Nota	Tecnologia	Conclusão	Status
553277	Procedimento - Cirurgia de cito redução tumoral / retirada dos tumores (carcinoma espinocelular cutâneo em região fronto-orbitária)	Favorável	Finalizada em 31/07/2026 14:33:57	Ver Nota

Paciente

Idade

Sexo *

Masculino

Feminino

Cidade *

Dados do Advogado do Autor

Nome do Advogado

Número OAB

Autor está representado por

Dados do Processo

Esfera/Órgão *

Vara/Serventia *

NT 553277

Esta tecnologia já foi finalizada e não pode mais ser editada

Diagnóstico Principal

CID *

Diagnóstico *

Meio(s) confirmatório(s) do diagnóstico já realizado(s) *

X

Descrição da Tecnologia

Tipo da Tecnologia *

Registro na ANVISA? *

Situação do registro *

Nome comercial

Princípio Ativo *

Descrição *

Via de administração *

Posologia *

Uso contínuo?

Duração do tratamento

Unidade

Indicação em conformidade com a aprovada no registro? *

Previsto em Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Min. da Saúde para a situação clínica do demandante? *

O procedimento está inserido no SUS? *

O procedimento está incluído em *

Oncológico? *

Outras Tecnologias Disponíveis

Tecnologia

Descrever as opções disponíveis no SUS e/ou Saúde Suplementar *

<p>X</p>

Existe Genérico? *

Existe Similar? *

Descrever as opções disponíveis de Genérico ou Similar *

Custo da Tecnologia

Tecnologia

Laboratório

Marca Comercial

Apresentação

Preço de Fábrica

Preço Máximo de Venda ao Governo

Preço Máximo ao Consumidor

Custo da Tecnologia - Tratamento Mensal

Tecnologia

Dose Diária Recomendada

Preço Máximo de Venda ao Governo

Preço Máximo ao Consumidor

Custo da tecnologia

Fonte do custo da tecnologia

Evidências e resultados esperados

Tecnologia

Evidências sobre a eficácia e segurança da tecnologia *

<p>A cirurgia de citorredu&ccedil;&atilde;o tumoral com avalia&ccedil;&atilde;o intraoperat&oacute;ria de margens por congela&ccedil;&atilde;o representa a abordagem terap&ecirc;utica mais adequada para este paciente de 65 anos com carcinoma espinocelular cut&acirc;neo (CEC) localmente avan&ccedil;ado na regi&atilde;o fronto orbit&aacute;ria, considerando a doen&ccedil;a ativa persistente ap&oacute;s radioterapia exclusiva, o status de transplantado renal e a recusa transfusional como Testemunha de Jeov&aacute;. A cirurgia permanece como o pilar do tratamento do carcinoma espinocelular cut&acirc;neo, mesmo em doen&ccedil;a localmente avan&ccedil;ada. As diretrizes NCCN classificam este caso como doen&ccedil;a localmente avan&ccedil;ada, definida como doen&ccedil;a prim&aacute;ria ou recorrente extensa onde a cirurgia ou radioterapia podem n&atilde;o resultar em cura ou podem causar comprometimento funcional significativo, e recomendam discuss&atilde;o multidisciplinar e tratamento multimodal. Para tumores de muito alto risco, a cirurgia de Mohs ou outras formas de avalia&ccedil;&atilde;o perif&eacute;rica e profunda exaustiva de margens s&atilde;o preferidas, com taxas de recorr&ecirc;ncia local de apenas 2,8% em 2 a 5 anos. Um estudo multic&ecirc;ntrico recente demonstrou que a excis&atilde;o com controle total de margens reduz pela metade as taxas de desfechos desfavor&aacute;veis em compara&ccedil;&atilde;o com excis&atilde;o padr&atilde;o: recorr&ecirc;ncia local em 3 anos de 5,9% versus 12,5%, met&aacute;stase nodal de 6,0% versus 11,6% e morte doen&ccedil;a-espec&iacute;fica de 3,3% versus 6,2%. A presen&ccedil;a de patologista em sala para avalia&ccedil;&atilde;o de margens por congela&ccedil;&atilde;o &eacute; uma alternativa v&aacute;lida &agrave; cirurgia de Mohs cl&aacute;ssica, desde que os crit&eacute;rios de avalia&ccedil;&atilde;o perif&eacute;rica e profunda exaustiva de margens sejam cumpridos, incluindo visualiza&ccedil;&atilde;o de 100% da superf&iacute;cie marginal, orienta&ccedil;&atilde;o adequada do esp&eacute;cime e comunica&ccedil;&atilde;o precisa entre cirurgi&atilde;o e patologista. Para CEC localmente avan&ccedil;ado com invas&atilde;o da regi&atilde;o orbit&aacute;ria, a exentera&ccedil;&atilde;o orbit&aacute;ria associada a radioterapia p&oacute;s-operat&oacute;ria demonstrou sobrevida de 94% em 1 ano, 87% em 2 anos e 84% em 5 anos em estudo retrospectivo com 40 pacientes com CEC T3/T4. Doen&ccedil;a residual e idade avan&ccedil;ada foram associadas a pior sobrevida. Estudos adicionais confirmam que a exentera&ccedil;&atilde;o orbit&aacute;ria (Remo&ccedil;&atilde;o completa do globo ocular, m&uacute;sculos, nervos, gordura e, muitas vezes, das p&aacute;lpebras), apesar de ser um procedimento altamente desfigurante, oferece controle oncol&oacute;gico aceit&aacute;vel quando realizada com margens negativas, com sobrevida em 5 anos variando entre 50% e 69% dependendo da s&eacute;rie. A presen&ccedil;a de margens cir&uacute;rgicas positivas foi consistentemente identificada como o principal fator de risco independente para pior progn&oacute;stico em an&aacute;lises multivariadas, refor&ccedil;ando a import&acirc;ncia da avalia&ccedil;&atilde;o intraoperat&oacute;ria de margens. Este paciente completou radioterapia exclusiva em abril de 2025 e apresenta doen&ccedil;a ativa persistente, indicando falha terap&ecirc;utica. A radioterapia exclusiva para CEC cut&acirc;neo de alto risco apresenta taxas de recorr&ecirc;ncia local em 5 anos de aproximadamente 10%. T R I BU NA L DE JUSTI&Ccedil;A DE S&Atilde;O PAULO ■ SECRETARIA DE GEST&Atilde;O DE PESSOAS SGP 5 &ndash; Diretoria da Sa&uacute;de A persist&ecirc;ncia de doen&ccedil;a ativa ap&oacute;s radioterapia refor&ccedil;a a indica&ccedil;&atilde;o de resgate cir&uacute;rgico, sendo a cirurgia a modalidade com maior potencial curativo neste cen&aacute;rio. A literatura demonstra que cirurgias oncol&oacute;gicas complexas de cabe&ccedil;a e pesco&ccedil;o podem ser realizadas com seguran&ccedil;a sem transfus&atilde;o sangu&iacute;nea em pacientes Testemunhas de Jeov&aacute;. Um estudo retrospectivo comparando 10 pacientes Testemunhas de Jeov&aacute; com 63 controles submetidos a reconstru&ccedil;&atilde;o com retalho livre de cabe&ccedil;a e pesco&ccedil;o demonstrou que, embora os pacientes Testemunhas de Jeov&aacute; apresentassem menor perda sangu&iacute;nea intraoperat&oacute;ria e hemoglobina p&oacute;s-operat&oacute;ria mais baixa com maiores taxas de anemia grave, n&atilde;o houve diferen&ccedil;a significativa nas complica&ccedil;&otilde;es p&oacute;s-operat&oacute;rias ou taxas de readmiss&atilde;o. Um estudo multi-institucional com 12 pacientes Testemunhas de Jeov&aacute; submetidos a reconstru&ccedil;&atilde;o microvascular maxilofacial demonstrou 100% de sucesso dos retalhos livres, nenhuma morte e nenhuma transfus&atilde;o. As estrat&eacute;gias recomendadas incluem medidas pr&eacute;-operat&oacute;rias, intraoperat&oacute;rias e p&oacute;s-operat&oacute;rias. No pr&eacute;-operat&oacute;rio, a otimiza&ccedil;&atilde;o da hemoglobina com ferro intravenoso ou oral e eritropoietina &eacute; fundamental, assim como a corre&ccedil;&atilde;o de coagulopatias e planejamento multidisciplinar detalhado. No intraoperat&oacute;rio, as t&eacute;cnicas incluem hemodilui&ccedil;&atilde;o normovol&ecirc;mica aguda, recupera&ccedil;&atilde;o intraoperat&oacute;ria de sangue com cell saver (geralmente aceito por Testemunhas de Jeov&aacute; quando em circuito cont&iacute;nuo), hipotens&atilde;o controlada, manuten&ccedil;&atilde;o de normotermia, uso de &aacute;cido tranex&acirc;mico, eletrocaut&eacute;rio avan&ccedil;ado ou bisturi harm&ocirc;nico, e hemost&aacute;ticos t&oacute;picos e selantes de fibrina. No p&oacute;s-operat&oacute;rio, estrat&eacute;gia transfusional restritiva, minimiza&ccedil;&atilde;o de coletas laboratoriais e uso de microtubos s&atilde;o recomendados. O consenso WSES-AAST enfatiza que cada paciente Testemunha de Jeov&aacute; &eacute; &uacute;nico e que a discuss&atilde;o individualizada sobre o que &eacute; aceit&aacute;vel deve ser conduzida sem coer&ccedil;&atilde;o, respeitando a autonomia do paciente. Muitos pacientes Testemunhas de Jeov&aacute; aceitam fra&ccedil;&otilde;es sangu&iacute;neas, albumina, imunoglobulinas e cell saver, embora recusem sangue total e componentes prim&aacute;rios. O status de transplantado renal tem implica&ccedil;&otilde;es duplas. A imunossupress&atilde;o cr&ocirc;nica &eacute; um fator de risco reconhecido para CEC cut&acirc;neo agressivo e &eacute; classificada como fator de alto risco pelas diretrizes NCCN, que recomendam considerar modifica&ccedil;&atilde;o ou redu&ccedil;&atilde;o da imunossupress&atilde;o. Entretanto, embora cemiplimabe e pembrolizumabe sejam op&ccedil;&otilde;es preferenciais para CEC localmente avan&ccedil;ado irressec&aacute;vel, em transplantados renais h&aacute; risco significativo de rejei&ccedil;&atilde;o do enxerto. Uma metan&aacute;lise com 343 transplantados tratados com inibidores de checkpoint imunol&oacute;gico demonstrou rejei&ccedil;&atilde;o aguda em 36,2% em 1 ano e perda do enxerto em 18,4%. Para CEC cut&acirc;neo especificamente, a taxa de resposta objetiva em transplantados renais foi de 80%, superior &agrave; de outros tipos tumorais, mas o risco de rejei&ccedil;&atilde;o permanece substancial. T R I BU NA L DE JUSTI&Ccedil;A DE S&Atilde;O PAULO ■ SECRETARIA DE GEST&Atilde;O DE PESSOAS SGP 5 &ndash; Diretoria da Sa&uacute;de As diretrizes NCCN alertam explicitamente que, em transplantados de &oacute;rg&atilde;os s&oacute;lidos, o benef&iacute;cio potencial da imunoterapia deve ser ponderado contra o risco significativo de rejei&ccedil;&atilde;o do enxerto, e recomendam consulta com a equipe de transplante antes de iniciar inibidores de checkpoint. A manuten&ccedil;&atilde;o de imunossupress&atilde;o com inibidores de mTOR combinados com corticosteroides pode reduzir o risco de rejei&ccedil;&atilde;o, mas a imunoterapia permanece uma op&ccedil;&atilde;o de alto risco neste contexto. Portanto, a cirurgia &eacute; particularmente relevante neste paciente, pois representa a modalidade terap&ecirc;utica com melhor perfil de risco-benef&iacute;cio, evitando os riscos de rejei&ccedil;&atilde;o do enxerto renal associados &agrave; imunoterapia e oferecendo a melhor chance de controle local da doen&ccedil;a. A diabetes descompensada aumenta o risco de complica&ccedil;&otilde;es cir&uacute;rgicas, incluindo infec&ccedil;&atilde;o de s&iacute;tio cir&uacute;rgico, deisc&ecirc;ncia e cicatriza&ccedil;&atilde;o prejudicada. A otimiza&ccedil;&atilde;o glic&ecirc;mica pr&eacute;-operat&oacute;ria &eacute; essencial, embora n&atilde;o deva atrasar indefinidamente uma cirurgia com indica&ccedil;&atilde;o de urg&ecirc;ncia em doen&ccedil;a ativa progressiva. O controle glic&ecirc;mico perioperat&oacute;rio rigoroso, geralmente com alvo inferior a 180 mg/dL, &eacute; recomendado para minimizar complica&ccedil;&otilde;es.</p>

Benefício/efeito/resultado esperado da tecnologia *

<p>Os benef&iacute;cios esperados da cirurgia proposta incluem controle local da doen&ccedil;a com taxas de recorr&ecirc;ncia local de 2,8% a 5,9% com avalia&ccedil;&atilde;o exaustiva de margens, sobrevida de 84% em 5 anos para exentera&ccedil;&atilde;o orbit&aacute;ria com radioterapia adjuvante em CEC periorbital T3/T4, viabilidade comprovada de cirurgias complexas de cabe&ccedil;a e pesco&ccedil;o sem transfus&atilde;o com desfechos compar&aacute;veis aos de pacientes transfundidos, e possibilidade de reconstru&ccedil;&atilde;o adequada por cirurgi&atilde;o pl&aacute;stico mesmo sem transfus&atilde;o. A cirurgia tamb&eacute;m oferece controle de sintomas, incluindo redu&ccedil;&atilde;o de dor, sangramento, infec&ccedil;&atilde;o e odor associados a tumor ulcerado extenso, melhorando significativamente a qualidade de vida do paciente</p>

Recomendações da CONITEC para a situação clínica do demandante *

Conclusão

Tecnologia

Conclusão Justificada *

Conclusão *

<p>A cirurgia de citorredu&ccedil;&atilde;o com avalia&ccedil;&atilde;o intraoperat&oacute;ria de margens por congela&ccedil;&atilde;o &eacute; a abordagem terap&ecirc;utica mais adequada para este paciente, considerando a doen&ccedil;a ativa persistente ap&oacute;s radioterapia exclusiva sem op&ccedil;&otilde;es curativas n&atilde;o cir&uacute;rgicas remanescentes com perfil de risco aceit&aacute;vel, as evid&ecirc;ncias robustas de que a avalia&ccedil;&atilde;o exaustiva de margens oferece as melhores taxas de controle local e sobrevida para CEC de muito alto risco, a viabilidade comprovada de cirurgia oncol&oacute;gica complexa de cabe&ccedil;a e pesco&ccedil;o sem transfus&atilde;o sangu&iacute;nea com desfechos compar&aacute;veis, e o alinhamento da abordagem multidisciplinar proposta com as recomenda&ccedil;&otilde;es NCCN para doen&ccedil;a localmente avan&ccedil;ada. A urg&ecirc;ncia &eacute; justificada pela progress&atilde;o tumoral ativa com risco de invas&atilde;o de estruturas nobres. A principal limita&ccedil;&atilde;o &eacute; a aus&ecirc;ncia de ensaios cl&iacute;nicos randomizados espec&iacute;ficos para cirurgia sem transfus&atilde;o em CEC periorbital, sendo as evid&ecirc;ncias derivadas de s&eacute;ries de casos e estudos retrospectivos, embora consistentes em demonstrar viabilidade e seguran&ccedil;a. 1. Sobre a Urg&ecirc;ncia e Quebra de Car&ecirc;ncia: Lei dos Planos de Sa&uacute;de (Lei n&ordm; 9.656/1998) - Artigo 35-C: Torna obrigat&oacute;ria a cobertura do atendimento nos casos de emerg&ecirc;ncia (risco imediato de vida ou les&otilde;es irrepar&aacute;veis) e urg&ecirc;ncia. Lei n&ordm; 9.656/1998 - Artigo 12, inciso V, al&iacute;nea &quot;c&quot;: Estabelece que, em casos de urg&ecirc;ncia e emerg&ecirc;ncia, o prazo m&aacute;ximo de car&ecirc;ncia que o plano pode exigir &eacute; de 24 horas. S&uacute;mula 597 do STJ: &quot;A cl&aacute;usula contratual de plano de sa&uacute;de que prev&ecirc; car&ecirc;ncia para utiliza&ccedil;&atilde;o dos servi&ccedil;os de assist&ecirc;ncia m&eacute;dica nas situa&ccedil;&otilde;es de emerg&ecirc;ncia ou de urg&ecirc;ncia &eacute; considerada abusiva se ultrapassado o prazo m&aacute;ximo de 24 horas contadas da data da contrata&ccedil;&atilde;o.&quot; 2. Sobre a Idade do Paciente (65 anos): Estatuto da Pessoa Idosa (Lei n&ordm; 10.741/2003) - Artigo 15: Garante a aten&ccedil;&atilde;o integral &agrave; sa&uacute;de da pessoa idosa, com prioridade de atendimento e veda&ccedil;&atilde;o a discrimina&ccedil;&otilde;es em planos de sa&uacute;de. 3. Sobre a Autonomia M&eacute;dica e do Paciente (Testemunha de Jeov&aacute;): Constitui&ccedil;&atilde;o Federal de 1988 - Artigo 5&ordm;, inciso VI: Protege a liberdade de consci&ecirc;ncia e de cren&ccedil;a. Supremo Tribunal Federal (STF) - Tema 1069 (Julgamento recente): O STF reconheceu o direito de pacientes Testemunhas de Jeov&aacute; recusarem transfus&atilde;o de sangue e exigirem que a rede p&uacute;blica (ou suplementar) forne&ccedil;a tratamentos alternativos dispon&iacute;veis, desde que o paciente seja maior e capaz. C&oacute;digo de &Eacute;tica M&eacute;dica (Resolu&ccedil;&atilde;o CFM n&ordm; 2.217/2018): * Cap&iacute;tulo I, inciso VII: O m&eacute;dico n&atilde;o deve submeter sua profiss&atilde;o aos interesses de empregadores ou planos de sa&uacute;de. Cap&iacute;tulo I, inciso XXI: Respeito ao direito de decis&atilde;o do paciente sobre seu tratamento (princ&iacute;pio da autonomia). Resolu&ccedil;&atilde;o CFM n&ordm; 2.232/2019: Disp&otilde;e sobre a recusa terap&ecirc;utica por pacientes, garantindo o direito &agrave; recusa por motivos religiosos, mas exigindo que o m&eacute;dico registre tudo em prontu&aacute;rio e adote todas as medidas alternativas poss&iacute;veis para salvar o paciente.</p>

Há evidências científicas? *

Considera-se urgência as situações de ocorrência imprevista de agravo à saúde, com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita da assistência médica imediata (Resolução CFM 1451/95)

Justifica-se a alegação de urgência, conforme definição de Urgência e Emergência do CFM? *

Justificativa *

Referências bibliográficas *

<p>Wang DM, Ran NA, Granger EE, et al. Excision With Total Margin Control Versus Vertical Section Margin Assessment for NCCN Very High-Risk Cutaneous Squamous Cell Carcinoma. J Natl Compr Canc Netw. 2025. Murray-Douglass A, Crawford L, Hunt J, Dunn D, Hughes BGM, Lin C, et al. Survival After Orbital Exenteration for Primary Cutaneous Squamous Cell Carcinoma: A Retrospective Cohort Study. Ann Surg Oncol. 2025;32(4):2725-2731. Kim JYS, Kozlow JH, Mittal B, Moyer J, Olencki T, Rodgers P. Guidelines of care for the management of cutaneous squamous cell carcinoma. J Am Acad Dermatol. 2018;78(3):560 578. Lin ME, Tang L, Hasday S, et al. Jehovah&#39;s Witness head and neck free flap reconstruction patient outcomes. Am J Otolaryngol. 2022;43(1):103215. Qaisi M, Al Azzawi T, Murphy J, et al. Is Head and Neck Free Flap Reconstruction Feasible in Jehovah&#39;s Witness Patients?. J Oral Maxillofac Surg. 2023;81(5):603-610. Van Hemelen G, Avery CM, Venn PJ, Curran JE, Brown AE, Lavery KM. Management of Jehovah&#39;s Witness patients undergoing major head and neck surgery. Head Neck. 1999;21(1):80-84. Frank SM, Chaturvedi S, Goel R, Resar LMS. Approaches to Bloodless Surgery for Oncology Patients. Hematol Oncol Clin North Am. 2019;33(5):857-871. Scharman CD, Burger D, Shatzel JJ, Kim E, DeLoughery TG. Treatment of individuals who cannot receive blood products for religious or other reasons. Am J Hematol. 2017;92(12):1370-1381.</p>

NatJus Responsável *

Instituição Responsável *

Nota técnica elaborada com apoio de tutoria? *

Outras Informações *

<p>A autoria do presente documento n&atilde;o &eacute; divulgada, nos termos do artigo 3&ordm;, &sect;1&ordm;, da Resolu&ccedil;&atilde;o n&ordm; 479/2022, do Conselho Nacional de Justi&ccedil;a.</p>

Anexos

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Nota Técnica 553277

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