. Assim, para a parte autora, o uso cont&iacute;nuo do medicamento parece representar mais riscos do que benef&iacute;cios. Ademais, mesmo que se cogitasse sua manuten&ccedil;&atilde;o, o provimento judicial exigiria demonstra&ccedil;&atilde;o de superioridade em termos de efic&aacute;cia e seguran&ccedil;a em rela&ccedil;&atilde;o &agrave;s alternativas j&aacute; ofertadas pelo SUS, o que n&atilde;o se encontra comprovado.</p>

<p style="text-align:justify">mirtazapina</p>

<p style="text-align:justify">Quanto &agrave; mirtazapina, a literatura cient&iacute;fica dispon&iacute;vel n&atilde;o evidencia benef&iacute;cio quando comparada ao placebo em pacientes com doen&ccedil;a de Alzheimer estabelecida e sintomas depressivos. Ademais, considerando isoladamente o transtorno depressivo, o SUS disponibiliza diversas op&ccedil;&otilde;es terap&ecirc;uticas com efic&aacute;cia consolidada, como sertralina e fluoxetina, n&atilde;o havendo justificativa t&eacute;cnica apresentada para a n&atilde;o utiliza&ccedil;&atilde;o dessas alternativas.</p>

<p style="text-align:justify">Diante desse conjunto de elementos, disponibilidade administrativa de medicamento previsto em PCDT no caso da rivastigmina, aus&ecirc;ncia de comprova&ccedil;&atilde;o de superioridade terap&ecirc;utica e exist&ecirc;ncia de alternativas eficazes e acess&iacute;veis no SUS no caso das outras tecnologias, n&atilde;o se verificam fundamentos que amparam o pleito judicial, motivo pelo qual o parecer &eacute; desfavor&aacute;vel.</p>

<p>&nbsp;</p>

Há evidências científicas? *

Considera-se urgência as situações de ocorrência imprevista de agravo à saúde, com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita da assistência médica imediata (Resolução CFM 1451/95)

Justifica-se a alegação de urgência, conforme definição de Urgência e Emergência do CFM? *

Justificativa *

Referências bibliográficas *

<p style="text-align:justify"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?El28JO">1. David A Wolk, Bradford C Dickerson. Uptodate. 2020. Clinical features and diagnosis of Alzheimer disease. Dispon&iacute;vel em: https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-and-diagnosis-of-alzheimer-disease/print?search=Alzheimer&amp;source=search_result&amp;selectedTitle=1~150&amp;usage_type=default&amp;display_rank=1</a></p>

<p style="text-align:justify"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?El28JO">2. C. Dirk Keene, Thomas J Montine, Lewis H Kuller. Uptodate. 2020. Epidemiology, pathology, and pathogenesis of Alzheimer disease. Dispon&iacute;vel em: https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-pathology-and-pathogenesis-of-alzheimer-disease/print?search=Alzheimer&amp;source=search_result&amp;selectedTitle=2~150&amp;usage_type=default&amp;display_rank=2</a></p>

<p style="text-align:justify"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?El28JO">3. Daniel Press, Michael Alexander. Uptodate. 2020. Treatment of dementia. Dispon&iacute;vel em: https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-dementia?search=Alzheimer&amp;source=search_result&amp;selectedTitle=5~150&amp;usage_type=default&amp;display_rank=5</a></p>

<p style="text-align:justify"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?El28JO">4. Janus SI, van Manen JG, IJzerman MJ, Zuidema SU. Psychotropic drug prescriptions in Western European nursing homes. Int Psychogeriatr. 2016;28(11):1775&ndash;90.</a></p>

<p style="text-align:justify"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?El28JO">5. Yohanna D, Cifu AS. Antipsychotics to treat agitation or psychosis in patients with dementia. Jama. 2017;318(11):1057&ndash;8.</a></p>

<p style="text-align:justify"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?El28JO">6. National Institute for Health and Care Excellence. Antipsychotic medicines for treating agitation, aggression and distress in people living with dementia. 2018; Dispon&iacute;vel em: https://www.nice.org.uk/guidance/ng97/resources/patient-decision-aid-pdf-4852697005</a></p>

<p style="text-align:justify"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?El28JO">7. Minist&eacute;rio da Sa&uacute;de. Protocolos Cl&iacute;nicos e Diretrizes Terap&ecirc;uticas (PCDT) para Doen&ccedil;a de Alzheimer [Internet]. 2017. Dispon&iacute;vel em: http://conitec.gov.br/images/Relatorios/2017/Recomendacao/Relatorio_PCDTDoen%C3%A7a_de_Alzheimer_267_17_final_SEC1207.pdf</a></p>

<p style="text-align:justify"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?El28JO">8. </a>McKeith I, Del Ser T, Spano P, Emre M, Wesnes K, Anand R, et al. Efficacy of rivastigmine in dementia with Lewy bodies: a randomised, double-blind, placebo-controlled international study. The Lancet. 2000;356(9247):2031&ndash;6.</p>

<p style="text-align:justify">9. &nbsp; CONITEC. Rivastigmina via transd&eacute;rmica (adesivo) para o tratamento de pacientes com dem&ecirc;ncia leve e moderadamente grave do tipo Alzheimer. [Internet]. Dispon&iacute;vel em: http://antigo-conitec.saude.gov.br/images/Relatorios/2016/Relatorio_Rivastigmina_Alzheimer_final.pdf</p>

<p style="text-align:justify">10. Karaman Y, Erdoğan F, K&ouml;seoğlu E, Turan T, Ersoy AO. A 12-month study of the efficacy of rivastigmine in patients with advanced moderate Alzheimer&#39;s disease. Dement Geriatr Cogn Disord. 2005;19(1):51-56. doi:10.1159/000080972</p>

<p style="text-align:justify">11. Tricco AC, Ashoor HM, Soobiah C, et al. Comparative Effectiveness and Safety of Cognitive Enhancers for Treating Alzheimer&#39;s Disease: Systematic Review and Network Metaanalysis. J Am Geriatr Soc. 2018;66(1):170-178. doi:10.1111/jgs.15069</p>

<p style="text-align:justify">12. Tsoi KK et al. Monotherapy Is Good Enough for Patients with Mild-to-Moderate Alzheimer&#39;s Disease: A Network Meta-analysis of 76 Randomized Controlled Trials. Clin Pharmacol Ther. 2019;105(1):121-130. doi:10.1002/cpt.1104</p>

<p style="text-align:justify">13. <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?El28JO">Cordioli AV, Gallois CB, Isolan L. Psicof&aacute;rmacos-: Consulta R&aacute;pida. Artmed Editora; 2015.</a></p>

<p style="text-align:justify">14<a href="https://www.zotero.org/google-docs/?El28JO">. Stahl SM. Stahl&rsquo;s essential psychopharmacology: neuroscientific basis and practical applications. Cambridge university press; 2021.</a></p>

<p style="text-align:justify"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?El28JO">15. Carton L, Cottencin O, Lapeyre-Mestre M, A Geoffroy P, Favre J, Simon N, et al. Off-label prescribing of antipsychotics in adults, children and elderly individuals: a systematic review of recent prescription trends. Curr Pharm Des. 2015;21(23):3280&ndash;97.</a></p>

<p style="text-align:justify"><a href="https://www.zotero.org/google-docs/?El28JO">16. M&uuml;hlbauer V, Moehler R, Dichter MN, Zuidema SU, Koepke S, Luijendijk HJ. Antipsychotics for agitation and psychosis in people with Alzheimer&rsquo;s disease and vascular dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2021;(12).</a></p>

<p style="text-align:justify">17. <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?0dB2LA">Stahl SM. Prescriber&rsquo;s guide: Stahl&rsquo;s essential psychopharmacology. Cambridge University Press; 2020.</a></p>

<p style="text-align:justify">18<a href="https://www.zotero.org/google-docs/?0dB2LA">. </a>Banerjee S, Hellier J, Dewey M, et al. Sertraline or mirtazapine for depression in dementia (HTA-SADD): a randomised, multicentre, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2011;378(9789):403-411. doi:10.1016/S0140-6736(11)60830-1</p>

<p style="text-align:justify"><br />
&nbsp;</p>

NatJus Responsável *

Instituição Responsável *

Nota técnica elaborada com apoio de tutoria? *

Outras Informações *

<p style="text-align:justify">De acordo com relat&oacute;rio de neurologista que a acompanha em servi&ccedil;o privado (Num. 132122823 - P&aacute;g. 1), trata-se de paciente com diagn&oacute;stico desde 2017 de doen&ccedil;a de Alzheimer, tendo como comorbidades ins&ocirc;nia cr&ocirc;nica, hipertens&atilde;o arterial sist&ecirc;mica, diabetes mellitus tipo II e arritmia card&iacute;aca. Parte autora encontra-se em tratamento cont&iacute;nuo com uso de rivastigmina transd&eacute;rmica 4,6 mg/24h, duloxetina 60 mg/dia, quetiapina 25 mg/dia, mirtazapina 15 mg/dia e alprazolam 1 mg/noite. N&atilde;o h&aacute; descri&ccedil;&atilde;o sobre outros tratamentos previamente empregados. Neste contexto, parte autora pleiteia os medicamentos rivastigmina, quetiapina e mirtazapina neste processo.</p>

<p style="text-align:justify">Observa-se que, embora conste nos autos o diagn&oacute;stico de doen&ccedil;a de Alzheimer, n&atilde;o est&aacute; claramente descrita a indica&ccedil;&atilde;o cl&iacute;nica espec&iacute;fica de cada um dos medicamentos pleiteados. A rivastigmina constitui f&aacute;rmaco com indica&ccedil;&atilde;o reconhecida para tratamento sintom&aacute;tico da doen&ccedil;a de Alzheimer, atuando sobre o d&eacute;ficit colin&eacute;rgico associado ao transtorno cognitivo. Por outro lado, a mirtazapina e a quetiapina s&atilde;o medicamentos de indica&ccedil;&atilde;o formal no tratamento de outras entidades nosol&oacute;gicas (como Transtorno de Humor Bipolar e Transtorno Depressivo Maior) que, no contexto atual, entende-se ter sido prescritos com vistas a al&iacute;vio sintom&aacute;tico. A mirtazapina &eacute; um antidepressivo com importante efeito sedativo, frequentemente utilizada para manejo de sintomas depressivos e de ins&ocirc;nia, n&atilde;o havendo, contudo, diagn&oacute;stico formal de epis&oacute;dio depressivo descrito nos autos. J&aacute; a quetiapina, na dose prescrita (25 mg/dia), exerce predominantemente efeito sedativo, sendo usualmente empregada para controle de agita&ccedil;&atilde;o, sintomas comportamentais ou dist&uacute;rbios do sono em pacientes com dem&ecirc;ncia. Assim, para fins de an&aacute;lise t&eacute;cnica, optou-se pela emiss&atilde;o de parecer &uacute;nico, considerando-se a poss&iacute;vel indica&ccedil;&atilde;o da mirtazapina com vistas ao al&iacute;vio de sintomas depressivos (ainda que n&atilde;o formalmente diagnosticados nos autos) e da quetiapina como agente sedativo para manejo sintom&aacute;tico, e n&atilde;o como terapias modificadoras da evolu&ccedil;&atilde;o da doen&ccedil;a de Alzheimer.</p>

<p style="text-align:justify">&nbsp;</p>

<p style="text-align:justify">A doen&ccedil;a de Alzheimer &eacute; um dist&uacute;rbio neurodegenerativo progressivo de origem ainda desconhecida <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?7CIFZU">(1,2)</a>. A preval&ecirc;ncia da doen&ccedil;a de Alzheimer aumenta com a idade (raramente ocorre antes dos 60 anos de idade) <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?qDxvjs">(2)</a>. Nessa linha, acomete 5 a cada 1.000 indiv&iacute;duos com idade entre 65 e 70 anos e 60 a 80 a cada 1.000 pessoas com 85 anos ou mais. Caracteriza-se por d&eacute;ficits de mem&oacute;ria que prejudicam as atividades de vida di&aacute;ria, com piora gradual. Para o diagn&oacute;stico, &eacute; necess&aacute;rio in&iacute;cio insidioso associado &agrave; hist&oacute;ria clara de perda cognitiva informada por terceiros. Ao longo do tempo, sintomas neuropsiqui&aacute;tricos tendem a aparecer. Tem-se, inicialmente, sintomas sutis, como apatia, irrita&ccedil;&atilde;o e distanciamento social. Com o agravamento da deteriora&ccedil;&atilde;o cognitiva, pode ocorrer agita&ccedil;&atilde;o, agressividade e psicose.</p>

<p style="text-align:justify">Segundo diretrizes internacionais, a base do tratamento da doen&ccedil;a de Alzheimer &eacute; sintom&aacute;tica: maneja-se dist&uacute;rbios comportamentais, bem como se orienta mudan&ccedil;as ambientais e medidas de seguran&ccedil;a <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?gdnqt8">(3)</a>. Para isso, o tratamento deve ser multidisciplinar, podendo incluir atividade f&iacute;sica, terapia cognitivo comportamental e mudan&ccedil;as nutricionais. Entre as alternativas farmacol&oacute;gicas, t&ecirc;m-se os inibidores da colinesterase (como donepezila, rivastigmina e galantamina) e a memantina.&nbsp;</p>

<p style="text-align:justify">Apesar de off-label, os antipsic&oacute;ticos (tamb&eacute;m denominados neurol&eacute;pticos) s&atilde;o amplamente utilizados no tratamento de agita&ccedil;&atilde;o em pacientes com diagn&oacute;stico de dem&ecirc;ncia <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?4iefwu">(4)</a>. Em especial, os antipsic&oacute;ticos haloperidol, dispon&iacute;vel no SUS, e risperidona <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?5hc5XU">(5)</a>. Conforme o Instituto Nacional para Sa&uacute;de e Cuidados de Excel&ecirc;ncia (do ingl&ecirc;s, National Institute for Health and Care Excellence ou NICE), &oacute;rg&atilde;o do governo brit&acirc;nico, tanto o haloperidol quanto a risperidona possuem indica&ccedil;&atilde;o em registro para utiliza&ccedil;&atilde;o no manejo de agita&ccedil;&atilde;o em pessoas vivendo com dem&ecirc;ncia; contudo, restringe-se o uso por, no m&aacute;ximo, seis semanas <a href="https://www.zotero.org/google-docs/?nEmjaW">(6)</a>. O instituto de sa&uacute;de, ainda, destaca a import&acirc;ncia de limitar o tempo de uso dos antipsic&oacute;ticos por associa&ccedil;&atilde;o com aumento de risco de isquemia cerebral e de &oacute;bito.</p>

<p style="text-align:justify">A depress&atilde;o &eacute; uma comorbidade comum e trat&aacute;vel em pacientes com dem&ecirc;ncia. Em quadros de transtorno depressivo maior (TDM) associado &agrave; disfun&ccedil;&atilde;o cognitiva, diretriz internacional descreve a exist&ecirc;ncia de evid&ecirc;ncias de baixa qualidade sugerindo que antidepressivos inibidores seletivos da recapta&ccedil;&atilde;o de serotonina (como fluoxetina e sertralina, dispon&iacute;veis no SUS), bupropiona e duloxetina melhoram dom&iacute;nios cognitivos (mais precisamente, aprendizagem, mem&oacute;ria e fun&ccedil;&atilde;o executiva)(3).</p>

<p>&nbsp;</p>

Anexos

Nota Técnica 502339

Nota Técnica 502339